äldre diabetisk nefropati
Introduktion
Introduktion till diabetisk nefropati hos äldre Diabetisk nefropati (DN) orsakas av diabetisk mikroangiopati, tidiga manifestationer av utsöndring av mikroalbumin i urinen, följt av klinisk proteinuria och slutligen utveckling av kronisk njurinsufficiens. Njursjukdom i slutstadiet är den ledande dödsorsaken till följd av diabetes hos äldre. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,087% Känsliga människor: äldre Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: uremi hjärtsvikt arytmi koma
patogen
Orsaken till diabetisk nefropati hos äldre
(1) Orsaker till sjukdomen
Det är nu tydligt att förekomsten och utvecklingen av diabetisk nefropati orsakas av kondensation av olika faktorer, störningar i glukosmetabolism, onormal njurhemodynamik, olika aktiva cytokiner och genetiska faktorer spelar en viktig roll i förekomsten av denna sjukdom.
(två) patogenes
1. Pathogenesis
(1) Genetik: Under en längre tid har människor lagt märke till följande kroniska fakta som långsiktig okontrollerad blodsocker och njursjukdom, och fann följande fakta, vilket tyder på att det kan finnas genetiska faktorer.
Även om 40% till 50% av IDDM-patienter så småningom kan utveckla betydande klinisk nefropati, har mer än hälften av patienterna inte njursjukdom för livet utan hänsyn till glykemisk kontroll. Denna heterogenitet kan inte förklaras av skillnader i metabolisk reglering. Den årliga incidensen nådde sin topp under 20 år, och sjukdomsförloppet visade en kraftig nedgång efter 30 år.
Förekomsten och utvecklingen av DN är inte i överensstämmelse med sjukdomsförloppet och graden av metabolisk kontroll.Vissa diabetespatienter har aldrig njursjukdom trots långvarig förlust av blodsocker, och cirka 5% av diabetespatienterna har svår DN på kortvarig tid trots god glykemisk kontroll.
1 genetisk polymorfism av ACE-genen och DN: Det har bekräftats att infusion / deletion (I / D) av 287 bp (I / D) i den 16: e intron av genen för angiotensin I-omvandlande enzym (ACE) är associerad med koronar hjärtsjukdomar och genotyp DD är koronar hjärtsjukdom. Oberoende riskfaktorer för hjärtinfarkt. På senare år har några studier börjat uppmärksamma sambandet mellan ACE-gen I / D-polymorfism och mikroangiopati som DN. Det har bekräftats att ACE-gen I / D-polymorfism kan påverka angiotensin II och vasodilatation. Peptider påverkar systemiska och intravaskulära renala vasomotoriska och hemodynamiska förändringar, vilket kan öka njurperfusionstrycket och GFR och därigenom främja förekomsten av njursjukdom.
2 erytrocytmembran Na + / Li + omvänd transport (SLC) aktivitet: ökad SLC-aktivitet på erytrocytmembran är en markör för genetisk mottaglighet för essentiell hypertoni. Många studier har rapporterat att SLC-aktivitet i erytrocytmembran hos DN-patienter är signifikant högre än den utan njursjukdom. Hos patienter med diabetes rapporterade Carr et al att IDDM-patienter fann ökad cellmembran SLC-aktivitet före nefropati och fann att den glomerulära filtreringshastigheten hos patienter med ökad SLC-aktivitet ökade signifikant, medan det tidiga stadiet av njursjukdom visade en ökning av glomerulär filtreringshastighet. Erythrocyte SLC är en användbar indikator för tidig upptäckt av njursjukdom hos patienter med NIDDM.
3N-acetyltransferas (NAT2) -gen: Heparinsulfatproteoglykan (HS-PG) är en viktig komponent i det glomerulära kapillära källarmembranet, mesangiala och vaskulära väggglykosaminoglykaner, som spelar en viktig roll för att bibehålla dess strukturella integritet. Roll, NAT2 är ett viktigt enzym för HS-PG-sulfation. NAT2 har genetisk polymorfism, vissa är känsliga för hyperglykemi, och aktivitet hämmas lätt, vilket hämmar syntesen av HS-PG och påverkar integriteten hos glomerulär källarmembran. Sexualitet, benägen att proteinuria, andra NAT2-genuttryck av NAT2 är inte mottagliga för hyperglykemi och andra faktorer, så det är inte lätt att visas proteinuria, det har rapporterats att NAT2-genpunktsmutationen kan orsaka att acetyleringsprocessen bromsas, och mikrovit med IDDM-patienter Proteinuri är associerat.
4 aldosreduktasgen: hyperglykemi leder till det första nyckelenzymet i den polyolaktiva vägen är aldosreduktas (AR), under samma hyperglykemi-förhållanden, med hög AR-aktivitet hos diabetespatienter inklusive DN Kroniska komplikationer är mottagliga, Hamado et al rapporterade att AR-aktiviteten hos erytrocyter hos diabetespatienter varierar kraftigt AR-aktiviteten hos erytrocyter hos diabetespatienter med diabetiska mikrovaskulära komplikationer under en kort tidsperiod är betydligt högre än hos patienter med sjukdomsförlopp> 25 år utan betydande komplikationer av diabetes. Uttrycksnivån för AR-gen kan delvis påverka produktionshastigheten för polyolprodukter. Därför spekuleras det i att skillnaden i AR-aktivitet orsakad av AR-genavvikelse kan vara relaterad till förekomsten av mikrovaskulär sjukdom såsom DN.
5 Andra genetiska faktorer: Utöver några av ovanstående genetiska faktorer eller gener har forskare undersökt andra genetiska faktorer, Ronningen studerade 114 HLA-DR, -DQ gener och insulin gener hos IDDM patienter med en kurs på mer än 15 år. Inget spår av albuminuria visade sig vara förknippat med HLA-antigengenregionen i klass II och inte heller associerad med insulinpolymorfism. Enskilda studier rapporterade kollagen IVla-gen HindIII-matsmältningspolymorfism och NIDDM med nefropati och näthinna Komplikationer är relaterade Mimura studerar förhållandet mellan erytrocyt Na + / K + -ATPase-aktivitet och DN i NIDDM.
Det visade sig att erytrocyten Na + / K + -ATPas med mikroalbuminuri-gruppen var signifikant lägre än för den obundna mikroalbuminuri-gruppen. På senare år hittades 5778 bp borttagning av mitokondriell gen hos 5 patienter med diabetes med muskelatrofi, nefropati eller kronisk njursvikt. Och tror att detta kan orsakas av kroppens relaterade vävnadsoxidativa fosforyleringsbarriär.
Den genetiska mekanismen för DN har inte klargjorts. Forskare har studerat från olika vinklar och från olika möjliga aspekter av den patofysiologiska processen för njurpatologi, och har funnit några genetiska faktorer, eftersom diabetes mestadels är multigener, multifaktorsjukdom. Därför kan det genetiska problemet med njursjukdom också vara ett resultat av multigen, omfattande flerfaktorpåverkan, hitta de huvudsakliga drabbade generna, hitta genetisk mottaglighet och tidig intervention för att ytterligare förbättra prognosen för diabetes.
(2) Biokemiska metaboliska störningar:
1 Polyolväg: Under de senaste 20 åren har ett stort antal studier visat att aktivering av polyolväg för glukosmetabolism är en av de viktiga patogeneserna för kroniska komplikationer av diabetes. Den metaboliska vägen för aldosreduktas (AR) och sorbitoldehydrogenas På denna väg använder AR NADPH som ett koenzym för att reducera glukos till sockeralkohol-sorbitol, som sedan oxideras av sorbitoldehydrogenas.
AR är det huvudsakligen hastighetsbegränsande enzymet i polyolvägen. AR är utbredd i olika vävnader och celler (såsom lever, näthinna, kristall och binjurar, etc.). Olika njurvävnadsceller, såsom glomerulär källarmembran, mesangialceller och epitel. Celler och podocyter är också rika på AR. Kroppen regleras av förhållandet NADPH / NADP + och omgivande glukoskoncentration, som styr AR-aktivitet och påverkar produktionshastigheten för sorbitol och fruktos. I den AR-katalytiska reaktionen krävs NADPH för att ge väte, och NADP + hämmar AR-aktivitet. Roll, hyperglykemi, ökad NADPH> NADP +, AR-aktivitet ökad, under normala omständigheter, när blodglukos är normalt, tävlar AR med hexokinas för glukosmetabolism, på grund av hexokinas affinitet för glukos (Km = 0,1 mmol / L) Högre än AR (Km = 70 mmol / L), AR-aktivitetshämning, sorbitolproduktion är sällsynt, glukos metaboliseras huvudsakligen genom glykolysväg, hexokinas tenderar att bli mättat när diabetes är hyperglykemisk och AR-aktivitet ökas till sorbitolproduktion. En vanlig egenskap hos diabetes, som lätt skadas av vävnader (som kristaller, nerver, näthinnor och njurar) är att dess intracellulära glukosnivåer inte regleras av insulin. I hyperglykemi, dessa vävnader Den intracellulära glukoskoncentrationen är parallell med blodglukosnivån, hyperglykemin orsakar en ökning av AR-aktivitet, och den metaboliska metolvägen aktiveras.
Polyolvägsaktivering påskyndar utvecklingen av kroniska komplikationer av diabetes genom en mängd olika mekanismer: 1 koncentrationen av sorbitol i vävnadscellerna ökar, sorbitol är en mycket polär förening, som inte kan tränga in och gå ut ur cellen, vilket gör att den ackumuleras i cellen, Å andra sidan orsakar det cellens osmotiska ödem, å andra sidan förstör det integriteten hos cellstrukturen och funktionen, minskar inositolintaget, ökar förlusten och påverkar således metabolismen av fosfatidylinositol, och inositoldifosfat omvandlas till inositoltrifosfat, vilket resulterar i Na + Minskad aktivitet av / K + -ATPase förvärrar skadorna på cellmetabolismen och -funktionen ytterligare, producerar lesioner, aktiverar 2 sorbitolvägar, ökar NADPH-konsumtionen och minskar produktionen av reducerad glutation i NADPH för att ge väte, AR och glutation Reducera konkurrensen använder NADPH. När NADPH inte uppfyller behoven reduceras reducerad glutationproduktion, intracellulär redoxobalans, minskad antioxidantkapacitet, reducerad fri radikalupptagning, nedsatt vävnad och cellfunktion; Sorbitol reduceras ytterligare till fruktos genom sorbitoldehydrogenas, och vävnadsprotein fruktos ökar dess skada Djurförsök rapporterade att uttrycket av AR mRNA i njurvävnad hos diabetiska djur ökade, innehållet av sorbitol var signifikant högre än hos kontrollgruppen, minskningen av inositol och aktiviteten hos Na + / K + -ATPas minskade och AR-hämmare kunde förhindra och korrigera ovanstående förändringar. —Sorbinilbehandling av STZ-diabetiska råttor kan avsevärt minska urinproteinutsöndring, förhindra eller minska GBM-förtjockning. För närvarande tror de flesta forskare att aktivering av polyolväg spelar en viktig roll i utvecklingen av DN. Tidig applicering av AR-hämmare för diabetes Kroniska komplikationer har en viss förebyggande effekt. När komplikationer har inträffat har vävnadsceller ofta irreversibel skada, effekten är inte bra, vissa forskare i Kina har rapporterat att vissa kinesiska läkemedel, såsom quercetin och silybin, också kan hämma AR.
2 icke-enzymatisk glykation med protein: icke-enzymatisk glykation av glukosmolekyler och proteiner har varit allmänt erkänt, det spelar en mycket viktig roll i etiologin för en mängd olika kroniska komplikationer av diabetes, icke-enzymatisk glycationssocker av proteiner (främst För glukos, annan fruktos, galaktos och trio, etc.), är den nukleofila tillsatspolymerisationsprocessen mellan aldehydgruppen och e-aminogruppen i den N-terminala fria aminosyran eller lysinresten av olika proteiner, även känd som tillsatsreaktionen eller Vid Maillard-reaktionen bildar glukosmolekylen först en instabil glykationsprodukt (Schiff-reaktion) med proteinets aminosyra, och dess bildningshastighet (K1) = dissociation rate (K-1), som kan nås på några timmar. I det tidiga skedet glyceras inte proteinet. Mängden ökar med ökningen av blodglukos och kontakttiden för protein och glukos. När blodglukosen återgår till det normala kan det vändas. Men vid ihållande hyperglykemi utsätts de tidiga glyceringsprodukterna vidare för en långsam kemisk strukturomställning (vanligtvis flera veckor) för att bilda en En relativt stabil socker-proteinprodukt, Amadori-produkten (ketoaminförening), Amadori-produkten är också reversibelt balanserad, i allmänhet efter fyra veckors jämvikt, De flesta av Amadori-produkterna dehydratiseras och omorganiseras för att bilda komplex glykation och produkter (AGE) med komplexa och fysiologiska transduktionshastigheter och ackumuleras i proteiner med lång halveringstid (såsom kollagen, kristallprotein). Och elastin, etc.) och på blodkärlsväggen, och ackumuleras med tiden. Även om hyperglykemin effektivt korrigeras, kan det glykaterade proteinet inte återgå till det normala.
Icke-enzymatisk glykation av proteiner leder till fysikaliska och kemiska egenskaper, funktionella och strukturella förändringar av proteiner och främjar kroniska komplikationer av diabetes genom olika vägar.
1 proteinregleringsfunktion förändras: såsom hemoglobinsackarifiering, vilket resulterar i minskad bindning till 2,3-difosfoglycerol, syreförskjutningskurva vänsterförskjutning, vävnadshypoxi, mikrovaskulär dilatation; antitrombin III glykosylering, dess antikoaguleringseffekt Minskad, vilket resulterar i hyperkoagulerbart tillstånd i blodet, AR-sackarifiering, dess aktivitet ökade, involverat i aktiveringen av polyolvägen; lågdensitet lipoprotein (LDL) sackarifiering, minskad affinitet med dess receptor, LDL-clearance minskade, vilket resulterade i plasma-LDL-koncentration Den reser sig, infiltrerar in i blodkärlsväggen och rensas av makrofagavlägsningsvägen för att bilda skumceller och främja vaskulära komplikationer.
2 Olösliga matrisproteiner med lång extravaskulär halveringstid (såsom vaskulär matris, glomerulär källarmembran, neuromyelin, kristallprotein och hudkollagen) kan vara tvärbundna av AGE: er, tvärbundna proteiner till proteolytiska enzymer Nedbrytningsresistens, clearance-reduktion, vilket kan vara relaterat till förtjockning av blodkärlsväggen, minskning av elasticitet och förtjockning av GBM; efter tvärbindning deformeras den tredimensionella strukturen i själva källarmembranet, graden av tvärbindning mellan molekyler reduceras med cirka 40% och porerna i membranet förstoras. Ökad permeabilitet och ökad proteinfiltrering. Dessutom reduceras affiniteten hos det glykaterade proteinet till heparansulfat, en viktig anjonisk proteoglykansk komponent i källarmembranet, och clearance ökar. Å ena sidan skadas laddningsbarriären i källarmembranet och den hämmande gruppen förloras. Membran- och mesangial hyperplasi orsakar källarmembranet och mesangial hyperplasi, så småningom tilltäppning av det vaskulära lumen och expansion av mesangialområdet.
3 Glykosylerade vaskulära matrisproteiner kan fånga extracellulära lösliga plasmaproteiner genom AGE, såsom ökad ansamling av kolesterolrikt LDL, orsakar lokal ansamling av LDL, främjar arterioskleros, fångar immunglobuliner såsom IgG och albumin Ökad kan leda till gradvis förtjockning av kapillärens källarmembran och vaskulär ocklusion.
4AGE: er binder till specifika AGE-receptorer, vilket orsakar ökad frisättning av cytokiner såsom interleukin-1 (IL-1) och tumörnekrosfaktor (TNF), vilket ytterligare stimulerar syntesen och frisättningen av kollagenas och andra celler i närliggande mesotelceller. Exoproteas klyver AGE-proteinnedbrytning, men vid långvarig hyperglykemi ackumuleras AGE på matrisproteiner och AGE-specifika receptorer på mononukleära makrofager, mesangialceller och endotelcellmembran. I kombination med AGE frigörs ett stort antal cytokiner, såsom IL-1 och TNF, vilket orsakar en serie metaboliska förändringar, såsom IL-1, som kan sprida fibroblaster, glatta muskelceller, mesangialceller och endotelceller och öka glomeruli. Kollagensyntes; TNF och insulin främjar synergistiskt tillväxt, ökar reaktiviteten hos målceller till andra tillväxtfaktorer och stimulerar trombocyt-härledda tillväxtfaktorer härifrån, etc. Dessa cytokiner kan skada endotelceller och främja nedbrytning av polyanjoniska proteoglykaner. , ökar permeabiliteten för blodkärlsväggen.
5 Slutligen kan icke-enzymatisk sackarifiering av protein främja ökningen av produktion av fria radikaler och delta i diabetisk oxidativ stress, vilket också påskyndar förekomsten av kroniska komplikationer.
Icke-enzymatisk glycering av protein främjar utvecklingen av kroniska komplikationer av diabetes genom en mängd olika vägar.Därför kan god glykemisk kontroll eller användning av vissa föreningar för att blockera icke-enzymatisk glykation vända ovanstående patologiska process. Nyligen har det visat sig att aminoguanidin är en icke-toxisk förälder. Nukleusföreningar kan konkurrerande hämma bildandet av AGE och bekräfta vidare att icke-enzymatisk glycering av proteiner spelar en viktig roll i utvecklingen av DN.
3 lipidmetabolism störning: utöver de viktigaste manifestationerna av glukosmetabolism störningar har diabetespatienter ofta onormal lipidmetabolism, förhöjd blodkolesterol, TG, LDL och APOB, minskade eller normala HDL och APOA1 nivåer, med DN, ovanstående förändringar Mer uppenbar, onormal lipidmetabolism kan skada njurarna och främja utvecklingen av glomerulär skleros.
De möjliga mekanismerna genom vilka dyslipidemi skadar njurarna och främjar glomerulär skleros anses i allmänhet enligt följande:
1 glomerulär lipidavsättning, infiltration av glomerulära mononukleära celler och makrofager fagocytiska lipider ökade och blev skumceller.
2 Njurvävnadskolesterol och kolesterolesterinnehåll ökade absolut.
3 förändringar i fettsyrestrukturen i njurarna (relativ brist på essentiella fettsyror), ökad frisättning av vasoaktiva ämnen i njurarna, ökat glomerulärt kapillärtryck.
4 Hyperlipidemi ökar plasmaviskositeten och erytrocytstivheten, vilket förändrar glomerulär hemorheologi.
5 Nyligen har rollen som kolesterolrika LDL, särskilt oxidativ modifiering (Ox-LDL) och glykat LDL, vid glomerulär skleros värderats mycket. Den metaboliska vägen för LDL modifierad genom oxidation och sackarifiering förändras. Bindningsenergin till APOB / APOE-receptorn reduceras, och nedbrytningen av LDL-clearance i plasma reduceras, vilket resulterar i en ökning av LDL-blodkoncentrationen. Som ett resultat rapporteras clearance genom scavengerbanor såsom monocyter och makrofager och glomerulära mesangialceller rapporteras. LDL-, Ox-LDL- och glykerade LDL-receptorer uttrycks, och upptag av Ox-LDL och glycated LDL av mesangialceller är starkare än hos LDL.L LDL stimulerar inte bara mesangialcells spridning, utan stimulerar också mesangialceller till att producera extracellulär matris och mononukleära celler. Cellulära kemokiner infiltrerar direkt mononukleära makrofager, fagocytos LDL genom scavenger-vägen, Ox-LDL och glykat LDL, etc., och blir skumceller och frigör olika cytokiner och tillväxtfaktorer, såsom blodplätt-härledda tillväxtfaktorer. CPDGF, IL-1 och transformerande tillväxtfaktor (TGF-p) främjar mesangialceller för att ytterligare sprida och syntetisera matris och delta i glomerulär skleros. Förutom LDL åtföljs diabetespatienter ofta av ökade nivåer av Ox-LDL och glykat LDL.
6 Dessutom har det rapporterats att patienter med IDDM som har dålig glykemisk kontroll eller albuminuri ofta har förhöjd LP (α) i blodet. LP (α) är ett stort molekylärt glykoprotein med liknande homologi som plasmin. Tävling med fibrinolytiska enzymer för att binda fibrin och fibrinogen, vilket hämmar plasminaktivitet, vilket leder till koagulering och trombos, och diabetespatienter kan avsevärt förbättra eller återställa normal lipidmetabolism genom god glykemisk kontroll.
(3) glomerulär hemodynamiska förändringar:
1 Effekten av glomerulär hemodynamiska förändringar på utvecklingen av nefropati: tidig glomerulär filtreringshastighet (GFR) hos diabetespatienter ökar signifikant, särskilt hos nyligen diagnostiserade IDDM-patienter kan GFR ökas med 25% till 40% jämfört med normala människor. %; liknande fenomen kan ses hos nydiagnostiserade NIDDM-patienter. Under de senaste åren har ett stort antal djurförsök bekräftat användningen av angiotensin-omvandlande enzym (ACE) -hämmare, minskat glomerulär hypertoni och förbättrat glomerulär hemodynamik. Förebyggande av diabetisk glomerulär skleros tyder starkt på att glomerulär hemodynamiska förändringar spelar en viktig roll i utvecklingen av DN, och kan till och med vara den ursprungliga faktorn för DN. Det tros allmänt att upprätthållen glomerulär hyperfiltrering, särskilt uthållighet Intraglomerulär hypertoni, huvudsakligen genom följande två aspekter av glomerulär skada: 1 långvarig glomerulär hyperfiltrering och glomerulärt högt tryck kan skada glomerulära kapillärendotelceller, vilket resulterar i membranpermeabilitet Ökad utstrålning av makromolekylär substans i plasma av mesangialområdet ökade, och förmågan hos mesangialceller att avlägsna makromolekylära substanser minskade under diabetes, vilket orsakade hinder i mesangialområdet, dessutom kan makromolekylära substanser ackumulerade i mesangialområdet stickas Mesangialcellproliferation, främja ökningen av mesangialmatris, så att mesangialområdet expanderar, påskyndar glomerulär skleros, 2 fördröjd glomerulär kapillärhypertoni kan stimulera ökningen av kollagensyntes i glomerulär filtreringsmembranepitelceller, vilket leder till GBM Förtjockning, men också stimulera den mesangiala cellmatrisproduktionen ökade och slutligen främja glomerulär skleros, förlust av glomerulär funktion, återstående glomerulär kompensatorisk hög filtrering, bildandet av en ond cirkel och slutligen njursvikt.
Förebyggande
Förhindrande av förebyggande av diabetisk nefropati
Primärt förebyggande: När patienten har diagnosen diabetes eller har visat sig ha nedsatt glukostolerans (IGT), bör han behandlas aktivt för att korrigera IGT-status i kroppen, förhindra förekomst av diabetes och uppkomsten av mikroalbuminuri.
Sekundär förebyggande: Diabetespatienter utför regelbundet urinalbumin, njurfunktion (kreatininclearance), blodsocker och glykosylerat hemoglobin, blodtryck, fundusundersökning, särskilt urinalbuminundersökning, vilket är användbart för tidig diagnos av diabetisk nefropati. Vissa patienter med tidig mikroalbuminuri med DN kan vändas efter aktiv behandling Behandlingsinterventionen i detta skede kan minska och försena förekomsten av en stor mängd proteinuri. Tidig aktiv kontroll av blodsocker kan återställa njurhypertrofi och öka GFR. Till normalt, för diabetisk nefropati fas III (mikroalbuminuri) intensiv insulinbehandling, strikt kontroll av hypertoni och angiotensin-omvandlande enzymhämmare, kan försena utvecklingen av njursjukdom, minska urinalbumin.
Tertiär förebyggande: att gå in i den kliniska diabetiska nefropatin är ett tecken på oåterkallelig njure, men kontroll av glukosmetabolismen bidrar till att minska diabeteskomplikationer (såsom kardiovaskulär, neurologisk, retinopati och infektion), kan till viss del minska utvecklingen av långsam njursjukdom Framsteg och förbättrad livskvalitet är fördelaktigt.
Komplikation
Komplikationer hos diabetiska nefropati Komplikationer uremi hjärtsvikt arytmi koma
Komplicerad med uremi, hjärtsvikt, arytmi, infektion, blödning, koma och så vidare.
Symptom
Symtom på diabetisk nefropati hos äldre Vanliga symtom Svaghet, polyuri, glukosuri, vattenförlust, immundysfunktion, hematuri, koma, oliguri, aptitlöshet
De kliniska manifestationerna av DN varierar kraftigt, och det finns inget kliniskt symptom i det tidiga stadiet.I det avancerade stadiet kan allvarliga metaboliska störningar av njursjukdom i slutstadiet och systemiskt engagemang i flera system uppstå. De kliniska manifestationerna beror huvudsakligen på stadiet av DN-sjukdom och graden av njursvikt.
För närvarande är DN uppdelat i fem faser:
Steg I: kännetecknad av hög glomerulär filtrering och mild njurförstoring, manifesterad som förhöjd GFR, ökad hemodynamisk förändring i glomerulär kapillär vasospasm och ökat intrakapillärt tryck och förhöjd GFR 25% ~ 40%, upp till 150 ml / min, njurvolymen ökade med cirka 25%, men inga uppenbara histopatologiska förändringar, inga kliniska symptom, den nuvarande allmänna kliniska diagnosen kan inte hittas, är det första stadiet av diabetes.
Steg II: Det finns en ökning i mängden urinproteinutsöndring i vila. Efter träning kan det bli en ökning av urinproteinutsöndring. Glomerulus börjar visa strukturella skador, men det är reversibelt. Under denna period kan GFR vara högre, mer än 150 ml. / min började vissa patienter blodtryck stiga från den ursprungliga basen. I denna period, om tidig intervention finns tillgänglig, kan glomerulis struktur och funktion återgå till det normala.
Steg III: manifesteras som en ökning av persistent urinalbumin (UAE) (20-200 μg / min), en mycket selektiv proteinuria som kallas tidig njursjukdom, även känd som den tidiga DN, där GFR gradvis Efter att ha återgått till normal nivå kan blodtrycket höjas något, men nivån för högt blodtryck når inte. Ökningen av GFR och plasmaflöde i det tidiga DN har ett visst förhållande till blodsockerkontrollstillståndet. Efter blodsockerkontrollen kan de två sänkas. Vissa människor anser att en diet med hög proteiner ges. GFR kan ökas, men GFR kan minskas efter att proteindieten har begränsats.
Steg IV: det vill säga i klinisk nefropati, innan applicering av tidiga diagnostiska indikatorer såsom urinmikroalbumin, den kliniskt diagnostiserade DN är mestadels i detta steg. Denna period kännetecknas av en progressiv ökning av klinisk icke-selektiv proteinuria och GFR minskar gradvis. Histopatologiska förändringar utvecklas gradvis till glomerulär skleros.
Patienter med ihållande eller frekvent proteinuria, från UAE över 200 μg / min (eller 300 μg / 24 h) till ett stort antal proteinuria nefrotiskt syndrom, de kliniska manifestationerna varierar mycket, utöver tidig proteinuri kan vara något selektiva Huvudsakligen för icke-selektiv proteinuria, ökade diabetespatienter från början av diabetes till proteinuri, urinprotein med 5 till 20 gånger.
Proteinuria hos DN existerar ofta tillsammans med andra kroniska komplikationer av diabetes, såsom retinopati och makrovaskulär sjukdom, särskilt proteinuria (även ihållande mikroalbuminuri) är en riskfaktor för koronar hjärtsjukdom och retinopati. Det har en prediktiv betydelse och fortskrider. Vid diabetisk nefropati är retinopati ofta svår, parallellt med graden av proteinuri, men patienter med retinopati eller till och med blindhet på grund av retinopati kan inte ha någon proteinuria. Vissa tror att det inte finns någon diabetisk nefropati utan retinopati, om njuren Patienter med dysfunktion efter noggrann undersökning av dilaterad sputum har inte hittat diabetisk retinopati, andra skäl bör övervägas, utseendet och omfattningen av proteinuri kan indikera prognostisk betydelse, proteinuria mer än 3 g / d, är ett tecken på dålig prognos, såsom uppkomsten av ett stort antal icke-urval Sexuell proteinuria förutspår en period av njursvikt inom några år.
Patienter med klinisk nefropati har ofta ödem, vilket är vanligare vid milt ödem i båda nedre extremiteterna. Några fall av hög kroppsödem antyder ofta nefrotiskt syndrom. Orsakerna till ödem är inte desamma. De flesta patienter med lätt ödem är oförklarliga och kan vara relaterade till diabetes. Neuropati vasomotorisk dysfunktion är relaterad till ödem. Tydligt ödem är ofta förknippat med en minskning av plasmalbumin orsakat av långvarig massiv proteinuri. I det senare skedet av klinisk nefropati kan njurinsufficiens vara förknippat med kväveretention, vilket kan orsaka dräneringsstörningar som förvärrar ödem. Period (njurfelperiode) övergångsfas.
Nefrotiskt syndrom är en speciell klinisk typ av DN-klinisk nefropati. Det skiljer sig från de små skadorna hos barn eller vuxna med kronisk glomerulonefrit i kliniska manifestationer av nefrotiskt syndrom. Förekomsten av nefrotiskt syndrom hos diabetespatienter är ofta klinisk nefropati. Senare indikerar det att njursvikt kommer.
Med kontinuerligt utsläpp av urinprotein ökar blodtrycket hos de flesta patienter gradvis, men allvarlig hypertoni är sällsynt och de ursprungliga hypertensiva patienterna kan förvärras. Omvänt, om hypertoni inte kontrolleras aktivt, kan det ytterligare förvärra njurskador, så det är aktivt och effektivt. Det är viktigt att kontrollera högt blodtryck.
Steg V: uremi-stadium, klinisk urinperiod för diabetesprotein vidareutveckling, nedsatt njurfunktion gradvis tills slutstadiet är uremi-stadium, vid denna tidpunkt är tröskeln för nyresocker ofta ökad och ökningen av urinsocker är inte uppenbar, den kliniska skadan Prestandan varierar mycket, och det finns många system involverade. Svårighetsgraden av skadorna i varje system kan vara annorlunda. De kliniska manifestationerna i slutstadiet liknar dem för andra njursjukdomar, som beskrivs på följande sätt:
Vattenmetabolism störning
Med utvecklingen av DN skadas njurfunktionen ytterligare, funktionen för koncentration och utspädning reduceras mer, den specifika tyngdkraften hos urinen fastställs till 1.010 ~ 1.012, och det osmotiska trycket liknar plasma vid 280 mOsm / kg. Det kallas isotonisk urin, och patientens vattenregleringsförmåga är uppenbar. Minskad, om aptiten är dålig, vattenintaget minskas, acidos ökar andningsfrekvensen, vattenförlusten i luftvägarna ökas och åtföljs av diarré, kräkningar etc., det är benäget för uttorkning, glomerulär filtreringshastighet är extremt reducerad, urin Mängden minskar dag för dag, ureakväve i blodet, kreatinin stiger snabbt.
2. Elektrolytmetabolismstörning
Elektrolytstörningar orsakade av DN vid uremi är vanliga och kan uppstå tillsammans med uttorkning och ödem. Enstaka eller flera elektrolytmetabola störningar kan uppstå samtidigt.
(1) Natriummetabolismstörning: Natriumkoncentrationen i uremi är mestadels normal, och de flesta av dem kan fortfarande bibehålla balansen mellan intag och urladdning. Om glomerulär filtreringshastighet är <25 ml / min, minskar emellertid känsligheten för reglering. Längre tid kan göra att natriumnivån i blodet tenderar att vara normal. För närvarande kan det uppstå en uppenbar natriumbalansstörning och natrium- eller natriumretention kan förekomma. Eftersom patientens utsöndringsförmåga minskar tidigare än natriumutskillnadsstörningen är det lättare att späda ut. Hyponatremi, patienter med många neurologiska symtom, såsom apati, långsam respons, trötthet, muskelkramp, kramper, etc., kan uppstå i allvarliga koma.
(2) Kaliummetabolismstörning: När normalt utsöndras kroppens kaliumsalt av njurarna förutom en liten mängd avföring och svettkörtlar. Kaliumsaltet i den glomerulära filtreringsvätskan är nästan helt från de proximala krökta rören under normala förhållanden. Och det medullära sputumet absorberas igen, och kaliumet som utsöndras i urinen utsöndras huvudsakligen av den distala veckade tubuli. Om kaliumsaltet i kroppen frigörs från vävnaden (såsom infektion, trauma, gastrointestinal blödning) finns njurfel. Det renala blodflödet är kraftigt minskat. På grund av minskningen av utsöndringsförmågan kan blodkalium stiga betydligt, vilket visar hyperkalemi. Det kan vara trötthet i kliniken, muskelsvaghet, sputumreflex försvagas eller försvinna, sinusstopp, ledning i huset. Blockarytmi, och till och med plötsligt hjärtstopp, DN kännetecknas av glomerulär skleros, glomerulär skada är dominerande, hyperkalemi är vanligare i terminalfasen, och i vissa fall är undermat, långtidsanvändning av diuretika eller åtföljande Vid diarré kan hypokalemi uppstå, patienter kan uppleva utbrändhet och svaghet, sputumreflexer försvagas eller försvinner, med buksdistension, tarmljuden minskar, hjärtfrekvensen ökar, men hjärtljudet är trubbigt och ventrikulär prematur sammandragning eller paroxysmal takykardi , Eller kammarfladder eller flimmer som producerar - Adams syndrom.
(3) Kalcium-, fosfor-, magnesiummetabolismstörningar: kalcium i blodet i de flesta av DN-uremi minskade, varav proteinbindande kalcium minskade signifikant, blodfosforhalten stiger ofta, men på grund av regleringen av parathyreoidahormon, blod Fosforkoncentration kan fortfarande bibehållas. Hög fosfordiet orsakar ofta en kraftig ökning av fosfor i blodet. Det finns inte många uremipatienter med låg kalciumhand-fot-fot-sputum. Magnesiumjonkoncentrationen i plasma är relaterad till sputum, och blodmagnesiumkoncentrationen är i kronisk njursvikt. Förändringen är inte stor, ett litet antal patienter är höga och njurarna har en stark förmåga att utsöndra magnesium.Näremot njurfunktionen är allvarligt skadad är magnesiumutsöndringen slutligen begränsad, vilket resulterar i hämning av central nerv nervfunktion och överföring av nerv och muskelled, vilket resulterar i minskade reflexer. Kan ha muskelsvaghet, svårigheter att svälja, trötthet, atrioventrikulär eller intraventrikulär ledningsblock, och till och med förlamningscentrum förlamning, koma eller hjärtstopp.
3. Acidos
De sura metaboliterna som ackumuleras i kroppen vid njursvikt är huvudsakligen sulfater, fosfater, sulfater främst från glomerulus, njurrör absorberas sällan och fosfat är också glomerulär filtrering, renal tubular vikt Effekten av absorption, när den glomerulära filtreringshastigheten sjunker till cirka 20%, har nästan alla fall olika grader av acidos, kliniska manifestationer av djupare andning, nedsatt aptit, trötthet, svaghet, myokardiell sammandragning, blodtryck, etc. På grund av hindring av vätejonutsöndring av njurrör, minskas antalet vätepumpar (endostatiska vätejoner i lumen från renala tubulära celler), vätejoner behålls i kroppen, som förbrukar en stor mängd alkalilagring, medan renala rörformiga celler producerar ammoniak (NH3). Förmågan att minska acidos, såsom sockermetabolism är fortfarande allvarligt utan kontroll, störningar i fettmetabolism, blodketonhalten ökade, acidos är allvarligare än andra orsaker till uremi acidosis, mer komplicerat.
4. Protein, socker, fettmetabolismstörningar
Det totala plasmaproteinvärdet för DN-uremi är ofta lägre än normalt.Kronisk underäring, blödning, urinproteinförlust och metaboliska störningar i människokroppen leder till proteinsyntes, transformation och andra dysfunktioner är alla orsaker, och uremi har uppenbar onormal glukosmetabolism. Men i allmänhet har patienter inga symtom på diabetes. Vid njursvikt minskar njurens förmåga att använda och inaktivera insulin. Patientens insulinbehov är relativt reducerat. Om hypoglykemi uppstår hos patienter med njursjukdom, var uppmärksam på om det har gått in uremi, orsakad av uremi. Orsaken till hyperglycerolemi förstås inte helt, det verkar som om avlägsnandet av triglycerid i blodet är långsamt, vilket är relaterat till förekomsten av hjärt-kärlkomplikationer. Hög HDL minskas ofta med ökningen av lipoprotein med låg densitet.
5. Endokrin dysfunktion DN-kroniskt njursvikt kan uppstå en mängd olika abnormiteter i hormonmetabolism, dessa störningar kan sammanfattas som:
1 Syntetiska eller utsöndrade störningar: främst renin, angiotensin, prolaktinsekretion, tyrotropin, testosteron, etc., minskad sekretion, aktiv vitamin D-syntes är också betydligt reducerad.
2 biologiska hinder för hormoner: vävnad mot insulin, testikelrespons på reduktion av progesteron är mer uppenbart.
3 onormal plasmaproteinbindning: minskningen av T4-innehåll orsakat av minskningen av tyroxinbindande globulininnehåll och minskningen av blodtestosteronnivån kan också relateras till minskningen av proteinbindningen.
4 metaboliska störningar: Många hormoner påverkas av nedbrytningen av njurarna, så halveringstiden förlängs, vilket resulterar i ansamling i blodet.
6. Systemprestanda för varje hinder
(1) Matsmältningssystem: Nedsatt aptit inträffar ofta först, men graden varierar från person till person, med illamående, fullhet i buken, lätt smak och luktlöshet, speciell metallisk smak i munnen, kräkningar med sjukdomens svårighetsgrad, ibland på grund av dropp Förlust av vatten, svullnad i munslemhinnan, svullna tandkött, mestadels torr tunga och lukt av urin, förekomsten av magsår och tarmsår kan vara så hög som 18% till 24%, kan ge en liten mängd hematemes eller svart avföring, ett litet antal patienter kan ha förstoppning Eller diarré, förekomsten av pankreatit är mycket hög och rapporteras uppgå till 8% till 19%.
(2) Neuropsykiatriska system: Neuropsykiatriska symtom är vanliga vid uremi, bibehållande av uremiska gifter, obalans av vatten och elektrolyter, syrabas obalans, läkemedelsapplikation och hypertensiv encefalopati, etc. Tecknet ökar komplexiteten hos nervsystemets symtom. Det centrala nervsystemet kan vara svagt, minnesförlust, ouppmärksamhet, depression eller otålighet. Några fall är upphetsade och flerspråkiga, och de kan också ses och lyssnas. Typ av hallucinationer, sena fall har dåsighet, apati, gradvis till koma, perifera nerver är vanligare vid kronisk njurinsufficiens, involverar sensoriska nerver och motoriska nerver, mest symmetrisk polyneurit, patienter har ofta domningar, brännande , myra avkänning etc., uremisk myopati som manifesteras som muskelsvaghet, muskelflimmer eller muskelatrofi.
(3) Hematopoietic system: Anemi är ett av de vanligaste symtomen på kroniskt njursvikt i DN. På grund av allvarlig skada på nefronen reduceras erytropoietinproduktionen och allvarlig njuranemi produceras. Benmärgen hämmas av vissa toxiska produkter och stör. Proliferation och mognad av unga röda blodkroppar; gifter och metaboliska störningar stör mikromiljön i stamcellstillväxt, vilket försvagar effekten av erytropoietin och leder till anemi. När Na + / K + -ATPase hämmas av uremiska toxiner, ökar natriumsaltet i röda blodkroppar, vilket påverkar Erytrocytbräcklighet och lätt att hemolysera, blödningstendens är vanligt hos patienter med uremi, främst hudslemhinnor, manifesteras som subkutan ekkymos, tandkörtel, i kombination med submukosal blödning, gastrointestinal blödning, hemoptys, blod i avföringen, näsblod, blödning Anledningen är mer komplicerad, blodkärlsväggen påverkas av metaboliska störningar och undernäring, vilket resulterar i strukturell bräcklighet, onormal blodplättfunktion och minskad blodplättadhesionsfunktion.
(4) Hjärt-kärlsystem; hjärt-kärlsjukdom är en av de viktigaste dödsorsakerna hos patienter med DN-uremi. Hypertoni är mycket vanligt och har ett visst samband med graden av nedsatt njurfunktion. Uremi myokardskada kallas uremisk kardiomyopati. Uremi-patienterna har vanligare hjärtskador: hjärthypertrofi, arytmi, hjärtsvikt, hjärtinfarkt, etc., i slutstadiet av uremi kan producera cellulosisk perikardit.
(5) Andningsorgan: patienter med DN-uremi på grund av nedsatt immunfunktion, mottagliga för infektion, bronkit, bronkial lunginflammation är vanligare, det kan också finnas uremisk interstitiell lunginflammation, pleurisi.
(6) prestanda på hud och slemhinnor: hudfärg är ofta diffus djupt, åtföljd av deponering av melanin, torr hud, grov och kliande, huden är lätt att purulent infektion.
(7) Onormal immunfunktion: patienter med DN-uremi har olika grader av immundysfunktion, mottagliga för en mängd olika infektioner, och det finns många hepatit B-patienter, antalet lymfocyter i det omgivande blodet minskas, och blodkoncentrationen av immunoglobulin är ofta låg. Neutrofil fagocytos är dålig, rörelse, steriliseringsförmåga mäts också, och tymusen krymper ofta.
(8) Sjukdom i vattenmetabolism: Den tid som krävs för att patienter med DN-njurfel ska släppa ut överskott av vatten är längre än för vanliga människor. När den glomerulära filtreringshastigheten minskar, minskar urinkoncentrationskapaciteten, polyuria och urinering rytm förändras, och nocturia mer. När oliguri inträffar och vattnet kvarstår, försämras ödem och vattenförgiftning och hjärtsvikt uppstår.
(9) Elektrolytmetabolism: DN-kroniskt njursvikt är benägen att utspäda hyponatremi, natriumbalansregleringsstörning, hypokalemi eller hyperkalemi kan uppstå på grund av minskad kaliummetabolism; kalcium, fosfor, Störningar i magnesiummetabolism verkar ofta med låg kalcium eller hög magnesium.
(10) Acidos: Njurarna är den viktigaste platsen för utsöndring av fixerad syra. Vid DN-njurfel ansamlas kroppen huvudsakligen sulfat och fosfat. De filtreras huvudsakligen från glomerulus och njurrören reabsorberas sällan. När filtreringshastigheten sjunker till cirka 20% har nästan alla fall olika grader av acidos.
(11) Protein-, socker-, fettmetabolismstörningar: DN-kronisk njursvikt, plasmaproteinets totala värde är lägre än normalt, blodvetentliga och icke-essentiella aminosyranivåer är också lägre än normalt, uremipatienter med blodreducerande ämnen som t.ex. Ackumulering av urinsyra, kreatinin och glukuronsyra orsakar onormal glukostolerans. Patienter med uremi har ofta hög blodkoncentration i blodet, och blodtagningsgraden för TG är långsam.
Undersöka
Undersökning av diabetisk nefropati hos äldre
1. Microalbuminuria (UAER)
UAER-variationen hos äldre är större, hos äldre män (11,4 ± 2,6) μg / min, kvinnlig (8,2 ± 2,2) μg / min, andra tillstånd som diabetes utan kontroll, ketoacidos, urinvägsinfektion, nefrit, hypertoni, etc. Orsakar övergående eller ihållande mikroalbuminuri, så dessa tillstånd bör uteslutas. Cirka 80% av mikroalbuminuri-IDDM-patienter och 20% av NIDDM-patienter fortsätter till njursjukdom i kliniskt stadium inom 10 år. Dessutom är känsligheten för detta index cirka 78%. Specificiteten är ungefär 98%, så persistent mikroalbuminuri är en bra prediktor för klinisk nefropati, särskilt IDDM klinisk nefropati. Mikroalbuminuri av DN är fortfarande reversibelt. I det här stadiet, om det kan ingripa i behandlingen, ta bort de ogynnsamma faktorerna. Njureskadorna kan vändas och återhämta sig. Därför har ett stort antal studier under senare år fokuserat på upptäckt och bestämning av denna period och före perioden. WHO rekommenderar att IDDM och alla NIDDM-patienter med en sjukdomslängd på mer än 5 år ska testas en gång per år för UAER, såsom UAER. Hög, UAER bör mätas 3 gånger på 6 månader för att bestämma om det är tidigt DN. Produktionen av mikroalbuminuri beror på förändringen av negativ laddning på det glomerulära källarmembranet, plus glomerulus, det höga som redan finns i kapillärerna. filtrering främja tillstånd Mycket selektiv albuminuri med liten molekyl, det är bäst att ta urinprov 24 timmar för att bestämma albuminuri, eftersom albuminutsöndring inte är kontinuerlig och enhetlig på en dag, och det är bäst att upprepa efter en tid för att utesluta vissa faktorer. Såsom urinvägsinfektioner etc., men öppenvården är obekväma att ta 24 h urin. Efter jämförelse har det visat sig att även om känsligheten för tidig DN är något lägre än 12 timmar urin, kan den i grunden ersätta 24 timmar urin för UAER-mätning för diagnos av diabetesinvolvering. Iscensättning, bestämning av urinalbuminkoncentration på morgonen kan användas först för rutinmässig screening av DN, för> 30 μg / L kan vara ytterligare över 12 timmar eller 24 timmar UAER-bestämning.
2. Spåra transferrin urin
1988 föreslog Bernard et al. Att mikrotransferrinuri också kunde användas som en tidig diagnostisk indikator för DN. Vissa studier tyder på att transferrin (TRF) utsöndringsgrad (TER) kan vara mer känsligt än UAER, men det har ännu inte använts som en formell tidig diagnostisk indikator. .
Den relativa molekylvikten för TRF och albumin är 77000, men dess belastning är mindre än albumin. På det mycket tidiga stadiet av DN har den negativa laddningen på glomerulärfiltreringsmembranet minskats och poren har inte förändrats. Det är inte lätt att filtrera bort, och TRF har filtrerats ut. Därför har flera studier rapporterat att TRF är en bra tidig diagnostisk indikator för DN, som kan vara mer känslig än UAER. Inhemska Qi Ying et al jämförde urinmikroalbumin och urinmikroöverföring. För den tidiga diagnosen DN konstaterades att 43,4% av patienterna såg en ökning av TER, medan patienter med förhöjd AER endast var 32,9%.
3. Urin-sialinsyra
Sialinsyra (SA), även känd som N-acetylneuraminic acid (NANA), är en av komponenterna i det glomerulära kapillärmembranet, källarmembranet och andra cellmembran. Den relativa molekylvikten är 309,3, mest i form av en kombination av sialinsyra. Uppdelad i två typer: sialinsyra bunden till glykoprotein är PSA, LSA är bunden till glykolipid (främst gangliosid), sialinsyra är rik på glomerulärt kapillärmembran och glomerulär källarmembran, sialinsyra Under normala omständigheter kan barriärfunktionen för dess laddning på källarmembranet förhindra läckage av små molekyler av albumin i plasma. I det tidiga stadiet av DN förloras sialinsyran på membranet, vilket förstör laddningsbarriären på källarmembranet och orsakar uppenbar sialinsyrautsläpp i urinen. Ökning, Japans Ishikawa och inhemska forskare och andra studier bekräftade det diagnostiska värdet av urinalsialsyra i tidigt DN: 1 urin totalt sialinsyra (UTSA), UPSA, ULSA i gruppen mikroalbuminuri jämfört med kontrollgruppen och ingen urinalbuminökning Det var en signifikant ökning av diabetikerna; 2 patienter hade skador på källarmembranet före det onormala urinproteinet, vilket resulterade i en ökning av urin-sialinsyra; 3 Det var en positiv korrelation mellan de tre företagen, UPSA, ULSA och VISA, och de två första var komplicerade och dyra. den UTSA Med tanke på relativt enkel och billig, lämplig för rutinmässig screening, samtidigt som sjukdomen fortskrider UTSA ökat, vilket tyder på en viss grad kan UTSA återspegla graden av skador på njurarna.
4. Motionsstimuleringstest
Vissa diabetespatienter kan inte upptäcka ökningen av urinproteinutsöndring i tyst tillstånd eller allmänna aktiviteter, men urinproteinutsöndringen ökar efter ansträngande träning, vilket är ungefär motsvarande DNII-perioden. Christensen fann att träningsmängden är 400-500Kpm / min för normala människor. Påverkar inte mängden urinproteinutsöndring, men för vissa patienter med diabetes kan öka deras urinproteinproduktion, inhemska Wang Xiaonan och andra rapporter som använder den inhemska cykelhjärtfunktionsmaskinen för träningstimuleringstest för att observera det tidiga diagnostiska värdet av DN, urinprotein före träningen Det fanns ingen signifikant skillnad med den friska kontrollgruppen. Mängden urinprotein ökade signifikant efter träning och diabetesförloppet visade sig påverka resultatet. Efter träning i> 2 år ökade mängden urinprotein signifikant jämfört med det före träning, och patienten med sjukdomslängd <2 år, urin Mängden protein ökades inte signifikant jämfört med den före träning.
5. Förändringar i tidiga hemodynamiska parametrar för glomeruli
Vissa av ovanstående tidiga diagnostiska indikatorer är huvudsakligen lokaliserade i steg III, och vissa kan nå steg II, det vill säga strukturell skada på glomerulus. Efter träning ökar proteinutgången i urinen. Innan detta ökade den högfiltrerade GFR i det första steget. För att karakterisera renal hemodynamiska förändringar har nyligen genomförda studier visat att glomerulär hemodynamiska förändringar är en av de främsta orsakerna till DN-utveckling och progression, så om förändringar i renal hemodynamik kan hittas innan proteinuria börjar ( Det motsvarar i stort sett steg I och II, och GFR återställs vanligtvis till det normala i steg III.Det kan indikera början på njurskador. Om ingrepp utförs under denna period är det lättare att vända det. På senare år har studier funnit att diabetes begränsar proteinintaget efter njuren. Filtreringshastigheten för glomerulus minskade och förekomsten av glomerulär skleros minskade signifikant, vilket tyder på att glomerulär hyperfiltrering är en riskfaktor för nefropati. Några studier har visat att hos patienter med diabetes mellitus med mikroalbuminuri, glomerulär hyperfiltrering Kan användas som en prediktor för nefropati, särskilt hos patienter med hypertoni, rapporterade Sampson et al att 5 av 6 glomerulära hyperfiltreringspatienter utvecklade DN, förhöjd GFR och njurstorlek hos patienter Njurblodflödet och glykosylerat hemoglobinnivåer var positivt korrelerade. Förhöjningen av GFR förändrades dynamiskt med utvecklingen av njurskador. Persistent mikroalbuminuri kunde falla under det normala och fortsätta att minska med ökande sjukdomstid. Den 10-åriga uppföljningen av IDDM fann att patienter med GFR> 150 ml / min hade en signifikant högre förekomst av sjukdomsprogression än de med normal eller något högre GFR, så förhöjd GFR kan användas som en tidig prediktor för DN och tidiga hemodynamiska förändringar i DN. Huvuddelen av forskningen genomfördes på IDDM. Huashan Hospital vid Shanghai Medical University använde 2008 GDE 131I-OIH för att mäta GFR, effektivt renal plasma flow (ERPF) och filtreringsresultat (FF) för att studera renal hemodynamik av NIDDM. Det har också visat sig att det redan finns ett glomerulärt hyperfiltreringstillstånd före uppkomsten av proteinuri, vilket kännetecknas av en ökning av GFR och ERPF, men GFR och ERPF ökas inte längre efter proteinuri och proteinuri-nivån sjunker, även om ren hög filtrering Övertillstånd utvecklas inte nödvändigtvis till njursjukdom, men som en viktig orsak till DN-produktion och -utveckling är vissa parametrar för hemodynamiska förändringar värda att högriskindikatorer som kommer att visas som njursjukdom. Och dessa parametrar är dynamisk process, kan användas som indikatorer på uppföljningsobservation efter behandling under de senaste åren, för att inhemska forskare applikationer såsom 99mTc-DTPA renal dynamisk avbildning mäta GFR, upphöjda GFR> 140 ml / min kan användas som indikatorer på DN omen inträffat.
6. Tidiga indikatorer på nedsatt tubulär insufficiens
Närvaron av urinalbumin, transferrin eller NAG (N-acetyl-BD glukosaminidas) antyder glomerulär skada, och de tidigare hemodynamiska förändringarna som kännetecknas av glomerulär hyperfiltrering är Glomerulära funktionella förändringar, diabetisk nefropati manifesteras inte bara som glomerulär skada, utan också i funktionell och betydande skada på njurrören, så många studier undersöker tidiga indikatorer på tubulär skada för tidig diagnos av DN För närvarande finns det huvudsakligen följande indikatorer som kan återspegla skadorna på njurrör:
(1) NAG: NAG är ett viktigt lysosomhydrolas i kroppen. Det ligger högt i epitelcellerna i de proximala invändiga rören och den relativa molekylvikten för NAG är relativt stor (130000 ~ 140 000). Det kan inte filtreras av glomerulus och påverkas av njurarna. När skadan frigörs från cellerna i njurrören, i det tidiga stadiet av DN, på grund av ökningen av filtreringstrycket, minskar den negativa laddningen av det filtrerade membranet, porerna förändras, det lilla molekylära albuminet ökas genom glomerulär filtrering och reabsorberas i de proximala krökta rören. Efter det kan urinalbuminutsöndring inte öka, men vid denna tidpunkt, på grund av aktiveringen av celllysosomer, kan NAG förhöjas, och NAG / urin-kreatininförhållandet ökas, vilket föregås av förändringar i urinproteinutsöndring, så vissa tror att urin-NAG Det har ett mycket tidigare prediktivt värde än urinalbumin. Mocan et al. (1994) rapporterade att NAG-aktivitetskurvan började stiga under det tredje året efter början av NIDDM, ett plant segment inom 3 till 10 år, och återigen snabbt stigande kurva efter 10 år, med tidig njure. NAG-aktiviteten hos patienter med liten bollhyperfiltreringsdiabetes är signifikant högre än hos diabetespatienter utan glomerulär hyperfiltrering. För närvarande har β2-mikroglobulin ingen förändring, så författarna tror att NAG-aktivitet i urin bestäms som en tidig diagnos av diabetisk nefropati. Bra indikator, och en annan Förändringarna av NAG hos 36 patienter med IDDM observerades. Bland dem utvecklade 9 patienter klinisk DN. De två grupperna med progression till nefropati och icke-progressiv nefropati visade ingen signifikant skillnad i NAG-aktivitet under hela observationsperioden. NAG ansågs inte relatera till utvecklingen av DN.
(2) urinretinolbindande protein (RBP): en relativ molekylvikt av 21000, ett protein med låg molekylvikt, normal utsöndring av RBP-urin är mindre, cirka 100 μg / 24 timmar, men när den proximala veckade tubuli är skadad, är den snabba frisättningen av urin RBP Under de senaste åren har flera studier funnit att ökad RBP-urinutgift kan användas som en indikator på njurproximal veckad tubulär skada. Urin RBP mäts vanligtvis genom radioimmunoanalys, och enzymbunden immunosorbentanalys kan också användas.
Behandlingen av RBP i njurarna liknar den hos ß2-MG, men stabiliteten hos de två är signifikant olika. Nedbrytningshastigheten för β2-MG är mottaglig för pH och temperatur i urinen och påverkas också av proteolytiska enzymer, medan RBP är i urin. PH-värdet är också ganska stabilt när det är syra-partiskt och det påverkas i liten grad av proteolytiska enzymer. Eftersom mänskligt urin-pH (5,7-5,8) får β2-MG att brytas ned i en stor mängd och har liten effekt på RBP, anses det att RBP ligger nära njurarna. Diagnosen av tubuli är mer känslig än p2-MG. Studien fann att RBP-urinutgången från IDDM ökade signifikant, och RBP-förträngningen ökade med ökningen av UAER, och BRP-förträngningen ökade signifikant före förekomsten av ihållande mikroalbuminuri. Vissa forskare tror att urinutladdning av RBP kan vara en tidig diagnostisk indikator som är mer känslig än mikroalbuminuri. Tidig ökning av BRP-urinutgången indikerar också att det finns njurrörsskada utöver glomerulär skada i tidig DN.
(3) Tamm-Horsfall-proteinutsöndringsgrad: kan användas som en markör för renal distal invecklad tubuli-funktion, Torffvit et al studerade 56 patienter med IDDM, och patienter med mikroalbuminuri hade normal Tamm-Horsfall-proteinutskillningshastighet; patienter med GFR ökade Tamm-Horsfall Ökade proteinsekretionshastigheter hos patienter med dålig metabolisk kontroll och utsöndring av albumin i det lägre UAER-intervallet kan den låga Tamm-Horsfall-proteinutsöndringsgraden antyda att tubulär insufficiens är tidigt och reversibelt.
7. Förskjutning av urinimmunglobulin G4 (IgG4)
IgG4 är en av underklasserna av plasma-makromolekylär immunoglobulin G4, som förekommer i urinen, vilket innebär att porstorleken hos det glomerulära källarmembranet förändras.Därför kan detekteringen av IgG4-nivå i urin hjälpa till att diagnostisera tidigt DN. Det finns rapporter i landet att nivån av urin-IgG4 ökas avsevärt i det tidiga stadiet av njursjukdom, som kan användas som en känslig indikator för tidig upptäckt av diabetisk glomerulär mikroangiopati.
8. Genetiska markörer
Under de senaste åren har genetikens roll i förekomsten av DN gradvis fått uppmärksamhet. Det antas för närvarande att genetiska faktorer spelar en viktig roll i DN, eller åtminstone i patogenesen hos vissa DN, så genetiska markörer söks som förutsägelser för högriskgrupper eller Att hjälpa pre-morbid diagnos av DN har blivit en ny hot spot.
Under de senaste åren har några studier börjat uppmärksamma sambandet mellan ACE-gen I / D-polymorfism och mikroangiopati såsom DN. Marre et al fann att typ II-frekvens (0,06) med nefropati var signifikant lägre än hos kontrollgruppen utan nefropati (0,24). Doria observerade diabetes. Om en patient har en haploid ökar sannolikheten för att utveckla njursjukdom med fyra gånger. På senare år inträffar den genetiska känslighetsmarkören för essentiell hypertoni, erytrocytmembran Na / Li + omvänd transport (SLC) aktivitet med DN. Det finns en viss korrelation. Garr et al rapporterade att IDDM-patienter fann ökad SLC-aktivitet på det fina cellmembranet före förekomsten av nefropati, och den glomerulära filtreringshastigheten hos patienter med ökad SLC-aktivitet ökades signifikant. Forskare studerade fortfarande andra möjliga relaterade gener, såsom NAT2, ett viktigt enzym för sulfatering av heparansulfatproteoglykan (KS-PG) på det glomerulära kapillära källarmembranet, har genetisk polymorfism, vissa är känsliga för hyperglykemi, och aktiviteten hämmas lätt och därmed hämmar syntesen av HS-PG. Det påverkar integriteten hos det glomerulära källarmembranet och är benägen att proteinuria, medan andra NAT2 inte, eftersom högt blodglukos leder till det första nyckelenzymet i den polyolaktiva vägen, aldosreduktasgenen. Uttrycksnivå Flervärd delvis påverka genereringshastigheten av en enzymprodukt, och liknande, vilka kan påverka mikrovaskulär sjukdom uppstår DN.
Röntgen- och B-ultraljud visade en ökning av njurskugga, vilket hjälpte till att diagnostisera sjukdomen.
Diagnos
Diagnos och diagnos av diabetisk nefropati hos äldre
Diagnostiska kriterier
Diagnosen diabetisk nefropati bör uppfylla följande villkor:
1 En lång historik av diabetes (vanligtvis minst 5 års stress, mikroalbuminuri,> 10 år med ihållande mikroalbuminuri).
2 urinmikroalbumin eller urinprotein är positivt och kan utesluta hypertoni eller andra njursjukdomar Diabetisk nefropati och diabetisk retinopati är diabetisk mikroangiopati, så de kan kombineras samtidigt Diabetisk retinopati är en kraftfull diagnos av diabetisk nefropati. Bevis; studier har bekräftat att de allra flesta (> 90%) av diabetiska nefropatipatienter med nefrotiskt syndrom har retinopati.
Normalt humant urinprotein totalt <150 mg / 24 timmar, medan glomerulärt härledd urinalbumin totalt <30 mg / 24 timmar (eller 20 μg / ml), urinprotein <300 mg / 24 timmar (eller urinalbumin <200 μg / ml) Det är negativt med rutinmässiga metoder och applicering av känslig radioimmunanalys för urinalbumin är en viktig indikator för diagnos av tidig diabetisk nefropati, till exempel när urinalbumin är> 200 μg / ml (eller urinprotein> 300 mg / 24 timmar) är det uppenbart. Sexuell (klinisk) diabetisk nefropati.
METODER: Tre 24-timmars urinprov samlades in inom 1 till 6 månader, varav två var 20-200 μg / min (eller 30-300 μg / 24 h) eller mer än 3 gånger 24 timmar urin. Medelvärdet för UAER låg inom ovanstående intervall. Ihållande albuminuria, albuminuri> 0,5 g / 24 timmar, vilket indikerar att det har gått in i det kliniska stadiet av nefropati, den exakta diagnosen av DN beror på njurbiopsi fann att histopatologiska förändringar av DN - glomerulär tuberös skleros och diffus Glomerulär skleros.
Diabetes är en vanlig sjukdom med en förekomst av 1% till 2%. Diabetespatienter kan ibland ha glomerulär sjukdom eller annan njursjukdom som inte är relaterad till diabetes. Det har rapporterats att 20% av patienterna med diabetesbehandling med nefropati inte är förknippade med diabetisk nefropati. Glomerulär sjukdom, de som har följande ledtrådar måste noggrant identifieras:
1 Diabeteshistoria <10 år, som visar ett stort antal proteinuri eller nefrotiskt syndrom.
2 ingen diabetisk retinopati.
3 uroskopi har ett stort antal röda blodkroppar, särskilt röda blodkroppsgjutningar.
4B visar att storleken på njurarna är asymmetrisk och formen på njurarna är oregelbundna eller smala. Ovanstående tillstånd bör noggrant identifieras. Vid behov bör en njurbiopsi utföras för att hjälpa till vid diagnosen.
Differensdiagnos
1. Förutom njursjukdom, är diabetes förknippad med högt blodtryck, åderförkalkning och andra sjukdomar, såväl som ketoacidos, akut infektion, etc., vilket orsakar njurskador eller orsakar tillfälliga funktionella förändringar i njurarna för att orsaka varierande grad av protein. Urin och cellulär urin, vissa sjukdomar som inte är relaterade till diabetes, såsom lupus erythematosus, akut och kronisk nefrit kan samexistera med diabetes och orsaka svårigheter i diagnosen DN.
2. Närvaron av proteinuri hos ungdomar och barn med diabetes bör skilja sig från akut och kronisk nefrit. Akut glomerulonefrit har en typisk historia. Förutom proteinuri kan det förekomma ansikts- eller systemödem. Till exempel har diabetespatienter stabil sjukdom och god glykemisk kontroll. Vid plötsligt början av ödem, massiv proteinuri, med eller utan försämring av njurfunktionen, för att överväga risken för akut nefrit.
3. Hos äldre patienter med diabetes, hypertoni, renär arterioskleros och hjärtsvikt kan det finnas proteinuri eller till och med liknande till nefrotiskt syndrom, men fundusundersökningen är främst hypertoni och arteriosklerotisk retinopati och DN till kliniskt protein. En del av urinen kan kombineras med diabetisk retinopati, som kan särskiljas. Vissa tror att om det inte har visat sig att patienter med njursvikt har diabetisk retinopati efter utvidgad undersökning, bör andra skäl övervägas.
4. Diabetisk ketoacidos och diabetes med hjärtsvikt, övergående proteinuri kan uppstå, metabolisk störning eller hjärtsvikt försvinner efter korrigering av urinprotein, urinvägsinfektion uppstår ofta i urinen, röda blodkroppar, vita blodkroppar, åtföljd av Irritation i urinvägarna, en liten mängd proteinuri kan minskas eller försvinna efter akut infektionskontroll, och njursjukdom kan också uppstå hos diabetespatienter med andra sjukdomar, såsom graviditetsförgiftning, systemisk lupus erythematosus och andra autoimmuna sjukdomar, med undantag för proteinuria Det finns många kliniska manifestationer av den primära sjukdomen.
5. Njurbiopsi kan användas som bas för DN-specifik diagnos, men den kan endast användas för differentiell diagnos i speciella fall.
