Indirekt ljumskbråck hos barn
Introduktion
Introduktion till pediatrisk inguinal brock Indirekterande ledbråck (indirektinal bråck) på grund av misslyckandet i bukhöljet under den embryonala testikelnedgången, kan uppstå under den neonatala perioden, är en medfödd sjukdom, vanligare hos män, höger sida mer än vänster 2 ~ 3 gånger, bilaterala är sällsynta, en av de vanligaste sjukdomarna i barnkirurgi. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,012% Känsliga människor: små barn Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: intestinal obstruktion peritonit septisk chock
patogen
Orsaker till indirekt bråckbråck hos barn
(1) Orsaker till sjukdomen
1. Misslyckandet i bukhöljet (Nuck-röret) att brytas ned är den patologiska grunden för näshålsbråck hos barn. Vid den 5: e veckan av embryot börjar testikens ursprung i den mellersta njuren, som ligger i den andra till tredje ländkotan i retroperitoneum och testiklarna vid den 8: e veckan. Bildning, renal degeneration under den 12: e veckan, varefter testiklarna gradvis minskade med utvecklingen av embryot. Vid den 28: e veckan, efter att testikelbandet bildades, var det anslutet mellan testikelns nedre pol och pungen, med dragkraften i ledningen och överföringen av intra-buktrycket. Testiklarna går också ner och passerar genom den inre ringen i inguinalkanalen, den yttre ringen till pungen och ventralsäcken sticker ut från testikulens fallande peritoneum vid den inre ringen och bildar ett mantellikt utsprång, som normalt är mantlat. Den distala delen av spurt omger testiklarna för att bilda testikelmanteln. Efter testikets yttre ring dras också manteln in i pungen. När testikeln är helt sänkt neddelas manteln och degenereras. Om manteln inte är Fullständigt stängd kan bilda en sakral eller hydrocele, och flickans buksulcus innehåller ett runt ligament, från livmodern till labia majora. När den manliga testiken faller finns det också en bukhinna, kallad Nuck-röret; Det runda ligamentet sjunker ner i labia majora genom inguinalkanalen och stängs Pojken med situationen, på grund av olika åldrar, vaginalis processus det finns skillnader i tjocklek, är den neonatala perioden extremt tunna.
2. Ökat intra-abdominaltryck och svaga magväggsmuskler är de utlösande faktorerna för inguinal hernia. Det har rapporterats att 80% -90% av nyfödda inte har stängt bukhinnan under födseln och tiden och mekanismen för stängning är inte klar. Förekomsten av neonatal snedbråck är inte hög, så förekomsten av mantelutbrott utgör endast grunden för inguinal bråck.Det finns fortfarande andra predisponerande faktorer som ökat intra-abdominalt tryck, ascites, svaga muskler i bukväggen hos premature spädbarn, etc., som främjar inguinal hernia. Utseendet, ibland i peritonealdialysen eller i lateral ventrikel dränering, kan orsaka bråckbråck eller hydrocele hos barn med asymptomatisk sjukdom.
(två) patogenes
Pediatrisk inguinal hernia beror på att bukorganet tränger in i bukhöljet som inte är tilltäppt och kommunicerar med bukhålan. Därför är det okontrollerade peritoneala manteln bråck i den medfödda inguinala hernia. Den sneda säcken kommer från inguinalkanalen. Ligger på utsidan av den underlägsna epigastriska artären, längs inguinalkanalen, genom bukväggen, framför spermatsträngen och i nära kontakt med spermatsträngen, är de spermatiska kärlen utanför vas deferens, och de spermatiska kärlen är ofta separerade från vas deferens, bör särskild uppmärksamhet ägnas upp under operationen. Vuxen ledbråck bildas efter den peritoneala manteln tillslutningen, och den peritoneala säcken bildas för att bilda en bråckssäck, så att säcken och spermatkabeln är relativt lösa.
Barnens inguinalkanal är mycket kort, särskilt för nyfödda och spädbarn, cirka 1 cm lång.
Neonatal och omentum hos spädbarn är väldigt kort, sällan i hernia sac, det vanligaste innehållet i sputum är tunntarmen, neonatal och baby ileocecal mesenterisk fixering är inte perfekt, aktiviteten är stor, cecum, bilagan kan inte bara slicka I höger säck, och kan sättas in i vänster säck. Med ökningen av åldern och utvecklingen av större omentum, kan äldre barns omentum komma in i säcken, och cecum eller urinblåsan hos några få barn utgör 疝En del av kapselväggen bildar ett glidande bråck.
Den lilla halsen eller den yttre ringen är relativt liten, det första håret eller den lilla babyspinden, i det intensiva gråt, hosta, vilket orsakar en plötslig ökning av det intraabdominella trycket, kan pressa fler organ för att utöka vristringen och komma in i säcken, buken När det inre trycket tillfälligt sänks dras vristringen elastiskt tillbaka och innehållet i vristen kan inte återlämnas och fängelset inträffar. Tarmarna som invaderas av den inguinala brok hos barnen är oftast tarmar, och symtomen och tecken på tarmhindring visas efter fängelse på grund av lokal smärta. Och tarmrör kolik, barnet gråter mer och mer, det intraabdominala trycket fortsätter att öka, i kombination med lokal smärta kan återspegla bukväggens muskelkramp, öka fängslingen, svårt att återbetala, jämfört med vuxna, barns säckhals och ankelring är mjukare Magmusklerna och fasciavävnaderna är svaga, magmusklerna är mindre stressade av magmusklerna och den mesenteriska vaskulära elasticiteten är också bättre. Därför är tarmröret smalare, nekrosen är sällsynt och blodcirkulationsstörningen blockeras av venös återkomst, trängsel, ödem. Utvecklingsprocessen till tarmnekros är relativt långsam, blodcirkulationen i det intuberade tarmröret är blockerat, tarmen kan förekomma trängsel och ödem, flagnande blödning, tarmfistel, och det finns många utsöndringar i säcken, och tarmen är smal och nekrotisk. Den grumliga exsudat, blodig, testikelcancer svullnad, tillsammans med systemiska symtom, spermatic tidspress, kan blodflödet obstruktion testikelinfarkt inträffar, förekomsten av 10% till 15%.
Sputuminnehållet hos kvinnliga sjuka barn kan ha en hög förekomst av livmodern, äggstockarna, äggledarna, äggstockarna och nekrosen, och det breda ligamentet eller den ovariella vaskulära pedikeln kan komma in i brokssäcken och bli en del av den glidande brockssäcken.
Beroende på graden av ocklusion av bukhöljet och förhållandet mellan bråckssäcken och tarmhöljeskaviteten, är den inguinala bråcken uppdelad i två typer: testikelspjut och bråck i spermasnöret, och hela peritoneala manteln i testikelspindeln. Brist, bråckssäcken består av tarmskyddet och den spermatiska manteln. Testiklarna lindade i manteln kan ses i bråckssäcken. Den spermatiska sackens peritoneala hölje är delvis tilltäppt och den spermatiska delen täcks inte. Stängd stoppas säcken vid spermatsträngen, och testiklarna är inte tillgängliga och testiklarna är inte synliga i säcken.
Förebyggande
Pediatrisk husbråckförhindrande
1. Håll en sund vikt och undvik övermatning för att orsaka fetma hos spädbarn och små barn.
2. Drick mycket vatten och hålla avföringen smidig. Barn över 3 månader kan öka intaget av grönsaksoppa och brutna grönsaker för att förbättra avföringen hos avföring. Om det redan finns torr avföring kan du lägga till probiotika som mamma Love för att förbättra avföringsegenskaperna. .
3. Under graviditeten bör modern undvika kontakt med hushållsapparater med hög strålning, t.ex. mikrovågsugnar, induktionskokare och äta mer frukt och grönsaker för att komplettera viktiga vitaminer, särskilt folsyra, vilket är avgörande för barnens normala utveckling.
Komplikation
Komplikationer hos barn med lyftbråck Komplikationer, tarmobstruktion, peritonit, septisk chock
Kan kompliceras av akut mekanisk tarmobstruktion, om bildandet av strangulerad sputum kan tarmen vara nekrotisk, peritonit uppstår, allvarliga fall kan orsaka septisk chock.
Symptom
Infantil ingårssjukdomar Vanliga symtom Magsmärta Leukocytos Smärta eller svullnad i tarmsputumområdet Abdominal scrotal svullnad förstoppning Stopp avgas testiklar atrofi chock
1. De allmänna symtomen och tecknen är mestadels inom två års ålder. Generellt sett uppträder symtom och tecken under månaderna efter födseln. Det är inte ovanligt den första månaden efter födseln eller till och med den första gråt efter födseln. Det första manifestationen är ljumsken. Området kan dras tillbaka. När gråt eller andra orsaker orsakar att det intra-abdominala trycket ökar, kan massan ökas avsevärt, tyst, liggande, och massan kan minskas eller helt försvinna efter sömn, i allmänhet hindrar inte aktiviteten, påverkar inte Barn utvecklas normalt, såvida inte det finns fängelse i sputuminnehållet, det är lite smärta och obehag och äldre barn kan självrapportera en känsla av utbuktning.
Huvudtecknen är vändbar massa i inguinalområdet, massans massa är inte lika, slät och mjuk; ju mindre är massan, mestadels belägen i inguinalkanalen eller som sticker ut från inguinalkanalen till början av pungen, den är oval; den större kan skjuta ut i pungen Skrotum är svällt, oavsett om massan är belägen i pungen eller spermatsträngen, den övre gränsen har ingen uppenbar gräns med inguinalkanalen och den inguinala inre ringen. Det verkar som att pedikeln leder till bukhålan, och innehållet är mestadels tarmrör. Genom att trycka uppåt kan massan återföras till bukhålan, och tarmljuden kan ibland höras under processen. När innehållet återlämnas kan den yttre ringen beröras för att öka, slappna av, stimulera barnet att gråta eller slicka hosta hos äldre. Samtidigt kan fingret sättas in i den yttre ringen för att känna en påverkan. Fingerspetsen pressas mot inguinalkanalens inre ring, och massan kan inte längre bula ut. Efter att fingret har tagits bort återkommer massan och historien om inguinalmassan förlängs. Vid besöket undersöktes barnet som inte hittade sputumet. Om du undersökte det lokala området kan du upptäcka att ljumskområdet på den drabbade sidan är mer än motsatt sida. Om innehållet i pungen kan falla i pungen, är pungen på den drabbade sidan större än motsatt sida och pekfingret placeras vid den yttre ringen. När du glider åt vänster och höger över spermatkabeln, Jämfört med den kontralaterala och ipsilaterala sädesledare förtjockning, och två skikt av silkesfriktions känsla.
Dessutom bör fysisk undersökning vara uppmärksam på att kontrollera om den kontralaterala sidan också finns.
2. Kliniska egenskaper hos infantil inkar cerated indirekt inguinal hernia
(1) Uppstod hos spädbarn under 2 år, speciellt i den lilla halsen på säcken, eller den smala ringen i initialringen, eller små barn är mer benägna att uppstå, rapporterade inhemska forskare 524 fall av spädbarnsbråck i nästan spädbarn Barn stod för 90%, inklusive 6 nyfödda, 111 spädbarn, 360 barn och endast 47 förskolebarn till barn.
(2) Jämfört med vuxna inträffar tarmens förträngning, nekros är sällsynt och den inträffar senare.
(3) lätt att leda till testikulär atrofi och nekros, förekomsten av 10% till 15%.
(4) Efter mycket intensiv gråt, efter hostning, ökar grenen plötsligt, blir hård, kan inte återlämnas och har ömhet, och det fängslade sputuminnehållet är främst tarmar. Efter fängelse kan buksmärta, uppblåsthet, kräkningar uppstå. Stoppa symptomen på hinder som utmattning och avföring. Om patienten har fått en kvävning senare kan pungen ha ödem, rodnad, ökad hudtemperatur, ömhet etc., och det är en ökning av kroppstemperaturen, ökade vita blodkroppar, obalans av vatten och elektrolyter och surhet. Alkalisk balansstörning, toxisk chock och andra systemiska manifestationer.
3. Kliniska särdrag vid indirekt inguinal brok hos prematur spädbarn
(1) Hög incidens: Enligt statistik kan förekomsten av prematura spädbarn vara så hög som 9% till 11%, medan incidensen av bråckbråck i fulltidiga nyfödda bara är 3,5% till 5,0%; förekomsten av bilateral ingångsbråck är också högre. Generellt sett är nyfödda på heltid vanliga. Det rapporteras att cirka 55% av patienterna med låg födelsevikt är bilaterala inguinala bråck, och cirka 44% av de premature barnen har bilaterala bråckbråck, medan förekomsten av bilateral brok hos mogna spädbarn endast är den totala förekomsten. 8% till 10%.
(2) Förekomsten av hernia-fängelse och komplikationer är hög: Enligt statistik är förekomsten av fängslad hernia hos premature spädbarn 2 till 5 gånger den hos äldre barn, och förekomsten av tarminfarkt hos barn med inguinal hernia är mindre än 3 månader. 30%, signifikant högre än förekomsten av inferior inkarcererad inguinal hernia testikelinfarkt (7% till 14%), speciellt inguinal hernia med kryptorchidism, testikeln är inte belägen precis utanför den inre ringen i inguinalen Testikelinfarkt är mer troligt att inträffa, och vissa äggstockar eller äggledar hos barnet kan orsakas av sackkomprimering, eller själva könsorganen kan orsaka ischemi och infarkt i äggstockarna.
(3) Intubation och kvävning i tarmen är den allvarligaste komplikationen: när tarmens intubation inträffar, är de systemiska symtomen allvarliga, och det kan förekomma bilial uppkastning, uppenbar bukspänning etc., och organet är svart eller mörkblått. Röntgenfilm i buken visar tecken på obetydlig tarmtarm, sjukdomen utvecklas snabbt, allvarliga fall kan ha symtom på förgiftning, såsom takykardi (pulsfrekvens> 160 gånger / min), antal vita blodkroppar> 15 × 109 / L, nukleär vänsterskift, vatten och elektrolyt Och syra-bas balansstörning.
4. Kliniska särdrag hos indirekt inguinal brock av kvinnor
(1) Incidensen är lägre än hos män: även om cirka 30% av flickorna fortfarande inte är ockluderade efter 3 till 4 månaders födelse, är inguinalkanalen genom det kvinnliga runda ligamentet mycket mindre än hos hanen, och förekomsten av kvinnlig inguinal hernia är Satsen är betydligt lägre än för män.
Lichtenstein et al rapporterade att 6321 fall av bråckbråck svarade för 94% av män, medan kvinnor bara stod för 6%. Inhemska Tong Hexiang rapporterade 728 fall av indirekt bråckbråck och 56 fall av kvinnor, svarande för 7,7%, medan den japanska forskaren Qianlong rapporterade 1976-1984. I avdelningen för pediatrisk kirurgi vid det japanska Röda korsets medicinska centrum behandlades 2211 fall av bråckbråck hos barn, 1274 fall (57,1%) av pojkar och 937 fall (42,9%) av flickorna. Förekomsten av män var fortfarande högre än hos kvinnor, men förekomsten av flickor var betydligt högre. Enligt andra forskares rapporteringsförhållanden anser han att orsakerna till den låga förekomsten av flickor i tidigare litteratur och forskare kan vara: 1 Tidigare rapporter inkluderar endast kirurgiska fall, och om oopererade fall räknas är förekomsten av flickor högre än antalet tidigare rapporter; 2 flickor ledbråckssymtom är milda, misslyckades med att uppmärksamma föräldrar, gick inte till sjukhuset för behandling; 3 läkare bristande förståelse, felaktiga undersökningsmetoder leder till missad diagnos; 4 kirurger har en negativ inställning till flickokirurgi, ingen kirurgisk behandling; 5 Det finns en möjlighet till självläkning; 6 patienter med postoperativa förseningar etc. Han genomförde en undersökning av 237 spädbarn med inguinal hernia efter en månad i födseln, under en period av 1 till 9 år. Resultat 142 Av pojkarna hade 133 (93,7%) genomgått kirurgi, och endast 62 av de 95 flickorna (65,5%) genomgick operation. En studie av 136 mödrar med barnsjukdom fann att barndomskirurgi Endast 37 fall (står för 27,2%), självläkning i 92 fall (67,6%); 92 fall av självläkning hos vuxna och 34 fall (37%), inklusive 23 fall av graviditet.
(2) Förhållandet mellan fängslad bråck är högt: den kvinnliga inguinalkanalen är smal, så sannolikheten för fängelse är hög och det är lätt att orsaka fängslad livmodern, äggstocken, tubal strangulation och nekros. Ju yngre incidensen är, desto högre rapporteras frekvensen. Av de 267 spädbarn med en 1-årig inguinal brock hade 133 äggstocksintrång.
(3) Förhållandet mellan glidande sputum är högt: på grund av upprepad fängelse, kronisk inflammatorisk stimuli och andra faktorer, tenderar flickor att ha vidhäftningar och bildar glidande sputum. Enligt statistik står kvinnliga glidsputum för 12,5% av inguinal hernia, manliga svarar endast för 0,9%. De kliniska särdragen hos flickor med glidande sputum är: liten ålder från början, lätt att fly från massan, stor och lös yttre ring, stor massa, oregelbunden form, vanligt i spädbarnet och spädbarnet i spädbarn och livmodern och lätt att bädda in När äggstocken fängslas är de lokala symtomen tunga och de systemiska symtomen är lätta. När tarmen är fängslade är de systemiska symtomen tunga.
(4) På grund av den speciella anatomiska strukturen i inguinalregionen är kvinnliga sjuka barn asymptomatiska förutom fängslad fistel: de flesta av de sjuka barnen har ofta ingen massa vid behandlingstillfället, men det finns en historia av reversibel massa i ljumskområdet.
Efter fängelse är massan i det drabbade ljumskeområdet synlig. Om innehållet är äggstock kan ibland röra vid konturen. I vissa fall är massan av sjukdomen ofta inte uppenbar. Endast den yttre ringen har en utbuktning, ändtarmen diagnostiseras och den drabbade sidan är inuti. Ringen är full eller kan röra sladden.
Undersöka
Undersökning av lyftbråck hos barn
Allmänna symtom, rutinundersökningar är normala, men om symtomen på systemisk förgiftning kan det finnas infektiöst blod, vita blodkroppar ökat signifikant och till och med trombocytopeni. Kan göra B-ultraljudsundersökning, rensa arten av den inguinala massan, kan göra ljusöverföringstest och röntgenfilmundersökning för att hjälpa diagnos och differentiell diagnos.
Diagnos
Diagnos och differentiell diagnos av indirekt inguinal brok hos barn
diagnos
Den typiska sneda sputum har fenomenet återbetalning eller mottagarens historia är inte svårt att diagnostisera, kan inte returneras eller delvis återbetalas, bör först identifieras med testikelhydrocele, den viktigaste identifieringsmetoden för pålitligt ljusöverföringstest, är ljusöverföringstestet När tumören bestrålas direkt med en ficklampa kan man se att den ovala tumören är röd och ljus, det vill säga hydrocelen bildas. Om delen där lampan är i kontakt är röd är den negativ. När barnet diagnostiseras med svårigheter kan anus diagnostiseras först. Försök se om det finns en trasig tarm i den inre ringen i inguinalregionen. Om det behövs kan du ta röntgenfilmen från ljumsken i inguinalmassan. Röntgenstrålen är en gasfylld kapsel som kan diagnostiseras som sputum. Blindpunkteringstestet är kontraindicerat.
Det finns inga svårigheter i diagnosen ocklusion, eftersom sputum plötsligt inte kan återbetalas, barnet visar omedelbart buksmärta, gråt, lokal ömhet, ofta kräkningar, etc., kan diagnostiseras, men barn med avancerad uppblåsthet såsom lunginflammation eller spädbarnsdiarré kan också Plötsliga kräkningar, förstoppning och andra symtom på funktionell tarmhindring, vid denna tid på grund av ökat magtryck, kan samtidigt uppkomsten av sputum inte återbetalas, men det finns faktiskt ingen inbäddning, måste identifieras, såsom felaktigt diagnostiserat som en sluten sputum och operation, Att lägga till onödiga operationer och anestesiskador på kritiskt sjuka barn kan ofta leda till förvärring av sjukdomen, tvärtom kan det orsakas av allvarlig bukspänning och högt magtryck. Om diagnosen inte ställs kan behandlingen ofta försenas. Förutom systemiska symtom och symtom på tarmhinder bör diagnosen inbäddning av sputum också uppmärksamma lokal ömhet, hårdhet, impulsivitet och tidsprogrammet för varje symptom, för att identifiera, den avancerade stenosen, svår förgiftning hos barn, lokal röd , svullna, het smärta, behöver ibland vara differentierade från inguinal lymfadenit, detaljerad historik och tydliga symtom på tarmobstruktion är ofta nyckeln till diagnos.
Differensdiagnos
Pediatrisk ledbråck bör identifieras med följande sjukdomar.
1. Hydrocele of tunica vaginalis Patogenesen för pediatrisk hydrocele och medfödd inguinal hernia är densamma, som båda är försenade eller pausade vid utvecklingen av bukhöljet, fortfarande inte ockluderade vid födseln eller endast Partiell ocklusion, orsakad av kommunikationen med bukhålan, skillnaden är att patentet är stängt, bukhöljet är relativt smalt. Under de senaste åren, enligt dess ocklusionsplats, är det uppdelat i två typer: spermatisk hydrocele och testikelhydrocele. .
(1) kabelbottenhydrocele: bukhöljet är extremt tilltäppt på testikeln, endast spermatsträngen kommunicerar med bukhålan, och vätskan ackumuleras i spermatsträngen ovanför testikeln, och massan är rund eller oval. Ligger i inguinalkanalen eller över pungen, den kan röra sig med den spermatiska sladden, ljusöverföringstestet är positivt, testikeln kan beröras och den kvinnliga hydrocelen är belägen i inguinalkanalen eller labia majora.
(2) hydrocele testis (hydrocele testis): hela peritoneala höljet är inte stängt, vätskan kommer in i testikets inneboende höljeskavitet genom det spermatiska höljet, massan är belägen i pungen, cystisk, förändras långsamt för hand Små testiklar var inneslutna i kapselnsäcken och utstrykningen var positiv för ljusöverföring.
Serosal hydrocele och testicular hydrocele kan krympa eller försvinna efter morgon eller vila, och öka efter aktivitet och lek.
2. cryptorchidism (cryptorchidism) Testiken är belägen i lyftkanalen eller övre delen av pungen, är en betydande massa, men liten, klämande smärta, den drabbade sidan av pungen utvecklingen är liten, tomhet, kontraktion, pungen kan inte röra testiklarna, klämma Det finns smärta i nedre del av buken, eftersom det ofta finns en skleroserande brist, så det finns kryptorchidism, sneda eller hydrocele vätsketecken.
3. Inguinal lymfadenit (bubo) Inkarcererad eller strangulerad sputum ska differentieras, inguinal lymfadenitbarn har ingen historia av massa i inguinalregionen, åtföljt av smärta i ryggmärgsregionen, feber, men inga symtom och tecken på tarmhinder, Massan är belägen på den yttre sidan av den yttre ringen, gränsen är klar och förhållandet till inguinalkanalen är inte nära. Den lokala huden har rodnad, temperaturökning och ömhet och andra inflammatoriska förändringar, medan den övre gränsen för blocket inte har någon uppenbar gräns med inguinalkanalen och den inguinala inre ringen. Pediken leder till bukhålan. Dessutom kan vissa barn med inguinal lymfadenit ibland hitta traumatiska eller infektiösa skador i lymfdrainageområdet i inguinalen. B-ultraljud är användbart för diagnos.
4. Testikeltumör (orkioncus) är mestadels en smärtfri fast massa, pungen har en kraftig fallkänsla, kan inte inkluderas i bukhålan, vissa barn har sexuell precocity, serum alfa-fetoprotein bestämning, etc. är användbara för diagnos.
5. Cyste av ligmentum teres uteri kan också främja förekomsten av inguinal brock, bör uppmärksamma identifieringen av de två, men identifieringen är svårare.
6. Direkt bråck (direkt bråck) pediatrisk bråckbråck är sällsynt, anatomisk sned halshals i den underordnade epigastriska artären in i inguinalkanalen, och den direkta sacken sticker direkt utåt på insidan av artären, förtryckt Ringsmunnen kan förhindra att droppen faller, men den raka sputum kan fortfarande uppträda. Sakralhalsen är bred och sällan fängslad. De flesta barn med rak sak har en historia av ipsilateral sakral reparation, vilket kan vara när man letar efter en säck. Skada på bakre väggen i inguinalkanalen, vilket resulterar i svag tvärgående fasciaskada, när buketrycket ökar, bukhinnan och visceralt utsprång, kirurgisk behandling är främst att reparera den bakre väggen i inguinalkanalen, suturera den tvärgående fascien, kombinerat senor till pubic ligament (Cooper ligament).
