iatrogen gallgångsskada
Introduktion
Introduktion till iatrogen gallvägsskada Iatrogen gallvägsskada avser en oavsiktlig gallskada under operationen, vanligtvis en extrahepatisk gallvägsskada. Huvudsakligen sett vid gallvägar kirurgi, särskilt kolecystektomi, utöver större gastrektomi, reparation av leverbrott, leverresektion kan också inträffa, förekomsten av gallväggsträngning efter levertransplantation har också rapporterats. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,005% Känsliga människor: inga speciella människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: gallvägs peritonit abscess cholangitis sepsis
patogen
Etiologi för iatrogen gallvägsskada
(1) Orsaker till sjukdomen
Moorhead fann från 958 fall av gallvägsstenos att 34% av patienterna med kirurgisk skada berodde på intraoperativ blödning och blind klämbindning; 22% berodde på triangulering av gallblåsan eller lokal inflammation; 21% berodde på gallblåsan Den allmänna kanalen ligerades; 5% inträffade i den svårare partiella gastrektomin. Liang Lijian rapporterade 20 fall av gallvägsskada, utom 1 fall inträffade vid akutoperation, och ett annat fall av lokal vidhäftning var oklart i LC, andra gallledskador inträffade. När det gäller normal anatomi är svårigheten inte stor, såsom ett fall av hemorragisk vätska dränerad av T-röret, laparotomi för vanlig blödning i gallkanalen, postoperativ T-rörs angiografi avslöjade en smal distal stenos och ett annat fall av kolecystektomi När den fina nålen punkterades genom den vanliga gallkanalen, fanns det ingen T-rör dränering som ledde till postoperativ gallgläckning. I två fall, på grund av intraoperativ liten blodkärlblödning, suturerades suturen för att stoppa leverkanalen, och den högra leverkanalen orsakade gallvägar peritonit. Orsaken till gallskada tillskrivs tre punkter: farlig patologi, farlig anatomi, farlig operation, det vill säga anatomiska faktorer, patologiska faktorer och tekniska faktorer.
Anatomisk faktor
Trumblåsvariationen i gallblåsan är mycket vanlig, främst utseendet på höger tillbehör leverkanal, avvikelsen i cystisk kanal korsning och den extrahepatiska gallgången, etc. Om fängelse av stenen ökar anatomiens komplexitet, utöver variationen i gallkanalen, leverarterien och Det finns onormala grenar i portvenen. Det är lätt att orsaka blödning under operationen. Anatomin i gallblåsatriangeln i blodpoolen är lätt att orsaka gallvägsskada. Därför är det nyckeln till en framgångsrik mutation av gallkanalen.
2. Patologiska faktorer
Såsom akut suppurativ kolangit, gangrenös kolecystit, kronisk atrofisk kolecystit, Mirizzi-syndrom, gallblåsan och omgivande vävnadsödem, trängsel, inflammation, inre hemorrojder gör det normala anatomiska förhållandet svårt att identifiera, vilket ökar svårigheten för kirurgi, Samtidigt ökar det också risken för olyckor.Dessutom orsakas kroniska duodenalsår av inflammation i de omgivande vävnaderna, anatomisk variation i levern och tolvfingertarmen, förkortning av avståndet mellan gallgången och magsåret och kan skada gallgången eller till och med skada portvenen under den stora gastrektomin. .
3. Tekniska faktorer
Kirurgens erfarenhet och allvarliga inställning är en viktig faktor i framgången för kolecystektomi. Dessutom är intraoperativ anestesi, intraoperativ belysning, exponering och patientfetma faktorer som påverkar framgång för operationen.
Förutom ovanstående skäl är de tekniska förhållandena för själva det laparoskopiska instrumentet också potentiella riskfaktorer: Först påverkas kirurgen av bilden av det tvådimensionella kamerasystemet och synfältet är inte klart. Den andra operationen utförs endast av instrumentet och kan inte användas. Handrörelse, brist på erfarenhet, förutom ljuskällan och linsen från botten till topp, när gallblåsan dras till höger sida av huvudet, kommer gallblåshalsen att blockera Calot-triangeln, så att vinkeln mellan cystisk kanal och den gemensamma gallkanalen blir mindre, och den gemensamma gallledaren lätt kan misstas. Det anses att den cystiska kanalen är ligerad, den cystiska kanalen är tjock eller kort, eller att det är mer troligt att det inträffar parallellt med den gemensamma gallkanalen. Dessutom är försenad strängning med hög gallgångar efter LC också vanligt, och den elektriska upphettningen av den extrahepatiska gallkanalen orsakas av användning av elektrokuteri och elektrokoagulering. Skador relaterade.
(två) patogenes
Enligt tidpunkten för skada
Uppdelad i skada på tidig gallledning, avancerad strängning av gallgången.
(1) Tidig skada på gallgångar: hänvisar till en serie kliniska manifestationer relaterade till gallskador inträffade under eller efter urladdning. De intraoperativa fynden av gallvägsskada, såsom extraktionering av gallgångar i fältet, öppning av gallgången, och liggleds ligation jämförs. Sällan hittas den stora majoriteten av gallskador under återoperationen till avdelningen.Till den tidiga upptäckten är det i allmänhet lättare att hantera och prognosen är bättre.
(2) Sen biliär striktur: de allmänna symtomen uppträder sent, mestadels strängning av gallgången, de flesta av lesionerna är relaterade till lokal gallväggshinnemi, eller lokala vävnadsinflammatoriska förändringar efter gallgläckning, bindvävshyperplasi, gallvägsstenos uppstår gradvis, från gallgången Väggskada på lokal stenos tar vanligtvis 3 månader till 1 år, ibland till och med 3 till 5 år, vilket manifesteras som progressiv gulsot, återkommande kolangit, svår diagnos, fler komplikationer av reparationsoperationer, hög dödlighet, behandling Effekten är inte tillfredsställande.
2. Beroende på skadans egenskaper
Uppdelad i galllekskador på gallgångar, obstruktiv gallskada, hypotalamisk hypotube falsk skada.
(1) gallläcka gallledskada: gallrör som orsakas av olika orsaker, tvärgående, nekrotisk perforering och läckage i cystisk kanalstubbe, om gallläckage är uppenbart, kan hittas under operationen, om läckaget är litet eller kirurgen Försummad misstänktes patienten för gallvägsinflammation inom några dagar efter operationen.
(2) obstruktiv gallvägsskada: inklusive missfall av extrahepatisk galgkanal och para-höger leverkanal, felfoldning (tvärgående eller partiell transektion), mekanisk skada, elektriska brännskador under LC kan orsaka lokal ischemi och leda till sekundär Sexuell biliär striktur, de flesta av symtomen inträffade flera månader efter operationen, och patienten uppvisade symtom som progressiv gulsot och återkommande kolangit.
(3) falska vanliga kanalskador vid den nedre änden av den gemensamma gallkanalen: på grund av Bakes-dilatatorn i den gemensamma undersökningen av gallkanalen är den vanliga gallledningen duodenal pseudo-traumatisk skada orsakad av den nedre änden av den gemensamma gallkanalen inte lätt att bekräfta under operationen. Lokal infektion brister för att bilda gallväg i tolvfingertaroden.
3. Klassificering efter skadeställe
För att bättre utforma behandlingsplanen och utvärdera den terapeutiska effekten, gjorde Bismuch följande klassificeringar för patienter med avancerad gallvägsstriktning enligt skada: Jag var 2 cm från början av den gemensamma gallkanalen; II var från början av den gemensamma gallgången. Den distala änden är mindre än 2 cm; vänster och höger leverkanalkorsningar, IV vänster leverkanal eller höger leverkanal och vänster och höger leverkanalgrenar.
Gallvägssystemet är leverens utsöndrings- och utsöndringspassage. Det har viktiga fysiologiska funktioner i samband med den normala kommunikationen i tarmen. Det är av stor betydelse för matsmältningen och absorptionen och systemisk ämnesomsättning. Den iatrogena gallvägskadan kan grovt klassificeras som blyg och obstruktiv. Astragalus, 3 typer av strängning av gallgångar efter operation:
1 Vid kolecystektomi var gallkanalen helt eller delvis avskuren. Efter operationen bildades den lokaliserade eller diffusa gallväsen peritonit på grund av läckage i gallblåsan. Efter behandling orsakade det så småningom bildandet av gallvägen. I början av skadan gjorde operatören inte Uppmärksamhet på noggrann undersökning, varav de flesta inte hittas. Detta beror på faktorer som anestesi, kirurgiskt trauma etc. under operationen, som tillfälligt hämmar utsöndringen av gallan från levern, minskar trycket på gallutsöndring och har endast en liten mängd eller inget uppenbart gallflöde vid operationen. Utan att uppmärksamma operatören och därmed förlora möjligheten till omedelbar behandling, när leverens gallfunktion gradvis återhämtar sig efter operationen, de kliniska manifestationerna av peritonit eller gallflöde från dräneringsporten;
2 Obstruktiv gulsot orsakas av akut eller komplicerad gallvägsobstruktion orsakad av klippning eller suturering av den vanliga leverkanalen eller vanliga gallgångarna i kolecystektomi. Under den tidiga postoperativa perioden visar den progressiv gulning av hela kroppen och det finns successiva mörkgul urin och grå avföring. Relaterade tecken som klåda;
3 gallvägssträngning efter operationen, är resultatet av gallvägsskada vid kolecystektomi, symtom uppträder långsamt, ofta några veckor eller månader efter operation, buksmärta, intermittent feber, gulsot, med utvecklingen av sjukdomen, i episoden av kolangit, Astragalus kan inte gå i pension, vilket ofta beror på skada, läcka i gallblåsan, vilket resulterar i intrahepatisk gallretention eller postoperativ dränering, det subhepatiska området och gallkanalen omgivande vävnad på grund av stark kemisk stimulering av gallsyra, progressiv fibros, hyperplasi, vilket resulterar i Galgkanalens vägg förtjockas, lumen minskas och gradvis förvärras av början av kolangit.
De faror som orsakas av dessa förändringar är:
1 förstör anslutningen mellan gallblåsan, vilket leder till matsmältning, absorptionsstörningar och konsumtion av hela kroppen;
2 systemiska störningar i den interna miljön orsakade av gallvägar peritonit;
3 vatten och salt orsakat av bildandet av gallvägar, syra-basbalansstörning, och eftersom det är en patologisk kanal som inte direkt dränerar gallkanalen, är det lätt att orsaka okontrollerbar suppurativ kolangit på grund av dålig dränering, som orsakas av patienter efter skada. Den främsta orsaken till tidig död;
4 akut fullständig gallvägsobstruktion, gallsträngning efter operation och återkommande gallvägsinfektioner, allt leder till leverparenkymskada, om den inte behandlas eller behandlas i tid, långsiktig utveckling till gallvägscirros, portalhypertoni, behandling är svårare, Prognosen är också mycket allvarlig.
Förebyggande
Iatrogen gallvägsskada förebyggande
Förekomsten av iatrogen gallvägsskada är ofta "oavsiktlig", orsakad av en mängd olika faktorer, och det viktiga är förebyggande. Dess förekomst är inte bara avvikelsen från "enda gången" i operationen, utan faktiskt resultatet av de omfattande faktorerna i hela diagnos- och behandlingsprocessen. För att förebygga gallvägsskada är det alltid viktigt att betona teknisk utbildning, teknisk hantering och Lectras grova stil. Laparoskopisk kolecystektomi (LC) ger ett nytt tekniskt medel på grund av speciell energi (elektrokoagulation, laser Tillämpningen av mikrovågor, utöver de patologiska förändringarna efter skada, har ökat egenskaperna för ockultitet och förlängning och lagt fram nya krav för kliniskt arbete. Förebyggande av gallvägsskada är också det primära problemet. Säker kolecystektomi bör följas. Följande principer:
1. Grundläggande krav
(1) Preoperativ omfattande diagnos och full förståelse av gallblåsan patologi, och utveckla en mer detaljerad kirurgisk plan.
(2) Ordna de kirurger och assistenter som är kvalificerade för operationen.
(3) Välj ett lämpligt kirurgiskt snitt och ha en god exponering.
(4) Var alltid uppmärksam på möjligheten att skada gallgången, identifiera noggrant förhållandet mellan gallblåsans artär, den cystiska kanalen och den vanliga gallkanalen, använd flexibelt antagrade, vänd den tekniska funktionen för kolecystektomi, följ reglerna för att inte godtyckligt klämma, ligera eller klippa någon struktur. .
(5) Laparoskopisk kolecystektomi bör utföras på grundval av vissa villkor och utbildning, och indikationerna bör kontrolleras strikt.
2. Vid oavsiktlig blödning eller andra händelser ska du lugna ner och hantera nödläget på rätt sätt
I fallet med dåliga eller oklara gallvägar är den störande hemostasen vid oavsiktlig blödning de två huvudsakliga orsakerna till intraoperativ gallvägsskada.
(1) Exponera cystikkanalen helt, dissekera försiktigt gallblåsatriangeln, bör först frigöra cystikkanalen, lyft den med silktråd utan ligatur och skär den och bekräfta slutligen det anatomiska förhållandet och sedan ligatur och skär det. Om vidhäftningen i gallblåsan är allvarlig kan inte cystikkanalen särskiljas. När gallblåsans artär eller vanliga gallgångar används används metoden för skärning från botten av gallblåsan.
(2) Var inte upptagen när blödningen inträffar under operationen, kräver god exponering, se blödningspunkten och stoppa blödningen ordentligt, såsom blödning, kan inte se blödningsplatsen, kan inte blint klämma fast, kan klämma det lilla omentumhålet med fingrarna Rätt leverarterie och portvene kontrollerar blödningen, absorberar blodet och stoppar blödningen av kirurgen. För närvarande har inte målklämman i blodpoolen. Det bör undvikas att ingen hjälper till att avslöja och ta upp blodet just nu. Både kirurgen och assistenten gick till den upptagna klämman.
(3) Om laparoskopisk kolecystektomi bör överföras till öppen operation i tid.
3. För svår kolecystektomi
Ibland på grund av kronisk inflammation i gallblåsan, atrofi i gallblåsan i en massa, är anatomisk struktur i gallblåsan triangel svårt att skilja, vid denna tidpunkt kan skäras i botten av gallblåsan, fingret i gallblåsan för vägledning, nedåt separering, för att förhindra vanliga gallvägsskador, kan du direkt öppna den gemensamma gallgången, Sätt i bakdilatorn, under dess vägledning, identifiera förhållandet med cystisk kanal, separera inte och klipp inte, om det fortfarande inte kan behandla cystisk kanal, bör du utföra partiell kolecystektomi eller undersida av kolecystektomi för säkerhet.
Intraoperativ kolangiografi eller intraoperativ B-ultraljud kan hjälpa till att förstå det anatomiska förhållandet mellan gallvägarna och förhindra skador på gallgången, särskilt i fall av kirurgi med flera gallvägar, allvarliga vidhäftningar i gallkanalen och bör förberedas före operation. .
Komplikation
Komplikationer iatrogena gallvägskador Komplikationer biliär peritonit abscess cholangitis sepsis
Om gallläckaget inte kontrolleras, kommer snart komplikationer att uppträda, vilket kan bilda gallvägar i peritonit och abscesser. Kontinuerlig kolangit orsakad av stenos kan utvecklas till flera intrahepatiska abscesser och sepsis.
Symptom
Symtom på iatrogen gallvägsskada Vanliga symtom Abdominal obehag Buksmärta Gallcirros Peritonit Intestinal förlamning sepsis sekundär infektion Ascites
Tidig gallskada
(1) gallläckage: vanligare i den vanliga leverkanalen, leverkanalen, delvis eller fullständig avskiljning av den gemensamma gallledningen, eller patienter med vanliga gallledsstammsläckage, på grund av intraoperativ bedövning, kirurgiskt trauma, påverkas ofta patientens gallutsöndring Hämning, så att snittet är mindre troligt att upptäckas av kirurgen när snittet är litet, och risken för intraoperativ reparation förloras. Den postoperativa patienten har gallvägsstigningar, och buken dränering röret har galla-liknande vätskeutflöde. Om infektionen är gallvägs peritonit, bukhålan Galgen dräneras från dräneringsröret och måste differentieras från den lilla tillbehörens leverkanalskada från gallblåsbädden. Den lilla parahepatiska rörskada stannar vanligtvis inom 3 till 5 dagar efter gallgläckage, och gallläckan i gallledskadan är stor och varar länge. Om dräneringsrörets placering är felaktigt placerad misslyckas dräneringen, och patienten har ofta peritonit, tarmförlamning och svår buksabcess.
(2) obstruktiv gulsot: tidig progressiv progressiv gulsot är vanligare i den gemensamma eller fullständiga ligationen eller suturen i den vanliga gallkanalen eller vanliga leverkanalen. Patienter känner ofta obehag i övre buken och urinen är mörkgul.
(3) Vanlig gallvägsduodenal fistel: Vanligtvis flyter en stor mängd luktande vätska ut från det T-formade röret den sjunde dagen efter operationen, innehållande brungul grumlig flock, ibland till och med matrester, T-rörets dränering Så många som 1000 ~ 1500 ml har patienter ofta frossa och hög feber, men i allmänhet förefaller inte gulsot eller endast mild gulsot.
(4) Infektion: Hindring av gallgången, dålig galldränering, kolestas, bakteriell infektion inducerar akut infektion i gallvägarna, buksmärta, feber, gulsot och andra symtom. Patienter med gallläckage orsakar också diffus peritonit och subgingival abscess efter sekundär infektion. Bäckenabcess etc., och symtom på förgiftning såsom tarmförlamning kan förekomma.
2. Sen gallersträngning
Symtom förekommer ofta under 3 månader till 1 år efter den första operationen, ofta felaktigt med reststenar i levern, hepatit, kapillär kolangit, etc., har kliniskt följande tecken.
(1) återkommande gallvägsinfektion: den patologiska grunden för avancerad gallvägsstriktur är progressiv gallgångssträngning, vilket resulterar i dålig dränering och restgall, vilket kan inducera gallvägsinfektion, svår sepsis, till och med Charcot pentas, antibiotika Efter behandlingen förbättrades det, men eftersom den grundläggande patologiska grunden fortfarande finns, ofta återfall, diagnostiserades många felaktigt som reststenar i levern.
(2) obstruktiv gulsot: gallkanalstenos är en progressiv och ihållande lesion, vanligtvis ingen gulsot i det tidiga stadiet, men med ytterligare minskning av stenosen, obstruktiv gulsot, åtföljt av progressiv förvärring, åtföljt av stenar, infektion Symtomen är mer uttalade.
(3) gallvägscirrhos: på grund av dålig dränering under lång tid, kolestas, patienter med högt tryck i gallgången, gallgläckning in i levercellerna efter gallvägsbrott, vilket resulterar i hyperplasi av bindväv, degeneration och nekros i levervävnaden och slutligen Leds till gallvägscirrhos och portalhypertoni, kliniska manifestationer av hepatosplenomegali, ascites, gulsot, leverskada, koagulationsstörningar och undernäring, ibland kan patienter ha övre matsmältning orsakade av esophageal varices Stor blödning.
(4) gallkanalstenar: kolestas orsakad av gallkanalstenos, återkommande gallvägsinfektioner är högriskfaktorer som orsakar bildandet av stenar, och de bildade stenarna orsakar ofta hinder och infektion, de tre är kausala, bildar en ond cirkel, vilket resulterar i Upprepade avsnitt av gallgångar.
Undersöka
Undersökning av iatrogen gallvägsskada
Hos patienter med gallvägssträngning tenderar serumets alkaliska fosfatasnivåer att öka, serumbilirubin varierar med symtom, men förblir vanligtvis under 10 mg / dl. När akut kolangit uppstår visar blodkulturer ofta positiva resultat.
För misstänkta fall bör nödvändiga hjälpundersökningar utföras. Bildundersökning spelar en viktig roll. Misstänkta patienter ska genomgå BUS, CT, perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC) och endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi. Kontrastförstärkt (ERCP), magnetisk resonanskolangiopancreatografi (MRCP), T-rörets kolangiografi, etc., för att bekräfta diagnosen, BUS, CT som en icke-invasiv undersökning, för att förstå levermorfologin, graden av leverkanalutvidgning, omfattning och närvaro eller frånvaro Stenens tecken, men begränsad applicering när det är ärrbildning kring gallkanalen, ERCP är en mindre invasiv kontrastmetod, kontrastmedlet injiceras retrogradiskt i gallvägssystemet genom Vater ampulla, vilket tydligt kan förstå det inre gallvägen. Struktur, nackdelen är att endast området under hindringen kan förstås. Hos patienter som har genomgått större gastrektomi och gallvägsdränering är PTC den bästa radiologiska undersökningen för gallvägsskada. Gallekanalen ovanför stenosen visas helt, förstår fullständigt gallvägstillståndet ovanför hindringen och kan minska gulningen av patienter med gulsot genom perkutan transhepatisk kateterdränering (PTCD), förbättra patientens preoperativa tillstånd, men akut Cholangit är kontraindicerat och kan orsaka gallläckage, blödningar och punktering av små gallgångar är inte lätt att lyckas. Vissa författare betonar att patienter med gallvägsskada måste genomgå PTC-undersökning före operation. MRCP, dvs magnetisk resonans kolangiopancreatografi är en En ny typ av undersökning, som är en tredimensionell bild, kan visa platsen för gallkanalstenos, graden av gallkanalens dilatation och huruvida sten kombineras eller inte. På grund av den enkla operationen har icke-invasivitet en tendens att ersätta PTC och ERCP. Dwerry-House et al tror att MRCP kan reduceras med 3 / Fyra patienter med onödig ERCP-undersökning, Tio-rörs angiografi med hjälp av T-röret eller bukväggen sinus sinus efter den föregående operationen, kan visa gallgångar men inte tillräcklig visning av intrahepatisk gallgången, innan återoperation av gallvägsträngning Selektiv leverangiografi kan förstå blodtillförseln i gallkanalen och förbättra framgångsgraden för återoperation.
Diagnos
Diagnos och diagnos av iatrogen gallvägsskada
diagnos
Det är bäst att diagnostisera gallvägsskadorna omedelbart och att behandla den i tid och därmed undvika en serie komplikationer som involverar gallvägar, lever, intra-abdominal och systemisk. Czerniak rapporterade att 49% -90% av fallen inte erhölls vid skada. Intraoperativ diagnos, Shi Jingsen och andra rapporter, bara 37,5% av fallen diagnostiserades under operationen, och de flesta patienter hittades fortfarande i ryggen till avdelningen efter operationen, så för att förbättra förståelsen för risken för kolecystektomi, intraoperativa gallblåsprover Efter resektion bör det göras regelbundet:
1 granska förhållandet mellan den vanliga leverkanalen, cystisk kanal och den vanliga gallkanalen;
2 kontrollera för extravasation av gallan;
3 Anatomiska gallblåsprover för att avgöra om det finns gallvägsskada.Patienter med misstänksam intraoperativ, intraoperativ kolangiografi eller intraoperativ BUS bör utföras för att underlätta diagnosen. Även om intraoperativ kolangiografi har vissa risker, kan det vara uppenbart. För att minska förekomsten av gallvägsskada bör LC-patienter överföras till öppen operation i tid, och det får inte vara tur.
Man bör överväga möjligheten till gallskada i följande situationer:
1 Under operationen visade sig att duodenal ligament i levern var gulfärgad, eller efter tvättning av gallblåsan med rent gasväv fanns det gulfärgning;
2 obstruktiv gulsot efter kirurgi i övre buken;
3 efter kolecystektomi, upprepade avsnitt av frossa, hög feber, gulsot och andra symptom på gallvägsinflammation, utesluter stenar och andra orsaker;
4 gulsot dök upp 24 till 48 timmar efter kolecystektomi, eller ett stort antal extraktionering av gallan varade i mer än en vecka;
5 patienter efter kirurgi i gallvägarna, upprepad gallvägsinfektion eller obstruktiv gulsot, med förlängningen av gallvägscirros, portalhypertoni;
6LC intraoperativ undersökning av det resekterade gallblåsan provet har en dubbel rörstruktur.
Differensdiagnos
Vanliga gallkanalstenar måste först differentieras från gallvägsstenos eftersom kliniska resultat och laboratoriefyndigheter kan vara desamma. Historien om gallvägsskada antyder att den mest troliga diagnosen är gallstenstenos och den slutliga identifieringen måste bestämmas med röntgen eller kirurgi. , THC- och ERCP-undersökningar bör vara diagnosmedlet, och vissa patienter bör också utesluta andra orsaker till kolestatisk gulsot.
