bukspottkörtelfistel
Introduktion
Introduktion till bukspottkörtelns fistel Bukspottkörtelns fistel är en av de allvarliga komplikationerna av akut, kronisk pankreatit, bukoperation, särskilt bukspottkörtelkirurgi och trauma. Yeo och Cameron i Kline-kirurgi definieras som: brist i bukspottkörteln av olika skäl, läckage av bukspottkörteln juice från bukspottkörteln i mer än sju dagar. Bukspottkörtelns fistel är uppdelad i bukspottkörtelns fistel och bukspottkörtelns fistel. Bukspottkörteljuice genom bukavloppsröret eller snittutflödesytan på bukspottkörtelns fistel; bukspottkörtelns fistel inklusive pankreatisk pseudocyst, bukspottkörtelns utflöde och bukspottkörtelkanalen och andra organ mellan fisteln, såsom bukspottkörtelns fistel. Om bukspottkörtelnsaften flyter in i bukhålan men lindas av den omgivande organvävnaden, bildas bukspottkörtelns fistel. Det är vanligt att kalla pankreasfisteln en pseudocyst i bukspottkörteln, men essensen är fortfarande pankreasfistel. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: sjukdomen är sällsynt, förekomsten är cirka 0,0005% -0 0008% Känsliga människor: inga speciella människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: multipel organ dysfunktionssyndrom
patogen
Bukspottkörtelorsaker
(1) Orsaker till sjukdomen
Bukspottkörtelkirurgi
(1) Pankreatisk trauma: förekomsten av bukspottkörtelns fistel efter pankreatisk trauma är så hög som 40%. På grund av den normala pankreasvävnaden under trauma är strukturen mjuk, så den är inte tillfredsställande vid inbäddning eller anastomos, benägen att bukspottkörteln fistel; Ödem eller stenos i ampulens ampulla får bukspottkörtelnsaften att flyta ut och är mer benägna att få bukspottkörteln.
(2) dränering i bukspottkörteln: yttre dränering kan orsaka bukspottkörtelns fistel, som har ersatts av inre dränering, vilket kraftigt reducerar förekomsten av bukspottkörtelns fistel. Intern dränering och bukspottkörtelns fistel är främst relaterade till kirurgens kirurgiska färdigheter. Det är relaterat till tidpunkten för operationen.
(3) pancreatectomy: inklusive pancreaticoduodenectomy, pancreatic tumor resection, pancreatic body and tail resection, pancreatic body or head resection, vilket är en viktig orsak till bukspottkörtelns fistel, risken för bukspottkörtelns fistel Faktorerna är:
1 ålder> 65 år.
2 inre diameter på bukspottkörteln är liten.
3 misslyckades med att sätta in bukspottkörtelkanalen.
4 Bukspottkörteln är mjuk eller normal.
5 överdriven blodförlust under operationen.
6 preoperativ gulsot.
7 driftstid är för lång.
Dessutom påverkar kirurgens färdighetsnivå också direkt förekomsten av bukspottkörtelns fistel efter bukspottkörteln. Dessutom kan olika behandlingsmetoder för bukspottkörtelstubbe, preoperativ kemoterapi och applicering av somatostatin påverka förekomsten av pankreasfistel.
2. Icke-bukspottkörteln kirurgi Den bukspottkörteln fistel orsakad av icke-bukspottkörteln kirurgi är faktiskt en lesion som invaderar bukspottkörteln eller oavsiktligt skadar bukspottkörteln.Den vanligaste är splenektomi och bukspottkörteln fistel, partiell gastrektomi och radikal gastrektomi. Bukspottkörteln fistel orsakad av oavsiktlig skada eller patologisk invasion av bukspottkörteln.
3. Svår akut pankreatit (SAP) Artz et al rapporterade att 20% av de överlevande av SAP-dränering har bukspottkörteln fistel, och nekros i bukspottkörteln kan uppstå i början av SAP. Området för bukspottkörteln eroderas och bukspottkörteln juice läcker ut under lång tid. Dränering i kroppen, det vill säga bildandet av bukspottkörteln fistel; om det samlas i bukspottkörteln kan bilda en pseudocyst eller abscess i bukspottkörteln, kan bukspottkörteln abscess också erodera bukspottkörteln kanal, vilket får bukspottkörteln att brista, vilket leder till bukspottkörteln fistel.
4. Sekundär bristning i bukspottkörtelkanalen Skadorna i bukspottkörteln är grundorsaken till bildningen av bukspottkörteln. Sekundärbrott i bukspottkörteln är en viktigare faktor i den ockulta sjukdomen. Den sekundära brott i bukspottkörteln kan orsakas av progressiv nekros i bukspottkörteln. Det kan också orsakas av bukspottkörtelinfektion och abscess. De två orsakar ofta varandra. Bukspottkörtelkirurgi, inflammation och trauma kan orsaka kontinuerlig nekros i bukspottkörteln och bildning av bukspottkörtelnabcess. Långvarig erosion av bukspottkörteln kan leda till bukspottkörteln. Infektion påverkar reparationen av skadade bukspottkörtelkanaler och är en av orsakerna till fistelbildning i bukspottkörteln.
Bukspottkörtelns fistel kan delas in i inre hemorrojder och yttre hemorrojder. Dessutom, enligt läckage av pankreasjuice, delar Sitges-Serra bukspottkörtelns fistel i högflödessputum (> 200 ml / d) och lågflödessputum (<200 ml / d). Dessutom är bukspottkörtelns fistel uppdelad i den sidleda iliac crest och den laterala förlamningen. Den laterala förlamningen hänvisar till kontinuiteten i bukspottkörtelkanalen och mag-tarmkanalen, även känd som partiell sputum; den sakrala säcken hänvisar till att kontinuiteten i bukspottkörteln och mag-tarmkanalen försvinner. Det är också känt som fullständig förlamning. Självläkningsgraden för den kontralaterala laterala förlamningen utan infektion är 86%, och den självhälsningsgraden för den infekterade laterala förlamningen kan endast uppgå till 53% efter 22 veckors behandling. Ju mer, behovet av kirurgi, såsom inre dränering av bukspottkörtelns fistel eller partiell resektion av bukspottkörteln.
(två) patogenes
Den patologiska grunden för bildning av bukspottkörtelns fistel är bristning eller bristning av den huvudsakliga bukspottkörtelkanalen eller grenens bukspottkörtelkanal. Den partiella bukspottkörtelkanalen i den huvudsakliga bukspottkörtelkanalen eller grenen i bukspottkörteln kallas partiell bukspottkörteln fistel, och mängden pankreatic juice förloras, och det kan naturligt läka; Eller så kallas den kompletta grenen av bukspottkörtelkanalen komplett bukspottkörtelns fistel, den förlorar bukspottkörtelnsaften och det är svårt att läka naturligt. Enligt flödeshastigheten för bukspottkörtelnsaften kan bukspottkörtelns fistel delas upp i högflödeskörtelns fistel (> 200 ml / d) och lågflödeskörtelns fistel ( <200 ml / d), enligt den dagliga flödeshastigheten för pankreassaft, delas den upp i stor pankreatisk fistel (> 1000 ml / d), medium pankreasfistel (100 ~ 1000 ml / d) och liten pankreasfistel (<100 ml / d).
De patofysiologiska förändringarna som orsakas av bukspottkörtelns fistel är huvudsakligen exokrina avvikelser. Sammansättningen av pankreasjuice liknar vävnadsvätskan. Koncentrationerna av Na, K och Ca2 är i princip samma som i serum. Cl- är lägre än serumvärdet, och koncentrationen av HCO3- i pankreasjuice är högre, pH 8,0. ~ 8,6, alkalisk, normal bukspottkörtel daglig utsöndring av 800 ~ 1500 ml, pankreasfistel kan leda till 1800 ml pankreasjuice upp till en dag, på grund av pankreasfistel orsakad av en stor förlust av pankreasjuice, kan orsaka olika grader av vatten- och elektrolytstörningar och syra-bas metabolisk obalans Allvarliga fall kan till och med orsaka hypoproteinemi. Huden runt bukspottkörteln kan vara överbelastad, erosiv, magesår eller till och med blödning.Den kan också bilda en pseudo-bukspottkörtelcyst på grund av dålig dränering eller en kombinerad infektion, som kan vara resultatet av sekundär infektion. Suppurativ peritonit och allvarlig systemisk infektion och lokal abscessbildning. Bukspottkörteln juice innehåller en stor mängd matsmältningsenzymer. När den är aktiverad kan den korrodera vävnader och organ i bukspottkörteln, orsaka sår, nekros och till och med erosion av blodkärl för att orsaka massiva blödningar i bukhålan, frätande mage, tolv Tarmen eller tjocktarmen orsakar perforering av matsmältningskanalen; den läckta pankreasjuicen kan också lindas av den omgivande fibrösa vävnaden för att bilda en pseudocyst, till exempel pankreasjuice till retroperitoneum Förlängning, retroperitoneal fettvävnad i matsmältningen orsakar omfattande retroperitoneal infektion, och uppåtgående utveckling leder till pleuralinfektion eller mediastinal infektion, vilket orsakar toxemi, sepsis, multipel organsvikt och konsekvenserna är extremt allvarliga.
Förebyggande
Förebyggande av bukspottkörteln
Eliminera orsaken till bukspottkörteln fistel (såsom trauma, mekaniska orsaker såsom operation eller akut pankreatit orsakad av brist i bukspottkörteln etc.), för att undvika bukspottkörteln fistel.
Nyckeln till att förhindra förekomst av bukspottkörtelns fistel är den goda tekniken och metoden för pancreaticojejunostomy under operationen. Rätt behandling efter operationen är en viktig garanti för att minska bukspottkörteln. Först bör förbättringen av pancreaticojejunostomy stärkas. För det andra bör behandlingen av bukspottkörteln betonas. För det tredje måste postoperativ dränering hållas öppen och effektiv; för det fjärde förbättra patientens allmänna tillstånd och främja läkningen av anastomos.
Bukspottkörtelns fistel är den vanligaste komplikationen efter pancreaticoduodenectomy. Behandlingen av bukspottkörtelstubben är nyckeln till att förhindra bukspottkörtelns fistel efter pancreaticoduodenectomy. Bukspottkörtelstubben ska skäras i en fiskmunn, och Sömnad av återstående marginal, bukspottkörtelstubben bör undvika rivskador i bukspottkörteln när den anastomoseras med jejunum. Samtidigt bör bukspottkörteln hållas ohindrad. Stödröret placeras i bukspottkörteln för att effektivt införa bukspottkörtelnsaften i tarmen eller leda ut ur kroppen för att minska bukspottkörtelnsaften. Stimulering av munnen, samtidigt som man undviker oavsiktlig skada på bukspottkörteln under operationen, är det nödvändigt att säkerställa att tarmsegmentet är tillräckligt långt, blodtillförseln är god och att bukspottkörteln inte överensstämmer med någon form av anastomos. Det är nödvändigt att säkerställa att anastomosen är tät och pålitlig, ingen spänning och tarmkanalen bör säkerställas efter anastomos. Det finns ingen hindringsfaktor, och placering av stödpannan för bukspottkörteln bör noteras: välj stödröret som passar i bukspottkörtelns diameter för att undvika över- eller överfina; undvika distorsion och blockering och förhindra att bukspottkörteln tränger in i anastomosen utanför rörväggen utan Görande för anastomotisk läkning; stödrör utanför bukspottkörteln måste ha en viss längd, det bör inte finnas några sidohål i väggen; bukspottkörtelns stödrör är ordentligt fixerat för att undvika tidigt borttagning av rör, dräneringsrörets dränering efter operation Borttagen efter ~ 4 veckor.
Vägen till pancreaticojejunostomy är också mycket viktigt för förekomsten av bukspottkörtelns fistel. Teoretiskt kan slemhinnans slut-till-lera-anastomos bättre dränera bukspottkörteln juice i tarmen, vilket minskar stimuleringen av pancreatic juice till anastomos, men eftersom anastomos i slutet till sidan och anastomos in-line är Under olika förhållanden är det inte kliniskt möjligt att förklara vilken metod som är mer gynnsam för att förebygga fistel i bukspottkörteln. I allmänhet, när bukspottkörteldiametern är större än 0,5 cm, är anastomos från änden bättre, medan diametern är mindre än 0,5 cm. Anastomos från sida till sida bör utföras med kraft, och anastomosen i linje är bättre när det gäller stödröret inbäddat i bukspottkörtelkanalen.
Under distal bukspottkörteln kan fibrinlim användas för att försegla bukspottkörtelstubben för att förhindra postoperativ bukspottkörtelns fistelbildning. Efter transektion av bukspottkörteln ligeras den huvudsakliga bukspottkörtelkanalen med en atraumatisk linje och bukspottkörtelstubben sutureras kontinuerligt och slutligen vid suturen. Applicera 2 ml fibrinlim, använd också alkohollöslig gluteningel för att segmentera bukspottkörteln för att förhindra bildning av pankreasfistel efter distal pankreatektomi. Bukspottkörteln transkuteras obefintligt, den skurna ytan är konkav fiskmunn, och den viktigaste bukspottkörteln kvarstår. Den skurna ytan var 5 mm, och bukspottkörteln klämdes fast med icke-invasiva pincett vid den proximala änden av marginalen. Den huvudsakliga bukspottkörtelkanalen fylldes med 0,2 ml prokoagulantgluten och ligerades sedan och suturerades. Efter att gelén härdades suturerades bukspottkörteln. Båda var goda och ingen toxicitet observerades.
Komplikation
Komplikationer i bukspottkörteln Komplikationer, multipel organ dysfunktionssyndrom
Onormal dränering av pancreasjuice kan orsaka nekros i omgivande vävnader och underlätta sekundär infektion. Processen för aktivering av bukspottkörteln enzym påskyndas efter infektion, vilket förbättrar matsmältningen och korrosionen av bukspottkörteljuice. Korrosion i mag-tarmkanalen kan orsaka blödning i magen, tunntarmen, kolon, etc. Och inre hemorrojder, såsom erosiva blodkärl, kan orsaka dödlig blödning, patienter med låg kroppssvaghet och låg resistens kan följas av flera abscesser som är svåra att kontrollera i bukhålan och retroperitoneum, och snart finns det flera dysfunktioner och till och med döden.
Symptom
Bukspottkörteln fistlar symtom vanliga symtom irritabilitet metabolisk acidos buksmärta peritonit andfåddhet cyst hypokalsemi abscess
Enligt den dagliga dräneringen av pankreasjuice kan bukspottkörtelns fistel delas upp i högflödes- och lågflödeskörtelfistel, som också kan delas upp i mild pankreasfistel (<100 ml / d), måttlig pankreasfistel (100-500 ml / d), svår pankreasfistel. (> 500 ml / d), mild pankreasfistel kan bara uttryckas som en ökning av dräneringsvätske-amylas, och inga andra symtom, svår bukspottkörteln fistel ofta manifesteras som uppenbar buk ömhet, takykardi, andnöd eller mild patient Irriterande och obehagligt, det finns peritonit i infektionen, och amylaset i dräneringsvätskan ökar ofta betydligt, men detta är inte en oundgänglig funktion. Att förlora mycket pankreasjuice som innehåller vatten, elektrolyter och protein, tillskottet är inte i tid, kan orsaka uttorkning och elektrolytbalansstörning. Förutom matsmältning och malabsorption, manifesterad som viktminskning och undernäring, kan förlust av överdriven alkalisk pancreasjuice orsaka metabolisk acidos, hudödem runt munvatten, magsår och till och med blödning, men också på grund av dålig dränering orsakad av fistel Huden läker före bukspottkörteln och bildar en pseudopankreatisk cyste.
Bukspottkörteln fistel
Efter att bukspottkörteln och tolvfingertarmen eller de höga jejunum bildar inre hemorrojder kommer den läckta bukspottkörteln juice direkt in i tarmen, vilket kan lindra symtomen och tecknen som den ursprungliga pseudo-bukspottkörtelcysten eller infekterad peripankreatisk abscess, och till och med läka sig själv. Det vill säga, det finns ingen uppenbar klinisk manifestation, inga komplikationer som blödning och infektion efter bildandet av inre hemorrojder, och patienten har ingen speciell prestanda. När kolonfisteln bildas förloras bukspottkörtelnsaften, vilket kan orsaka olika grader av låg natrium, låg kalium och låg kalcium. Symtom, liksom matsmältningsbesvär, metabolisk acidos, undernäring, etc.
2. Bukspottkörteln fistel
De flesta av dem inträffar efter operationen. Det tros vanligtvis att 1 till 2 veckor efter operationen är en bra period med bukspottkörtelns fistel. Låg flöde av bukspottkörteln fistel eller liten bukspottkörteln fistel kan orsaka hudförändringar runt den yttre fisteln. I allmänhet finns det ingen annan klinisk manifestation. Högströmmande pankreasfistel eller medelstor pankreasfistel kan ha kliniska manifestationer som liknar dem i kolonsputum. Det finns ingen kommunikation med matsmältningskanalen. Läckage av externa hemorrojder i bukspottkörteln är en klar, färglös och transparent vätska med en pankreatisk amylashalt av> 20 000. U / L (Soxhlet-enhet, densamma nedan); när den blandas med lymfatisk läckage är amylasinnehållet 1000-5000U / L; läckvätskan är grumlig, med gallafärg, grön eller mörkbrun, vilket indikerar att bukspottkörteljuicen har blandats med tarmsaft Bukspottkörtelnzymet aktiveras, dess korrosivitet kan orsaka vävnadsförstörelse, komplikationer såsom stora blödningar, om det finns blod, infektion eller tarmfistel, finns det en motsvarande klinisk manifestation. När bukspottkörteln är inte väl tömd kan patienten ha buksmärta och feber. , muskelspänning, leukocytos och andra symtom.
Undersöka
Pankreasundersökning
1. Mer än sju dagar efter operationen innehåller dräneringsvätskan bukspottkörteljuice, amylasinnehåll> 1000U / L, efter pankreatiskoduodenektomi ökar amylaset i dräneringsvätskan, ännu mer än 3 gånger högre än normalt serumamylas, för diagnos Bukspottkörtelns fistel är ett mycket värdefullt kriterium.
2. Punktering och dränering av ascites, dess amylasinnehåll> 5000U / L och till och med> 10 000 U / L
3.CT: Först och främst bör det bedömas genom CT-undersökning om det är bukspottkörtelns fistel eller pseudocyst i bukspottkörteln. Observera förekomsten av abscessbildning och nekrotisk vävnad runt bukspottkörteln. Det är allmänt känt om pseudocystens vägg är tjockare. CT är mycket bra på att bedöma tidpunkten för operationen. Viktigt och kan avslöja sällsynta bukspottkörtelfistlar, yttre hemorrojder, såsom pankreasbronkospasm och bukspottkörtelns fistel, kan också ytterligare förstå bukspottkörtelskadorna och bukspottkörtelkanalerna genom den tunna skivans CT-skanning i bukspottkörteln och kontrastförbättring.
4.ERCP: För den yttre bukspottkörtelns fistel är det nödvändigt att förstå förhållandet mellan fisteln och bukspottkörteln och de omgivande organen. Oavsett om fisteln är tvådelad, om pankreasfistelens dränering är smidig och skiljer mellan iliac crest och sido iliac crest, är det möjligt att observera angiografi, för fisteln Patienter med otillfredsställande angiografi och pseudocyster i bukspottkörteln kräver ERCP.
Samtidigt med ERCP-undersökning är den proximala bukspottkörtelkanalen smal och kan behandlas med inre stent. Denna metod kan främja självläkning av bukspottkörtelns fistel. Vid utförande av ERCP- eller fistelangiografi bör man ta försiktighet för att undvika pankreatit. Det rapporteras att prostaglandin och dess analoger används för att förebygga och behandla pankreatit före och efter undersökningen.
Diagnos
Diagnos och differentiering av bukspottkörtelns fistel
Abdominal trauma, historia av kirurgi i bukspottkörteln eller bukspottkörteln eller akut hemorragisk nekrotiserande pankreatit, amylas i peritoneal dräneringsvätska ökas avsevärt, och dräneringsvolymen överstiger 50 ml per dag, kan diagnostiseras som bukspottkörteln fistel, Sano et al tror att postoperativ En noggrann övervakning av förändringar i amylasinnehållet i ascites kan snabbt bestämma förekomsten av bukspottkörteln fistlar och dess återvändande trend.
Vanliga diagnostiska metoder för pankreatisk fistel inkluderar CT, endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) och fistelangiografi.
Ascites i bukspottkörteln och utbrott i bukspottkörteln bör differentieras från skrumpcykos eller reaktiv pleural effusion, leverfunktionsavvikelser hos patienter med skrumplever, uppenbar cirrhos vid bildundersökning, splenomegali och hypersplenism, utvidgning av portalsystemet, Speciellt esophageal varices, ascites amylas är inte hög, reaktiv pleural effusion är mindre, punktering och pleural effusion är bättre, tuberkulös pleural effusion och reaktiv pleural effusion amylas är inte hög, cancer Cancerceller kan hittas i bröstet och uppstigning.
