gastroesofageal reflux hos spädbarn
Introduktion
Introduktion till infantil gastroesofageal reflux Gastroesophageal reflux (incertilegastroesophagealreflux, IGER) hänvisar till det omvända flödet av mage och / eller tolvfingertarmen i matstrupen. GER är mycket vanligt hos barn, och de flesta av dem är fysiologiska fenomen. Stephen m.fl. klassificerar pediatrisk GER i tre typer: 1 fysiologiskt återflöde: vanligare i det retrogradiga flödet av nyfödda och små spädbarn efter matning. 2 funktionellt återflöde (eller kallas kräkningar): vanligt hos spädbarn och små barn, orsakar inte patologisk skada. 3 patologisk återflöde: Enligt Carres tidiga statistik, som står för cirka 1 av 500 av de nyfödda, kvarstår refluxsymtom, ofta förknippade med aspiration lunginflammation, asfyxi och tillväxt- och utvecklingsstörningar. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 1% Känsliga människor: barn Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: esophageal stränga aspiration lunginflammation järnbrist anemi
patogen
Orsaker till gastroesofageal reflux hos spädbarn och små barn
(1) Orsaker till sjukdomen
Tidigare ansågs hjärtsfinktern vara den enda anatomiska strukturen för att förhindra återflöde av maginnehåll, men GER anses emellertid inte vara en enda funktion av den nedre matstrupen sfinkterfunktionen, utan är en kombination av många faktorer, varav den nedre matstrupen är den primära. Anti-refluxbarriären, normal peristaltis i matstrupen, slemhinnans klaff i matstrupen, matstrupen, ledstrupen, längden på matstrupen i buken, muskelklämman i den tvärgående vristen och hans vinkel spelar också en roll för att förhindra reflux, om ovanstående anatomi Strukturgeneratorn är kvalitativt eller funktionellt sjuk, och magens innehåll kan återloppskokas till matstrupen och orsaka matstrupen.
1. Den första anti-refluxbarriären - den nedre matstrupsfinktern i början av 1980-talet, tror de flesta forskare att den nedre matstrupsfinktern faktiskt inte existerar i den anatomiska strukturen, utan endast representerar namnet på en funktion under de senaste åren med ultra-anatomisk Fördjupningen av studien tyder på att denna muskelstruktur existerar. Mognad för fosterets matstrupsfunktion inträffar från slutet av graviditeten till den första veckan efter födseln. Den nedre matstrupen i sfär är placerad i slutet av matstrupen och magsäcken, och motsvarande matstrupe i slemhinnan har förtjockat. "Z" -linjen spelar också en roll i anti-reflux, och det nedre matstrupsfinktertrycket (LESP) kan ökas genom excitering av vagusnerven. Efter långvariga studier kan det observeras att vissa hormoner kan påverka trycket i nedre matstrupen.
Högtryckszonen som bildas av den nedre matstrupsfinkteren är den mest effektiva anti-refluxbarriären. När det intragastriska trycket ökas kan den reaktiva sammandragningen av den nedre matstrupen sphincter överstiga det ökade intragastriska trycket.
Hos barn med lägre esophageal sfinktertryck återflödesmageinnehållet genom den nedre matstrupsfinktern. Den nuvarande standarden för gastroesofageal reflux är att maginnehållet vändes in i den nedre matstrupen. Varje cykel är mer än 15s och pH sjunker under. 4 (normalt pH i den nedre matstrupen är 5-7), men vissa experiment har visat att vissa spädbarn med normalt lägre esophageal sfinktertryck också kan ha gastroesofageal återflöde, vilket innebär att bestämningen av lägre esophageal sfinktertryck ensam inte återspeglar den kliniska skillnaden mycket exakt. .
2. Andra barriär - normal peristaltis i matstrupen Den normala peristalisen i matstrupen utövar en effektiv matstruationseffekt, det vill säga reflexivt ger primär peristaltik, transporterar mat in i magen, och ibland flyter mat från magen till matstrupen, såsom matstrupen fungerar bra. Sedan kan den övre änden av matstrupen producera sekundär peristalt, och maten som flyter tillbaka till matstrupen kan snabbt skickas till magen. Under normala omständigheter spelar matstrupen effektivt en rensningsroll genom peristaltis, och hos vissa patologiska gastroesofageala refluxbarn Man ser ofta att amplituden hos matstrupen peristaltis är låg och syremotståndet hos matstrupen slemhinnan försvagas. Sekundär peristaltis försvagas eller försvann. Innehållet i magen kan överflödas uppåt genom munnen. Esophagitis påverkar ofta den peristaltiska förmågan hos matstrupen. Syrahalten är förlängd.
3. Esophageal slemhinnesresistens Efter att maginnehållet har vänt in i matstrupen kommer inte esophagealt slemhinneepitel nödvändigtvis att komma i kontakt med det omedelbart, eftersom den pre-epiteliala försvarsmekanismen - det intramukosala slemskiktet, det hydrostatiska skiktet och slemhinnans yta HCO-3 kan utöva fysiska och kemiska barriärer. Roll, esophageal slemhinna är mottaglig för syra-, pepsin- eller gallsyraskador, när de utsätts för sådana ämnen är slemhinnans potentialskillnad lätt att ändra, det skyddande lagret förstörs, djurförsök och kliniska observationer bevisar att slemhinnan i slemhinnan är mest troligt att uppstå i gastroesofageal När du flyter.
4. Längden på matstrupen i segmentet i bukhålan och His horny esophagus är ett mjukt matsmältningskanal. När trycket i bukhålan ökar, klävs matstrupen i buken i platt form, och förhållandet mellan matstrupen och den effektiva magdiametern är 1: 5. När trycket överstiger 1/5 av det intragastriska trycket, kan det stängas. Ju längre matstrupsegmentet är, desto mer perfekt är funktionen. Ösofagus i bukhålan i åldern <3 månader är mycket kort, så det är lätt att få gastroesofageal reflux.
Den gastroesofageala vinkeln kallas också Hans vinkel. Den normala personen har en akut vinkel och fungerar som en anti-reflux. Den bildas en månad efter födseln. När matstrupen i matstrupen blir denna vinkel stöt. Denna vinkel beror också på bukhålan. Esophageal längd.
5. Magsfaktorer har rapporterats för att bekräfta att en relativt hög andel gastroesofageala refluxbarn har försenat magtömning.Detta fenomen förklarar också varför återflöde uppstår efter att ha ätit mer än andra gånger, magtömning, dilatation och maginnehåll. Förändringar kan påverka gastroesofageal reflux, och studier har bekräftat att normala nyfödda inte förekommer normal gastrisk peristaltis förrän 12 veckor efter födseln, mognad tar en tid, vilket påverkar magtömning, benägen att gastroesofageal Flöde, det finns en punkt med peristaltis i magsbotten. När esophageal hiatus hernia inträffar, är botten i magen ofta införlivad i bröstkaviteten, vilket gör att effekten av fundus på vätsketömningen påverkas och återflöde inträffar. Dessutom är den peristaltiska vågen och pylorus öppna. I avsaknad av koordination kan det också påverka tömningen av magen.Det är värt att nämna att magen kan induceras eller förvärras av gastroesofageal reflux på grund av invasiva faktorer.Till exempel har de senaste åren barn med Zollinger-Ellison-syndrom mer magsyrasekretion. Gastroesofageal reflux ökade också signifikant, reflux alkalisk matstrupen, pepsin i duodenalinnehållet har också skador på mag- och matstrupsslemhinnan.
Andra nyare anti-refluxmekanismer, såsom esophageal hiatus och den fjäderliknande klämverkan hos esophagealmembranet, såsom ovannämnda olika mekanismer, bildar en normal anti-gastroesophageal refluxeffekt.
(två) patogenes
1. Faktorer som påverkar graden av skada Graden av skada på matstrupen i slemhinnan i reflux-matstrupen beror på tre faktorer:
1 refluxens speciella roll;
2 kontakten med återflödet;
3 matstrupen förmåga att ta bort återflödet.
2. Patologisk morfologi Eftersom esofagit befinner sig i olika utvecklingsstadier, är lesionsgraden och deras motsvarande patomorfologiska egenskaper också olika, vanligtvis kan delas upp i tidiga (små skador), medium (inflammationsprogression och erosion bildning), sent (kronisk sårbildning och inflammatorisk hyperplasi).
(1) mild skada i lesionen: histologiska förändringar är huvudsakligen basalcellens spridning av epitelskiktet, tjockleken ökas och tjockleken för det ytliga epitelet förändras; den inneboende membrannippeln förlängs och sträcker sig till det övre cortexet.
(2) Progression av inflammation och bildning av erosion: Histologisk undersökning visade att epitelcellerna i skadaområdet var nekrotiska och frigjorda och bildade en ytlig epiteladefekt. Epiteliedefekten täcktes av inflammatorisk cellulosamembran och neutrofiler och lymfocyter var synliga under den. Plasmacellinfiltrering, inflammatoriska förändringar är huvudsakligen begränsade till slemhinnemuskelskiktet, men också synlig ytlig kapillär- och fibroblastförökning, bildning av kronisk inflammatorisk eller mer komplex granuleringsvävnad.
3. Sårbildning och inflammatoriskt proliferativt mattsår är isolerat eller sammanflödet och cirkulationen visas.De histologiska förändringarna är magsår som sträcker sig genom slemhinnan till submukosa, invaderar sällan muskelskiktet och skadorna i magsåret är skiktade. Ytan är exsudativt fibröst material, under nekrotisk vävnad, neonatala kapillärer under den nekrotiska vävnaden, prolifererande fibroblaster, kroniska inflammatoriska celler eller granuleringsvävnad som består av olika mängder neutrofiler. Botten är ärrvävnaden som bildas av granuleringsvävnaden.
Förebyggande
Spädbarn gastroesofageal reflux förebyggande
Det finns ingen effektiv förebyggande åtgärd för denna sjukdom: tidig upptäckt och tidig diagnos är nyckeln till förebyggande och behandling av denna sjukdom.
Komplikation
Komplikationer i gastroesofageal reflux hos spädbarn Komplikationer matstrupen stränga aspiration lunginflammation en järnbrist anemi
1. Esophageal striktur: långvarig upprepad gastroesofageal reflux kan orsaka matstrupen, esofagoskopi kan ses slemhinnestockning, ödem, erosion, magsår, hyperplasi av fibrös vävnad, och sedan ärrbildning, vilket leder till esophageal stenos eller till och med förkortning, rapporterade 8% ~ 20% av reflux-esofagit kommer att utvecklas till esophageal striktur, kliniska manifestationer av dysfagi, dietförändringar, såsom till fast mat cyanos, som mjuk mat eller flytande mat, allvarlig ätthastighet är något snabbare, du kan kräkas.
2. Blödning och perforering: Reflux matstrupen på grund av slemhinnestopp och slam, en liten mängd blödning kan förekomma, långvarigt kan orsaka olika grader av järnbristanemi hos barn, ett litet antal allvarliga fall på grund av matstrupsår kan uppstå en stor mängd blödning och till och med perforering.
3. Barretts matstrupe: en allvarlig komplikation av kronisk gastroesofageal reflux. Normalt sammanflätas det skivpiteln i nedre änden av matstrupen och den kolumnala epitelet i hjärtan omväxlande för att bilda en dentatlinje (Z-linje) som en kronisk reflux-esofagit. Konsekvenser, den kolumnerade epitelområdet visas i den nedre matstrupen, och det normala skivepitelområdet förstörs, ersatt av ett mer regenererande angränsande område eller kirtelformigt kolonnepitel, som bildar Barrett-epitelet, det metaplastiska epitelet har magen, tunntarmen och kolon Epitelet är histologiskt likt slemceller, bägare celler och villusstrukturer, med kliniska manifestationer av typiska refluxsymtom. Vuxen Barretts matstrupe med matstrupen adenokarcinom är 30 till 50 gånger högre än den allmänna befolkningen.
Symptom
Spädbarn med gastroesofageal refluxsymtom vanliga symtom hosta, munsår, bröstsmärta, halsbränna, snarkning
De kliniska manifestationerna av gastroesofageal reflux hos barn är olika, främst relaterade till barnens intensitet, varaktighet, komplikationer och ålder. Gastroesofageal reflux hos barn har vanligtvis följande fyra manifestationer:
1. Symtomen orsakade av återflöde i sig är främst kräkningar, och kräkningar efter mjölk är typiska. Cirka 85% av barnen har kräkningar den första veckan efter födseln, och 65% av barnen kan administreras själv inom sex månader till ett år utan klinisk behandling. Lindra, faktiskt, denna del av barnet är en kategori av fysiologiskt återflöde, ingen särskild behandling behövs i kliniken, bara några få barn upprepade kräkningar, och gradvis öka, vilket kan leda till undernäring och tillväxthämning, äldre barn kan Har sura reflux, snarkning och andra föreställningar.
2. Symtom orsakade av återflöde för att stimulera matstrupen Eftersom maginnehållet eller tolvfingertarmen innehåller ett stort antal attackfaktorer som orsakar skada på matstrupen slemhinnan, kan äldre barn uppvisa symtom som halsbränna, sternsmärta och svälja bröstsmärtor. Patienter med svåra matstrupper i matstrupen kan förekomma med hemorragisk matstrupe och kräkningar eller kräkningskaffe. De flesta av dessa barn har anemi. Den ihållande förekomsten av reflux-matstrupsinflammationssjukdom kan ytterligare leda till stramning i matstrupen och Barretts matstrupe.
3. Stimulering av symtom utanför matstrupen. De senaste åren är det viktigaste problemet orsakssambandet mellan gastroesofageal reflux och upprepade luftvägsinfektioner. Cirka 1/3 av barn har återkommande hosta på grund av inandning av reflux, astma, bronkit. Symtom på luftvägsinfektioner såsom aspiration lunginflammation, astma orsakad av reflux är inte säsongsbetonade, har ofta nattliga attacker, upprepad aspiration lunginflammation kan leda till lungfibros, hos nyfödda, reflux kan orsaka plötslig kvävning eller till och med död, Ett litet antal fall kan uttryckas som Sandifers syndrom, med en speciell "kukliknande" hållning vid attacken, åtföljd av syra reflux, kylning, lågprotein och anemi, och enskilda fall kan till och med behandlas i stomatologiavdelningen på grund av munsår och tandsjukdomar. Emellertid är symptomen på återflöde inte uppenbara eller försummas. Esophagoscopy kan sakna manifestationen av matstrupen.
Kliniska manifestationer av gastroesofageal reflux hos barn varierar i svårighetsgrad, och en betydande del av gastroesofageal reflux är ett fysiologiskt fenomen. Gastroesofageal reflux i olika åldrar är inte densamma, så objektivt och exakt bestämmer återflödet och dess natur är mycket viktigt.
Undersöka
Spädbarns gastroesofageal refluxundersökning
1. Den huvudsakliga röntgenstrålningen för avbildning av matstrupen av barokmjöl i tidig och mild reflux-esofagit är funktionella förändringar av matstrupen och milda slemhinnor, morfologiska förändringar, inflammationsinducerad matstruktur i matstrupen, ofta sett under matstrupen under bariumangiografi. En mild stenos med några centimeter centimeter, med en liten mängd tinktur kvar över den, kan fortfarande passera, stenosen kan expanderas i normal grad, och stenosen återkommer efter att sputum passerat. När den upprätta positionen undersöks kan sputum passera genom matstrupen. Emellertid fördröjs tömningstiden jämfört med det normala. Efter ryggläget stannar den normala matstrupsvågen vid aortavalvets plan. Trots att slemgivaren kan komma in i den nedre matstrupen, kommer endast en liten mängd tinktur in i magen under den andra sväljningen. inuti.
Graden av gastroesofageal reflux som ses på röntgenstrålningen är inte parallell med svårighetsgraden av reflux-esofagit Mild och tidigare reflux-esofagit i den dubbla kontrastfasen i röntgenundersökningen, som visar slemhinnans slemhinneyta och hålrum Vägglinjen är grov, esophageal slemhinneytan är nålspetsig eller skuggig, och de granulära knutarna är synliga; ibland ses de smetade lesionerna som små punktata ekchymoser, eller de vävda sammanflätade linjerna ses, och Det kan ses att de breda tvärgående vecken i matstrupen är mestadels belägna på den proximala sidan av matstrupen eller deformation av matstrupen.
När ärrstenstenos bildas, är formen mestadels tunn rörformig eller trattformad. Det smala segmentet är mestadels regelbundet, kanten är slät eller grov och den serrated. Det smala segmentet strammas ofta, rätas bort, förlorar normal krökning och graden av dilatation minskar. Esophageal lumen förstoras något ovanför stenosen, och sår ses ofta i den nedre änden av matstrupen, som är en liten skugga med en tydlig cirkulär kant, som i allmänhet är grunt.
Esophageal angiografi har också ett visst diagnostiskt värde för graden av esofagitskada Mc Cauley har en klassificeringstabell för gastroesofageal reflux röntgenbilder, vilket är användbart för att urskilja graden av gastroesofageal reflux.
Röntgenklassificering av gastroesofageal reflux: 0 grad: inget maginnehåll vänd in i den nedre änden av matstrupen; grad I: en liten mängd maginnehåll flyter tillbaka till den nedre änden av matstrupen; grad II: återflöde huvudsakligen i matstrupen, motsvarande aortavalvplatsen; Flödet är huvudsakligen i svelget, grad IV: ofta återflöde huvudsakligen i svelget, åtföljt av matstrupsdynskinesi, grad V: återflöde huvudsakligen i svalg, och inandning av slemlösande.
Den positiva graden av röntgendiagnostik av gastroesofageal reflux är endast 25% till 75%. Meyers et al rapporterade ett falskt negativt av 14% och ett falskt positivt resultat på 31%, vilket är relaterat till mängden måltidsintag under undersökningen, särskilt för nyfödda barn.
Vid röntgenundersökningen bör man också uppmärksamma huruvida det finns en hiatusbråck, särskilt glidbarhet. Denna typ av sputum röntgen visar en utvidgning av det vestibulära segmentet i mag-tarmkanalen, en del av magslemhinnan ligger på iliac crest och den stigande matstrupen ses.
2. Esophageal dynamikundersökning Colley et al. (1957) utförde mätning av matstrupen för första gången i studien av hjärtakalasia. Chappell introducerade 1959 denna teknik i Europa och genomförde en manometrisk undersökning av rörelsestörning hos den jätteutarm. 1961, Euler Hjärtats funktion studerades genom manometri, senare rapporterade Bettex och Cargill successivt tryck på hiatal hernia och gastroesofageal reflux. Esophageal manometri har blivit en allmänt använd metod för övervakning av matstrupsfunktion, utvärdering och diagnos. Terapeutiska tekniker.
Vid diagnos av gastroesofageal reflux, den huvudsakliga förståelsen av matstrupen rörelse och lägre esophageal sfinkterfunktion, undersökningen är säker, enkel och ingen skada, trycket i neonatal esophageal sfinkter är betydligt lägre hos nyfödda födda inom 6 dagar, men senare med åldern Det är gradvis närmare värdet på gruppen äldre barn.
Under de senaste åren har ett stort antal rapporter rapporterat att trycket i matstrupsfinkter hos nyfödda eller spädbarn med gastroesofageal reflux minskas i varierande grad. Längden på den nedre matstrupsfinktern är kortare än för den normala åldersgruppen och den nedre matstrupsfinktern, men det finns också en del av magen. Hos nyfödda med matstruktur reflux är det lägre matstrupen sfinktertrycket hos spädbarn normalt, medan det normala trycket i matstrupen sphincter hos normala barn utan gastroesofageal reflux är lågt Sammanfallet av lägre esophageal sfinkter tryck och gastroesofageal reflux är cirka 87%.
3,24 timmar övervakning av matstrupen pH Spencer beskrevs först 1969 och utvecklades sedan av De Meester och Johnson. Testet kan ätas eller sova samtidigt. Känsligheten för övervakning av esophageal pH 24 timmar för diagnos av gastroesofageal reflux är 88%, och specificiteten är 95%. För närvarande är det den föredragna diagnostiska metoden, som objektivt kan återspegla refluxtillståndet, är säkert, lätt att använda och kan skilja mellan fysiologisk och patologisk återflöde.
Under normala omständigheter finns det ingen återflöde under allmän sömn, total återloppstid <4% övervakningstid, genomsnittlig återflödesvaraktighet <5 min och genomsnittlig clearance tid <15 min, erfarenhet av 102 barn med esophageal pH-övervakning i Shanghai Xinhua Hospital, detta är en En ny teknik med hög noggrannhet och säkerhet och ingen inspektion av skador.
4. Esophagus endoskopi Detta är den mest lämpliga metoden för tydlig esophagitis, i kombination med patologisk undersökning, kan återspegla svårighetsgraden av matstrupen, dess känslighet är 95%, specificiteten är 41%, men denna metod kan inte återspegla reflux Svårighetsgraden återspeglar endast svårighetsgraden av matstrupen, och det är svårt att bedöma mild (klass I.) matstrupen. Därför har de flesta forskare föreslagit att endoskopiska fynd visar att I eller II matstrupen inte kräver slemhinnebiopsi, men endast vid mikroskopisk undersökning eller När det sker en misstänkt förändring, används Rubin-röret för biopsi, men i princip utförs inte den neonatala perioden. Slemhinnebiopsin är också huvudbasen för diagnosen Barretts matstrupe. Klassificeringen av endoskopisk reflux-esofagit:
(1) Savary-Miller-klassificering (1978): I: isolerade erosiva foci- och erytemlesioner och / eller utsöndring; II: spridda erosioner och sår, som inte påverkar hela matstrupen; III: erosion och sår påverkar hela matstrupen, Emellertid bildas ingen stenos; IV: kroniska lesioner eller magsår, samt fibros i matstrupen vägg, stenos, kort matstrupen och / eller kolumens epitel matstrupen.
(2) Jamieson-klassificering:
0: normal slemhinna; I: isolerat rodnadsområde; II: sårbildning; III: bildning av matstrupen.
(3) Den 9: e världsgastroenterologikonferensens klassificering: I: gles, vertikal erosion eller magsår; II: fusionssår; III: sårfusion i en ring; IV: ärr, stenos.
5. Gastroesophageal nucleus scintigraphy scan registrerade injektionen av radionuklid 99mTc-kalibreringslösning från magsröret, och registrerades sedan i den tyst nedslamningsskanning, detta test kan ge information om det finns gastroesofageal reflux, och observera matstrupen, och kan kontinuerligt tas När tabletter förstår rollen för magtömning, matstruktur i matstrupen etc. när närvaron av märkt nuklid i lungorna kan bekräfta andningssymtom och gastroesofageal reflux, ber Rudd om diagnosen 80% av känsligheten hos barn med gastroesofageal reflux.
6. Syra refluxtest (skytteltest) Sätt in en pH-mikroelektrodprob i den nedre matstrupsfinkteraren i cirka 3 cm, beräkna sedan 0,1 mol / L saltsyralösning till 300 ml per kroppsyta per 1,73 m och injicera den i magen med ett nasogastriskt rör. PH i matstrupen övervakas. När det finns återflöde av magsyra till matstrupen är dess pH <4. Känslan för detta test är hög, och det är inte så irriterande för det sjuka barnet. Vissa människor använder äppeljuice istället för saltsyralösning, och författaren tycker att det är falskt. Den positiva nivån är upp till 31%, vilket inte är lika skadligt som 24hpH-övervakningen, och korrektheten är hög.
Det finns vissa brister i ovanstående metoder. Under de senaste åren har Arasu och Bettex föreslagit att den kombinerade tillämpningen av två metoder bättre kan informera om diagnosens korrekthet. För närvarande sväljer röntgen i matstrupen i kombination med esophageal dynamik och 24 timmars esophageal pH-övervakning Inspektion används oftast.
Diagnos
Differensdiagnos av infantil gastroesofageal reflux
Diagnosen av gastroesofageal reflux hos barn bör baseras på följande principer:
1 har kliniskt uppenbara refluxsymtom, såsom kräkningar, surt återflöde, halsbränna eller upprepade luftvägsinfektioner associerade med återflöde;
2 Det finns tydliga objektiva bevis på gastroesofageal reflux.
