Re-ventilersättning för återkommande hjärtklaffsjukdom

Patienten har tidigare genomgått hjärtklaffkirurgi, inklusive mitralstenos och stängd utvidgning, och återfall av lesioner efter mitral valvuloplastik; efter artificiell hjärtaventilersättning, på grund av konstgjord ventilventilstruktur, eller på grund av artificiell ventil De skador som kräver återoperation efter komplikationer som implantation, och patienter med avancerad valvulär sjukdom efter ventilbyte, som kräver reoperation, kallas kollektivt återkommande valvulär sjukdom. Om kirurgi behövs för att korrigera det, kallar vi re-valvular operation. 1. De huvudsakliga patologiska förändringarna av återkommande valvulärsjukdom är konstgjord ventilkonstruktionsdysfunktion, artificiell ventilendokardit, paravalvulär läcka, artificiell ventiltrombos, tromboembolism och lokal återfall av skador efter valvuloplastik. Andra sällsynta orsaker är allvarlig hemolys orsakad av konstgjorda ventiler, överdriven spridning av peri-ventilsvävnad, vilket påverkar aktiviteten hos artificiella ventilskivor och hinder orsakade av kirurgiska tekniker såsom långa suturknutar och beslag av skivor. (1) Konstruktionsfel hos konstgjord ventil: På grund av den breda tillämpningen av den nya dubbla bladventilen blir endogen dysfunktion av mekanisk ventil på grund av strukturella avvikelser alltmer sällsynt. Emellertid på grund av spänningen i ringröret slits ventil, skiva, korroderar och lossnar, vilket orsakar akut dysfunktion. Patienten utvecklar omedelbart kardiogen chock och kan dö på kort tid. Biologisk ventilgenerering eller förkalkning, vanligtvis en kronisk process, manifesterad som stenos eller insufficiens. Efter reumatisk mitralklaffsjukdom är återfallet av allmänna skador 2% till 4% av patienterna per år på grund av reumatisk feber. (2) artificiell ventil endokardit: oavsett tidig eller sen artificiell ventil endokardit, är en allvarlig komplikation efter operationen, förekomsten är cirka 1,5%, förekomsten av mekaniska klaffar (1,6%) Högre än den biologiska ventilen (1,1%). Dödligheten för medicinsk behandling är så hög som 50% och bör köras tidigt. (3) Perifert läckage: Förekomsten av paravalvulär läcka efter mekanisk ventilersättning är högre än för biologisk ventil, vanligtvis cirka 1% till 4%. Det finns ingen uppenbar hemolys eller hemodynamisk störning i den milda paravalvulära läckan. Det kan observeras utan kirurgi. Annars bör operation utföras eller en ny konstgjord ventil bör bytas ut. (4) Ventiltrombos eller systemisk emboli: Dessa två komplikationer är viktiga orsaker till skador och dödsfall efter mekanisk ventilersättning. Trombos är en katastrofal komplikation, rapporterad i litteraturen som 0,5% patientår. Två tredjedelar av patienterna dör, och trombolys eller akut kirurgi bör utföras beroende på tidpunkten för inträffande och hemodynamiska förändringar. På grund av den upprepade förekomsten av systemisk tromboemboli från ursprunget till den konstgjorda ventilen är det dessutom en indikation för återoperation efter uteslutning av andra orsaker. (2) Andra orsaker: betydande stenos orsakad av felanpassning av den konstgjorda ventilen i det tidiga stadiet, eller överdriven hyperplasi av värdens periorbitalvävnad, vilket påverkar ventilens aktivitet och operation är nödvändig. 2. Funktioner Jämfört med den första operationen har valvular operation följande egenskaper: (1) Sjukdomen är lång, patientens allmänna tillstånd är dåligt, hjärtfunktionen är allvarligt skadad, ofta i kombination med olika grader av vital organdysfunktion; vissa på grund av akut valvular dysfunktion, orsakar akut hemodynamisk störning, måste vara begränsad eller akut Kirurgi, i det här fallet är det svårt att utföra adekvat perioperativ förberedelse. (2) Det ursprungliga bröstet öppnas i mitten av bröstet, eftersom den bakre sternala vävnaden och perikardiet och hjärtmuskeln är tätt vidhäftade. När operationen öppnas och separeras igen kan det orsaka skador på de stora blodkärlen och ventrikulära väggen, vilket kan ge akut massiv blödning, vilket kan få allvarliga konsekvenser. Det är också ett viktigt skäl för att operationen misslyckats. (3) omfattande avlägsnande av perikardiell vidhäftning, inte bara förlängd driftstiden, utan kan också orsaka omfattande blödningar och oser, vilket orsakar hemolytisk dysfunktion och till och med allvarliga konsekvenser. Därför förespråks det nu att begränsa separationen, det vill säga bara separera perikardiella vidhäftningar i det kirurgiska området. (4) På grund av den omfattande perikardiella vidhäftningen i det ventrikulära området fixeras hjärtat i bröstkaviteten och därför är ventilen speciellt mitral, exponeringen är begränsad och svårigheterna med kirurgi ökas. (5) När den ursprungliga ympade konstgjorda fliken tas bort finns det vissa tekniska svårigheter: Exempelvis kan överdrivet borttagning av ringvävnaden skada intilliggande viktiga vävnader och resterande vävnadsfragment eller främmande kroppar kan orsaka emboli. (6) Periorbital abscess och vävnadsdefekter orsakade av endokardit, vilket ökar risken för återinfektion under borttagningsprocessen. Med tanke på ovanstående skäl har revalvulär ventilkirurgi, särskilt återkommande valvulär hjärtsjukdom, en signifikant högre kirurgisk dödlighet och postoperativa komplikationer än den första operationen. 3. Kirurgi På grund av skillnaden mellan valvulära lesioner och det första kirurgiska ingreppet inkluderar re-valvular operation följande vanliga kirurgiska metoder: (1) valvuloplasty: patienter som har genomgått mitralstenos, eller mitral uppblåsning efter ombyggnad och återfall, valvulära lesioner är inte allvarliga, kan repareras igen. (2) Ventilutbyte efter valvuloplastik: En stängd eller direkt valvuloplastik har utförts. Ventilersättningskirurgi krävs för lesioner som är allvarligt skadade av ventilen. (3) Re- eller multipelventilersättning: patienter som har genomgått konstgjord ventilutbyte, tidig eller sen postoperativ operation på grund av endogen skada eller komplikationer i ventilen, som kräver flera eller flera kirurgiska operationer. (4) Artificiell ventilventilreparation. (5) Artificiell ventiltrombektomi. Moderna, de flesta forskare förespråkar reumatisk mitralstenosdilatation, eller mitral regurgitation hos patienter med återkommande sjukdom efter resektion och reparation, vanligtvis ingen sekundär reparationskirurgi, men konstgjord ventilersättning. Förutom separationen av mediastinum och perikardiell vidhäftning är den grundläggande tekniken densamma som den första ventilersättningen. Behandling av sjukdomar: hjärtklaffssjukdom indikationer 1. Sönderfall av konstgjord ventilventil Degenerering eller förkalkning av den biologiska ventilen är ett av de viktigaste orsakerna till reoperation. Med framstegen för den postoperativa tiden är ovannämnda degeneration oundviklig. Förfallet av den biologiska ventilen är relaterat till bioprotesens typ och ålder.I patienter under 20 år kan sönderfallshastigheten vara så hög som 20% av patienterna per år, medan hos patienter över 70 år är det bara 0,2% av patienterna per år. Dessutom har mitralklaffens bioprotesen en lägre dämpningshastighet än aortaventilområdet. Sådana patienter, med eller utan symtom, bör opereras när diagnosen ställts. Det mekaniska ventilens konstruktionsfel kan manifesteras som förändringar i stentfraktur, slitage av klaff, deformation, expansion etc., till och med skivavskiljning, kort eller öppenhet, eller osynkroniserad öppnings- och stängningsaktiviteter för den bilöppade klaffen. De flesta patienter har akut cirkulationsdysfunktion och behöver akut kirurgi. 2. Exogen konstgjord dysfunktion Protesventilens suturknut förblir för lång eller de kvarvarande kordorna i hjärtkammaren kan fastna mellan skivan och ringen, så att skivan inte kan öppnas; den konstgjorda ventiltypen är för stor eller att klaffen placeras i fel riktning. Det kan också begränsa skivans aktivitet. Den biologiska ventilen kan skadas av misstag i ventilbladet, ventilen är för stor och ventilramen deformeras och suturen lindas runt den ventrikulära ytan, vilket kan orsaka akut ventilinsufficiens. Det är nödvändigt att ersätta den nya biologiska ventilen med akut kirurgi. Ett litet antal patienter behöver bara ta bort exogena faktorer utan att behöva byta ut ventilen. 3. Komplikationer förknippade med konstgjorda ventiler Det inkluderar huvudsakligen artificiell ventilendokardit, artificiell ventiltrombos eller upprepad förekomst av systemisk tromboemboli från artificiell ventilkälla. Embolisering av andra orsaker, särskilt upprepade multipla embolisering, är också en indikation för reoperation. 4. Läckage av konstgjord klaff Små paravalvulära läckor inträffar tidigt i operationen och det finns inga onormala hemodynamiska förändringar, som kan observeras tillfälligt. Om allvarlig hemolys eller hemodynamiska förändringar inträffar, måste kirurgi repareras. Emellertid måste ventilersättningsoperationen utföras igen i följande fall: 1 den första appliceringen av den konstgjorda ventilen är en biologisk ventil; 2 omfattande eller flera ventilläckage, bildandet av en stor defekt i ringvävnaden är svårt att säkerställa fullständig reparation av patienten; Perifert läckage orsakat av endometrit, om den konstgjorda ventilen är defekt, bör ventilen bytas ut. 5. Barn med restenos I princip bör valvulär hjärtsjukdom behandlas med medicinsk behandling för att korrigera hjärtsvikt. Byt ut den vuxna modellventilen efter mognad. På grund av den allvarliga utvecklingen av sjukdomen, när ventilkirurgin är nödvändig, på grund av användningen av den lilla konstgjorda ventilen, när kroppen växer och utvecklas, har den ursprungliga implanterade ventilen emellertid inte anpassats till kraven på hjärtutmatning, och symptomen på valvulär stenos krävs. Modellens ventil återanvändes. 6. Andra ventilerade skador uppträder senare i ventilersättningen Enligt en stor grupp uppföljningsobservationer, reumatisk mitralklaffsjukdom, avancerad operation efter angioplastik eller byte av ventil, ofta cirka 10 månader efter operationen, patienter med uppenbar aortaklaffssjukdom, måste utföra en aortaventilersättning igen . Det kan vara så att aortaklaffssjukdomen är mild vid den första mitralventiloperationen. Senare, eftersom reumatisk valvulärsjukdom är en kronisk progressiv sjukdom, förvärras aortaventilsjukdomen gradvis. Dessutom har vissa patienter med vänstervalvulärsjukdom tricuspidventilsjukdom under den sena postoperativa perioden, och de flesta av dem är funktionell uppstart. Det finns liknande rapporter i litteraturen, orsaken är inte helt klar, kan bero på långvarig mitralventilsjukdom, pulmonell hypertoni kan inte helt återgå till det normala, eller på grund av förvärring av reumatisk myokardit, vilket resulterar i förstorad höger ventrikulär hypertrofi. Sådana trikuspidventilskador är ibland ganska allvarliga, med progressiv högre hjärtsvikt, ineffektiv medicinering, hepatomegali, ascites och ödem i nedre extremiteten. I händelse av allvarlig trikuspid uppstötning och högre ventrikulär dysfunktion måste kirurgi utföras igen och trikuspid annuloplastik eller ventilersättning bör utföras för att lindra tillståndet. Kontra 1. Systemisk eller lokal akut infektion Vanliga luftvägsinfektioner eller genitourinära infektioner, såsom tillståndet tillåter, bör opereras efter infektionskontroll. Medicinsk behandling av patienter med infektiv endokardit kan emellertid inte kontrolleras, och akutoperation bör utföras. 2. Viktig organskada Denna typ av tillstånd är vanligare vid den första ventilersättningen, på grund av brist på artificiell ventil, progressiv hjärtsvikt utan snabb operation, i kombination med allvarliga skador på viktiga organ, svåra att motstå återoperation, bör baseras på operatörens erfarenhet och utrustning, För relativa kontraindikationer. 3. Äldre kritiskt sjuka patienter Återkommande valvulärsjukdom hos äldre patienter, särskilt de över 80 år, i kombination med andra viktiga sjukdomar såsom koronar hjärtsjukdom, diabetes, kronisk obstruktiv lungsjukdom, lever- och njursvikt, bör behandlas med försiktighet. Preoperativ förberedelse Beroende på svårighetsgraden av hemodynamiska förändringar hos patienter som genomgår reoperation, patientens hjärtfunktion och allmänna allmänna tillstånd, kan tidpunkten för operationen delas in i tre typer, och preoperativ förberedelse är också annorlunda. 1. Selektiv operation: Patientens hjärtfunktion är fortfarande i ett stabilt tillstånd, vilket ger mer tid att förbereda och sedan genomgå operation efter att tillståndet har förbättrats. Den rutinmässiga preoperativa förberedelsen är densamma som den första operationen, men särskild uppmärksamhet bör ägnas åt följande: (1) Antikoagulantbehandling: patienter som använde antikoagulantbehandling, slutade ta antikoagulantia före operationen och granskade protrombin igen när den ursprungliga tiden nådde normal nivå. (2) Re-valvulär ersättningskirurgi, intraoperativ blödning och postoperativ oozing är vanliga komplikationer.Det är nödvändigt att förbereda tillräckligt med koaguleringsbiologiska produkter som färskt blod, plasma, fibrinogen, protrombinkomplex och blodplättar. (3) Förbered lårbensartären och venös intubation innan bröstkorgen öppnas, i händelse av nödsituationer, hjärtstillestånd, större blödningar etc., utför omedelbart avledningen och kylning av stamsträngen och öppna snabbt bröstet för att göra rätt förmaksinsättning. Röret upprättar extrakorporeal cirkulation och sedan öppnas bröstet för akut operation. (4) Förberedelser för extrakorporeal cirkulation och mer än 3 transfusionskanaler måste utföras före anestesi. 2. Hjärtfunktionsstatusen hos patienter som genomgår en begränsad operation försämras gradvis. Tillämpningen av läkemedelsbehandling kan bara uppnå en förbättring på kort sikt och kan förvärras igen på kort sikt. Denna situation är vanligare hos patienter med bioprotetiskt misslyckande, bör förberedas på kort tid, vanligtvis inom en vecka efter operationen. Preoperativ förberedelse Utöver kraven hos patienter som genomgår elektiv kirurgi bör särskild uppmärksamhet ägnas åt följande punkter: (1) aktiv läkemedelsbehandling; absolut säng vila, applicering av kardiotoniska, diuretika, vasodilatatorläkemedel och en liten mängd hormoner, kontrollera hjärtsvikt, korrekt elektrolytobalans, förbättra näringsstatus, när tillståndet förbättras, bör det vara aktuell operation. (2) Noggrann observation av tillståndet, hjärtfunktionen kunde inte förbättras efter medicinering, eller fann att lever-, njure-, lung- och andra viktiga organfunktionsskador, om inte operationen kommer att leda till ytterligare försämring, bör baseras på patientens specifika omständigheter, byt till akutoperation. (3) Utför nödvändiga undersökningar inom en begränsad tid, inklusive koronar angiografi, större organfunktionstester, etc., och förbered dig för relevanta åtgärder, såsom intra-aorta ballong motpulsering, vänsterhjärtstödspump och peritoneal dialys. och så vidare. (4) Den extrakorporala cirkulationen bör ökas genom kolloidal förfyllning, och en membranoxygenator används. Enligt villkoret antas ultrafiltreringsdehydratisering och applicering av pulsationspump för att minska postoperativa komplikationer. 3. Akutkirurgi på grund av akut dysfunktion av artificiell ventil, orsakar akut hjärtsvikt eller lungödem, och till och med hjärtstopp, läkemedelsbehandling är svårt att upprätthålla den låga nivån i cirkulationsfunktion, kirurgi måste utföras samma dag, det är möjligt att rädda patientens liv. Huvudpoängen med preoperativ beredning är att kämpa för att patienten ska upprätta extrakorporeal cirkulation innan hjärtat slutar. Därför är det nödvändigt att förbereda all räddningsutrustning under fredstid. När ovanstående situation inträffar bör den fastställas. Om den är farlig kan den drivas i ett övervakningsrum med bättre utrustningsförhållanden. Räddningsinsatser inkluderar: (1) Omedelbar andningsskydd med hjälp av trakeal intubation, med hjälp av positiv andningsutsläppande andning; intravenös infusion av läkemedel med positiv kontraktil funktion, vanligtvis i kombination med dopamin och dobutamin, förbättrar hjärtproduktionen, upprätthåller större organ Blodperfusion, och intravenös injektion av cedilan och furosemid, snabb diures och uttorkning. Patienter med plötsligt hjärtstopp bör omedelbart trycka på och defibrillera, vänta på att hjärtat återhämtar sig, situationen förbättras något och akutoperation bör utföras i tid. (2) För patienter med en grundläggande och otvetydig diagnos kommer överdriven undersökning att förlora gynnsamma kirurgiska möjligheter, och sängkläder Doppler-ekokardiografi hjälper till att bedöma den konstgjorda ventilens funktion endast under tillståndets tillstånd. . (3) avslutning av antikoagulantbehandling, intravenös injektion av vitamin K1110 ~ 20 mg före operation, kirurgi kan utföras, men den ursprungliga tiden för protrombin måste kontrolleras innan bröstet stängs, så att det kan nå den normala nivån, vid behov kan ytterligare dos läggas till. (4) Samtidigt med att öppna bröstet, snabbt upprätta en lagerfördelningsförberedelse, till exempel blodtryck är svårt att upprätthålla eller hjärtstopp, omedelbart genomföra avledning och kylning av stamsträngen, använd det enklaste sättet att komma in i bröstet, genom höger atrium för vena cava Intubation, etablering av extrakorporeal cirkulation, blockera sedan aorta, injektion av hjärtstopp, för intrakardiell kirurgi. Kirurgisk procedur 1. Gå in på bröstsvägen Följande kirurgiska snitt är tillgängliga för patienter som har haft ett bröstinsnitt i snittet beroende på platsen för ersättningsventilen och svårighetsgraden av perikardiell vidhäftning. (1) Snitt i bröstkorgen: Bröstkorgen i bröstet i mitten av bröstet utsätts väl för olika delar av hjärtat och är ett vanligt snitt för sekundär kirurgi. Såsom flerventilsåterbyte bör detta snitt användas för att underlätta exponeringen. På grund av bildandet av en tät vidhäftningszon i den ursprungliga snittet i bröstbenet kan återoperation av bröstbenet skada myokardiet och stora blodkärl i perikardiet och orsaka massiva blödningar. Därför bör man vara försiktig för att förhindra skador. Kirurgisk operation: ta bort ärrvävnaden och subkutan vävnad i det ursprungliga hudinsnittet, ta bort den ursprungliga stern ståltrådens sutur, använd den elektriska kniven för att cauterisera den ursprungliga sternala snittet periosteum, och använd den svängande bröstbenet för att skära från botten till toppen av bröstbenet tills den perikardiella vidhäftningen På kontoret. Efter att bröstbenet är sågat, använd en liten spridare för att försiktigt öppna den, använd en elektrisk kniv eller sax för att klamra fast vid sternens skärkant för att växla de båda sidorna av vidhäftningen, och gradvis utöka spridaren, såsom den vidhäftande perikardium, och tät, nu Det förespråks att göra en begränsad separering, bara för att separera vidhäftningen av det kirurgiska området, det vill säga vänstersidan är separerad till roten till lungartären, och den högra sidan utsätts för det högra hjärtat. Hos ett litet antal patienter är den bakre sternala vidhäftningen lös. I avsaknad av en svängande såg kan xiphoiden lyftas, och den sternala vidhäftningen kan separeras skarpt under direkt syn, och bröstbenet kan öppnas under separering, eller så kan bröstbenet öppnas med en bröstkniv tills snittet helt avslöjas. . Metoden för hemostas i stern benmärg är densamma som den första operationen. (2) anterolateralt snitt i höger bröstkorg: Under senare år, genom operation av kirurgi, är detta snitt möjligt för mitral eller trikuspid reoperation, och kan undvika nackdelen med att skära ut bröstbenet. När detta snitt är valt måste aortaklaffens stängningsfunktion vara normal, eftersom aorta inte är blockerad under hjärtkirurgi, och blod förhindras att rinna tillbaka under intrakardiell kirurgi, vilket påverkar operationen. Patienten placerades i en ryggläge med en höger bröstkuddehöjd från 45 till 60 °. Det självhäftande defibrilleringselektrodarket placerades på huden framför och bakom det kirurgiska fältet och sedan desinficerades fältet. Gör rätt anterior lateral snitt, gå in i bröstet genom det femte interkostala utrymmet, klipp den lyckliga väskan framför sakralnerven och gör en begränsad separering. Höger atrium placerades i den överlägsna och underordnade vena cava, och lårartären eller aorta intuberades enligt den perikardiella vidhäftningen. Den extrakorporeala cirkulationen av måttligt hypotermi (26 ° C) användes för att inducera ventrikelflimmer. Perfusionstrycket hölls vid 75-80 mmHg. Öppna det vänstra atriumet för mitralventilkirurgi. (3) Snitt i övre delen av bröstbenet: Detta snitt används för återoperation av aortaventiler. Innan den övre delen av bröstbenet delvis öppnades, femoral artär och lårvenen intuberades, den yttre defibrillationselektroden placerades i bröstet, och efter att bröstet desinficerades och den kirurgiska handduken placerades öppnades bröstbenet horisontellt från den övre delen till det tredje eller fjärde intercostala utrymmet. Gör den inverterade T-formen, eller sned höger sida av bröstbenet till höger sida, så att J-formen, mediastinum endast för begränsad separering, avslöjar den stigande aorta för blockering och snitt; avslöjar det högra atriumet för att införa vena cava rör. 2. Separation av mediastinal perikardiell vidhäftning Omfattningen av perikardiell vidhäftning hos patienter med återkommande valvulär sjukdom som genomgår en ventilersättning bör variera beroende på antalet reoperationer, svårighetsgraden av perikardiella vidhäftningar och typ av operation. Följande krav bör emellertid vara uppfyllda: 1 Det kirurgiska fältets vidhäftning måste separeras för att underlätta fältets exponering och intrakardiell operation. 2 Kraven på hjärtdekomprimering, hjärtskydd och hjärtdefibrillering kan utföras. Vissa människor förespråkar att den perikardiella vidhäftningen bör separeras helt för att förbättra villkoren för hjärt-skydd och övervinna svårigheten med kirurgisk operation. Emellertid ökar vidsträckt separering av vidhäftningar inte bara risken för skada på hjärtmuskeln, utan leder också ofta till omfattande sudd som är svårt att kontrollera efter operationen, förlänger operationstiden och ökar risken för operation. Därför finns det för närvarande en begränsad separering, det vill säga bara det kirurgiska fältet separeras för att uppfylla kraven för kirurgiska operationer. Principen för separering vidhäftning är att använda en kniv eller sax så mycket som möjligt för skarp separering och inte att skada epikardiet. I allmänhet skärs den lyckliga väskan i längdriktningen innan det interventrikulära utrymmet och expanderas gradvis till höger och höger sida för att avslöja det högra förmaket och en del av den högra ventrikeln. Om vidhäftningen är lös skalas en del av den vänstra kammaren och spetsen bort till vänster sida. Om vidhäftningen är tät kan det högra förhållandet och den högra ventrikeln hålla kvar en del av perikardiet. Den högra förmaksytan nära ingången till den överlägsna vena cava, skär tvärs den lyckliga väskan, avslöjar den överlägsna vena cava och placerar vena cava bandet i perikardiet. Vid korsningen av aorta roten och lungartären, skär i längsgående den lyckliga väskan, separera vidhäftningen för att avslöja den stigande aorta tills den perikardiella veck, och i krypten mellan aorta och överlägsen vena cava, snitt av den viscerala perikardiella separationen av aorta Den tvärgående sinusen, den aorta adventitia placeringen av bandet, bidrar till placeringen av blockerande pincett. Sedan, vid ingången till den inferior vena cava, skär i längdled den lyckliga väskan, separera vidhäftningen av den underlägsen vena cava och placera bandet, och utöka hjärtans yta för att underlätta placering av elektrodplattan på hjärtans yta under defibrillering. Som ovan är den underordnade vena cavaen svår att separera, och bandet kan placeras från perikardiet. Perikardiell vidhäftning kan separeras genom elektrokirurgisk skärning eller sax skarpt, nära parietalt perikardium, för att inte skada hjärt- och hjärtkärlen, bör operationen vara mild, för att förhindra hjärttryck orsakat av hjärtrytmstörningar eller hjärtstopp. Hos patienter med dålig hjärtfunktion måste vena cava och aortaintubation först utföras och den extrakorporeala cirkulationsmaskinen ska anslutas, och flödesberedningen bör vara klar innan separering. När den ventrikulära palpebrala separationen är svår kan den utföras efter flödet för att undvika rivning av hjärt-hjärta orsakad av separering under pulsering. 3. Upprätta extrakorporeal cirkulation Utöver de allmänna kraven för beredning av extrakorporeal cirkulation bör följande punkter noteras: (1) Förbered extrakorporeal cirkulation innan bröstkorgen öppnas, exponera och separera den gemensamma lårarterien och femoralvenen, och intubera vid behov för att förbereda en stamsträng-bypass för att förhindra blödning vid separering av perikardiell vidhäftning; Blodet, förbered 3 sugningar anslutna till den extrakorporeala cirkulationen, en gång blödningen, säkerställ snabbt tillbaka till intäkterna för den cirkulerande blodkretsanordningen. (2) Patienter med hjärtsvikt eller lungödem, som använder ultrafiltreringsanordning; patienter med lever- och njursvikt, som använder en pulserande pump, kan patienter med njursvikt genomgå peritoneal dialys efter avslutad hjärtoperation. Om hjärtslaget är svag eller blödningen tvingas att för tidigt hjälpa cirkulationen, eller när separationen och vidhäftningstiden förväntas vara lång, rekommenderas det inte att sänka temperaturen i förväg för att förhindra hjärtstopp. (3) Efter att bröstkorgen officiellt har avledts sänks temperaturen till 33 ° C i nasofaryngeal temperatur, aorta blockeras och hjärtkardioplegin injiceras. Efter hjärtstoppet sänks temperaturen ytterligare till 26 ° C. Värm upp igen efter att operationen i hjärtat är avslutad. (4) Avfallshantering av det vänstra hjärtdekompressionsröret från vänster atrium i den högra överlägsna lungvenen för att förhindra att hjärtat expanderar. När den intrakardiala operationen är avslutad och den assisterade cirkulationen utförs, är det nödvändigt att betona övervakning av vänster förmakstryck och arteriellt tryck för att bestämma den hjärtinfarktets sammandragningsfunktion, kontrollera mängden blodtransfusion, ta tag i den assisterade cirkulationstiden och besluta om att stoppa flödet eller inte. (5) Sätt i den ultraljudsstrupen sonden för att observera öppnings- och stängningsfunktionen för ersättningsventilen och om det finns gas i hjärtat. Det är särskilt användbart för att bedöma hjärt-kontraktil funktion och kan vägleda den stödda cirkulationstiden. 4. Myokardskydd På denna typ av patienter, på grund av dålig preoperativ hjärtfunktion, speciellt hos patienter som genomgår akut kirurgi, finns det olika grader av myokardiell insufficiens; dessutom svår operation, lång tid att blockera aorta, vidhäftning vid vänster kammare och ytkylning i ytavfall Myokardskyddet för patienter som kräver byte av ventil är mer strikt, vilket också är en viktig del av framgången med operationen. Följande åtgärder vidtas vanligtvis: (1) Hela kroppen kyls med 26 ° C eller lägre. (2) Det rekommenderas att använda kallt blodkardioplegi eller applicera kallt kristallkardioplegi för första gången och att starta kallt blodkardioplegi för andra gången. Användningsmetoder: anterograde perfusion med mitral och tricuspid ventil kirurgi, aorta- och dubbelventil kirurgi, den första användningen av perfusion, och senare med retrograd koronar sinus perfusion. Den initiala mängden är 10-15 ml / kg, underhållsmängden är 5-8 ml / kg, och perfusionen är en gång var 20 min. Temperaturen för kardioplegien hölls vid 4 till 15 ° C (kallkristioplegi 4 ° C, blodkardioplegi 15 ° C). Perfusionstrycket var <100 mmHg och det aorta rottrycket var 40 mmHg. Omvänd bevattning perfunderas med en höjdfall på 60-80 cm H2O, så att det koronära venotrycket är lägre än 20 mmHg, och metoden för kontinuerlig perfusion av kall eller varm blodkardioplegisk lösning kan väljas i enlighet med tillståndet. (3) Hjärtans yta kyls med ispartiklar, och hjärtkaviteten perfunderas med 4 ° C islösning för att svalna. (4) Innan de aorta-ocklusionspincerna öppnades, perfuderades de aorta rötterna igen med hett blod under en tid. Blodet innehållande i rötterna var 200 ml, 20% mannitol 20 ml och upphettades till 33-35 ° C för att reducera reperfusionsskada. Denna metod är särskilt lämplig för patienter med långvarig blockering, hjärthypertrofi och dålig hjärtfunktion. (5) Enligt tillståndet för hjärtfunktionen förlängs hjälpcirkulationstiden på lämpligt sätt. Om den inte kan separeras från den extrakorporeala cirkulationen, kan den vänstra hjärtomkopplingen användas, eller en hjälpcirkulatoranordning såsom intra-aorta ballongmotpulsering kan användas. 5. Mitralventilersättning Ersättningen av mitralventilen utförs med ett höger förmaks-förmaks-septalt snitt. I sidoväggen i det högra förmaket, cirka 2 cm bort från sulkus i rummet, görs ett längsgående snitt. Om det högra förmaket är litet, kan snittet utsträckas till inferior vena cava-intubation. Utöka det kirurgiska fältet. Man bör dock se till att inte skada gränsen (inklusive den interkondiala ledningsbunten) och atrioventrikulär sulkus (inklusive den högra kransartären). Efter att förmaksmarginalen har dragits av suturen, avslöjas det mellanliggande septumet, och utrymmet skärs i mitten av fossa ovalis, och sedan förlängs uppåt och nedåt. Det stigande snittet kan nå en del av den övre kantmuskelbunten, och snittet måste stoppa vid den inre koronarsinus 1,5 cm eller mer. . Marginalen på höger förmakseptum är fixerad till perikardiet i parietalskiktet med sutur, och suturens vänstra sida är sys med höger förmaksvägg. Kroken krävs endast att dras försiktigt för att avslöja mitralventilen. Vid operationens slut stängdes det mellanliggande septumet och det högra förmaksinsnittet med kontinuerlig sputum och kontinuerlig sutur. Mitralklaffen och den konstgjorda ventilen exponeras för att ta bort eventuell trombus och för att kontrollera om ventilen inte fungerar. Om det är en mekanisk ventil, ta bort den trasiga konsolen eller den skadade skivan för att undvika att falla av. Därefter fastklämmes den konstgjorda ventilen med en vaskulär klämma, och efter att exponeringen har avslöjats, klipps och tas bort ventilsuturen på suturringen och den artificiella ventilen tas bort. Om suturringen har täckts av den nya endokardiala tillväxten, kan den skäras längs suturringens riktning med ett runt huvudblad i sömmen i närheten av värdens suturring och gradvis sträcka sig till båda sidorna. Efter det att slitsringen har skurits ungefär 3 cm kan vävnaden som är inbäddad i slitsringen avskalas till den ventrikulära väggen för att frigöra en slitsring. Om ringvävnaden växer ordentligt till suturringen och separationen är svår kan suturringens flätning skäras direkt tills den ventrikulära ytan, och en del kvarstår i vävnaden. När snittet av den fria suturringen har bildats, använd saxen eller bladet för att stänga snittet för att förstora snittet. Efter att den konstgjorda ventilen gradvis har tagits bort, trimmas överskottet av fiber ärr, granulering, ventilsutur och packning för att ta bort den kvarvarande suturringen så mycket som möjligt. När den konstgjorda ventilen avlägsnas måste suturringen hittas från ringen och tas bort på denna plats, annars kan mitralröret och dess omgivande viktiga vävnader skadas, och till och med perikardiet i den atrioventrikulära ringen kan vara perforerad. Den ventrikulära kammaren måste spolas med en stor mängd saltlösning innan klaffen sys. Behandlingen av artificiell ventil endokardit är relaterad till endokardit. Metoden för att flytta den konstgjorda ventilen med suturen är densamma som den första operationen. Det måste emellertid innefatta ett fullständigt skikt av förtjockad ring, dvs att nålen från förmaksytan införs från endokardiet på förmaksytan på förmaksytan för att undvika att lämna en grov yta och påverka skivans rörelse. 6. Byte av aortaventil Den stigande aorta använder ett tvärgående eller snett snitt för att helt exponera aortaventilen. Emellertid är resektion av aortaventilområdet i allmänhet svårare än mitralventilområdet. Eftersom innerväggen i aorta ligger nära den artificiella ventilens suturring, är gapet smalt och svårt att exponeras. När den konstgjorda ventilen tas bort kan snittet vara något oavsiktligt, och ringen kan skadas för att orsaka vävnadsdefekt, vilket måste vara mycket försiktigt. Använd den vaskulära klämman för att hålla den konstgjorda ventilen för dragkraft. I den högra koronarventilens läge, använd en rundkantig kniv för att göra ett krökt snitt på suturringen eller bioventilfästet som ligger nära metallröret och fördjupa gradvis för att separera ventilen från suturringen. . Hela stenten avlägsnades med samma metod för skärning och separering. Och under direkt syn, ta bort återstående tyg, suturer, packningar och överskott av fibrös hyperplasi i sömmen. Innan sulcusen sänds aspiratorn in i den vänstra kammaren och en stor mängd saltlösning spolas från aortaventilen för att absorbera allt främmande material som kan finnas kvar. I allmänhet är suturmetoden för återutbyte av aortaklaffen densamma som vid den första operationen, men när infektionen eller den återstående aorta ringformningen är svag, sys den konstgjorda ventilsuturen först, nålen passeras genom aortaväggen och en packning placeras på väggen. knut. Hos patienter med artificiell aortaventil endokardit, förutom att ta bort den infekterade artificiella ventilen, är det nödvändigt att ta bort den infekterade lesionen och tvätta den med en stor mängd antibiotikalösning; aortaventilens abscess bör tas bort, abscessen stängs och defekten stängs eller sutureras. Den autologa perikardiella lappen användes för reparation, och klaffen suturerades med en extern väggsuturmetod. Om den aorta ringformningen har en peri-abdominal abscess och aortaventilroten invaderas och den konstgjorda ventilen inte kan fixeras, används den ventilerade artificiella blodkärlstransplantationen, den proximala kranskärlen ligeras på båda sidor, och den vänstra saftiska venen används för att göra den vänstra främre fallande artären och höger Brokirurgi mellan kranskärlen och aorta. Se endokardit för operationen. 7. Bevarande av bioprostetisk ring sekundärventilersättning Goha et al rapporterade att för att undvika vävnadsskada orsakad av resektion av annulus under den andra ersättningsoperationen av bioprotesen konstruerades en förenklad kirurgisk operation, suturringen på den biologiska ventilen bibehölls och broschyrer och stentar med utbytet misslyckades horisontellt från suturringen. Suturringen på den biologiska ventilen kvarhålls, och dubbelbladets slitsring sys på den återstående bioventilringen och en god effekt erhålls. 8. Val av konstgjord ventil Den konstgjorda ersättningsventilen väljs utifrån faktorer som orsaken till att ventilen ändras igen, patientens ålder, ringens storlek och plats. I allmänhet försämras ventilstrukturen, och patienter som är under 60 år bör använda mekaniska ventiler, och det är bättre att använda den konstgjorda ventilen med bättre prestanda än originalet. Bioproteser bör användas till patienter över 60 år eller som inte är berättigade till antikoagulantia. Hos patienter med mekanisk ventiltrombos kan en nedre mekanisk ventil som en dubbelbladsklaff användas. Dessutom förändrar användningen av denna konstgjorda ventil det ursprungliga flödesfältet för ventilflödet, vilket är fördelaktigt för att undvika återembolisering. 9. Hjärtkammaravgas Hos patienter med ventilbyte igen, fixades hjärtat på grund av vidhäftning och gasen i vänster ventrikel släpptes inte lätt ut. Förekomsten av postoperativ embolisering var signifikant högre än vid den första operationen. Därför är förmågan att helt ventilera också ett av de viktigaste stegen för att lyckas med patienter med ventilersättning. De viktigaste åtgärderna är följande: (1) Ventilationsmetod för mitralventilkirurgi: Innan du stänger den mellanliggande septum, stoppa vänster förmaksattraktion, bukta lungorna, släpp luftbubblorna dolda i lungvenerna och knut dem under vätskenivån. Sedan skickas en tunn kateter från den lilla öppningspositionen för den konstgjorda ventilen in i den vänstra kammaren, en stor mängd kall saltlösning injiceras från röret och hjärtat pressas försiktigt så att luftbubblorna i den vänstra kammaren släpps ut från den konstgjorda ventilöppningen. Efter det att den injicerade saltlösningen flyter över från den vänstra kammaren och sänker det vänstra atriumet avlägsnas katetern. Innan det högra förmaksinsnittet är helt stängt, blockeras den underlägsen vena cava och blodet dräneras. Efter att gasen är uttömd stängs det högra förmaksinsnittet. (2) Avgasmetod för aortaventilkirurgi: Innan du stänger aortainsnittet, stoppa vänster förmaksdränering, använd en kateter för att skicka in den vänstra kammaren från den stora öppningen på den konstgjorda ventilen, injicera saltlösning och pressa försiktigt hjärtat Gasen i det vänstra rummet tappades ut tills det var saltvattenöverskridande från aortainsnittet, och det bekräftades att katetern avlägsnades efter att ingen gas tömdes ut. Innan aortainsnittet sutureras, avlopps saltlösningen från snittet och snittet stängs. Oavsett mitral- eller aortaventilkirurgi, bör patienten justeras till huvudets låga läge innan de öppna aorta-ocklusionspincet, och sedan bör de aorta-ocklusionspincet frigöras i sektioner för att utföra rotluftning. Metoden kan utföras genom att sätta in en nål vid aortroten, kontinuerligt attrahera undertryckspumpen eller genom att ventilera hålet vid roten till aorta. Det bör emellertid noteras att den inre diametern hos ventilationsnålen som är insatt i aorta bör vara tillräckligt tjock och att det bör finnas sidohål eller spår för att vara effektiva. Ventilationstiden bör vara tillräcklig, och den måste stoppas efter att hjärtventilen är kraftfull, och ventilens öppnings- och stängningsaktivitet är bra, så att gasen fästs på den konstgjorda ventilen. Esophageal sond ultraljud är användbar för att övervaka återstående hjärtgas. Misstänkt att den vänstra kammaren inte är uttömd, kan en lång nål på 16 användas för att punktera den vänstra kammaren från den högra kammaren genom det interventrikulära septumet. 10. Defibrillering och bröststängning Det finns ingen fullständig separering av perikardiella vidhäftningar efter reoperation, endokardiell operation och hjärthopp. Det finns tre sätt att placera elektrodplattor: (1) En defibrilleringselektrodplatta placeras på den främre väggen i den vänstra kammaren och den främre väggen på den högra kammaren. (2) Öppna vänster mediastinal pleura och placera defibrilleringselektrodplattorna på vänster och höger kammare utanför perikardiet. (3) Före operationen placeras den externa bröstelektroden på baksidan och den andra elektrodplattan placeras på den högra främre bröstväggen under operationen, och distraktorn släpps för att utföra extern defibrillering; Det har nyligen rapporterats att appliceringen av en engångselektrodfilm på bröstet är mer bekväm för defibrillering. Generellt antas det första alternativet. Om den öppna aorta-ocklusionspincetten återställer koronar blodtillförsel och hjärtat befinner sig i ett tillstånd av icke-fibrillering, bör en tillfällig stimuleringsledning användas för att snabbt epicardial stimulera för att undvika defibrillering efter ventrikelflimmer. Efter slutet av hjärtoperationen och stoppet av den extrakorporala cirkulationen måste blödningen stoppas fullständigt, och det perikardiella vidhäftningsavskiljningsstället bör undersökas i detalj för att se om det finns några resterande blödningar. Vid omfattande oozing bör fibrinogen administreras intravenöst eller transfunderas med blodplättkomponenter. Efter fullständig hemostas, placera mediastinum och perikardiell dräneringsrör. Öppna vid behov vänster pleurahålighet och placera ett dräneringsrör för att förhindra perikardiell tamponad. Epikardiella stimuleringselektroder placeras rutinmässigt hos patienter som genomgår reoperation. komplikation De postoperativa komplikationerna hos patienter med återkommande valvulär sjukdom som genomgår valvulär ersättning är i princip samma som för den första operationen, men förekomsten av hjärttamponad, låg hjärtutgångssyndrom, luftemboli och multipel organsvikt är högre. 1. Hjärttamponad hos patienter med återkommande valvulär hjärtsjukdom som genomgår ventilersättning, endast den del av den perikardiella vidhäftningen separeras eller skärs ut, den perikardiella kaviteten är ofullständig och perikardiet kan inte stängas igen. Därför är den så kallade hjärttamponaden faktiskt En stor mängd blodproppar i den främre överlägsna mediastinum orsakade av blödning, som förtrycker hjärtat och vena cava, begränsar diastoliskt hjärta och minskar hjärtproduktionen. De kliniska manifestationerna är ökad hjärtfrekvens, minskad urinproduktion, ökat eller inget centralt venöstryck, följt av minskat blodtryck och minskad hjärtproduktion. Kombinerat med ökad dränering efter operation eller plötslig blockering av dräneringsrör bör orsaka hög misstank. Enligt de senaste rapporterna är förekomsten av blödning av återoperationer cirka 10,4%. Dessutom, eftersom hjärttamponad och hypovolemi ofta existerar samtidigt, finns det inga karakteristiska symtom och tecken, och diagnos är ibland svår. Efter att patienten har överförts för att fylla på volymen, men blodtrycket stiger inte avsevärt, och hjärtfunktionen försämras. Vid denna tidpunkt bör risken för hjärttamponad övervägas. I en nödsituation har det rapporterats i främmande länder att bröstet stoppas i övervakningsrummet. Öka infektionshastigheten på operationen. I enlighet med det aseptiska tillståndet på intensivvården föreslås emellertid demontering av snittet under xiphoid i övervakningsrummet för undersökning och tillfälligt lindra symtomen på hjärttamponad. Omedelbart efter diagnosen skickas patienten till operationssalen och bröstet öppnas helt igen av det ursprungliga snittet. 2. Vid den vaskulära emboliseringen, när den ursprungliga ersättande konstgjorda ventilen avlägsnas, kan främmande ämnen såsom resterande vävnadsfragment och suturer falla av, och emboli kan uppstå efter operation; perfusionen av perikardiet i hjärtkammaren är inte fullständig och förekomsten av postoperativ emboli är högre än så. Första operationen. Embolisering kan förekomma i olika delar, men cerebral emboli är den vanligaste, främst i koma och motsvarande delar av nervsystemets tecken. Behöver differentieras från intraoperativ hjärnhypoxi, hjärnödem, blödning etc., CT-skanning av hjärnan är till hjälp. Om patienten har varit vaken efter operationen och sedan koma och gradvis förvärrats är chansen att använda en gasplugg vanligare. Mjuk cerebral emboli kan gradvis återställas genom behandling med huvudkylning, hypertonisk dehydrering, assisterad andning och applicering av skyddande hjärnceller. Hjärnans huvudartär bör behandlas med hyperbar syrekammare inom 24 h. Efter 5 atmosfärer kan syret komprimeras och upplösas i blodet för att få en god terapeutisk effekt. Patienter med främmande kroppsemboli har en sämre prognos än de med luftvägar. 3. Patienter med multipel organsvikt och återkommande valvulär hjärtsjukdom som genomgår valvulär ersättning har större inverkan på hjärt-lungfunktion på grund av misslyckandet i den ursprungliga implanterade artificiella ventilen, särskilt hos patienter med akut mekanisk dysfunktion. Förändringar, orsakar dålig perfusion av viktiga organ, och på grund av kirurgiska svårigheter, långvarig extrakorporeal cirkulation och aorta-tilltäppning, orsakande störningar och blödning av koagulationsmekanism, och perikardiell vidhäftning påverkar myokardskyddet och andra faktorer, postoperativ låg hjärtutbyte Förekomsten av syndromet är högre än hos den första operationen. Detta funktionsfel i flera organ orsakat av en omfattande faktor kardiogenicitet orsakas ofta av hjärtsvikt, vilket orsakar lungfunktionsskada. I svåra fall kan lever- och njursvikt uppstå. Dessutom är lungorna de mest utsatta organen i människokroppen. Dessutom har sådana patienter patologiska förändringar orsakade av pulmonell hypertoni. Därför är en annan vanlig typ av multipel organsvikt efter reoperation tidig postoperativ. Lunginsufficiens, hypoxemi, ökad hjärtskada, minskad hjärtaffekt, minskad glomerulär filtreringshastighet och njurisk kortikal ischemi, förhöjd ureakväve och muskellever och njursvikt. Reumatisk valvulär sjukdom, såsom svår pulmonell hypertoni, orsakar högre hjärtsvikt och dysfunktion i trikuspidventilen, systemisk trängsel i venös system, leverfunktionen kan försämras, återoperation på grund av ett stort antal importerat blod, mer belastande lever. Förekomsten av hjärtsvikt i kombination med leversvikt, ytterligare koagulationsstörning som orsakar gastrointestinal blödning. Dessutom, på grund av kroppens försvar och immunfunktion, på grund av luftvägsinfektioner och till och med systemiska infektioner, komplicerade av multipel organsvikt, är dess prognos dålig och dödligheten kan vara så hög som 80%. De viktigaste förebyggande åtgärderna är att stärka skyddet av viktiga organ under den perioperativa perioden, särskilt hjärt-lungfunktionen, förebygga och snabbt behandla syndrom med låg hjärtavladdning; stärka andningsstöd för att förhindra andningsfunktioner; om det finns hjärta, lever, lunga, njure och mer smutsiga Om enheten är tappad bör blodreningsanordningen användas aktivt. Akut njursvikt bör behandlas så tidigt som peritoneal eller hemodialys; okontrollerbar hjärtsvikt kan behandlas med kontinuerlig dehydrering av ultrafiltrering; leversvikt kan bytas ut med plasma, lungfel, mekaniskt assisterad andning är en extremt effektiv metod; Behandling av näringsstöd är också mycket viktigt.