บล็อกการนำไฟฟ้าภายในหลอดเลือด
บทนำ
รู้เบื้องต้นเกี่ยวกับบล็อกการนำ intraventricular บล็อกการนำกระเป๋าหน้าท้องหมายถึงบล็อกการนำด้านล่างสาขาของมัดของเขาโดยทั่วไปแบ่งออกเป็นบล็อกสาขามัดซ้ายและขวาและสาขาซ้ายด้านหน้าด้านหน้าและด้านหลังบล็อกสาขาคลินิกไม่มีพิเศษอื่น ๆ ยกเว้นการแยกเสียงหัวใจ การปฏิบัติ การวินิจฉัยส่วนใหญ่อาศัยคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนของโรค: อุบัติการณ์ของโรคในคนวัยกลางคนและผู้สูงอายุอายุมากกว่า 50 ปีเป็นเรื่องเกี่ยวกับ 0.005% -0.01% คนที่อ่อนแอ: เกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคหัวใจโครงสร้าง โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: บล็อก atrioventricular สมบูรณ์
เชื้อโรค
บล็อก Intraventricular
บล็อกสาขากำซ้ายมักจะเกิดขึ้นในหัวใจล้มเหลว, กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน, การติดเชื้อเฉียบพลัน, quinidine และพิษ procainamide, ความดันโลหิตสูง, โรคหัวใจรูมาติก, โรคหลอดเลือดหัวใจและโรคซิฟิลิสหัวใจ บล็อกสาขาด้านหน้าด้านซ้ายนั้นพบได้บ่อยกว่าและบล็อกสาขาด้านหลังด้านซ้ายนั้นพบได้น้อยกว่า
การป้องกัน
การป้องกันบล็อก Intraventricular
โรคนี้มักจะมีความซับซ้อนของโรคอื่น ๆ เช่นโรคหลอดเลือดหัวใจ, โรคความดันโลหิตสูง, โรคหัวใจรูมาติก, โรคหัวใจปอดเฉียบพลันและเรื้อรัง, myocarditis, โรคความเสื่อมของระบบการนำ cardiomyopathy Ebstein (Ebstein) ความผิดปกติของการเสียรูปสี่เท่าของฟอลแมทและฟอลอตหรือความบกพร่องของผนังกั้นหัวใจห้องล่างอาจมีความซับซ้อนโดยการผ่าตัด ดังนั้นจึงเป็นหลักในการรักษาโรคหลักในคลินิกอย่างแข็งขันและสังเกตคลื่นไฟฟ้าอย่างระมัดระวังหากเกิดขึ้นก็ควรได้รับการรักษาทันทีเพื่อป้องกันการพัฒนาต่อไป
โรคแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนการปิดล้อม Intraventricular ภาวะแทรกซ้อน สมบูรณ์บล็อก atrioventricular
โรคสามารถดำเนินการเพื่อให้บล็อก atrioventricular สมบูรณ์
Atrioventricular block หมายถึงการอุดตันที่หุนหันพลันแล่นในระหว่างการนำ atrioventricular บล็อก atrioventricular ที่สมบูรณ์เรียกอีกอย่างว่าบล็อก atrioventricular ระดับที่สามและบล็อกสามารถอยู่ใน atria, atrioventricular node, bundle และ bundle คู่ของเขา อาการของบล็อก atrioventricular สมบูรณ์ขึ้นอยู่กับว่ามีกระเป๋าหน้าท้องเต้นผิดปกติและอัตรากระเป๋าหน้าท้องและเงื่อนไขพื้นฐานของกล้ามเนื้อหัวใจตาย หากหัวใจห้องล่างไม่ได้รับการจัดตั้งขึ้นในเวลาที่มีกระเป๋าหน้าท้องเกิดขึ้น จุดจังหวะอิสระอยู่สูงกว่าใต้กำของเขาและอัตรา ventricular เร็วเท่ากับ 40-60 ครั้ง / นาทีผู้ป่วยอาจไม่มีอาการ ภาวะหัวใจห้องล่างของผู้ป่วยที่มีแผลสองครั้งต่ำมากและอัตรากระเป๋าหน้าท้องจะช้ากว่า 40 ครั้ง / นาทีหัวใจล้มเหลวและกลุ่มอาการสมองขาดเลือด (Adams-Stokes, Syndrome) หรืออาจเสียชีวิตอย่างกะทันหัน อัตราการเต้นของหัวใจห้องล่างช้ามักทำให้ความดันโลหิตซิสโตลิกเพิ่มขึ้นและความดันของชีพจรเพิ่มขึ้น
การค้นพบคลื่นไฟฟ้าหัวใจโดยสมบูรณ์ของบล็อก atrioventricular ที่สมบูรณ์: 1P คลื่นเป็นอิสระจาก QRS ซับซ้อน 2 อัตรา atrial เร็วกว่าอัตรา ventricular ventricular จังหวะ atrial อาจเป็นไซนัสหรือต้นกำเนิดมาจากนอกมดลูก 3 กระเป๋าหน้าท้องจังหวะเกิดจากการแยกหรือมีกระเป๋าหน้าท้อง รักษาจังหวะ
รูปร่างของ QRS complex ส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของบล็อกถ้าบล็อกนั้นตั้งอยู่เหนือกิ่งก้านของเขาจุดตีหนีเอาชีวิตนั้นมาจากหัวใจห้องล่างเต้นจังหวะสูงใกล้กับสาขาของ atrioventricular junction และ QRS complex ไม่ได้ กว้างขึ้น ถ้าบล็อกนั้นอยู่ในกิ่งคู่กำจังหวะการหลบหนีนั้นเป็นภาวะหัวใจห้องล่างต่ำและ QRS complex นั้นกว้างขึ้นหรือผิดปกติ อัตราจังหวะการหลบหนีสูงในทางแยกช่องติดกันมักจะอยู่ระหว่าง 40-60 ครั้งต่อนาทีในขณะที่อัตราการเต้นของหัวใจห้องล่างอัตโนมัติอยู่ในระดับต่ำอยู่ระหว่าง 30-50 ครั้งต่อนาที
อาการ
อาการที่เกิดจากการนำบล็อก intraventricular อาการที่ พบบ่อย อาการ ปวดเจ็บปวดปวดหน้าอกรัดกุมหน้าอกใจสั่นใจสั่นวิงเวียนศีรษะวิงเวียนศีรษะถี่หน้าอกหนาแน่นหน้าอกหายใจไม่ออกเสมหะเหนื่อยล้าอ่อนเพลีย
บล็อก Intraventricular หมายถึงความผิดปกติของการนำความร้อนด้านล่างสาขาของชุด atrioventricular และคุณลักษณะทั่วไปของมันคือการขยายเวลา จำกัด ของ QRS
แรงกระตุ้นปกติไปถึงกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างเกือบพร้อมกันผ่านชุด atrioventricular และระบบสามสาขาและเวลานำในร่มประมาณ 0.08 วินาทีไม่เกิน 0.10 วินาที
(a) บล็อกสาขามัดใกล้เคียง
รอยโรคเล็ก ๆ ที่เกี่ยวข้องกับปลาย proximal ของมัดกำ (ส่วนที่แยกจากของมัด atrioventricular และหลอกสาขาแยก) อาจทำให้เกิดบล็อกสามสาขาหรือการรวมกันของสาขามัดขวาและสาขาก่อนหน้าซ้าย
(B) บล็อกสาขาปลายมัด
รอยโรคที่ปลายสุดของกิ่งไม้ทั้งสามสามารถก่อให้เกิด: 1 สาขาสาขากำซ้ายคือบล็อกสาขากำซ้าย 2 สาขาสาขากำซ้ายซึ่งเกิดขึ้นจากด้านหน้าสาขามัดซ้ายและสาขาหลังเข้าด้วยกัน บล็อกสาขาบันเดิลซ้าย 3 บล็อกแบรนช์สาขาล่วงหน้าด้านหน้าสาขา 4 สาขาซ้ายมัดสาขาหลังบล็อกสาขา 5 บล็อกสาขามัดขวา 6 บล็อกสาขามัดกำ 6 รวมกับบล็อกสาขาสาขากำด้านหน้าซ้าย 7 สาขามัดขวา การปิดกั้นการรวมบล็อกสาขาย่อยสาขาซ้าย 8 สาขาบล็อกมัดสาขาทวิภาค (บล็อกสาขากำคู่) 9 บล็อกสามสาขา
ในอดีตตามการ จำกัด เวลาของ QRS 0.12 วินาทีบล็อกสาขาของบันเดิลถูกแบ่งออกเป็นความไม่สมบูรณ์และความสมบูรณ์ในความเป็นจริงมันสามารถแบ่งออกเป็น I, II, III องศาบล็อกและ I องศา QRS เวลาขยายเล็กน้อยซึ่งเทียบเท่ากับสาขาลำแสงที่ไม่สมบูรณ์ บล็อกการนำไฟฟ้า, การ จำกัด เวลา QRS บางส่วนของการศึกษาระดับปริญญาที่สองคือการขยายอย่างมีนัยสำคัญซึ่งเทียบเท่ากับบล็อกสาขากำเป็นระยะ ๆ . การ จำกัด เวลา QRS ทั้งหมดของการศึกษาระดับปริญญา III ยืดเยื้อ, ซึ่งเทียบเท่ากับบล็อกสาขากำสมบูรณ์แบบต่อเนื่อง เมื่อระดับของการอุดตันอาจแตกต่างกันโดยทั่วไปแรงกระตุ้นจะถูกส่งโดยบล็อกที่เบากว่าและคอมเพล็กซ์ QRS ที่เกิดขึ้นจะอยู่ในรูปแบบของบล็อกอื่นสองบล็อกและทั้งสามสาขาจะถูกปิดกั้นอย่างสมบูรณ์ในเวลาเดียวกัน หรือมีกระเป๋าหน้าท้องรั่วหลายครั้งดังนั้นประสิทธิภาพของคลื่นไฟฟ้าหัวใจของสามบล็อกที่ไม่สมบูรณ์อาจมีความซับซ้อนมาก
(C) บล็อกการนำ intraventricular
เวลาที่ จำกัด ของ QRS ในไฟเบอร์ Pueraria หรือบล็อกการนำ intraventricular นั้นยืดเยื้อและลักษณะของบล็อกสาขาที่มัดรวมจะเรียกว่าบล็อก intraventricular
ตรวจสอบ
การตรวจสอบการนำบล็อก Intraventricular
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ขั้นแรกให้บล็อกสาขาของชุดข้อมูลด้านขวาเสร็จสมบูรณ์
1V1 lead คือ rsR / type, r wave แคบ, R '' ความสูงของคลื่นกว้าง; 2V5, V6 lead คือ qRs หรือ Rs type, ความกว้างของคลื่น S; 3I นำกว้างขึ้น S คลื่นชัด ๆ , AVR lead มีความกว้าง R คลื่น 4QRS ≥ 0.12 วินาทีคลื่น 5T อยู่ตรงข้ามกับทิศทางหลักของ QRS complex
ประการที่สองบล็อกสาขาซ้ายมัดสมบูรณ์
1V5, V6 นำไปสู่การปรากฏคลื่น R กว้างขึ้นด้านบนเป็นแบนเลือนหรือมีรอยบาก (รูปตัว M คลื่น R) ไม่มีคลื่นคิวมาก่อน 2V1 ตะกั่วเป็นส่วนใหญ่ rS หรือ QS ประเภทคลื่น S กว้าง 3I นำ คลื่น R ที่รวมกันนั้นมีความกว้างหรือมีรอยบาก 4QRS ≥ 0.12 วินาทีคลื่น 5T อยู่ตรงข้ามกับคลื่นหลักของกลุ่ม QRS
ประการที่สามบล็อกสาขาด้านหน้าซ้าย
1 แกนซ้ายของแกนไฟฟ้าคือ -45 ° ~ -90 °แกนนำของ 2I และ avL เป็นชนิด qR คลื่น R มีค่ามากกว่าที่ฉันเป็นตัวนำใน avL 3II, III, AVF นำไปสู่ประเภท rS และคลื่น S อยู่ในแกนที่สาม> II นำไปสู่; 4QRS <0.11 วินาที, ปกติที่สุด
ประการที่สี่บล็อกสาขาหลังซ้าย
1 ค่าเบี่ยงเบนขวาของแกนไฟฟ้า (สูงสุด +120 °หรือสูงกว่า); 2I, ตะกั่ว AVL เป็นชนิด rS, II, III, ตะกั่ว AVL คือชนิด qR; 3QRS <0.11S
สาขาด้านหลังด้านซ้ายหนาขึ้นและปริมาณเลือดก็มากด้วยเช่นกันมันไม่ใช่เรื่องง่ายที่จะมีบล็อกการนำความร้อนถ้าแผลร้ายแรงสาขามัดด้านขวาอาจถูกปิดกั้นในเวลาเดียวกันและมันง่ายที่จะพัฒนาเป็นบล็อก atrioventricular ที่สมบูรณ์
ห้า, บล็อกสาขากำคู่
บล็อกสาขามัดคู่หมายถึงบล็อกการนำในร่มที่เกิดจากการนำสาขามัดซ้ายและขวา แต่ละด้านของบล็อกการนำกิ่งไม้มัดเป็นหนึ่งหรือสององศา หากระดับการปิดล้อมของทั้งสองฝ่ายไม่สอดคล้องกันมันจะนำไปสู่การรวมกันหลายรูปแบบอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอหรือไม่สม่ำเสมอปกติหรือผิดปกติบล็อกสาขากำรวมพร้อมด้วยบล็อก atrioventricular ช่วง PR ของการเต้นของหัวใจ กฎหมายที่ซับซ้อนของ QRS นั้นคร่าว ๆ ดังนี้:
1 เพียงด้านเดียวของการหน่วงเวลาการนำสาขามัดรูปแบบของการปิดกั้นสาขามัดเกิดขึ้นช่วง PR เป็นปกติ;
2 หากทั้งสองฝ่ายมีระดับเดียวกันของบล็อกหนึ่งองศาคอมเพล็กซ์ QRS เป็นเรื่องปกติและช่วงเวลา PR จะขยายออกไปเล็กน้อย
3 หากการนำความล่าช้า (หนึ่งองศา) ที่ทั้งสองด้านแตกต่างกัน QRS complex มีรูปแบบบล็อกสาขาของลำแสงช้าและช่วงเวลา PR ยืดเยื้อระดับของการขยายแบบซับซ้อนของ QRS ขึ้นอยู่กับความเร็วการนำของมัดสองกลุ่ม ความแตกต่างขอบเขตของช่วงเวลา PR ขึ้นอยู่กับการนำไฟฟ้าของกิ่งก้าน
4 ทั้งสองด้านของการศึกษาระดับปริญญาที่สองหรืออีกด้านหนึ่งของการศึกษาระดับปริญญาอีกด้านหนึ่งของการศึกษาระดับปริญญาที่สองบล็อกการศึกษาระดับปริญญาที่สามจะมีการนำ atrioventricular ที่แตกต่างกันและแผนภาพบล็อกมัดสาขา
5 ทั้งสองข้างถูกบล็อคจากนั้นจะไม่มี QRS complex หลังจากคลื่น P
เมื่อเฟรมของ ECG ก่อนและหลังการควบคุมสามารถเห็นรูปแบบของบล็อกสาขามัดด้านซ้ายที่สมบูรณ์และบล็อกสาขาของกลุ่มชุดขวาที่สมบูรณ์ที่มีหรือไม่มีบล็อก atrioventricular คุณสามารถมีลำแสงคู่ได้อย่างแน่นอน บล็อกการนำสาขา ถ้าบล็อกสาขากำด้านเดียวมีช่วงเวลาการประชาสัมพันธ์หรือบล็อก atrioventricular ก็สามารถพิจารณาเป็นที่น่าสงสัยเพราะในเวลานี้บล็อก atrioventricular อาจเกิดจากโหนด atrioventricular และโรคมัด atrioventricular ถ้ามัดของเขา การตรวจด้วยกระแสไฟฟ้ามีเพียง A - H ที่ขยายและ HV ปกติสามารถลบล้างบล็อกสาขาแบบมัดรวมได้
เมื่อสาขาด้านซ้ายหรือสาขาด้านขวาและสาขาสาขาด้านซ้ายทำให้เกิดการนำความผิดปกติพวกเขาจะถูกเรียกว่าบล็อกสองสาขาและกลุ่มที่พบบ่อยคือ:
1 บล็อกสาขาบันเดิลที่มีบล็อกสาขาด้านหน้าซ้าย ECG มีลักษณะของสาขาบันเดิลขวาและบล็อกสาขาด้านหน้าด้านหน้าซ้าย
2 บล็อกสาขามัดด้านขวาพร้อมบล็อกสาขาหลังด้านซ้าย
3 บล็อกสาขาด้านหน้าล่วงหน้ารวมกับบล็อกสาขาบันเดิลด้านซ้ายที่เกิดจากบล็อกสาขาด้านหลังซ้าย
บล็อกสาขากำขวาที่มีการสลับสาขาด้านหน้าด้านซ้ายและด้านหลังบล็อกสาขาด้านหลังทำให้สาขาสาขาคู่ของสาขากำซ้ายและสาขากำซ้าย (เรียกว่าบล็อกสาขาสาม) แบบฟอร์มนี้มักจะมาพร้อม Mohs ประเภทที่สอง บล็อก Atrioventricular
การอุดตันในระดับทวิภาคีหรือสามบล็อกเกิดจากโรคหัวใจอย่างรุนแรงรวมถึงกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน, myocarditis และพังผืดสาขามัดไม่ได้อธิบายซึ่งมีแนวโน้มที่จะพัฒนาบล็อก atrioventricular สมบูรณ์
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยและแยกความแตกต่างของบล็อกการนำ intraventricular
การวินิจฉัยโรค
ประสิทธิภาพของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ:
ขั้นแรกให้บล็อกสาขาบันเดิลที่ถูกต้อง: จำกัด เวลา QRS เป็น 0.12 วินาทีหรือมากกว่า สายตะกั่ว V1 คือ rsR ', และคลื่น R' นั้นทื่อ โอกาสในการขาย V5 และ V6 คือ qRS และคลื่น S กว้าง คลื่น T ตรงข้ามกับคลื่นหลักของ QRS รูปแบบของบล็อกสาขาของบันเดิลด้านขวาที่ไม่สมบูรณ์นั้นคล้ายกับข้างต้น แต่การ จำกัด เวลา QRS น้อยกว่า 0.12 วินาที
ประการที่สองบล็อกสาขาบันเดิลด้านซ้าย: จำกัด เวลา QSS เป็น 0.12 วินาทีหรือมากกว่า คลื่น V ของสายนำ V5 และ V6 กว้างและด้านบนไม่บากหรือทื่อและไม่มีคลื่นคิวด้านหน้า โอกาสในการขาย V1 และ V2 มีคลื่น QS ที่กว้างหรือรูปคลื่น rS คลื่น T ตรงข้ามกับคลื่นหลักของ QRS รูปแบบบล็อกแบรนช์สาขาบล็อกด้านซ้ายที่ไม่สมบูรณ์นั้นคล้ายกับข้างต้น แต่การ จำกัด เวลา QRS น้อยกว่า 0.12 วินาที
ประการที่สามบล็อกสาขาด้านหน้าซ้าย: แกน HRS หน้าผากเฉลี่ยอยู่ที่ -45 ° ~ -90 ° I, ตะกั่ว aVL คือคลื่น qR, II, III, ตะกั่ว aVF เป็นรูปแบบ rS, จำกัด เวลา RRS น้อยกว่า 0.12 วินาที
ประการที่สี่บล็อกสาขาด้านหลังซ้าย: แกน QRS เฉลี่ยด้านหน้าอยู่ทางขวา +90 ° ~ +120 ° (หรือ +80 ° ~ +140 °) ฉันเป็นผู้นำคือคลื่น rS, II, III, นำ aVF เป็นคลื่น qR และ RIII> RII, จำกัด เวลา QRS น้อยกว่า 0.12 วินาทีก่อนที่จะสร้างการวินิจฉัย, แผลที่พบบ่อยที่ก่อให้เกิดการเบี่ยงเบนแกนขวาเช่นกระเป๋าหน้าท้องด้านขวายั่วยวนและปอด ถุงลมโป่งพองกล้ามเนื้อหัวใจตายด้านข้างและรูปแบบปกติ
ห้าบล็อกสองสาขาและบล็อกสาขาสาม: อดีตหมายถึงการอุดตันของสองสาขาใด ๆ ของสามสาขาของระบบการนำในร่ม หลังหมายถึงการปิดกั้นพร้อมกันของสามสาขา หากบล็อกสามสาขาเสร็จสมบูรณ์บล็อก atrioventricular ที่สมบูรณ์สามารถเกิดขึ้นได้ การแสดงคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่แตกต่างกันอาจเกิดขึ้นเนื่องจากการรวมกันของตัวเลขที่แตกต่างกันเช่นจำนวนองศาและการเกิดขึ้นเป็นระยะ ๆ ของกิ่งไม้ ที่พบมากที่สุดคือบล็อกสาขามัดขวากับบล็อกด้านหน้าซ้าย บล็อกสาขามัดด้านขวารวมกับบล็อกสาขาการลงรายการบัญชีหายาก เมื่อบล็อกสาขามัดด้านขวาและบล็อกสาขาย่อยกลุ่มด้านซ้ายสลับกันจะสามารถสร้างการวินิจฉัยบล็อกสาขามัดกลุ่มทวิภาคีได้
การวินิจฉัยแยกโรค
โรคจะต้องมีความแตกต่างจากบล็อกการทำงาน intraventricular บล็อกการทำงาน intraventricular บล็อกเป็นปรากฏการณ์ทางสรีรวิทยาที่มัดสาขาหรือสาขาที่เกิดขึ้นเมื่ออัตราการเต้นหัวใจเร็วเกินไปโดยไม่มีความสำคัญทางพยาธิวิทยาใด ๆ พยาธิวิทยา intraventricular บล็อกคือการรวมตัวกันของการทำงานและ / หรือการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาอินทรีย์ในกลุ่มหรือสาขามันเป็นหนึ่งในอาการของโรคอินทรีย์ในหัวใจหรือประสิทธิภาพหลักหรือแม้กระทั่งที่ไม่ซ้ำกัน การระบุบล็อก intraventricular การทำงานและอินทรีย์มีความสำคัญทางคลินิกที่สำคัญอย่างยิ่ง
(1) บล็อก intraventricular ฟังก์ชั่นคือเมื่อช่วงเวลาที่ทนไฟสาขาสรีรวิทยาสาขาหรือสาขาเป็นปกติการเปิดใช้งานก่อนวัยอันควรพบบางส่วนของสาขาหรือสาขามัดไม่ได้ออกจากระยะเวลาทนไฟทางสรีรวิทยาเท่านั้นตาม กลุ่มสาขาหรือสาขาที่แยกออกจากระยะเวลาทนไฟทางสรีรวิทยาจะส่งผลให้รูปแบบสาขาหรือรูปแบบบล็อกสาขาที่ไม่เบี่ยงเบนจากระยะเวลาทนไฟทางสรีรวิทยาหรือที่เรียกว่าการนำความแตกต่าง intraventricular
(2) บล็อก intraventricular ทางพยาธิวิทยาคือเมื่อสาขากำบางส่วนหรือระยะเวลาทนไฟสาขามีการยืดอายุพยาธิสภาพการปลุกปั่นเป็นเรื่องง่ายหรือต่อเนื่องพบส่วนหนึ่งของสาขามัดหรือสาขาในระยะเวลาทนไฟทางพยาธิวิทยาเฉพาะพร้อมแยกออก บันเดิลหรือสาขาของสเตจปัจจุบันถูกส่งและสร้างบันเดิลแบรนช์หรือไดอะแกรมบล็อกสาขาที่มีส่วนขยายทางพยาธิวิทยาของช่วงเวลาทนไฟถูกสร้างขึ้นซึ่งเรียกว่าบล็อกการนำกระแส intraventricular พยาธิวิทยา intraventricular บล็อกส่วนใหญ่เกิดจากการขยายทางพยาธิวิทยาของมัดสาขาหรือการแยกสาขาเนื่องจากสาเหตุต่าง ๆ และความเร็วในการนำคือช้าและไม่จำเป็นต้องมีการทำลายเนื้อเยื่อของสาขามัดหรือสาขา
