ความละเอียดของปอดอักเสบล่าช้า
บทนำ
ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับโรคปอดอักเสบแบบคร่าว ๆ ปอดบวมที่ล่าช้าในการสลายตัวมีการตอบสนองที่ไม่ดีต่อการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียที่ได้มาตรฐานล่าช้าไม่ทำให้หายไปและแม้แต่ความก้าวหน้าของแผลก็เป็นปัญหาทางคลินิกที่พบบ่อยประมาณ 15% ของผู้เชี่ยวชาญด้านระบบทางเดินหายใจหรือที่ปรึกษา 8% ในขณะที่เกือบ 90% ของผู้ป่วยในห้องไอซียูมีปอดแทรกซึมอย่างต่อเนื่องในการเอ็กซ์เรย์หน้าอก ดังนั้นการประเมินที่ถูกต้องของโรคปอดอักเสบล่าช้าที่เรียกว่า dissipative เพื่อให้การรักษาที่เหมาะสมไม่เพียง แต่ป้องกันการวินิจฉัยผิดพลาด แต่ยังหลีกเลี่ยงการรักษาในระยะยาวที่ไม่จำเป็นหรือการใช้งานที่ไม่สมเหตุผลของการรักษาต้านเชื้อแบคทีเรียบันทึกทรัพยากรทางการแพทย์และสุขภาพและลดความดัน ของการผลิต ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: อัตราอุบัติการณ์อยู่ที่ประมาณ 0.002% -0.003% คนที่อ่อนแอ: ไม่มีประชากรที่เฉพาะเจาะจง โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: แบคทีเรีย
เชื้อโรค
การกระจายสาเหตุของโรคปอดบวมที่ล่าช้า
ปัจจัยที่ทำให้เกิดโรค (35%):
(1) การติดเชื้อเชื้อโรคพิเศษ: โดยเฉพาะอย่างยิ่งวัณโรคหรือโรคปอดมัยโคแบคทีเรียที่ไม่ใช่วัณโรค, โรคปอดบวมจากไวรัส, โรคปอดบวมจากเชื้อราและปรสิตในปอด (โปรโตซัว), โรคติดเชื้อในระดับภูมิภาคหรือโรคติดเชื้อรวมถึงโรคติดเชื้อ ในกรณีของแผลที่ปอดควรให้ความสนใจเป็นพิเศษกับประวัติทางระบาดวิทยาปัญหาในประเทศจีนคือความล่าช้าในการวินิจฉัยโรคปอดบวมจากไวรัสและเชื้อราและความตื่นตัวน้อยต่อวัณโรคและ paragonimiasis ซึ่งมักนำไปสู่การวินิจฉัยผิดพลาดและไม่ได้รับการวินิจฉัย .
(2) ความต้านทานต่อแบคทีเรีย: การยืนยันขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยแบคทีเรียที่แม่นยำและการวัดความต้านทานของยาปัจจัยอ้างอิงทางคลินิกที่อาจทำให้เกิดการดื้อยา ได้แก่ : ประวัติการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะภายใน 6 เดือน, ประวัติปอดบวมภายใน 1 ปี ประวัติโรงพยาบาลโรคปอดอักเสบที่ได้รับ ฯลฯ
การรักษาที่ไม่เหมาะสม (20%):
การเลือกใช้ยาที่ไม่เหมาะสมและปริมาณไม่เพียงพอเป็นหนึ่งในปัจจัยที่สำคัญที่สุดที่มีผลต่อประสิทธิภาพและอัตราการดูดซึมของโรคปอดบวมการรักษาด้วยยาเพนิซิลลินของโรคปอดบวมปอดบวมและ sulfamethoxazole (SMZco) ในการรักษา Pneumocystis carinii ยาปฏิชีวนะ aminoglycoside มีความสามารถในการซึมผ่านเนื้อเยื่อปอดได้ไม่ดีในการรักษา Pseudomonas aeruginosa โรคปอดบวมอาจต้องใช้ยาตามแบบดั้งเดิมอีกครั้งหนึ่งยาต่อวันไม่ได้ใช้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคปอดบวม โดยเฉพาะอย่างยิ่งฝีปอดและ empyema มันเป็นสิ่งสำคัญมากเพื่อให้แน่ใจว่าการระบายน้ำที่มีประสิทธิภาพและควรได้รับการปฏิบัติอย่างแข็งขันหากการดูดซึมของโรคปอดบวมช้าเนื่องจากการรักษาที่ไม่เหมาะสมสเปกตรัมต้านเชื้อแบคทีเรียกิจกรรมต้านเชื้อแบคทีเรียลักษณะทางเภสัชจลนศาสตร์ การเลือกยาและกำหนดสูตรการจ่ายยาที่เหมาะสมหากยาเคมีบำบัดต้านแบคทีเรียมีเพียงพอและมีเหตุผลมากมายที่คาดว่าแบคทีเรียจะถูกฆ่าส่วนใหญ่การบำบัดทางกายภาพเช่นรังสีอินฟราเรดอาจใช้เพื่อลดรอยโรคที่ตกค้าง
ปัจจัยโฮสต์ (10%):
โรคพื้นฐาน (ปอดอุดกั้นเรื้อรัง, เบาหวาน, โรคพิษสุราเรื้อรัง, ฯลฯ ) และความหลากหลายของความเสียหายของระบบภูมิคุ้มกันหลักหรือรองอาจทำให้โรคปอดบวมที่จะกระจายไปอย่างช้าๆอย่ากระจายหรือความคืบหน้า
กลไกการเกิดโรค:
การเลือกใช้ยาที่ไม่เหมาะสมและปริมาณไม่เพียงพอเป็นหนึ่งในปัจจัยที่สำคัญที่สุดที่มีผลต่อประสิทธิภาพและอัตราการดูดซึมของโรคปอดอักเสบ
การป้องกัน
การแยกการป้องกันโรคปอดบวมล่าช้า
เท่าที่โรคปอดบวมติดเชื้อเองเป็นสาเหตุของการแพร่กระจายเกินเวลาที่คาดไว้ตามที่อธิบายไว้ข้างต้นและการรักษามุ่งเน้นไปที่สาเหตุที่ชัดเจนที่สำคัญที่สุดคือการวินิจฉัยที่ทำให้เกิดโรคเพื่อให้การเลือกการรักษาด้วยยาต้านเชื้อแบคทีเรียที่อ่อนไหว พยายามลบอย่างจริงจัง
โรคแทรกซ้อน
การกระจายภาวะแทรกซ้อนของโรคปอดบวมที่ล่าช้า ภาวะแทรกซ้อนของ แบคทีเรีย
โรคปอดบวมมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีโรคคอดหรือโรคพื้นฐานโรคปอดบวมที่เกิดจากชุมชน (CAP) ในคนที่มีสุขภาพดีโดยไม่ต้องมีอาการป่วยเป็นโรคส่วนใหญ่จะถูกดูดซึมภายใน 4 สัปดาห์ในการเอ็กซ์เรย์ ดูดซับและชัดเจนอย่างสมบูรณ์เพียง 20% ถึง 30%, comorbidities เพิ่มขึ้นตามอายุเช่น CAP ในอายุ <50 ปีกับโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) เพียงประมาณ 5% แต่ CAP ในอายุ> 50 ปี มากถึง 30% ของคนที่เป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
ปัจจัยเสี่ยงที่มีผลต่อการสลายตัวของเอ็กซ์เรย์ ได้แก่ แบคทีเรียไข้หรือเซลล์เม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นมากกว่า 6 วันอายุ> 50 ปีรวมกับโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังหรือโรคพิษสุราเรื้อรัง
Haemophilus influenzae เป็นโรคที่พบได้บ่อยในผู้สูงอายุและผู้ที่สูบบุหรี่ด้วยโรคปอดบวมสายพันธุ์ที่ไม่มีการปนเปื้อนจะมีอัตราการเสียชีวิตต่ำ แต่โรคนี้มีแนวโน้มที่จะยืดเยื้อนานสามารถใช้ร่วมกับการติดเชื้อไข้สมองอักเสบและ Haemophilus influenzae โรคที่เกิดตามธรรมชาตินั้นไม่ค่อยมีใครรู้จักปัจจัยเสี่ยงที่มีผลต่อการดูดซึม ได้แก่ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเนื้องอกมะเร็งโรคพิษสุราเรื้อรังและภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง Legionella เป็นเชื้อก่อโรคที่มีความสำคัญของ CAP ที่รุนแรงและอัตราการดูดซึมช้ากว่าเชื้อโรคอื่น ๆ รวมถึงการสูบบุหรี่โรคพิษสุราเรื้อรัง> อายุ 65 ปีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่เกิดจากฮอร์โมนเบาหวานการปลูกถ่ายไขกระดูกเป็นต้นโรคเอ็กซเรย์ Mycoplasma pneumoniae pneumoniae มักใช้เวลา 2 ถึง 4 สัปดาห์ขึ้นอยู่กับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ 40% ของผู้ป่วยจะถูกดูดซึมอย่างสมบูรณ์ในสัปดาห์ที่ 4 ในสัปดาห์ที่ 8 90% ของผู้ป่วยกระจายไปทั่ว X-ray การดูดกลืน X-ray ของโรคปอดบวม Chlamydial อยู่ระหว่าง Mycoplasma และ Legionella ภาวะแทรกซ้อนทำให้เกิดการล่าช้าในการสลายของโรคปอดบวม
นอกเหนือจากการเพิ่ม comorbidity อายุยังเป็นปัจจัยอิสระที่มีผลต่อการดูดซึมของโรคปอดบวม 90% ของโรคปอดบวมในคนหนุ่มสาวอายุต่ำกว่า 50 ปีสลายไปภายใน 4 สัปดาห์ในทางตรงกันข้าม CAP ในผู้ป่วยที่ไม่มี comorbidity มากกว่า 50 ปีสามารถ โช้คอัพเพียง 30%
อาการ
Dissipative ล่าช้าปอดบวมอาการอาการที่พบบ่อย ไข้แกนนำ
เพื่อตรวจสอบว่าโรคปอดบวมจะหายไปหรือไม่หายไปเป็นสิ่งแรกที่จำเป็นในการทำความเข้าใจกับธรรมชาติของโรคปอดบวม แต่จนถึงปัจจุบันยังไม่ค่อยมีใครรู้เกี่ยวกับมันการตัดสินใจของธรรมชาติของโรคปอดบวมนั้นรวมถึงทั้งทางคลินิกและ X-ray ยังคงเป็นพื้นฐานที่สุดที่ขาดไม่ได้ตัวชี้วัดทางคลินิกในปัจจุบัน ได้แก่ ไข้เสียงไอนับเม็ดเลือดขาว PaO2 และ C- โปรตีนซึ่งเป็นการฟื้นตัวเร็วที่สุดของโปรตีน C ในตัวบ่งชี้เหล่านี้ (1 ~ 3) วัน) การปรับปรุงอาการไอและการหายตัวไปค่อนข้างช้า (4 ถึง 9 วัน) ตัวชี้วัดอื่น ๆ ที่อยู่ตรงกลางเช่นไข้ 2 ถึง 5 วันเสียงปอดคือ 3 ถึง 6 วันเซลล์เม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้น 3 ถึง 4 วันการกระจายช้า หรือโรคปอดบวมที่ไม่ทำให้เกิดการสลายไม่ได้ขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิก แต่ขึ้นอยู่กับอัตราการกระจายของการถ่ายภาพ (ส่วนใหญ่หน้าอก X-ray แบบเดิม) การแทรกซึมของปอดส่งผลกระทบต่อการสลายตัวของโรคปอดบวมรวมถึง comorbidities อายุความรุนแรงของโรคและ จุลชีพก่อโรค ฯลฯ
ปอดบวมแบบกระจายหรือไม่กระจายไม่ได้ขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิก แต่ขึ้นอยู่กับอัตราการผ่าของการถ่ายภาพ (โดยทั่วไปหน้าอก X-ray แบบดั้งเดิม) การแทรกซึมของปอด
ตรวจสอบ
การกระจายของโรคปอดบวมที่ล่าช้า
การเพิ่มขึ้นของเซลล์เม็ดเลือดขาวคือ 3 ถึง 4 วัน
ความรุนแรงของ CAP ส่งผลต่ออัตราการดูดซึมของปอดบวมการดูดซึมของ CAP ที่รุนแรงใน X-ray โดยทั่วไปจะใช้เวลาประมาณ 10 สัปดาห์ในขณะที่เวลาการดูดซึมของหมวกของ CAP เริ่มอ่อนเมื่อ 3 ถึง 4 สัปดาห์
อัตราการดูดซึมและการปรับปรุงทางคลินิกของโรคปอดบวมในโรคที่แตกต่างกันอาจแตกต่างกันมากการปรับปรุงทางคลินิกของโรคปอดบวมในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคปอดบวมนั้นค่อนข้างเร็วจากการศึกษาพบว่าการถดถอยของไข้นั้นรวดเร็วมาก ยังมีสัญญาณผิดปกติ 8% ในเดือนส่วนใหญ่ในผู้ป่วยที่มีโรครุนแรงและแผล lobar หลายอย่างไรก็ตามการดูดซึมบน X-ray ค่อนข้างช้า 20% ถึง 30% ของผู้ป่วยที่มีการติดตาม X-ray ที่ 1 สัปดาห์ไม่มีการดูดซึมและพวกเขามักจะเห็น การเสื่อมสภาพเบื้องต้น
ในระยะสั้นเส้นทางธรรมชาติของโรคปอดบวมหรือเวลาที่สลายตัวของรังสีเอกซ์อาจแสดงเส้นโค้งการกระจายตัวปกติและได้รับผลกระทบจากปัจจัยหลายอย่าง
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยการวินิจฉัยแยกโรคปอดอักเสบล่าช้า dissipative
มี 10% ถึง 20% ของผู้ป่วยโรคปอดบวมที่มีการกระจายเกินกว่ากฎทั่วไปอย่างไรก็ตามดังกล่าวข้างต้นหลักสูตรธรรมชาติของโรคปอดบวมได้รับผลกระทบจากปัจจัยหลายประการที่บางคนยังไม่ได้รับการเปิดเผยอย่างเต็มที่ยังไม่มีคำจำกัดความที่แน่นอนของความล่าช้า อีกหลายรัฐกล่าวคือไม่กระจายความก้าวหน้าและกำเริบ
1. การสลายตัวของโรคปอดบวมที่ล่าช้าโดยทั่วไปได้รับการยอมรับว่าเป็นคำจำกัดความของผู้ป่วยภูมิคุ้มกันโรคปอดบวมที่มีไข้ลดไข้อาการที่ดีขึ้นและการหายตัวไปของความผิดปกติของหน้าอก X-ray ในสัปดาห์ที่สี่น้อยกว่า 50% แม้ว่า X-line จะค่อยๆหาย
ตามระดับของการกระจายการอักเสบและพังผืดผู้ป่วยบางรายมีโรคตกค้างซึ่งสามารถแยกความแตกต่างต่อไปในโรคปอดบวม dissipative ด้วยยานยนต์จัดปอดอักเสบและ pseudotumor โพสต์การอักเสบ
2. ไม่กระจายโรคปอดบวมหรือโรคปอดบวมเรื้อรังหมายถึงผู้ป่วยด้วยโรคปอดบวมเสริมภูมิคุ้มกันซึ่งโดยทั่วไปถือว่าการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียที่มีประสิทธิภาพอาการทางคลินิกและความผิดปกติของรังสีเอกซ์ยาวนาน≥1เดือน
3. ความก้าวหน้าของโรคปอดบวมหมายถึงการขยายตัวที่ผิดปกติของรังสีเอกซ์ในความคาดหมายพร้อมกับการเสื่อมสภาพของอาการทางคลินิกสาเหตุหลักคือความต้านทานของแบคทีเรียหรือการติดเชื้อเชื้อโรคที่เฉพาะเจาะจงจะต้องเน้น:
(1) ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลมีการแทรกซึมของปอดในระยะหนึ่งของการรักษาโดยเฉพาะอย่างยิ่งรอยโรค X-line ในระยะเริ่มต้นได้ขยายตัวตราบใดที่สภาพทางคลินิกไม่เสื่อมลง
(2) ในผู้ป่วยที่มี neutropenia หรือบกพร่อง (<500 / mm3) การตอบสนองการอักเสบเริ่มต้นจะลดลงและการรักษาที่มีประสิทธิภาพโดยเฉพาะอย่างยิ่งการเพิ่มจำนวนของ granulocytes การตอบสนองการอักเสบของปอดจะเพิ่มขึ้นและเงาแทรกซึมปอดใน X-ray ความคืบหน้าในการเกิดโรคอาจเป็นสัญญาณของการปรับปรุงในสภาพ
(3) ปอดอักเสบแบบก้าวหน้าจำนวนมากไม่ได้ติดเชื้อ แต่เป็นปอดบวมที่เกิดจากการถ่ายภาพตัวอย่างเช่นในบางกรณีของมะเร็งปอดสถานการณ์นี้ไม่ควรถือว่าเป็นโรคปอดอักเสบแบบก้าวหน้า
การรักษาทางคลินิกของผู้ป่วยด้วยโรคปอดบวมไม่จำเป็นต้องกำจัดรอยโรคที่ไม่ใช่การติดเชื้อโรคต่าง ๆ สามารถโดดเด่นด้วยการมีไข้และการแทรกซึมของปอดซึ่งเป็นการวินิจฉัยผิดพลาดได้ง่ายเช่นเดียวกับโรคปอดอักเสบที่ติดเชื้อ
ในการรวบรวมข้อมูลทางคลินิกอย่างละเอียดและใช้เทคนิคการถ่ายภาพอื่น ๆ (เช่น CT, MRI, การสแกน radionuclide), จุลพยาธิวิทยาและภูมิคุ้มกันวิทยาเพื่อยืนยันการวินิจฉัยเพิ่มเติมโปรดดูบทที่เกี่ยวข้อง
