ภาวะไตวายเฉียบพลันในผู้สูงอายุ

• บทนำ
• เชื้อโรค
• การป้องกัน
• โรคแทรกซ้อน
• อาการ
• ตรวจสอบ
• การวินิจฉัยโรค

บทนำ

ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับภาวะไตวายเฉียบพลันในผู้สูงอายุ ภาวะไตวายเฉียบพลัน (acuterenalfailureintheelderly, ARF) หมายถึงการสูญเสียการทำงานของไตอย่างกะทันหันที่เกิดจากสาเหตุหลายประการซึ่งอาจกลับรายการหากได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม ในปีที่ผ่านมาด้วยความก้าวหน้าอย่างต่อเนื่องของการล้างไต, สารอาหารทางหลอดเลือดดำสูง, ยาปฏิชีวนะและเทคโนโลยีทางการแพทย์อื่น ๆ การรักษา ARF ได้รับการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตามอัตราการตายยังคงสูงถึง 50% ถึง 70% สาเหตุหลักประการหนึ่งอาจเป็นผู้ป่วยสูงอายุใน ARF สัดส่วนของผู้ป่วยเพิ่มขึ้นและจำนวนผู้ป่วยสูงอายุที่ได้รับการผ่าตัดที่ซับซ้อนเพิ่มขึ้น การศึกษาแสดงให้เห็นว่าในผู้สูงอายุที่มีอวัยวะล้มเหลวหลายอัตราการตายของผู้ที่มีภาวะไตวายเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นในปีที่ผ่านมา ARF ของผู้สูงอายุจึงมีความกังวลมากขึ้นเรื่อย ๆ ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.01% คนที่อ่อนแอ: ผู้สูงอายุ โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: มีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบน, ความดันโลหิตสูง, หัวใจล้มเหลว, เต้นผิดปกติ, มีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบน, เลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบนในผู้สูงอายุ

เชื้อโรค

สาเหตุของภาวะไตวายเฉียบพลันในผู้สูงอายุ

สาเหตุของการเกิดโรค:

ARF สามารถเกิดขึ้นได้ในโรคต่าง ๆ และสาเหตุมีความหลากหลายโดยปกติสามารถแบ่งออกเป็นการลดลงอย่างรวดเร็วในการไหลเวียนของเลือดในไต (pre-arenal ARF), โรคไตต่างๆ (ARF ที่สำคัญของไต, ARF ภายใน) และ การอุดตันทางเดินปัสสาวะ (หลังการผ่าตัด ARF) (รูปที่ 1) ชนิดที่พบมากที่สุดของ ARF ในทางคลินิกคือการตายของเนื้อเยื่อหลอดเฉียบพลันเนื่องจากการขาดเลือดของไตและ / หรือความเสียหายของไตพิษต่อไต (เนื้อร้ายท่อเฉียบพลัน, ATN) บางครั้งมีหลายประเภทในเวลาเดียวกันบทนี้จะเน้นที่ลักษณะทางคลินิกของ ATN และการวินิจฉัยและการรักษา

กลไกการเกิดโรค:

พยาธิกำเนิดของ ARF ยังไม่ได้รับการอธิบายอย่างสมบูรณ์มันเป็นความคิดที่ว่ามันอาจจะเกิดจากการเปลี่ยนแปลงของไต hemodynamic, ความเสียหายของเซลล์เยื่อบุผิวไตท่อไตเนื่องจาก nephrotoxin หรือไต ischemia-reperfusion ผลจากการรวมกันของปัจจัยต่าง ๆ เช่นการอุดตันของโพรง

การเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนโลหิตของไตในช่วง ARF, intrarenal, และความผิดปกติของฮีโมโกลบินภายใน intraglomerular เป็นปัจจัยที่เริ่มต้นของ ATN ซึ่งมีลักษณะลดลงในการไหลของเลือดในไตไตและกระจายของการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือด ลดการไหลและความแออัดของไขกระดูกไตนำไปสู่การเพิ่มขึ้นของความต้านทานหลอดเลือดหลอดเลือดไตเพิ่มขึ้นเป็น vasoconstrictor ภายนอก (เช่น endothelin) และ vasodilators (เช่นไนตริกออกไซด์) และความสมดุลของความไม่สมดุลของเส้นประสาทไตไต intrarenal renin-angiotensin และ prostaglandins อาจมีส่วนเกี่ยวข้องในกระบวนการควบคุมบางส่วนความผิดปกติของข้อเสนอแนะของหลอดไตหลอดอาจทำให้รุนแรงขึ้นผิดปกติของไต hemodynamic ขาดเลือดขาดออกซิเจนสารพิษจากไตและขาด เลือดกลับคืน, การบาดเจ็บของไต ฯลฯ อาจทำให้เกิดการเผาผลาญและความผิดปกติของเซลล์เยื่อบุผิวท่อไตการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ในชีววิทยาของเซลล์เป็นพื้นฐานสำหรับความเสียหายทางโครงสร้างและการทำงานของท่อไตใน ARF หากการเผาผลาญอาหารและการทำงานผิดปกติเหล่านี้ เซลล์เยื่อบุผิวไตท่อสามารถฉีกและแยกออกรูปหล่อทำให้เกิดการอุดตันของ tubules ไตและการรั่วไหลของของเหลวท่อไตไตไปยังสิ่งของคั่นระหว่างไตที่นำไปสู่การลดลงอย่างมีนัยสำคัญในอัตราการกรองไต

ความสมบูรณ์ของการซ่อมแซมความเสียหายของเซลล์เยื่อบุผิวท่อไตเป็นพื้นฐานของการฟื้นตัวทางคลินิกของการทำงานของไตในผู้ป่วยการซ่อมแซมเซลล์เยื่อบุผิวท่อไตสามารถเริ่มต้นในระยะแรกของการบาดเจ็บและเซลล์ที่ได้รับความเสียหายย้อนกลับหรือเซลล์ที่ไม่ได้รับ ) ภายใต้การกระทำของความหลากหลายของปัจจัยการเจริญเติบโตที่ผลิตในท้องถิ่น (เช่นปัจจัยการเจริญเติบโตของผิวหนัง, ปัจจัยการเจริญเติบโตของเซลล์ตับ, ปัจจัยการเจริญเติบโตที่คล้ายอินซูลิน ฯลฯ ), การเพิ่มจำนวนเซลล์หรือ apoptosis ในที่สุดผ่านการแยกเซลล์ ปฏิกิริยาระหว่างสิ่งของจะคืนค่าความสมบูรณ์ของโครงสร้างและการทำงานของ tubules ของไตผลลัพธ์ทางคลินิกของผู้ป่วย ARF ขึ้นอยู่กับผลลัพธ์สุดท้ายของความสมดุลแบบไดนามิกของความเสียหายของเยื่อบุผิวท่อไตและกระบวนการซ่อมแซม

การป้องกัน

การป้องกันภาวะไตวายเฉียบพลันในผู้สูงอายุ

ในปัจจุบันมันเป็นไปไม่ได้ที่จะป้องกันไม่ให้เนื้อร้ายเฉียบพลันมีความแน่นอน แต่มันเป็นสิ่งสำคัญที่จะใช้มาตรการป้องกันเพื่อป้องกันไม่ให้มันเกิดขึ้นในประชากรที่อ่อนแอมาตรการหลัก ได้แก่ : การควบคุมที่ใช้งานของโรคหลักหรือปัจจัยที่ทำให้เกิดโรค เลือดการบาดเจ็บและการติดเชื้อ ฯลฯ การใช้เหตุผลของยาเสพติดและตัวแทนความคมชัดในประชากรที่อ่อนแอไวต่อการปล่อยแผลหลอดเลือด ฯลฯ ทันเวลาตรวจสอบการเปลี่ยนแปลงในการทำงานของไตอย่างใกล้ชิดปัสสาวะออกและเอนไซม์ปัสสาวะในประชากรที่อ่อนแอ การบาดเจ็บที่ท่อและการรักษาอย่างทันท่วงทีสามารถช่วยป้องกันการเกิด ATN ได้

โรคแทรกซ้อน

ผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะแทรกซ้อนจากภาวะไตวายเฉียบพลัน ภาวะแทรกซ้อน ทางเดินอาหารส่วนบนมีเลือดออกความดันโลหิตสูงภาวะหัวใจล้มเหลวเต้นผิดปกติตอนบนมีเลือดออกทางเดินอาหารส่วนบนมีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบน

มักจะมีความซับซ้อนโดยความดันโลหิตสูง, โรคโลหิตจาง, หัวใจล้มเหลว, เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ, cardiomyopathy, ความผิดปกติไฟฟ้าพลังน้ำและความไม่สมดุลของกรดเบส, osteodystrophy ไต, กระดูกหัก, การติดเชื้อ ฯลฯ

นอกเหนือจากภาวะแทรกซ้อนทางระบบข้างต้นผู้ป่วยล้างไตในระยะยาวที่มีภาวะไตวายเรื้อรังยังสามารถมีภาวะแทรกซ้อนต่อไปนี้:

1. ผู้ป่วยที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการล้างไตด้วยวิธีดั้งเดิมสำหรับการเป็นพิษของอะลูมิเนียมนั้นมีความไวต่อการเป็นพิษของอลูมิเนียม

2. Amyloidosis ที่เกี่ยวข้องกับการล้างไต Amyloidosis ที่เกี่ยวข้องกับการล้างไต (DRA) เป็นโรคข้อเข่าเสื่อมที่พบในผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไตในระยะยาว อาการทางคลินิกและอุบัติการณ์ที่เกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับความยาวของการล้างไต

3. การเปลี่ยนแปลงองค์ประกอบการติดตามความล้มเหลวของไตและการล้างไตมีอิทธิพลอย่างมากต่อการเผาผลาญขององค์ประกอบการติดตามพวกเขาสามารถสะสมในส่วนต่าง ๆ ของร่างกายและก่อให้เกิดพิษ เช่น:

(1) อลูมิเนียม: ดูพิษของอลูมิเนียม

(2) ทองแดง: ระดับพลาสม่าทองแดงในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่ไม่ได้ล้างไตมักจะเป็นปกติ แต่อาจลดลงเล็กน้อย

(3) สังกะสี: ภาวะไตวายเรื้อรังที่รับประทานอาหารที่มีโปรตีนต่ำและกลุ่มอาการของโรคไตซึ่งเป็นจำนวนมากของการสูญเสียโปรตีนในปัสสาวะในผู้ป่วยที่มีพลาสม่าสังกะสีมักจะต่ำมาก

อาการ

อาการของภาวะไตวายเฉียบพลันในผู้สูงอายุ อาการที่ พบบ่อย สูญเสียความกระหาย, ง่วงนอน, คลื่นไส้, azotemia ทางเดินปัสสาวะ, เลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบน, การรบกวนของจิตสำนึก, จังหวะ, bloating บาดแผล

อาการเริ่มแรกของผู้ป่วย ARF เกี่ยวข้องกับสาเหตุของพวกเขาผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการเฉียบพลันมักมีการเปลี่ยนแปลงในปริมาณปัสสาวะและ azotemia น้ำอิเล็กโทรไลต์และความผิดปกติของสมดุลกรดเบสและภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ อาจเกิดขึ้น อาการ Uremia รวมถึงการสูญเสียระบบย่อยอาหารในช่วงต้นเบื่ออาหารคลื่นไส้และอาเจียนขยายช่องท้องท้องเสียหรือมีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบนความดันโลหิตสูงอย่างรุนแรงหัวใจล้มเหลวและเต้นผิดปกติและแม้กระทั่งไม่แยแสง่วงซึม ผู้ป่วยอาจพัฒนาโรคโลหิตจางเนื่องจากการบาดเจ็บเลือดออกภาวะเม็ดเลือดแดงแตกหรือการติดเชื้อรุนแรง

ตามที่อาการทางคลินิกและหลักสูตรโรค ARF ขาดเลือดทั่วไปสามารถแบ่งออกเป็นสามขั้นตอน: oliguric หรือ anuric เฟสเฟส polyuric และระยะการกู้คืน

ระยะเวลา 1 oliguria (หรือไม่มีปัสสาวะ): ปริมาณปัสสาวะน้อยกว่า 400ml / d (หรือ 50ml / d) ระยะเวลาโดยทั่วไป 1 ถึง 2 สัปดาห์เมื่ออัตราการกรองของไตลดลงอย่างมีนัยสำคัญ creatinine ในเลือดของผู้ป่วยและ ระดับของยูเรียไนโตรเจนจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญและอัตราการเพิ่มขึ้นต่อวันขึ้นอยู่กับสถานะการสลายตัวของโปรตีนของร่างกายสถานะการสลายตัวที่สูงสามารถเห็นได้ในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อที่กว้างขวางการติดเชื้ออย่างรุนแรงอุปทานความร้อนไม่เพียงพอเลือดออกในทางเดินอาหาร ปัจจัยที่เกี่ยวข้องผู้ป่วยมักจะมีน้ำชัดเจนอิเล็กโทรไลต์และความผิดปกติของสมดุลกรดเบสและยูเรียที่แตกต่างกัน

2 polyuria: ปัสสาวะออกโปรเกรสซีฟบ่งชี้ว่าการทำงานของไตเริ่มฟื้นตัวเมื่อปริมาตรปัสสาวะเกิน 2,500ml / d เป็น polyuria โดยทั่วไปยาวนาน 1 ถึง 3 สัปดาห์หรือนานกว่านั้นเมื่ออัตราการกรองของไตเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (ใช้เวลาประมาณ 1 สัปดาห์), azotemia จะค่อยๆลดลง, อาการปัสสาวะค่อยๆดีขึ้น, น้ำ, ความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลและภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ยังสามารถเกิดขึ้นเนื่องจากการกู้คืนการทำงานของไต

3 ระยะเวลาการกู้คืน: ปัสสาวะออกกลับสู่ปกติการทำงานของไตค่อย ๆ ฟื้นตัวการกู้คืนของฟังก์ชั่นการกรองไตใช้เวลา 3 เดือนถึง 1 ปีและบางกรณีของฟังก์ชั่นความเข้มข้นของท่อไตไตสามารถเรียกคืนได้นานกว่า 1 ปีจำนวนผู้ป่วย ไม่หายขาดซึ่งบ่งบอกว่าไตมีความเสียหายถาวรหลายระดับ

ผู้ป่วย ATF หลายคนมีอาการทางคลินิกที่ขาดหลักสูตรทั่วไปของโรคดังกล่าว 30% ถึง 60% ของผู้ป่วย ATN แสดงประเภทที่ไม่ใช่ oliguric และปริมาณปัสสาวะยังคงสูงกว่า 500 มล. / วันหรือสูงกว่า 1,000-2,000 มล. / วัน ARF หลังการผ่าตัดช่องท้องขนาดใหญ่หรือการปลูกถ่ายไตและผู้ป่วยจำนวนน้อยที่มี oliguria อาจมากกว่า 1 ถึง 2 เดือนอาจเกี่ยวข้องกับ ARF ที่เกิดจากโรคไตดั้งเดิมหรือไม่ใช่แค่ ATN (มีเยื่อหุ้มสมองไตหรือไตเนื้อร้ายไต) .

ตามสาเหตุหลักการโจมตีอย่างฉับพลันของ azotemia ก้าวหน้ากับ oliguria รวมกับอาการทางคลินิกและการทดสอบในห้องปฏิบัติการโดยทั่วไปก็ไม่ยากที่จะทำการวินิจฉัยไม่ปัสสาวะไม่ควรแยกความเป็นไปได้ของการอุดตันทางเดินปัสสาวะประวัติและอดีต ผู้ป่วยที่มี schistosomiasis ที่มีอาการไม่ชัดเจนและเริ่มมีอาการเฉียบพลันสามารถปฏิบัติตามขั้นตอนทางจิตของรูปที่ 4 สำหรับการวินิจฉัยแยกโรคผู้ป่วยที่มี adenoma ไตควรระบุว่ารอยโรคของพวกเขาเกี่ยวข้องกับ glomeruli หลอดเลือดไตหรือ interstitium ไต ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยด้วย ATN ควรวิเคราะห์เพิ่มเติมว่าพวกเขาเป็น oliguria หรือมีสถานะการสลายตัวสูงและภาวะแทรกซ้อนเพื่อกำหนดแผนการรักษาที่ถูกต้อง

ตรวจสอบ

การตรวจภาวะไตวายเฉียบพลันในผู้สูงอายุ

ตรวจเลือด

ใช้เพื่อทำความเข้าใจเกี่ยวกับการมีหรือไม่มีภาวะโลหิตจางและขอบเขตรวมกับสัณฐานวิทยาของเซลล์เม็ดเลือดแดง reticulocyte ฯลฯ สามารถช่วยระบุภาวะไตวายเฉียบพลันและเรื้อรังและวินิจฉัยสาเหตุ

2. ตรวจปัสสาวะ

มันเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งสำหรับการวินิจฉัยการวินิจฉัยแยกโรคและการจำแนกทางคลินิกการตัดสินมันเป็นสิ่งจำเป็นที่จะรวมการวิเคราะห์ทางคลินิกที่ครอบคลุมนอกเหนือจากการตรวจสอบตามปกติดัชนีวินิจฉัยปัสสาวะสามารถใช้เพื่อระบุ azotemia ก่อนไตและ ATN ดัชนีวินิจฉัยปัสสาวะ มีความรู้สึกไว, อัตราบวกสูงถึง 98%, อัตราบวกของการขับถ่ายโซเดียมในปัสสาวะยังสามารถสูงถึง 90% หรือมากกว่าการใช้ยาขับปัสสาวะหรือยาเสพติด hypertonic ส่งผลกระทบต่อความถูกต้องของตัวชี้วัดดังกล่าวข้างต้น

3. การทำงานของไตและการตรวจสอบตัวบ่งชี้ทางชีวเคมี

ตามการเปลี่ยนแปลงของ creatinine ในเลือด, ยูเรียไนโตรเจน, โพแทสเซียมในเลือดและ HCO3 ในเลือด, ระดับของ ARF สามารถตัดสินได้และไม่ว่าจะมีสถานะการสลายตัวที่สูงนอกจากนี้ยังพบภาวะ hyponatremia, hypocalcemia หรือฟอสฟอรัสในเลือดสูง ดิสก์เผาผลาญหรือด่าง

การตรวจทางพยาธิวิทยาการตรวจชิ้นเนื้อไต: ผู้ป่วย ATN ที่มีอาการทางคลินิกทั่วไปโดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องมีการตรวจชิ้นเนื้อไตสำหรับอาการทางคลินิกที่ตรงกับ ATN แต่ระยะเวลา oliguria มากกว่า 2 สัปดาห์หรือไม่ทราบสาเหตุของ ARF และการทำงานของไตไม่สามารถกู้คืนได้ โรคเนื้อเยื่อไตที่รุนแรงอื่น ๆ ที่นำไปสู่ ​​ARF ควรดำเนินการโดยเร็วที่สุดเพื่อยืนยันสาเหตุของโรคโดยเร็วที่สุดเนื่องจากอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนเช่นปัสสาวะขั้นต้นและเลือด perirenal หลังจากการเจาะ ARF จะสูงกว่ากรณีทั่วไป เตรียมงานก่อนเจาะและเลือกเวลาในการตรวจอย่างระมัดระวัง

การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยและการวินิจฉัยภาวะไตวายเฉียบพลันในผู้สูงอายุ

พื้นฐานการวินิจฉัย:

1. มีประวัติของการช็อกหรือการแตกของหลอดเลือด, พิษของยาหรืออาการแพ้

2. หลังจากแก้ไขหรือกำจัดปริมาณขาดเลือดเฉียบพลันการคายน้ำและการอุดตันทางเดินปัสสาวะปริมาณปัสสาวะยังคง≤17 / มล. / ชม. หรือปริมาณปัสสาวะยังคง≤400 / ml / 24 ชั่วโมง

3. ความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะต่ำกว่า 1.015 หรือแม้แต่ที่ 1.010

4. รวดเร็วและเพิ่ม azotemia

5. ความดันออสโมติกปัสสาวะ <350mOsm / Kg.H2O โซเดียมในปัสสาวะ> 40mmol / L

6. ไม่รวม azotemia ก่อนไตและ oliguria หลังไตหรือไม่