Necrotizing Fasciitis
บทนำ
ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับการพังทลายของไขสันหลัง Necrotizing fasciitis เป็นการติดเชื้อของเนื้อเยื่ออ่อนที่หายากและรุนแรงซึ่งแตกต่างจากเนื้อร้าย Streptococcal และมักจะเป็นการติดเชื้อผสมของแบคทีเรียหลายชนิด Rea และ Wyrick ยืนยันว่าเชื้อโรคนั้น ได้แก่ Streptococcus hemolytic Gram-positive, Staphylococcus aureus, แบคทีเรีย Gram-positive และแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน ในอดีตแบคทีเรียแอนนาโรบิคมักไม่พบเนื่องจากเทคโนโลยีการเพาะเลี้ยงแบบไม่ใช้ออกซิเจนแบบย้อนหลังอย่างไรก็ตามในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาได้รับการยืนยันว่าแบคทีเรียแอนแอโรบิคเช่น Bacteroides และ Streptococcus pneumoniae และ Cocci มักเป็นหนึ่งในเชื้อโรค การติดเชื้อแบคทีเรีย ตามเงื่อนไขนั้นการแบ่ง necrotizing fasciitis สามารถแบ่งออกได้เป็นสองประเภทคือชนิดแรกคือการแพร่กระจายของแบคทีเรียที่ทำให้เกิดโรคผ่านการบาดเจ็บหรือแผลหลักซึ่งทำให้สภาพเสื่อมสภาพอย่างรวดเร็วและเนื้อเยื่ออ่อนจะกลายเป็นเนื้อร้ายอย่างรวดเร็ว โรคอื่น ๆ พัฒนาช้าส่วนใหญ่กับเซลลูไลติ, แผลหลายบนผิวหนัง, หนองละเลง, น้ำล้างจาน, แอบรอบ ๆ แผลในกระเพาะอาหารและเสียงเสมหะ, อาการชาหรือความเจ็บปวดในท้องถิ่น ลักษณะเหล่านี้ไม่ได้เกิดขึ้นกับเซลลูไลติทั้งหมด ผู้ป่วยมักจะมีภาวะโลหิตเป็นพิษชัดเจนหนาวสั่นไข้สูงและความดันโลหิตต่ำ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำสามารถเกิดขึ้นได้เมื่อเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังถูกทำลายอย่างกว้างขวาง การตรวจทางแบคทีเรียมีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับการวินิจฉัยโดยเฉพาะการตรวจเสมหะหนองในแผล กุญแจสำคัญในการรักษา necrotizing fasciitis คือการผ่าตัดขยายและขยายอย่างรวดเร็วโดยการตัดผิวหนังย่องเอาเนื้อเยื่อฉีกออกรวมทั้งเนื้อเยื่อไขมันใต้ผิวหนังหรือพังผืดใต้ผิวหนัง แต่โดยทั่วไปสามารถรักษาไว้ได้ แผลถูกเปิดล้างด้วยไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์ 3% หรือสารละลายด่างทับทิม 1: 5000 โพแทสเซียมเต็มไปด้วยผ้ากอซหรือใส่ด้วยสายสวนโพลีเอทธิลีนเพื่อล้างหลังการผ่าตัด Baxter แนะนำให้ล้างด้วยน้ำเกลือที่มี neomycin 100 mg / L และ polymyxin B 100 mg / L นอกจากนี้ยังแนะนำให้ล้างด้วย carbenicillin หรือสารละลาย metronidazole 0.5% การเปลี่ยนแปลงการแต่งกายแบบลอจิสติกส์ช่วยเร่งการไหลของเนื้อเยื่อฉีกและพบว่าเนื้อเยื่อฉีกขาดต้องขยายตัวอีกครั้ง ควรทำการเพาะเชื้อแบคทีเรียซ้ำในระหว่างการแต่งกายเพื่อตรวจหาแบคทีเรียรองเช่น Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens หรือ Candida ก่อน ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.004% - 0.005% คนที่อ่อนแอ: ไม่มีประชากรที่เฉพาะเจาะจง โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: โรคโลหิตจางกระจายการแข็งตัวของหลอดเลือดช็อต
เชื้อโรค
สาเหตุของการอักเสบที่ไขกระดูก
(1) สาเหตุของการเกิดโรค
Necrotizing fasciitis มักจะเป็นการติดเชื้อแบบผสมของแบคทีเรียหลายชนิดรวมถึงเชื้อ hemolytic Streptococcus, Staphylococcus aureus, แบคทีเรีย Gram-positive และแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนพร้อมกับการพัฒนาเทคโนโลยีเพาะเลี้ยงสัตว์น้ำแบบไม่ใช้ออกซิเจน แบคทีเรียเป็นเชื้อโรคที่สำคัญและการอักเสบของไขสันหลังมักเป็นผลมาจากการเสริมฤทธิ์ของแบคทีเรียแอโรบิกและแอนนาโรบิค
Necrotizing fasciitis มักจะมาพร้อมกับความเสียหายของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายและเนื้อเยื่อในท้องถิ่นเช่นรอยถลอกที่ผิวหนังรองเช่นรอยถลอก, contusions, แมลงกัดต่อย ฯลฯ หลังจากการทำงานของอวัยวะกลวงการระบายของฝี perianal การสกัดและช่องท้อง หลังจากการดำเนินการของกระจกแม้หลังจากการฉีด (ส่วนใหญ่หลังการฉีดยา) สามารถเกิดขึ้นได้ใช้ระยะยาวของ corticosteroids และ immunosuppressants เพื่อพัฒนาโรคนี้ผู้ป่วยบางรายที่มี fasciitis necrotizing รวมกับโรคเบาหวานโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ , โรคอ้วน, การขาดสารอาหาร, โรคไต, ช็อต, เนื้องอกระยะลุกลาม, มะเร็งไขกระดูกและโรคอื่น ๆ
(สอง) การเกิดโรค
แบคทีเรียหลายชนิดบุกเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังและพังผืดแบคทีเรียแอโรบิกบริโภคออกซิเจนเป็นครั้งแรกในเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อซึ่งจะช่วยลดความแตกต่างที่อาจเกิดออกซิเดชัน - ลด (Eh) ของเนื้อเยื่อในเวลาเดียวกันเอนไซม์ที่ผลิตโดยแบคทีเรียจะย่อยสลาย H2O2 ในเนื้อเยื่อ สภาพแวดล้อมของออกซิเจนเอื้อต่อการผสมพันธุ์และการสืบพันธุ์ของแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน
การติดเชื้อแบคทีเรียแพร่กระจายอย่างรวดเร็วและครอบคลุมไปทั่วเนื้อเยื่อพังผืดทำให้เกิดการอักเสบอย่างกว้างขวางของเนื้อเยื่อที่ติดเชื้ออาการบวมน้ำตามมาด้วยเส้นเลือดอุดตันอักเสบของผิวหนังและเครือข่ายหลอดเลือดขนาดเล็กใต้ผิวหนังเนื้อเยื่อ dystrophies ส่งผลให้เนื้อร้ายเหมือนอุโมงค์ขาดเลือด แม้แต่เนื้อร้ายของแหวนก็เกิดขึ้นการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์เผยให้เห็นอาการอักเสบที่เห็นได้ชัดในผนังหลอดเลือดการแทรกซึมของนิวโทรฟิลเกิดขึ้นในผิวหนังชั้นลึกและพังผืดพบเส้นเลือดอุดตันที่เส้นใยในพังผืดและพังผืดที่ละลายในเนื้อเยื่อหลอดเลือดดำ การย้อมสีกรัมสามารถตรวจจับแบคทีเรียที่ทำให้เกิดโรคในพังผืดและผิวหนังแท้ที่เสียหายโดยไม่มีความเสียหายต่อกล้ามเนื้อ
การป้องกัน
การป้องกัน fasciitis necrotizing
ปรับปรุงภูมิคุ้มกันของร่างกายอย่างแข็งขันรักษาโรคของระบบหลักและความเสียหายผิวท้องถิ่นการใช้งานในระยะยาวของ corticosteroids และตัวแทนภูมิคุ้มกันจะต้องใส่ใจกับการเสริมสร้างโภชนาการระบบป้องกันการเกิดการบาดเจ็บที่ปนเปื้อนผิวควรกำจัดมลภาวะบาดแผลฆ่าเชื้อทันที เมื่อคุณรู้สึกไม่สบายตัวคุณควรขอความช่วยเหลือจากแพทย์
โรคแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนพังผืดที่ตายตัว ภาวะแทรกซ้อน, โรคโลหิตจาง, การกระจายการแข็งตัวของหลอดเลือด
1. โรคโลหิตจาง
2. กระจายการแข็งตัวของหลอดเลือด
3. พิษช็อก
4. หลายอวัยวะล้มเหลว
อาการ
อาการไขข้ออักเสบ Necrotizing อาการที่พบบ่อย อาการ ปวดอย่างรุนแรงมีสติผิดปกติตื้น fasciitis อาการเบื่ออาหารหนาวสั่นความดันโลหิตต่ำความร้อนสูงการเผาไหม้ที่เท้าดีซ่านการคายน้ำ
โรคนี้ส่วนใหญ่เกิดขึ้นหลังจากการบาดเจ็บของผิวหนังหรือการผ่าตัดเช่นถลอกผิวแผลผ่าตัดริดสีดวงทวารทวาร perianal หรือแผลที่เท้าเบาหวานและพบมากในโรคเบาหวานโรคหัวใจและหลอดเลือดและไตประสิทธิภาพสามารถเป็นเฉียบพลัน โรคที่แฝงเร้นวายเรื้อรังหรือว่ายาก ในทางคลินิกพังผืดใต้ผิวหนังชนิดนี้เกิดการระคายเคืองและมีชื่อต่าง ๆ มากมายมันอธิบายสั้น ๆ ดังนี้:
(1) hemolytic Streptococcus แผลเรื้อรัง
มันเป็นโรคหนองอย่างรุนแรงเฉียบพลันที่เกิดจาก hemolytic streptococcus บางคนคิดว่ามันเป็นไฟลามทุ่งที่รุนแรง บ่อยครั้งมากขึ้นหลังจากได้รับบาดเจ็บหรือรอยช้ำการระบาดเกิดขึ้นในอาการบวมแดงที่เจ็บปวดและเจ็บปวด มันเกิดขึ้นส่วนใหญ่ในแขนขาและโรคผิวหนังขยายอย่างรวดเร็วภายใน 1 ถึง 3 วันพร้อมกับอาการทางระบบที่รุนแรงเช่นมีไข้สูงและอ่อนเพลีย ภายใน 2 ถึง 3 วันที่เริ่มมีอาการส่วนที่เป็นสีแดงเข้มแผลพุพองส่วนใหญ่เกิดขึ้นและมีการตายของเนื้อเยื่อเลือดออกที่ผิดปกติเกิดขึ้นที่ส่วนล่างหลังจากแผลพุพองผิวหนังจะมีเนื้อตายเน่าและขยายอย่างต่อเนื่อง ผิวหนังมีอาการมึนงงมี eschar สีดำแบบ necrotic ล้อมรอบด้วยสีแดงดังนั้นจึงเป็นเหมือนการเผาไหม้ระดับที่สาม หลังจาก 1 สัปดาห์หรือ 10 วันเนื้อเยื่อฉีกขาดสามารถถูกทำลายและหลั่งได้ แต่รอยโรคระยะแพร่กระจายสามารถเกิดขึ้นได้ในส่วนอื่น ๆ ของร่างกายผู้ป่วยส่วนใหญ่พัฒนาสภาพของพวกเขาอาการพิษเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ และพวกเขาตายเนื่องจากการติดเชื้อหรือช็อก
(B) เซลลูไลต์แบบไม่ใช้ออกซิเจน Clostridium
มันเป็นเนื้อร้ายเนื้อเยื่อผิวหนังที่รุนแรงที่เกิดจาก Clostridium และมันมีการก่อตัวของก๊าซที่หลากหลายมันเป็นเรื่องง่ายที่จะเกิดขึ้นในพื้นที่ที่มีการปนเปื้อนหรือการบาดเจ็บเป็นเศษเล็กเศษน้อยโดยเฉพาะใน perianal ผนังหน้าท้องก้นและแขนขา ไซต์ที่ปนเปื้อนอุจจาระ อาการทางคลินิกของมันคล้ายกับ necrotizing fasciitis แต่มีบางส่วนที่เป็นพิษเรื้อรัง hypoxic หลั่งเป็นสีดำและมีกลิ่นเหม็นมักจะมีหยดไขมันและมีเสมหะเสียงที่เห็นได้ชัดรอบแผลการตรวจ X-ray ของเนื้อเยื่ออ่อน มีแก๊สเยอะมากในนั้น
(C) non-C. เซลลูไลต์แบบไม่ใช้ออกซิเจนแบบกระจาย
อาการคล้ายกับเซลลูไลต์ Clostridium แบบไม่ใช้ออกซิเจนและโดยทั่วไปจะมีอาการอักเสบที่ผิวหนังอักเสบ แต่ส่วนใหญ่จะเป็นการติดเชื้อของพืชที่ไม่ใช้ออกซิเจนแบบผสม
(4) เซลลูไลอักเสบเนื้อร้ายเสริมฤทธิ์กัน
มันเป็นความแตกต่างของ necrotizing fasciitis ที่มีอาการของพิษระบบและ bacteremia เกิดขึ้นในเบาหวาน, โรคอ้วน, อายุและโรคหัวใจและไต, แผลมีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นในแขนขาที่ต่ำกว่าและใกล้กับ perianal, มักจะสามารถตาย
(5) เนื้อตายเน่า Fornier
มันเป็นโรคเนื้อตายเน่าร้ายแรงที่เกิดขึ้นในอวัยวะเพศชาย, ถุงอัณฑะ, perineum และผนังหน้าท้อง พบมากในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานแผลในท้องถิ่น phimosis ที่ถูกจองจำทวารทวารหนักหรือการผ่าตัดอวัยวะเพศ เนื้อร้ายของผิวหนังเกิดจากความเสียหายของเยื่อหุ้มปอดอักเสบ perianal ที่มีผลต่อการส่งเลือดไปยังผิวหนังอาการทางคลินิกที่เริ่มมีอาการเฉียบพลัน, การโจมตีอย่างฉับพลันของสีแดงบนผิวหนังและในไม่ช้าก็พัฒนาเป็นคราบสีแดงเข้มหรือแผลใน แอบดูพื้นผิวมี exudation เซรุ่มอ่อนโยนอ่อนโยนมักจะมาพร้อมไข้ แบคทีเรียแกรมบวกจำนวนมาก Enterobacter และแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนสามารถตรวจพบได้ที่แผล
ตรวจสอบ
การตรวจสอบของ necrotizing fasciitis
เลือดประจำ
(1) จำนวนเม็ดเลือดแดงและการตรวจหาฮีโมโกลบิน: การยับยั้งการทำงานของเม็ดเลือดโดยไขกระดูกโดยสารพิษจากเม็ดเลือดแดงและสารพิษอื่น ๆ มีการลดลงเล็กน้อยถึงปานกลางในเซลล์เม็ดเลือดแดงและฮีโมโกลบินใน 60% ถึง 90% ของผู้ป่วย
(2) จำนวนเซลล์เม็ดเลือดขาว: ปฏิกิริยาเหมือนมะเร็งเม็ดเลือดขาวเซลล์เม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นการนับส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง (20 ~ 30) × 109 / L มีการเปลี่ยนแปลงซ้ายนิวเคลียร์และอนุภาคพิษปรากฏขึ้น
2. เซรั่มอิเล็กโทรไลต์
แคลเซียมในเลือดต่ำสามารถเกิดขึ้นได้
3. ตรวจปัสสาวะ
(1) ปริมาณปัสสาวะความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะ: เมื่อมีของเหลวเพียงพอ oliguria หรือไม่มีปัสสาวะความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะ ฯลฯ ช่วยตัดสินความเสียหายของไตในระยะแรก
(2) ลักษณะโปรตีนในปัสสาวะ: โปรตีนในเชิงบวกหมายถึงความเสียหายต่อไตและท่อไต
4. การตรวจแบคทีเรียในเลือด
(1) กล้องจุลทรรศน์สเมียร์: ใช้สารคัดหลั่งและของเหลวพุพองบนขอบของแผลและทำการตรวจสอบสเมียร์
(2) การเพาะเชื้อแบคทีเรีย: การดูดและของเหลวพุพองถูกนำมาใช้ในการเพาะเลี้ยงแบบแอโรบิคและแบบไม่ใช้อากาศตามลำดับไม่พบ Clostridium ในการตัดสินโรคนี้
5. เซรั่มแอนติบอดี้
มีแอนติบอดี้ที่เหนี่ยวนำโดยสเตรปโทคอกคัสในเลือด (ไฮยาลูโรนิเดสที่ปล่อยออกมาจากสเตรปโทคอกคัสและเดอกซีโบโนนูกรุณาโปรดกระตุ้นการผลิตแอนติบอดีที่มีระดับสูง)
6. เซรั่มอิเล็กโทรไลต์
อาจมีแคลเซียมในเลือดต่ำ
7. เซรั่มบิลิรูบิน
บิลิรูบินในเลือดที่เพิ่มขึ้นบ่งบอกถึงภาวะเม็ดเลือดแดงแตกของเม็ดเลือดแดง
8. การตรวจถ่ายภาพ
(1) ฟิล์ม X-ray: มีก๊าซอยู่ในเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง
(2) CT: แสดงฟองอากาศเล็ก ๆ ในองค์กร
9. การตรวจชิ้นเนื้อ
การใช้เนื้อเยื่อพังผืดสำหรับการรักษาด้วยความเย็นก็มีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยเช่นกัน
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยและการแยกความแตกต่างของ necrotizing fasciitis
เกณฑ์การวินิจฉัย
ฟิชเชอร์เสนอเกณฑ์การวินิจฉัยหกข้อด้วยค่าอ้างอิงบางอย่าง:
1. เนื้อร้ายที่กว้างขวางของพังผืดใต้ผิวหนังชั้นในที่มีอุโมงค์แอบยู่กว้างขวางแพร่กระจายไปยังเนื้อเยื่อรอบ ๆ
2. ปานกลางถึงรุนแรงของอาการพิษของระบบด้วยสติเปลี่ยนแปลง
3. ไม่เกี่ยวข้องกับกล้ามเนื้อ
4. แผลเลือดวัฒนธรรมไม่พบ Clostridium
5. ไม่มีการอุดตันของหลอดเลือดอย่างมีนัยสำคัญ
6. การตรวจเนื้อเยื่อ debridement: การแทรกซึมเม็ดโลหิตขาวที่กว้างขวางพังผืดและเนื้อร้ายโฟกัสเนื้อเยื่อที่อยู่ติดกันและ embolization microvascular พบ
การตรวจเชื้อแบคทีเรียมีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับการวินิจฉัยวัสดุเพาะเชื้อที่เก็บรวบรวมได้ดีที่สุดจากรอยโรคที่ก้าวหน้าและของเหลวพุพองการตรวจ smear และวัฒนธรรมแอโรบิกและแบบไม่ใช้ออกซิเจนตามลำดับเพื่อตรวจสอบว่ามีหรือไม่มีเชื้อ แอนติบอดี (hyaluronidase และ deoxyribonuclease B ที่ออกโดย Streptococcus สามารถผลิตแอนติบอดีที่ไตเตรทสูง) มีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัย
การวินิจฉัยแยกโรค
1. ไฟลามทุ่ง
คั่งบางส่วนที่เป็นขุยไม่มีอาการบวมน้ำเขตแดนที่ชัดเจนและมักจะต่อมน้ำเหลือง, lymphangitis ไข้ แต่อาการระบบค่อนข้างเบาไม่ได้มีอาการลักษณะของ fasciitis necrotizing
2. เนื้อร้าย Streptococcus
การติดเชื้อโดย hem-hemolytic streptococcus ซึ่งส่วนใหญ่เป็นเนื้อร้ายของผิวหนังไม่เกี่ยวข้องกับพังผืดผิวแดงที่ผิวหนังในช่วงแรกแล้วจะกลายเป็นสีแดงเข้มแผลพุพองแบคทีเรียเลือดและแบคทีเรียปมแห้งหลังจากเนื้อร้ายผิวหนัง eschar
3. การรวมกันของเนื้อร้ายของแบคทีเรีย
เนื้อร้ายของผิวหนังส่วนใหญ่ไม่ค่อยเกี่ยวข้องกับพังผืดแบคทีเรียที่ทำให้เกิดโรคคือ Streptococcus ที่ไม่ใช่ hemolytic, Staphylococcus aureus, บังคับแบคทีเรียแอนนาโรบิค, Proteus และ Enterobacter ฯลฯ ผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรงของการอักเสบ จุดกึ่งกลางของพื้นที่คือการแข็งตัวของสีม่วงแดงล้อมรอบด้วยการชะล้างและบริเวณกลางเป็นเนื้อร้ายและก่อให้เกิดแผลที่ขอบผิวหนังแอบและมีแผลเล็ก ๆ กระจายอยู่รอบ ๆ
การตายของกล้ามเนื้อ Clostridium
เป็นการติดเชื้อแบบไม่ใช้ออกซิเจน (anaerobic) มักจะเกิดขึ้นภายใต้เงื่อนไขของสงครามบาดแผลบาดแผลและบาดแผลผิวหนังในช่วงแรกมีความสดใสประสาทและมีการออกเสียงของเสมหะรอยโรคสามารถส่งผลกระทบต่อกล้ามเนื้อลึก แบคทีเรียขนาดใหญ่, การปนเปื้อนของกล้ามเนื้อและเนื้อร้ายอาจมี myoglobinuria, ฟิล์ม X-ray สามารถพบได้ฟรีระหว่างกล้ามเนื้อ
5. Clostridium perfringens
โรคนี้เกิดจากเชื้อแอนนาโรบิคสเตรปโตค็อคซี่หรือแบคทีเรียแอนนาโรบิคชนิดต่าง ๆ มันหายากสาเหตุคล้ายกับเน่าของแก๊ส แต่มีอาการไม่รุนแรงมีหนองในเซรุ่มแผล
