โรคหลอดเลือดสมองตีบในผู้สูงอายุ
บทนำ
ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับการเกิดลิ่มเลือดในสมองในผู้สูงอายุ การเกิดลิ่มเลือดในสมอง (cerebralthrombosis) เรียกว่าการอุดตันในสมองหมายถึงการก่อตัวของหลอดเลือดเนื่องจากรอยโรคผนังหลอดเลือดสมองโดยเฉพาะอย่างยิ่งบนพื้นฐานของหลอดเลือดเปลี่ยนองค์ประกอบของเลือดหรือความหนืดของเลือดเพิ่มขึ้นส่งผลให้หลอดเลือดแดงลูเมน โรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเฉียบพลันที่มีการตีบหรืออุดตันอย่างชัดเจนทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมองอุดตันในบริเวณที่สอดคล้องกันมันเป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุดของโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันที่มีอุบัติการณ์สูงที่สุด ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.1% - 0.3% คนที่อ่อนแอ: ผู้สูงอายุ โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: โรคปอดบวม, สิว, หัวใจเต้นผิดปกติ, สมองบวม, สมองพิการ
เชื้อโรค
สาเหตุของการเกิดลิ่มเลือดในสมองในผู้สูงอายุ
(1) สาเหตุของการเกิดโรค
atherosclerosis ทางพยาธิสภาพที่พบมากที่สุดของผนังหลอดเลือดสมองเป็นสาเหตุหลักของการเกิดลิ่มเลือดความดันโลหิตสูงไขมันในเลือดสูงและโรคเบาหวานสามารถเร่งการพัฒนาของหลอดเลือดอุดตันในสมองตามด้วยหลอดเลือดแดงในสมองต่างๆรวมทั้ง leptospirosis การอักเสบ, โลหิต, ซิฟิลิสหลอดเลือดแดงในสมอง, polyarteritis ก้อนกลม, obliterans thromboangiitis obliterans, วัณโรคในสมองวัณโรค, โลหิตของเซลล์ยักษ์, lupus erythematosus, โรคระบบคอลลาเจน, ฯลฯ นอกจากนี้สาเหตุที่หายากมี การบาดเจ็บโดยตรงของหลอดเลือดแดงคอ, ตีบหลอดเลือดแดงพิการ แต่กำเนิด, ความผิดปกติ, การเปลี่ยนแปลงในองค์ประกอบของเลือด (เช่น polycythemia vera, thrombocytopenia, โรคโลหิตจางเซลล์เคียว, macroglobulinemia), การแข็งตัวของเลือดเพิ่มขึ้น (เช่นหลังคลอด, เนื้องอก, ยาคุมกำเนิด, หลังผ่าตัด, การคายน้ำ), ความดันโลหิตต่ำ (ความดันโลหิตสูงด้วยยาลดความดันโลหิต, ช็อก) และหัวใจเต้นช้า, หัวใจไม่เพียงพอ, ฯลฯ เป็นปัจจัยของการเกิดลิ่มเลือด
ขึ้นอยู่กับความรู้ในปัจจุบันปัจจัยเสี่ยงที่รู้จักกันในการเกิดลิ่มเลือดในสมองรวมถึง:
1 หลอดเลือด: มันสามารถทำให้เส้นผ่าศูนย์กลางหลอดเลือดแดงในสมองทินเนอร์สามารถส่งเสริมการก่อตัวของกล้ามเนื้อสมองเมื่อเผชิญหน้ากับการเปลี่ยนแปลงในกระแสเลือด
2 ความดันโลหิตสูง: นักวิชาการชาวญี่ปุ่นเชื่อว่าเลือดออกในสมองเป็นสิ่งที่อันตรายที่สุดเมื่อมีความดันโลหิต diastolic ที่สูงขึ้นและกล้ามเนื้อสมองนั้นเป็นอันตรายที่สุดเมื่อความดันโลหิตซิสโตลิกเพิ่มขึ้น
3 โรคเบาหวาน: ง่ายต่อการซับซ้อนกับความเสียหายของหลอดเลือดสมองเป็นปัจจัยเสี่ยงที่พบบ่อยสำหรับกล้ามหลอดเลือดแดงในสมองและกล้าม lacunar
ความผิดปกติของการไหลเวียนของเลือด 4: เพิ่ม hematocrit และเพิ่มระดับ fibrinogen เป็นตัวบ่งชี้ที่เป็นอันตรายของการเกิดลิ่มเลือดในสมอง
5 อื่น ๆ : อายุ, ปัจจัยทางพันธุกรรม, การสูบบุหรี่และโรคพิษสุราเรื้อรัง, โรคอ้วน, ยาคุมกำเนิด, ฯลฯ มีผลกระทบต่อการเกิดลิ่มเลือดในสมอง
ท่ามกลางปัจจัยเสี่ยงหลายอย่างที่กล่าวมาข้างต้นมีเพียงไม่กี่คนเท่านั้นที่มีกรรมพันธุ์หรือยากที่จะแทรกแซง (เช่นอายุ) และส่วนใหญ่เป็นนิสัยส่วนตัว (เช่นการสูบบุหรี่การดื่ม) หรือการสังเคราะห์หลายปัจจัย (เช่นความดันโลหิตสูงโรคอ้วน) เปลี่ยนแปลง
(สอง) การเกิดโรค
โรคผนังหลอดเลือดสมองเป็นพื้นฐานของการเกิดลิ่มเลือดในสมองการเสื่อมของ atherosclerotic หรือการเปลี่ยนแปลงการอักเสบของผนังสามารถทำให้ intima ของหลอดเลือดแดงหยาบลูเมนแคบและรูปแบบของเลือดเช่นเซลล์เม็ดเลือดแดงเกล็ดเลือดไฟบริน ฯลฯ เกล็ดเลือดมีแนวโน้มที่จะยึดติดกับรอยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกนั้นยึดติดกับเกล็ดเลือดรวมและปล่อยกรด arachidonic, serotonin, ADP ฯลฯ อาจทำให้เกิดการรวมตัวของเกล็ดเลือดและ vasoconstriction เร่งเกล็ดเลือดรวมตัวและผนังหลอดเลือดแดง ลิ่มเลือดอุดตัน, ลิ่มเลือดอุดตันค่อยๆขยายในที่สุดก็ก่อให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดแดงที่สมบูรณ์และก่อให้เกิดกล้ามสมอง. บนพื้นฐานของภาวะหลอดเลือดเช่นความหนืดของเลือดที่เพิ่มขึ้นเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงในองค์ประกอบของเลือด, ไขมันในเลือดผิดปกติ การเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนโลหิตเนื่องจากความผิดปกติก็มีส่วนทำให้เกิดลิ่มเลือดเช่นกัน
ในกระบวนการของการเกิดลิ่มเลือด, เช่นการไหลเวียนของหลักประกัน, ปริมาณเลือดที่เพียงพอ, อาการอาจเกิดขึ้นหรืออาจเกิดภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราวเท่านั้น, หากการไหลเวียนของหลักประกันไม่ดี, อาการจะรุนแรง, และก้อนเนื้องอกอาจเกิดขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมง antegrade หรือถอยหลังเข้าคลองการพัฒนาทำให้เกิดสาขาเพิ่มเติมที่จะอุดตันและก้อนสามารถละลายตัวเองภายในไม่กี่วัน embolus สามารถบุกเข้าไปในเรือส่วนปลายหรือบล็อกสาขาของมัน
1. การเปลี่ยนแปลง atherosclerotic สมอง
(1) ที่ตั้งของผมที่ดี: ในแฉกและการโค้งงอของหลอดเลือดแดงเช่นบริเวณไซนัส carotid, กาลักน้ำ carotid, หลอดเลือดสมอง, ด้านหน้า, กลางและหลังหลอดเลือดแดง, หลอดเลือดแดงกระดูกสันหลังและหลอดเลือดแดงฐาน
(2) ผนังหลอดเลือดแดงนูนเนื่องจากรอยโรคหลอดเลือดตีบตัน (atherosclerotic
(3) ผนังหลอดเลือดของภาวะหลอดเลือดแสดงให้เห็นโล่ที่ผิดปกติของ lipidoids สีเหลืองอ่อนในระยะแรกและ hyperplasia สีเทาสีขาวของเนื้อเยื่อเนื้อเยื่อเส้นใยในช่วงปลาย
(4) carotid extracranial atherosclerosis สามารถทำให้หลอดเลือดแดงยืดหรือบิดงอหรือแม้กระทั่งก่อให้เกิดเนื้อเยื่อที่เป็นแผลเลือดออกหรือเนื้อร้ายที่ผนังด้านในของหลอดเลือดแดง
2. การเปลี่ยนแปลงหลังจากการเกิดลิ่มเลือดในสมอง
(1) เนื่องจากการไหลเวียนของเลือดถูกบล็อกหรือถูกขัดจังหวะหลังจากการก่อตัวของก้อนเช่นการไหลเวียนของหลักประกันไม่สามารถชดเชยการจัดหาเลือดเนื้อเยื่อสมองของหลอดเลือดแดงที่ได้รับผลกระทบให้ ischemia อ่อนนุ่มและเนื้อร้ายเนื้อร้ายที่อ่อนตัวนี้อาจเป็นหลายเช่นแผล สสารสีขาวลึกส่วนใหญ่เป็นกล้ามเนื้อขาดเลือดในเยื่อหุ้มสมองเนื่องจากหลอดเลือดมีมากขึ้นกว่าสสารสีขาวมักจะเป็นโรคเลือดออก
(2) เนื่องจากการสะสม CO2 ในท้องถิ่นการขยายตัวของหลอดเลือดการซึมผ่านของผนังหลอดเลือดเพิ่มขึ้นอาจเกิดภาวะสมองบวมรอบเนื้อร้ายที่นิ่มนวล
(3) หลังจากเซลล์เนื้อเยื่อทำลายล้างถูกทำลายโดยเซลล์ phagocytic รอยแผลเป็น glial สามารถถูกทิ้งไว้ข้างหลังและรอยโรคอ่อนที่มีขนาดใหญ่สามารถสร้างโพรงเรื้อรัง
การป้องกัน
ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในสมองในผู้สูงอายุ
มาตรการหลักในการป้องกันโรคนี้คือการควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ ของโรคหลอดเลือดสมองโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงเช่นการโจมตีขาดเลือดชั่วคราวและการรักษาที่ใช้งานมากขึ้นเพื่อป้องกันการพัฒนาของกล้ามสมองในสมอง
โรคแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนลิ่มเลือดอุดตันในสมองในผู้สูงอายุ ภาวะแทรกซ้อน โรคปอดอักเสบจากสิวภาวะสมองบวมสมองพิการสมองพิการ
อาจมีความซับซ้อนโดยอัมพาตครึ่งซีก, ความพิการทางสมอง, โรคปอดบวม, โรคริดสีดวงทวาร, หัวใจเต้นผิดปกติ, หัวใจล้มเหลว, สมองบวมหรือสมองพิการ
อาการ
อาการที่เกิดจากการอุดตันในสมองในผู้สูงอายุ อาการที่ พบบ่อย อาการ โคม่าความดันโลหิตสูงในกะโหลกศีรษะ, คลื่นไส้, เวียนศีรษะ, อ่อนแอ, อัมพาต, อัมพาต, วิงเวียน, อัมพาต, หูหนวก, รบกวนประสาทสัมผัส
การเกิดลิ่มเลือดในสมองมักพบได้บ่อยในผู้สูงอายุและผู้สูงอายุภาวะหลอดเลือดสมองมากกว่า 60 ปีภาวะไขมันในเลือดสูงและผู้ป่วยโรคเบาหวานมีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นผู้ป่วยบางรายมีอาการ prodromal ก่อนที่จะเริ่มมีอาการเช่นมึนงงชั่วคราว อาการ TLA เริ่มมีอาการช้าส่วนใหญ่ในการนอนหลับตอนกลางคืนเท่านั้นตื่นขึ้นมาในตอนเช้าเพื่อหาแขนขาเป็นอัมพาตผู้ป่วยบางรายในเวลากลางวันมักจะมีการโจมตีขาดเลือดในระยะสั้นและความคืบหน้าในภายหลังเพื่ออัมพาตครึ่งซีกสมอง หมดสติ, ปวดหัว, อาเจียนและอาการอื่น ๆ , ความคืบหน้าช้าของสัญญาณโฟกัสในหลายชั่วโมงหรือ 2 ถึง 3 วันถึงจุดสูงสุด, จำนวนเล็ก ๆ ของกรณีของกล้ามเนื้อสมองหรือเกี่ยวข้องกับโครงสร้างเครือข่ายก้านสมอง, อาจมีองศาที่แตกต่างของสติ หากรวมกับอาการบวมน้ำสมองอย่างรุนแรงก็อาจจะมาพร้อมกับอาการของความดันโลหิตสูงในกะโหลกศีรษะ
การจำแนกทางคลินิก
(1) การโจมตีขาดเลือดแบบย้อนกลับ: ยังเป็นที่รู้จักกันในนามความผิดปกติของระบบประสาทสมองขาดเลือดซึ่งแตกต่างจากการโจมตีขาดเลือดชั่วคราวซึ่งอาการทางคลินิกยังไม่ฟื้นตัวเต็มที่หลังจาก 24 ชั่วโมงมักจะมาพร้อมกับวายขนาดใหญ่หรือขนาดเล็ก อย่างไรก็ตามมันไม่ได้ทำให้เกิดความเสียหายทางระบบประสาทกลับไม่ได้หรือเนื่องจากการชดเชยการไหลเวียนของหลักประกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในสมองลดลง ฯลฯ อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยบรรเทาอย่างสมบูรณ์ภายใน 3 สัปดาห์โดยไม่ต้องออกผลที่ตามมา
(2) Progressive stroke: สมองส่วนใหญ่เป็นกลุ่มของการอุดตันในสมองเมื่อ thrombus พัฒนาขึ้นเรื่อย ๆ ขอบเขตของการขาดเลือดในสมองและอาการบวมน้ำยังคงขยายตัวและอาการค่อยๆคืบหน้าจากแสงเป็นหนักจนกระทั่งเรียกว่าจังหวะที่สมบูรณ์ มันมักจะใช้เวลาเป็นวันหรือเป็นสัปดาห์
(3) วายเฉียบพลัน: จำนวนเล็ก ๆ ของการเกิดลิ่มเลือดในสมอง, การโจมตีอย่างรวดเร็วที่เกี่ยวข้องกับลำต้นหลอดเลือดแดง carotid หลักผู้ป่วยมักจะอาการโคม่าได้อย่างรวดเร็วมักจะมาพร้อมกับอาการบวมน้ำที่สมองอาการความดันโลหิตสูงในกะโหลกศีรษะสมองสมบูรณ์อัมพาตครึ่งซีก ฯลฯ อาการและสัญญาณ อย่างไรก็ตามการสแกน CT มักช่วยระบุหรือเรียกว่าเลือดออกในสมองวายเฉียบพลัน
2. การวินิจฉัยตำแหน่ง
อาการทางคลินิกของการเกิดลิ่มเลือดในสมองมักจะเกี่ยวข้องโดยตรงกับสถานะการจัดหาเลือดของหลอดเลือดวายและการวินิจฉัยการแปลสามารถทำตามอาการของมัน
(1) คุณสมบัติทั่วไปของการเกิดลิ่มเลือดในสมองในระบบหลอดเลือดแดงภายในคือว่าด้านหนึ่งของสมองซีกสมองมีส่วนร่วมและอาการของด้าน contralateral ของแผลปรากฏ: อัมพาตครึ่งซีกกลางความผิดปกติท ที่ไหน:
1 หลอดเลือดสมองกลาง: ด้านนอกของสมองซีกโลกประกอบด้วยสมองส่วนหน้า, กลีบข้างขม่อม, กลีบขม่อม, กลีบขมับ, เยื่อหุ้มสมองสมองและสารสีขาว subcortical ของ insula และสาขา perforating ครอบงำฐานปมประสาทและหัวเข่าด้านในและครั้งแรก 1/3 ของสมอง หลอดเลือดแดงและกิ่งก้านของพวกมันนั้นมีแนวโน้มที่จะเกิดการอุดตันของหลอดเลือดสมองในที่สุดเมื่อการอุดกั้นหลักและการอุดตันของหลอดเลือดแดงลึกพวกเขามักจะทำให้เกิดอัมพาตครึ่งซีกอัมพาต, รบกวนประสาทสัมผัสบางส่วน, hemianopia และ Aphasia contuseateral อัมพาตครึ่งซีก (กิ่งบนหนักกว่าแขนขาที่ต่ำกว่า) รบกวนประสาทสัมผัส ฯลฯ
2 หน้าหลอดเลือดแดงสมอง: 3/4 ในด้านหน้าของด้านในของสมองซีกโลกรวมทั้ง lobule กลางครั้งแรก 4/5 และร่างกายหน้าผากของคลังข้อมูล callosum และ perforator ลึกสนับสนุน forelimb และ caudate นิวเคลียสของถุงน้ำดีและด้านหน้าหลอดเลือดอุดตันในสมองมักจะเป็น ทำให้เกิดความรู้สึกรยางค์ล่างและการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ, พร้อมด้วย dysuria (lobule paracentral), แรงยึดเกาะ, แรงสะท้อน, การเปลี่ยนแปลงทางจิตใจและพฤติกรรม (กลีบหน้าผาก), การเจาะลึกเนื่องจากการมีส่วนร่วมของหลอดเลือดแดงกลาง - Heubner, ขาส่วนบน contralateral และกระตุกกลางใบหน้ามักจะปรากฏขึ้น แต่การอุดตันทางคลินิกของหลอดเลือดแดงในสมองด้านหน้าเป็นเรื่องธรรมดาน้อย
(2) ระบบหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลัง - ฐานส่วนใหญ่ให้ก้านสมองและสมองน้อยและพื้นที่อุปทานเลือดสมองหลังในหมู่ที่:
1 หลังหลอดเลือดสมองสมอง: ส่วนใหญ่จัดหากลีบท้ายทอยกลีบขมับฐานดอกและสมองส่วนกลาง ฯลฯ บดเคี้ยวหลักมักจะทำให้เกิด hemianism contralateral และกลุ่มอาการของโรค thalamic, perforator ลึกรวมทั้งหลอดเลือดเจาะ thalamic thalamic, หลอดเลือดตีบ thalamic ทำให้เกิดกลุ่มอาการของธาลัม ได้แก่ อัมพาตบางส่วนรบกวนประสาทสัมผัสบางส่วนปวดธาลามิก, ความผิดปกติของการเต้นของมือและเท้า, อัมพาตครึ่งซีก, จ้องมองแนวตั้ง
2 หลอดเลือดแดงกระดูกสันหลัง: ส่วนใหญ่จัดหาไขกระดูกหลังสมองและส่วนบนของเส้นประสาทไขสันหลังปากมดลูกสาขามากขึ้นการอุดตันของหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลังมักจะทำให้เกิดอาการดาวน์ซินโดรม dorsolateral ยังเป็นที่รู้จักกันว่าเป็นดาวน์ซินโดร Wallenberg อุณหภูมิปวด contralateral อุณหภูมิลดลงเครื่องหมายของฮอร์เนอร์เส้นประสาทขนถ่ายและทรงเครื่องความผิดปกติของระบบประสาทสมอง X- สมองและสมองน้อย ataxia เช่นการมีส่วนร่วมของสาขาอยู่ตรงกลางของหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลังสามารถทำให้เกิดโรคไขกระดูกอยู่ตรงกลาง มีการสูญเสียความรู้สึกด้านข้างลึก แต่บางครั้งด้านหนึ่งของการอุดตันของหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลังไม่สามารถปรากฏอาการเนื่องจากการชดเชยเพียงอุปทานเลือดกระดูกสันหลังกระดูกสันหลังทวิภาคีไม่เพียงพออาการปรากฏขึ้น
3 หลอดเลือดแดง basilar: สาขาอื่น ๆ ของหลอดเลือดแดง basilar สาขาหลัก ได้แก่ : หลอดเลือดสมองน้อยที่ด้อยกว่าหน้า, หลอดเลือดแดงหูฟังภายใน, หลอดเลือดแดง Para-มัธยฐาน, หลอดเลือดแดงสมองน้อย ฯลฯ , อาการทางคลินิกยังมีความซับซ้อนมากขึ้นมักจะเป็นกลุ่มอาการต่างๆ สาเหตุของการอ่อนของ pons, การตายอย่างรวดเร็วของผู้ป่วย, หรือ atresia ดาวน์ซินโดรม, quadriplegia ของผู้ป่วย (รวมถึงใบหน้า), ไม่สามารถพูดได้, แต่มีสติ, และสามารถใช้กระพริบ, หลับตากิจกรรมเพื่อแสดงความหมาย ซินโดรมเช่นซินโดรม Weber: อัมพาตกล้ามเนื้อขา ipsilateral อัมพาตครึ่งซีกอัมพาต; Millard-Gubler ซินโดรม: อัมพาต ipsilateral และซอกใบ, อัมพาตครึ่งซีกและการรบกวนประสาทสัมผัส; แผลหลอดเลือดแดงที่ได้ยินมักทำให้เกิดอาการวิงเวียนศีรษะพร้อมกับอาการคลื่นไส้อาเจียนหูหนวกและอาการอื่น ๆ
ตรวจสอบ
การตรวจลิ่มเลือดอุดตันในสมองในผู้สูงอายุ
เลือด, ไขมันในเลือด, น้ำตาลในเลือด, การไหลเวียนของเลือดผิดปกติ
CT สมองหรือ MRI แสดงการเปลี่ยนแปลงในพื้นที่ infarcted ความหนาแน่นต่ำหลังจาก 24 ถึง 48 ชั่วโมง
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยและการวินิจฉัยการเกิดลิ่มเลือดในสมองในผู้สูงอายุ
เกณฑ์การวินิจฉัย
1. อาจมีประวัติของการโจมตีขาดเลือดในสมองชั่วคราว
2. เมื่อมีการพักผ่อนที่เงียบสงบจะมีความผิดปกติมากขึ้นและมักจะเกิดขึ้นเมื่อคุณตื่นขึ้นมาในตอนเช้า
3. อาการมักจะแย่ลงในช่วงเวลาเป็นชั่วโมงหรือนานกว่านั้นแสดงประเภทจังหวะที่ก้าวหน้า
4. ความมีสติมักจะชัดเจนในขณะที่การขาดดุลทางระบบประสาทบางส่วนเช่นอัมพาตครึ่งซีกและความพิการทางสมองมีความชัดเจนมากขึ้น
5. อายุที่เริ่มมีอาการสูงขึ้นและอัตราอุบัติการณ์สูงกว่าอายุ 60 ปีอย่างมีนัยสำคัญ
6. มักจะภาวะหลอดเลือดสมองและภาวะหลอดเลือดของอวัยวะอื่น ๆ มักจะมาพร้อมความดันโลหิตสูงโรคเบาหวานและอื่น ๆ
7. น้ำไขสันหลังมีความชัดเจนและความดันเป็นปกติ
8. การวินิจฉัยสามารถทำได้ตามการตรวจสอบเสริมข้างต้น
นอกเหนือจากบัตรประจำตัวของโรคหลอดเลือดสมอง, การเกิดลิ่มเลือดในสมองจะต้องมีความแตกต่างจากเส้นเลือดอุดตันในสมองและการโจมตีขาดเลือดชั่วคราวนอกจากนี้มันควรจะเกี่ยวข้องกับโรค craniocerebral อื่น ๆ เช่นสมองพื้นที่ครอบครองสมอง ห้อ, ฝีในสมอง, โรคไข้สมองอักเสบ, โรคพยาธิในสมอง ฯลฯ แต่พึ่งพาประวัติทางการแพทย์และการตรวจสอบ (รวมถึงการตรวจสอบเสริม) มักจะยากที่จะระบุ
