โรคไตวายเรื้อรัง monoclonal globulin
บทนำ
ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับโรคโกลบูลินชนิดร้ายแรง โรคโมโนโคลนัลโกลบูลินสามารถแบ่งออกเป็นโรคโมโนโคลนัลโกลบูลินหลักและโรคโมโนโคลนัลโกลบูลินรองโรคโมโนโคลนัลโกลบูลินหลักคือกลุ่มของโรคที่มีลักษณะโดยการเพิ่มจำนวนเซลล์พลาสมาโมโนโคลนอล หมายถึงองค์ประกอบโปรตีน M ในซีรั่ม แต่ที่สำคัญคือบางครั้ง MGUS จะดำเนินการกับความผิดปกติของโมโนโคลนัลโกลบูลินหลาย myeloma (MM), amyloidosis หลักและ macroglobulinemia หลักเป็นต้น โรคโกลบูลินโมโนโคลนัลหลักสามารถทำให้ไตถูกทำลายได้ ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนของโรค: อัตราอุบัติการณ์ของผู้ใหญ่ 0.005% - 0.01% คนที่อ่อนแอง่าย: ไม่มีคนพิเศษ โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: โรคโลหิตจาง
เชื้อโรค
สาเหตุของความเสียหายของไตในโรคโมโนโคลนัลโกลบูลินหลัก
สาเหตุของการเกิดโรค:
สาเหตุของโรคนี้ไม่เป็นที่รู้จัก, monoclonal globulinemia ทุติยภูมิพบในมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง lymphocytic, มะเร็งต่อมน้ำเหลือง, มะเร็งลำไส้ใหญ่และมะเร็งอื่น ๆ , โรคที่ไม่ใช่เนื้องอกเช่นเยื่อเมือกบวมคล้ายตะไคร่, Gaucher กิจกรรมเรื้อรัง ไวรัสตับอักเสบ, โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและ myasthenia gravis
กลไกการเกิดโรค:
การเกิดโรคของความเสียหายของไตที่เกิดจากโรคนี้ไม่ชัดเจนอย่างสมบูรณ์และอาจจะคล้ายกับการเกิดโรคของ amyloidosis หลักเหตุผลหลักสำหรับการสะสมของ glomeruli โดยองค์ประกอบ M คือ: 1 การดูดซับเรื่อย ๆ ของ glomeruli 2. การไหลเวียนของภูมิคุ้มกันเชิงซ้อนและ / หรือ cryoglobulin ทำให้เกิดความเสียหายต่อไต
ในไตอักเสบไต, รอยโรคไตส่วนใหญ่เกิดจากการสะสมของคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันมันได้รับการยืนยันว่าอิมมูโนโกลบูลินในการทำงานของไต eluate ของโรคนี้มีลักษณะคล้ายคลึงกับเซรุ่มโมโนโคลนอลอิมมูโนโกลบูลิน
การป้องกัน
การป้องกันโรคโมโนโคลนัลโกลบูลินหลักของความเสียหายของไต
ผู้ป่วยบางรายที่เป็นโรคนี้สามารถพัฒนาโรค MM, WM, AL และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองมะเร็งเมื่อโรคพัฒนาเป็นโรคมะเร็งก็มักจะยากที่จะเปลี่ยนแปลงวัตถุประสงค์ในการป้องกันคือการชะลอการพัฒนาของโรคและยืดอายุการอยู่รอดของผู้ป่วย โรคและการรักษาตามอาการสำหรับผู้ที่มีภาวะไตวายอย่างรุนแรงควรได้รับเคมีบำบัดและการล้างไต
โรคแทรกซ้อน
โรคโกลบูลิ monoclonal หลักภาวะแทรกซ้อนความเสียหายของไต ภาวะแทรกซ้อนของ โรคโลหิตจาง
โรคโมโนโคลนัลโกลบูลินเบื้องต้นเป็นกลุ่มของโรคที่มีลักษณะโดดเด่นด้วยการแพร่กระจายของเซลล์พลาสมาโมโนโคลนอลซึ่งหมายถึงส่วนประกอบโปรตีน M ในซีรั่ม แต่ที่สำคัญคือบางครั้ง MGUS ดำเนินโรคโมโนโคลนัลโกลบูลิน เนื้องอก (MM), อะไมลอยโดซิสหลักและ macroglobulinemia ปฐมภูมิ โรคโกลบูลินโมโนโคลนัลหลักสามารถทำให้ไตถูกทำลายได้ โมโนโคลนัลโกลบูลิเนี่ยมพบในมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด lymphocytic, มะเร็งต่อมน้ำเหลือง, มะเร็งลำไส้ใหญ่และมะเร็งอื่น ๆ โรคที่ไม่เหมือนเนื้องอกเช่นมอสบวมเหมือนมอสนั่นคือผู้ป่วยที่มีผิวหนังกระจายและความหนืดของผนังหลอดเลือด การสะสมโปรตีนส่วนประกอบโปรตีน M ในซีรั่มเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญโรค Gaucher (เช่นหิมะสูง Gaucher) โรคตับอักเสบเรื้อรังที่ใช้งานโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและ myasthenia gravis
อาการ
อาการของโรคโกลบูลินโมโนโคลนัลหลักของความเสียหายของไต อาการที่ พบบ่อย อาการของ โรคความดันโลหิตสูงโปรตีนในปัสสาวะ, การสูญเสียน้ำหนัก, โปรตีน, ความเมื่อยล้า, เบื่ออาหาร, ความเสียหายของไต, โรคไต, อาการบวมน้ำ
ความเสียหายของไตไม่พบบ่อยในโรคนี้อาการหลักของไตเสียหายคือ glomerulonephritis ผู้ป่วยมักจะรู้สึกเหนื่อยล้าอ่อนเพลียเบื่ออาหารน้ำหนักลดโรคโลหิตจางอาการบวมน้ำความดันโลหิตสูงและโปรตีนเป็นจำนวนมากโปรตีนสามารถเกิดขึ้นได้โรคไต ส่วนใหญ่มีระดับของความผิดปกติของไตที่แตกต่างกันทางคลินิกสามารถเป็น glomerulonephritis เฉียบพลันและ 1 รายรายงานผู้ป่วยทางคลินิกเฉียบพลัน glomerulonephritis, โกลบูลินพลาสมาเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (45g / L) โปรตีนอิเล็ก โกลบูลินคือ 35% ซึ่งเป็นยอด monoclonal และ IgG คือ 27.6-35g / L immunoelectrophoresis แสดงให้เห็นว่า IgG2 subtype κยอด monoclonal โซ่แสงโปรตีนในปัสสาวะ 6.8g / d และโปรตีน peri- เป็นลบ คุณสมบัติดังต่อไปนี้:
1. ความหนืดของเลือดและพลาสม่าทั้งหมดของผู้ป่วยดัชนีการรวมตัวเพิ่มขึ้นความผิดปกติของผิวจุลภาค
2. โรคโมโนโกลนัลโกลบูลินบึกบึนเป็นลักษณะโปรตีน M พลาสมาน้อยกว่า 30 กรัม / ลิตรเซลล์พลาสมาน้อยกว่า 10% ในไขกระดูกโปรตีน M จำนวนเล็กน้อยในปัสสาวะไม่มีโรคโลหิตจาง hemolytic, hypercalcemia และไต ฟังก์ชั่นที่ไม่สมบูรณ์ที่สำคัญกว่านั้นโปรตีน M มีความเสถียรและจะไม่พัฒนาอย่างผิดปกติหากดัชนีพลาสมาเซลล์สูงขึ้นและพลาสมาเซลล์หมุนเวียนอยู่ในเลือดรอบข้างแสดงว่าโรคอยู่ในช่วงแอคทีฟ
3. ไม่มีความสำคัญที่ชัดเจนของโรคโมโนโคลนัลโกลบูลินสภาพของมันอาจเปลี่ยนแปลงไปตามกาลเวลาเมื่อระยะเวลาของโรคประมาณ 10 ปีผู้ป่วย 16% จะกำเริบถ้าเป็นประมาณ 25 ปีผู้ป่วย 40% จะแย่ลง 25 % ของผู้ป่วยสามารถพัฒนา MM, wM, AL และความผิดปกติของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองด้วยค่ามัธยฐานของ 10 ปี (2 ถึง 29 ปี) จากการค้นพบโปรตีน M เพื่อการพัฒนา MM
ตรวจสอบ
การตรวจสอบความเสียหายของไตในโรคโมโนโคลนัลโกลบูลินหลัก
1. การตรวจเลือด: ส่วนใหญ่มีระดับโลหิตจางแตกต่างกันส่วนใหญ่เป็นเซลล์ที่มีเม็ดสีเมื่อการขาดสารอาหารอาจเป็นเซลล์ขนาดใหญ่เมื่อมีการขาดธาตุเหล็กและปัจจัยการขาดธาตุเหล็กอื่น ๆ ก็อาจเป็นเซลล์ขนาดเล็กที่มีเม็ดสีต่ำเซลล์เม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือด สัดส่วนของเซลล์เม็ดเลือดขาวจะเพิ่มขึ้นเล็กน้อยเซลล์เม็ดเลือดทั้งหมดจะลดลงในช่วงปลายเลือดเปื้อนแสดงให้เห็นว่าเซลล์เม็ดเลือดแดงจะจัดเรียงในแนวเส้นเซลล์เม็ดเลือดแดงมีขนาดแตกต่างกันบางครั้งมีเซลล์นิวเคลียสและ eosinophils เพิ่มขึ้นประมาณ 70% ของผู้ป่วยสามารถล้อมรอบด้วยเลือด กำลังมองหาเซลล์พลาสมาหรือเซลล์ myeloma ผู้ป่วยจำนวนเล็กน้อยสามารถมองเห็นเซลล์ myeloma และเซลล์ไร้เดียงสาจำนวนเล็กน้อยหากเซลล์ myeloma> 20% หรือค่าสัมบูรณ์คือ> 2.0 × 109 / L พวกเขาสามารถวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวในพลาสมาและอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง .
2. การตรวจไขกระดูก: การตรวจไขกระดูกเป็นข้อชี้ขาดสำหรับการวินิจฉัยโรคนี้ไขกระดูกมักจะเป็นที่แพร่หลายเซลล์ myeloma มักจะมากกว่า 5% และส่วนใหญ่สามารถถึง 95% เซลล์มะเร็งบางครั้งมีการกระจายอย่างไม่สม่ำเสมอ สามารถวินิจฉัยการเจาะกระดูกระดับทุติยภูมิได้การวินิจฉัยของ myeloma โดดเดี่ยวสูงหลังจากการตรวจเอ็กซ์เรย์และระบบพลาสมาเซลล์เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญมันประกอบด้วยส่วนใหญ่ของเซลล์ myeloma หลายลักษณะของมันคือ:
(1) ขนาดของเซลล์จะแตกต่างกันไปบางครั้งอาจเป็นเซลล์ myeloma หลายเซลล์
(2) โครมาตินนิวเคลียร์มีความพิถีพิถันโดยมี 1 หรือ 2 นิวคลีโอลี
(3) การย้อมสีไซโทพลาสซึมที่ผิดปกติบางชนิดเป็น basophilic บางชนิดเป็น eosinophilic บางครั้งสีแดงหรือผลึกรวมอยู่ในพลาสซึมของไซโตพลาสซึมคือร่างกายของ Roche และบริเวณที่มีแสงรอบนิวเคลียสมักไม่ชัดเจนหรือหายไป อนุภาคสีฟ้าสวรรค์หรือแวคิวโอลบางครั้งสามารถมองเห็นได้ในร่างกายรวม cytoplasmic ทรงกลมสีฟ้าตามความแตกต่างทางสัณฐานวิทยาเซลล์ myeloma จะแบ่งออกเป็นผู้ใหญ่ที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะเซลล์ระดับกลางและโปรโตพลาสมาแบบ 4 ภายใต้กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน จะเห็นได้ว่า reticulum endoplasmic หยาบของเซลล์มะเร็งไขกระดูกมีความสมบูรณ์และสัณฐานวิทยาแตกต่างกัน ribosome ลดลงอุปกรณ์ Golgi พัฒนาขึ้น mitochondria มีขนาดใหญ่จำนวนเพิ่มขึ้นและเสมหะสูงและบวม
3. โกลบูลินผิดปกติในเลือด: โกลบูลินสูงเป็นหนึ่งในลักษณะสำคัญของโรคนี้โกลบูลินในพลาสมาจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (45g / L) โปรตีนอิเลคโตรโฟรีซิสในโกลบูลินคือ 35% อิเล็กโทรโปรตีนโปรตีนในภูมิภาคγภูมิภาคβ หรือยอดเขาแคบ ๆ ปรากฏในภูมิภาคα2ซึ่งเป็นยอด monoclonal ที่มี IgG ที่ 27.6-35 g / L Immunoelectrophoresis แสดงให้เห็นยอด monoclonal ของ IgG2 subtype ty light chain ซึ่งได้รับการยืนยันโดย immunoelectrophoresis โครงสร้างการหลั่งของอิมมูโนโกลบูลินหรือโพลิเปปไทด์เชนยูนิท (โซ่แสง) คือโมโนโคลนอลอิมมูโนโกลบูลินหรือโปรตีนเอ็มสามารถจำแนกได้เป็น IgG, IgA, IgD และ IgE ประเภทและชนิดของห่วงโซ่แสงนอกจากนี้ผู้ป่วยที่ไม่มีโปรตีน M น้อยมากที่เรียกว่าประเภทที่ไม่ใช่การหลั่ง
4. ปัสสาวะ - อุปกรณ์ต่อพ่วง: หรือที่เรียกว่าโปรตีนจับตัว, เกิดขึ้นจากห่วงโซ่แสงส่วนเกินผ่าน glomerulus ไปยังปัสสาวะ, อิเลคโตรโฟรีซิสโปรตีนในซีรั่มหรืออิเล็กโตรโฟเรซิสอิมมูเรชั่นสามารถตรวจจับโปรตีนเอ็ม ประมาณ 50% ของผู้ป่วยสามารถบวกโปรตีนเริ่มต้นสัปดาห์ท้องถิ่นมักจะปรากฏขึ้นเป็นระยะ ๆ และมักจะปรากฏในช่วงปลายดังนั้นโปรตีนในสัปดาห์นี้เป็นลบและไม่สามารถออกกฎ แต่ปฏิกิริยาบวกโปรตีนในสัปดาห์นี้ไม่ได้เป็นโรค ตัวชี้วัดความจำเพาะ
5. การทดสอบปัสสาวะพบว่าไม่มีโปรตีนในปัสสาวะน้อยหรือไม่, โปรตีนขนาดเล็กปรากฏขึ้น, โปรตีนในปัสสาวะกลุ่มอาการของโรคไตแต่ละ, โปรตีนในปัสสาวะสูงถึง 6.8g / d, ความเสียหายของไตอย่างรุนแรงสามารถเกิดขึ้นปัสสาวะและปัสสาวะท่อ, ซีรั่มยูเรีย ไนโตรเจนและ creatinine เพิ่มขึ้น
6. อื่น ๆ หากกระดูกได้รับความเสียหายอย่างกว้างขวางอาจมีการเพิ่มขึ้นของซีรั่มแคลเซียมหรือ hyperuricemia ผู้ป่วยอาจมีความหนืดของเลือดและพลาสมาทั้งหมดดัชนีการรวมตัวเพิ่มขึ้นและความผิดปกติของจุลภาคผิวหนัง
โรคโมโนโกลนัลโกลบูลินที่บึกบึนถูกกำหนดโดยโปรตีน M จำนวนเล็กน้อยในปัสสาวะไม่มีโรคโลหิตจาง hemolytic, hypercalcemia, ภาวะไตวายและที่สำคัญกว่านั้นโปรตีน M มีความเสถียรและไม่พัฒนาผิดปกติ การเพิ่มขึ้นของดัชนีพลาสมาเซลล์และการมีอยู่ของพลาสมาเซลล์ในกระแสเลือดบ่งชี้ว่าโรคอยู่ในช่วงแอคทีฟ
1. การตรวจเอ็กซเรย์มีความสำคัญอย่างยิ่งในการวินิจฉัยโรคนี้ แต่ไม่ไวต่อการกระตุ้นกระดูกมากกว่า 30% X-ray สามารถแสดงอาการผิดปกติการเปลี่ยนแปลงของเอ็กซ์เรย์มีสี่อาการดังนี้
(1) แผล osteolytic: การค้นพบ X-ray มีรูปร่างทรงกลมหลายแบบที่มีขอบที่ชัดเจนเช่นกระดูกข้อบกพร่องคล้ายกระดูกเจาะที่พบได้ทั่วไปในกะโหลกศีรษะกระดูกเชิงกรานกระดูกสันหลังกระดูกโคนขาและกระดูกหัว
(2) โรคกระดูกพรุนกระจาย: พบบ่อยในผู้ป่วยที่เริ่มต้นส่วนใหญ่อยู่ในกระดูกสันหลัง, ซี่โครง, กระดูกเชิงกรานและกะโหลกศีรษะนอกจากนี้ยังสามารถเห็นได้ในแขนขา
(3) การแตกหักทางพยาธิวิทยา: ทั่วไปในซี่โครงและกระดูกสันหลังกระดูกสันหลังสามารถแตกหักการบีบอัด
(4) โรคกระดูกพรุน: พบได้เฉพาะในผู้ป่วยจำนวนน้อยส่วนใหญ่เส้นโลหิตตีบที่แปลเป็นภาษาท้องถิ่นและเกิดขึ้นรอบแผล osteolytic
2. การตรวจชิ้นเนื้อเยื่อทางเดินปัสสาวะด้วยกล้องจุลทรรศน์แสดงให้เห็นว่าอาการทางพยาธิวิทยาที่สำคัญของไตคือการแพร่กระจายกลูโคโลเนฟฟีอักเสบในเซลล์บุผนังหลอดเลือดและเซลล์ mesangial Immunofluorescence แสดงให้เห็นว่าโมโนโคลนอลอิมมูโนโกลบูลิน การฝากของไตเป็นองค์ประกอบ M ที่หมุนเวียนแม้ว่ารอยโรคประเภทนี้จะคล้ายกับโรคไตอักเสบที่มีภูมิคุ้มกันที่ซับซ้อนการทดสอบการชะไม่สามารถยืนยันแอนติเจนที่เฉพาะเจาะจงได้กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนแสดงการสะสมของสารหนาแน่นอิเล็กตรอนในเยื่อชั้นใต้ดินเซลล์บุผนังหลอดเลือดและเซลล์เยื่อบุผิว
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยและการวินิจฉัยโรคมะเร็งโกลบูลินหลักที่มีความเสียหายของไต
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยโรคนี้ส่วนใหญ่อาศัยโปรตีนอิเล็กโทรพลาสมาในเวลาเดียวกันก็ควรสังเกตว่าโรคมีการใช้งานหลักหรือรองและความสนใจควรจะจ่ายว่ามีความสำคัญทางคลินิกที่ชัดเจน
สามารถวินิจฉัยได้หาก:
1. เซรั่มโปรตีนเข้มข้น M <30 กรัม / ลิตร
2. ไขกระดูกเซลล์พลาสมา smear <10%
3. โปรตีนในสัปดาห์นี้ไม่มากหรือน้อย
4. ไม่มีแผล osteolytic, โรคโลหิตจาง, hypercalcemia และภาวะไต
5. ความเข้มข้นของโปรตีนในซีรั่ม M นั้นคงที่มาเป็นเวลานานและไม่มีการเปลี่ยนแปลงที่ร้ายในระหว่างการติดตาม
การตรวจชิ้นเนื้อไตมีอาการทางพยาธิวิทยาของความเสียหายของไตและไม่รวมโมโนโคลนัลโกลบูลิเมียในการวินิจฉัยโรคโมโนโคลนัลโกลบูลินหลักที่มีความเสียหายของไต
การวินิจฉัยแยกโรค
โรคควรจะแตกต่างจากหลาย myeloma (MM) แต่มันอาจเป็นเรื่องยากตามความเข้มข้นของโปรตีน M ซีรั่มความเข้มข้นของเฮโมโกลบินระดับอิมมูโนโกลบูลิน, การขับถ่ายของห่วงโซ่แสงปัสสาวะสัดส่วนของเซลล์พลาสมาไขกระดูกไม่ว่าจะมี การเปลี่ยนแปลงในแผล osteolytic, hypercalcemia หรือภาวะไตวายมักจะนำไปสู่การระบุ
1. ระดับโปรตีนในเลือดสูงในซีรั่ม M มักจะเกี่ยวข้องกับรอยโรคมะเร็งโปรตีนในซีรั่ม M> 30 กรัม / ลิตรมักจะหมายถึง MM ที่สำคัญ แต่ผู้ป่วยเหล่านี้บางส่วนยังคงมีเสถียรภาพและไม่เปลี่ยนแปลงเป็นเวลานาน
2. การลดลงของระดับความเข้มข้นโพลีโคลนอลอิมมูโนโกลบูลินในซีรั่มปกติของเนื้องอกมะเร็งนั้นยังสามารถพบได้ในผู้ป่วยบางรายที่มี MGUS และยังคงเป็นมะเร็ง
3. การปรากฏตัวของโปรตีนในสัปดาห์นี้แสดงให้เห็นรอยโรคเนื้องอกอย่างไรก็ตามผู้ป่วยจำนวนมากที่มี MGUS มีการติดตามที่มั่นคงเป็นเวลาหลายปีแม้จะมีโปรตีนในสัปดาห์ก่อนน้อยกว่า <50 มก. / วัน
4. เซลล์พลาสมาไขกระดูก> 10% เป็นลักษณะของ MM แต่ผู้ป่วยบางรายสามารถรักษาโรคให้คงที่ได้
5. แผล Osteopathic, hypercalcemia หรือภาวะไตวายที่ไม่สามารถอธิบายได้ขอแนะนำ MM แต่จะต้องไม่รวมมะเร็งระยะแพร่กระจาย
6. ผู้ป่วย MM มักจะมีระดับ IL-6 ที่สูงขึ้นในขณะที่ MGUS เป็นปกติ
7. ทรวงอกและกระดูกสันหลังส่วนเอว MRI สามารถช่วยระบุ MM และ MGUS
8. การใช้ดัชนีพลาสมาเซลล์ (การกำหนดการสังเคราะห์ดีเอ็นเอ) มีประโยชน์สำหรับการระบุทั้งสองดัชนีการเพิ่มขึ้นของดัชนีพลาสมาเซลล์มีการระบุอย่างชัดเจนว่าเป็น MM ที่ใช้งานได้ แต่ดัชนีพลาสมาเซลล์ปกติสามารถมีอยู่ใน 1/3 ผู้ป่วย MM ข้างต้น
9. เซลล์พลาสมาเลือดที่ต่อพ่วงเพิ่มขึ้นเป็นเครื่องหมายที่ดีของ MM ที่ใช้งาน
ในระยะสั้นปัจจุบันไม่มีตัวบ่งชี้ที่ดีในการแยก MGUS ออกจาก MM วิธีการระบุที่น่าเชื่อถือที่สุดคือการตรวจสอบความเข้มข้นของโปรตีนในซีรัม M แบบไดนามิกผ่านการติดตามและประเมินผลการเปลี่ยนแปลงสภาพและผลการทดสอบในห้องปฏิบัติการอย่างสม่ำเสมอ ความก้าวหน้าล่าสุดในฟีโนไทป์, เซลล์พันธุศาสตร์และชีววิทยาโมเลกุลอาจคาดว่าจะให้หลักฐานใหม่สำหรับการระบุของพวกเขา
