โรคปอดบวมที่มาโรงพยาบาลรุนแรง
บทนำ
รู้เบื้องต้นเกี่ยวกับโรคปอดอักเสบที่ได้มาในโรงพยาบาลที่รุนแรง โรงพยาบาลได้รับโรคปอดบวม (HAP) หรือที่เรียกว่าโรคปอดบวมในโรงพยาบาล (Nosocomial pneumonia (NP)) ไม่มีอยู่ในช่วงเวลาที่เข้ารับการรักษาและไม่ได้อยู่ในช่วงฟักตัวของโรคมันเกิดขึ้นในโรงพยาบาล 48 ชั่วโมงหลังจากเข้ารับการรักษา การอักเสบบริเวณเนื้อเยื่อปอดที่เกิดจากโปรโตซัวและอื่น ๆ รวมถึงโรคปอดบวมที่ติดเชื้อหลังการรักษาในโรงพยาบาล มันเกิดขึ้นในผู้สูงอายุผู้ป่วยผู้ป่วยเรื้อรังและรุนแรงที่มีโรคพื้นฐานต่าง ๆ และผู้ป่วยที่ใช้ glucocorticoids ในระยะยาวหรือตัวแทนภูมิคุ้มกันอื่น ๆ ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.01% คนที่อ่อนแอ: ไม่มีประชากรที่เฉพาะเจาะจง โหมดของการติดเชื้อ: การติดเชื้อ iatrogenic ภาวะแทรกซ้อน: ปอดไหล
เชื้อโรค
สาเหตุของโรคปอดอักเสบที่ได้มาในโรงพยาบาลรุนแรง
(1) สาเหตุของการเกิดโรค
โรคปอดอักเสบที่มาจากโรงพยาบาลอาจเกิดจากเชื้อจุลินทรีย์ที่ทำให้เกิดโรคต่าง ๆ ซึ่งมากกว่า 90% ของการติดเชื้อแบคทีเรียการทำความเข้าใจข้อมูลทางระบาดวิทยาของเชื้อก่อโรคนั้นมีคุณค่าอย่างยิ่งสำหรับการคัดเลือกเชิงประจักษ์ของยาต้านแบคทีเรียในระยะแรกของการรักษา สถิติการสำรวจแสดงให้เห็นว่าการติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบกรัมคิดเป็น 57%, cocci แกรมบวกคิดเป็น 29%, แบคทีเรียแบบไม่ใช้ออกซิเจน 4%, เชื้อรา 7%, 3% ไม่ 3%, เซี่ยงไฮ้ Ruijin โรงพยาบาลปอดเครื่องช่วยหายใจปอดปอด อัตราการตรวจจับของ (BALF) เชื้อโรคคือ 84.2% แบคทีเรียแกรมลบกรัมคิดเป็น 66.5% (Pseudomonas aeruginosa คิดเป็น 20.9%), Cocci แกรมบวกคิดเป็น 33.5% ติดเชื้อชนิดเดียวคิดเป็น 63.3% ติดเชื้อแบคทีเรียชนิดเดียว 36.7 % ข้อมูลทางจุลชีววิทยาของ HAP ที่รายงานโดย Barlett แสดงในตารางที่ 1
1. แบคทีเรียแกรมลบกรัมแกรมลบเป็นเชื้อที่พบได้บ่อยที่สุด (50% -70%) โดยเฉพาะเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ซึ่งส่วนใหญ่อยู่ในหน่วยผู้ป่วยหนักและผู้ป่วยที่ได้รับการช่วยหายใจด้วยกลไกและมีการยับยั้งการทำงานของภูมิคุ้มกัน หรือผู้ที่มีโรคประจำตัวเช่นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังผู้ที่มียาปฏิชีวนะและ glucocorticoids ล่วงหน้าเช่น Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter และ Serratia ก็เป็นเรื่องธรรมดา แบคทีเรียที่ไม่ผ่านการหมักอื่น ๆ เช่น Pseudomonas aeruginosa / Pseudomonas cepacii, Pseudomonas putida, Acinetobacter และ Xanthomonas maltophilia พบได้ในโรคปอดอักเสบจากโรงพยาบาลในผู้ป่วยที่ได้รับภูมิคุ้มกัน
2. Staphylococcus aureus เป็นการติดเชื้อ cocci แกรมบวกที่พบมากที่สุด (15% ถึง 30%) โดยเฉพาะในอาการโคม่าการบาดเจ็บและการติดเชื้อแผลโดยเฉพาะอย่างยิ่งการติดเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ล่าสุดโรคเบาหวานและไตวายในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา รายงานการติดเชื้อ Staphylococcus aureus ที่ทนต่อ methicillin เพิ่มขึ้น
3. แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนเนื่องจากปัญหาในการเก็บตัวอย่างและเทคนิคการเพาะเลี้ยงอุบัติการณ์ของการติดเชื้อแบบไม่ใช้ออกซิเจนนั้นแตกต่างกันและอาจเป็นอัตราการตอบสนองที่แท้จริงแบคทีเรียที่พบบ่อย ได้แก่ Peptococcus, Streptococcus mutans และ Clostridium , Bacteroides ฯลฯ และพบได้บ่อยในการติดเชื้อแบบผสมของแบคทีเรียแกรมลบ
4. Legionella สามารถพบได้ในสภาพแวดล้อมของโรงพยาบาล (อากาศน้ำประปา) และมลภาวะของอุปกรณ์การแพทย์ที่พบในผู้ใช้ corticosteroids มีรายงานการระบาดของโรคในพื้นที่
5. ไวรัสนี้พบได้ทั่วไปในเด็ก, ไวรัสระบบทางเดินหายใจเป็นเรื่องธรรมดามากขึ้น, ผู้ป่วยที่ได้รับภูมิคุ้มกันและการปลูกถ่ายเป็น cytomegalovirus ที่พบบ่อย, และบางครั้งไวรัสเริม
6. เชื้อราเป็นเรื่องธรรมดาในระยะยาวการใช้อย่างกว้างขวางของตัวแทนภูมิคุ้มกันผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วย glucocorticoids และยาปฏิชีวนะเช่นผู้ป่วยที่เผาไหม้ปลูกถ่ายไขกระดูกหรือการปลูกถ่ายอวัยวะอื่น ๆ เชื้อโรคที่พบบ่อยคือ Candida, Aspergillus และ Mucor มากขึ้น ผสมกับการติดเชื้อแบคทีเรีย
7. เชื้อมัยโคแบคทีเรียมัยโคแบคทีเรียมัยโคแบคทีเรียที่ไม่ใช่วัณโรคพบมากในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีและโรคเอดส์และพบในผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องรายอื่นถึงแม้ว่าอัตราอุบัติการณ์จะน้อยกว่า 1% แต่ก็ยังจำเป็นต้องใส่ใจกับการวินิจฉัยแยกโรค .
8. เชื้อโรคปอดบวมที่เกิดจากชุมชนอื่น ๆ เช่น Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae บางครั้งในผู้ป่วยที่ได้รับโรคปอดบวมจากโรงพยาบาลเมื่อใช้ในระบบทางเดินอาหารเพื่อบำบัดการปนเปื้อนทางเดินอาหารแบบเลือก (SDD) การติดเชื้อในลำไส้เกิดขึ้นและการติดเชื้อเช่น Pneumocystis carinii และ Toxoplasma gondii ก็ดึงดูดความสนใจเช่นกัน
โรงพยาบาลที่ได้รับการเปลี่ยนแปลงเชื้อโรคในปอดมีความสำคัญมิลเลอร์และคณะชี้ให้เห็นว่าตั้งแต่ปี 1980 อุบัติการณ์ของเชื้อโรคบางชนิดเพิ่มขึ้นเช่น Pseudomonas aeruginosa เพิ่มขึ้นจาก 12% เป็น 17%, Staphylococcus aureus 13% เพิ่มขึ้นเป็น 17%, Enterobacteriaceae เพิ่มขึ้นจาก 9% เป็น 11%, Staphylococcus aureus coagulase-negative เพิ่มขึ้นจาก 1% เป็น 2%, Candida albicans เพิ่มขึ้นจาก 3% เป็น 5% และแบคทีเรียต่าง ๆ ใช้ยาปฏิชีวนะ อุบัติการณ์ของการดื้อยาเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วนอกจากนี้อุบัติการณ์ของเชื้อโรคบางอย่างลดลงตัวอย่างเช่น E. coli ลดลงจาก 9% เป็น 6% Klebsiella ลดลงจาก 11% เป็น 8% และ Proteus ลดลง 7% ถึง 3%, การสอบสวนทางระบาดวิทยาของเชื้อโรคมีค่าอ้างอิงที่สำคัญสำหรับการวิจัยและกลยุทธ์การใช้ยาปฏิชีวนะควบคุมแมโคร
(สอง) การเกิดโรค
อุบัติการณ์สูงของโรคปอดอักเสบที่มาจากโรงพยาบาลอาจเกี่ยวข้องกับปัจจัยสองประการคือการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันในร่างกายและระบบทางเดินหายใจบกพร่องและการดำรงอยู่ของสภาพแวดล้อมและทางเดินที่หลากหลายซึ่งอำนวยความสะดวกในการบุกรุกเชื้อโรคเข้าสู่ปอดรวมถึงการสูดดมและเผยแพร่ ปัจจัยเสี่ยงที่มีผลต่อการเกิดโรคปอดบวมที่เกิดในโรงพยาบาล ได้แก่ อายุสูงอายุโรคปอดเรื้อรังหรือโรคพื้นฐานอื่นเนื้องอกมะเร็งความเสียหายของระบบภูมิคุ้มกันอาการโคม่าการสูดดมการติดเชื้อทางเดินหายใจเมื่อเร็ว ๆ นี้และการรักษาในโรงพยาบาลในระยะยาว การบำบัดด้วยเครื่องช่วยหายใจ, การใช้จมูกในระยะยาว, การผ่าตัดทรวงอกและช่องท้อง, การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะในระยะยาว, กลูโคคอร์ติคอย, ยาพิษและตัวแทนภูมิคุ้มกัน, ตัวรับ H2 และการใช้ยาลดกรดเป็นต้น
การสูดดมสารคัดหลั่ง oropharyngeal ผ่านทางเดินหายใจเป็นสาเหตุสำคัญของโรคปอดอักเสบที่มาจากโรงพยาบาลความสามารถในการป้องกันระบบทางเดินหายใจส่วนล่างขึ้นอยู่กับการทำงานของระบบทางเดินหายใจและทางเดินหายใจในท้องถิ่นเช่นช่องจมูกหลอดลมหลอดลม Microinhalation แต่การหลั่งมีจำนวนแบคทีเรียส่วนใหญ่ Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus และแบคทีเรียแบบไม่ใช้ออกซิเจนและระบบภูมิคุ้มกันและระบบทางเดินหายใจก็เสร็จสมบูรณ์ ทางเดินหายใจส่วนล่างยังคงปลอดเชื้อ แต่ผู้ป่วยในจำนวนมากมีการเพิ่มขึ้นอย่างมากของการเกิดอาณานิคม oropharyngeal ซึ่งง่ายต่อการทำให้เกิดการสูดดมและความผิดปกติของการป้องกันระบบภูมิคุ้มกันเป็นผลให้มีการสูดดมแบคทีเรียจำนวนมาก
การยึดเกาะของแบคทีเรียอาจเป็นกลไกสำคัญสำหรับการแพร่กระจายของการล่าอาณานิคมของระบบทางเดินหายใจส่วนบนวัยชรา, การสูบบุหรี่, การขาดสารอาหาร, การใส่ท่อช่วยหายใจ endotracheal และความเสียหายเยื่อบุผิวหลอดลมอื่น ๆ , การผลิต IgA ในท้องถิ่น บทบาทของ elastase ของเซลล์ในการล้าง fibronectin พื้นผิวส่งเสริมการยึดเกาะของเซลล์และการล่าอาณานิคมโดยเฉพาะอย่างยิ่งการล่าอาณานิคมของแบคทีเรียแกรมลบ (EGNB) เช่น Pseudomonas aeruginosa การสัมผัสโดยตรงกับเซลล์เยื่อบุผิว oropharyngeal การยึดเกาะและการล่าอาณานิคมการรบกวนของสติและการใส่ท่อช่วยหายใจ (การใส่ท่อช่วยหายใจในกระเพาะอาหาร) การกลืนและการสะท้อนกลับของไอมีความสำคัญต่อการสูดดมสารคัดหลั่งเช่นปากและลำคอเช่นอุบัติการณ์ของโรคปอดอักเสบในเครื่องช่วยหายใจ สูงกว่าโรงพยาบาลทั่วไปที่ได้รับโรคปอดบวมเนื่องจากช่องทางเดินหายใจเช่นจมูก cannula หรือใส่ท่อช่วยหายใจบายพาสป้องกัน nasopharyngeal และกลไกการป้องกันระบบทางเดินหายใจส่วนล่างบกพร่องจากการสะท้อนของไอและการกวาดล้างของระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินหายใจโดยเฉพาะอย่างยิ่งการกักเก็บสารคัดหลั่งที่ปนเปื้อนรอบ ๆ ท่อช่วยหายใจทำให้การสืบพันธุ์ของแบคทีเรียทำได้ง่ายขึ้นหากสภาพแวดล้อมของวอร์ดและ ดูดอุปกรณ์บำบัดฆ่าเชื้อโรคไม่ได้เข้มงวดการดำเนินงานการดูแล tracheostomy โดยเฉพาะอย่างยิ่งไม่ได้ดำเนินการอย่างเข้มงวดปลอดเชื้อที่มีผลในเชื้อโรคเทียมมากขึ้น
การเป็นอาณานิคมของระบบทางเดินอาหารอาจเป็นแหล่งสำคัญของการตั้งอาณานิคมของ oropharyngeal โดยการตั้งอาณานิคมแบบย้อนกลับน้ำในกระเพาะอาหารของคนที่มีสุขภาพดีนั้นมีสภาพเป็นกรด (pH 1.0), การเป็นหมันในช่องท้อง, ผู้สูงอายุ, การขาดสารอาหาร ในฐานะที่เป็นสารป้องกันกรดและตัวรับ H2 ซึ่งเป็นแผลความเครียดจากการป้องกันค่า pH ของระบบทางเดินอาหารจะเพิ่มขึ้นส่งผลให้เกิดการแพร่กระจายของแบคทีเรียในกระเพาะอาหารและการไหลย้อนกลับของหลอดลมในผู้ป่วย และการใช้ท่อในกระเพาะอาหารและใส่ท่อช่วยหายใจอาจทำให้เกิดการสูดดมเนื้อหาของหลอดอาหาร / กระเพาะอาหารจำนวนมากนอกจากนี้ยังเชื่อว่าแบคทีเรียในทางเดินอาหารสามารถเข้าถึงปอดผ่านการโยกย้ายสาเหตุต่าง ๆ เช่นการอักเสบช็อกและเคมีบำบัดทำให้ผนังลำไส้เกิดขึ้น การบาดเจ็บขาดเลือด, ความสมบูรณ์ของเยื่อเมือก, การบายพาสลำไส้ในลำไส้ถึงต่อมน้ำเหลืองในภูมิภาค, เข้าสู่ระบบพอร์ทัลและไปถึงปอด
นอกจากนี้อุปกรณ์รักษาทางเดินหายใจเช่น nebulizers, ความชื้น, ท่อ endotracheal และท่อดูดเช่นเดียวกับท่อหายใจวงจรระบายอากาศและใยแก้วนำแสง bronchoscopes สามารถทำให้แบคทีเรียจำนวนมากเข้าสู่ปอดโดยตรงในขณะที่เส้นเลือดอุดตันในระยะยาว สายสวนท่อปัสสาวะและสายสวนอื่น ๆ สามารถแพร่กระจายผ่านทางกระแสเลือดไปยังปอด
การป้องกัน
โรงพยาบาลแบบเร่งรัดได้รับการป้องกันโรคปอดบวม
โรคปอดอักเสบที่ได้รับจากโรงพยาบาลมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีและมีอัตราการเสียชีวิตสูงนอกจากการตรวจหาและรักษาอย่างรวดเร็วแล้วมาตรการป้องกันควรดำเนินการอย่างแข็งขันเพื่อลดอุบัติการณ์ของโรคซึ่งดึงดูดความสนใจอย่างกว้างขวางมีการศึกษาจำนวนมาก สองประเภทของภายนอก, อดีตมีความเกี่ยวข้องกับโรงพยาบาล, ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมของโรงพยาบาล, การดำเนินการรักษาแบบรุกรานและไม่รุกราน, และหลังมีความเกี่ยวข้องกับปัจจัยของร่างกายเช่นทางเดินหายใจและระบบทางเดินอาหารอาณานิคม, พื้นฐาน โรคและสถานะภูมิคุ้มกัน ฯลฯ ดังนั้นการเชื่อมโยงเหล่านี้ควรป้องกัน
1. การป้องกันการติดเชื้อจากภายนอกระบบการฆ่าเชื้อโรคและการแยกอย่างเข้มงวดและการใช้เทคนิคปลอดเชื้ออย่างมีประสิทธิภาพเป็นประเด็นสำคัญการศึกษาและการจัดการควรให้ความสนใจบุคลากรทางการแพทย์ควรล้างมือก่อนสัมผัสผู้ป่วยและการดำเนินงานต่าง ๆ ควรใช้ถุงมือฆ่าเชื้อ หน้ากากและเสื้อคลุมสำหรับผู้ป่วยโรคปอดบวมที่ติดเชื้อแบคทีเรียที่ดื้อยาหลายตัวควรแยกจากกันอย่างเหมาะสมเพื่อหลีกเลี่ยงการติดเชื้อข้ามให้ความสนใจกับอากาศ (ห้องไหลลามินาร์) และการฆ่าเชื้อโรคโดยเฉพาะอุปกรณ์ทางการแพทย์ การฆ่าเชื้อเช่นอุปกรณ์สูดดมละออง, อุปกรณ์ดูด, อุปกรณ์บำบัดด้วยออกซิเจนเป็นต้น
อุบัติการณ์ของโรคปอดบวมของเครื่องช่วยหายใจนั้นสูงมากมีการรักษาโรคหลักอย่างแข็งขันและพยายามที่จะกำจัดเครื่องโดยเร็วที่สุดเพื่อลดระยะเวลาทางเดินหายใจเทียมและเวลาในการช่วยหายใจให้มากที่สุดลดอัตราการเกิดโรคและในระหว่างการรักษาด้วยเครื่องช่วยหายใจ การทำงานแบบปลอดเชื้อช่วยให้ทางเดินหายใจเปิดอยู่และเครื่องช่วยหายใจ (อุปกรณ์ช่วงล่าง) อาจลดปริมาณแบคทีเรียที่หายใจเข้าออกและหลีกเลี่ยงอากาศหายใจที่ทำให้เกิดมลพิษต่อสิ่งแวดล้อม
2. การลดการติดเชื้อภายนอกการสูดดม oropharynx และการล่าอาณานิคมในทางเดินอาหารเป็นวิธีการสำคัญของการติดเชื้อภายนอกกระบวนการพยาบาลที่ดีสามารถลดการเกิด oropharyngeal secretions และความทะเยอทะยานของเนื้อหาในกระเพาะอาหารเช่นการเปลี่ยนแปลงบ่อย ตำแหน่ง, การให้อาหารปากสูง, กายภาพบำบัดทรวงอก, การดูแลช่องปาก, การดูแลใส่ท่อช่วยหายใจที่ถูกต้องและเทคโนโลยีการระบายน้ำในทางเดินอาหารสำหรับการนอนพักผ่อนระยะยาวคุณสามารถใช้เตียงโยกเพื่อหมุนตำแหน่งร่างกายของคุณ ผู้ป่วยที่ป่วยหนักจะใช้ยาลดกรดเพื่อป้องกันการมีเลือดออกในทางเดินอาหารซึ่งอาจเป็นเพราะค่า pH ของน้ำย่อยเพิ่มขึ้นส่งผลให้มีการแพร่กระจายของเชื้อแบคทีเรียในลำไส้ในกระเพาะอาหารเพิ่มโอกาสในการดึงดูดโรคปอดอักเสบจากโรงพยาบาล ตัวอย่างเช่น sucralfate มีการวิเคราะห์เมตา 3 ชุดเปรียบเทียบการใช้ sucralfate, H2 blockers (cimetidine) และ antacids และอุบัติการณ์ต่ำสุดของโรคปอดอักเสบที่ได้มาในกลุ่ม sucralfate กลุ่มยาลดกรดเป็นกลุ่มที่สูงที่สุดแม้ว่ากลุ่มซิมิไทดีนจะสูงกว่ากลุ่มซูคราโลเตท แต่ไม่ได้เพิ่มอัตราการเกิดโรคปอดอักเสบจากโรงพยาบาลเมื่อเทียบกับกลุ่มยาหลอกอาจเป็นเพราะไซเมทิดีน ค่าพีเอชที่เพิ่มขึ้นโดยไม่ต้องเพิ่มปริมาณของน้ำในกระเพาะอาหารเพื่อให้กรดไหลย้อนโอกาสน้อยลงและความทะเยอทะยานที่เกิดขึ้นนอกเหนือไปจากการใช้การรักษาด้วยโภชนาการ jejunostomy หลอดเลือดโดยไม่ต้องวางสายสวน nasogastric ที่มีโอกาสน้อยที่จะทำให้เกิดกรดไหลย้อน
การใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อลดเชื้อแบคทีเรียก่อโรคที่อาจเกิดขึ้นใน oropharynx และทางเดินอาหารเป็นที่ถกเถียงกันการศึกษาจำนวนมากชี้ให้เห็นว่าการเลือกการปนเปื้อนของทางเดินอาหาร (SDD) โดยไม่คำนึงถึงการใช้ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ในทางเดินหายใจ การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างเป็นระบบอาจไม่ลดอุบัติการณ์ของโรคปอดบวมและอาจนำไปสู่การเกิดขึ้นของสายพันธุ์ที่ดื้อยาเพิ่มความยากลำบากในการรักษาควรระวังใช้การใส่ intratracheal หรือการสูดดม gentamicin หรือ polymyxin B เป็นต้น การตั้งอาณานิคมของแบคทีเรียแกรมลบใน oropharynx ลดลง แต่อุบัติการณ์และอัตราการรักษาโรคปอดอักเสบจากโรงพยาบาลยังไม่ดีขึ้นซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับการเกิดขึ้นของแบคทีเรียที่ดื้อต่อยาในปีที่ผ่านมามีรายงานจำนวนมากเกี่ยวกับการปนเปื้อนทางเดินอาหาร เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมพบอุบัติการณ์ของ SDD ต่ำ แต่ส่วนใหญ่เป็นกลุ่มควบคุมแบบสุ่มที่ไม่ได้เป็นแบบ double-blind การใช้ polymyxin ทางปาก, tobramycin และ gentamicin ในทางเดินอาหารมากขึ้น ดูดซึมในขณะที่ยังคงความเข้มข้นของยาในระดับสูงสำหรับแบคทีเรียแกรมลบเช่น Proteus, Moganellla, Serratia และ Pseudomonas aeruginosa, ยาทางเลือกอื่น ๆ ได้แก่ fluoroquinolones vancomycin แต่ไม่ได้รับการยอมรับในระดับสากลมีอาจนำมาใช้กับกรณีการคัดเลือกการผ่าตัดก็จะค่อนข้างมูลค่าการสำรวจวิธีการ
3. การป้องกันระบบภูมิคุ้มกันใช้มาตรการที่ครอบคลุมเช่นการสนับสนุนทางโภชนาการเพื่อแก้ไขความไม่สมดุลของสภาพแวดล้อมของร่างกายเพื่อลดอุบัติการณ์ของโรคปอดอักเสบที่ได้มาจากโรงพยาบาลการขาดสารอาหารจะเพิ่มอัตราการเกิดโรคปอดอักเสบการรักษาด้วยการสนับสนุนทางโภชนาการมีตำแหน่งสำคัญ กระตุ้นเยื่อบุลำไส้เพื่อป้องกันการโยกย้ายของแบคทีเรีย แต่ควรให้ความสนใจกับวิธีการเช่นการให้อาหารทางจมูกถ้าปริมาณของการแช่มีขนาดใหญ่เกินไปทำให้เกิดการไหลย้อนของเนื้อหาในกระเพาะอาหารโดยเฉพาะอย่างยิ่งในตำแหน่งหงาย Jejunal ostomy สำหรับการสนับสนุนโภชนาการที่เป็นทางการอาจหลีกเลี่ยงการไหลย้อนกลับ
วัคซีน Pneumococcal และวัคซีนไวรัสไข้หวัดใหญ่สามารถเลือกใช้กับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงบางราย Pseudomonas aeruginosa immunoglobulins, anti-endotoxin serum และอิมมูโนโกลบูลินได้รับการศึกษาอย่าง จำกัด สูตรเช่น IL-1 antagonists receptor, แอนติบอดีเนื้อร้ายเนื้องอก (TNF), แอนติบอดีต่อต้าน lipopolysaccharide ในวงกว้างสเปกตรัม, cyclooxygenase inhibitors และสิ่งที่คล้ายกัน
โรคแทรกซ้อน
รุนแรงในโรงพยาบาลได้รับภาวะแทรกซ้อนของโรคปอดบวม ภาวะแทรกซ้อน ปอดไหล
มีความซับซ้อนทางการแพทย์โดยการไหลของเยื่อหุ้มปอด
อาการ
อาการของโรคปอดบวมที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลที่รุนแรง อาการที่ พบบ่อย มี ไข้เล็กน้อย ... Pneumothorax หลังจากทำกิจกรรมของปอด
อาการทั่วไปนั้นเหมือนกับโรคปอดบวมที่ชุมชนได้รับนั่นคือมีไข้ไอไอหายใจถี่และเจ็บหน้าอกการตรวจร่างกายหน้าอกสามารถหาสัญญาณและเสียงในแผลได้ แต่จะปรากฏขึ้นหลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล อาการบนพื้นฐานของอาการเพิ่มขึ้นและเสมหะเป็นหนอง แต่บางครั้งก็ปกคลุมไปด้วยประสิทธิภาพของโรคต้นแบบดั้งเดิมและไม่ใช่เรื่องง่ายที่จะหาต้นดังนั้นจึงควรแจ้งเตือนไปยังกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงเมื่ออาการทางคลินิกที่น่าสงสัยทันทีสำหรับการตรวจสอบต่อไป
ตรวจสอบ
การตรวจหาโรคปอดอักเสบที่ได้มาในโรงพยาบาลรุนแรง
1. จำนวนเม็ดเลือดขาวประจำเม็ดเลือดเพิ่มขึ้น (> 10 × 10 9 / L) จำนวนของนิวโทรฟิลเพิ่มขึ้นหรือเปลี่ยนนิวเคลียสทางซ้ายหากจำนวนเม็ดเลือดขาวเป็น> 20 × 109 / L หรือ <4 × 10 9 / L จำนวนนิวโทรฟิล <1 × 10 9 / L หมายถึงโรคที่รุนแรง; lymphopenia, จำนวนที่แน่นอน <1,000 / dl, CD4 <200 / dl แนะนำการติดเชื้อเอชไอวีและจำนวนเกล็ดเลือดที่ลดลงควรแจ้งเตือนให้กระจายการแข็งตัวของหลอดเลือด สำหรับการตรวจเพิ่มเติม, โรคโลหิตจางแสดงให้เห็นการรวมกันที่เป็นไปได้ของโรคเรื้อรังหรือการติดเชื้อ Mycoplasma
2. การวิเคราะห์ก๊าซในเลือดช่วยในการกำหนดระดับความรุนแรงของโรคความดันออกซิเจนบางส่วนของผู้ป่วย (PaO2) <60mmHg โดยมีหรือไม่มี PaCO2> 50mmHg หรือ PaO2 / FiO2 <300 ภายใต้สภาพอากาศหายใจ
3. เลือดอิเล็กโทรไลต์ตับและไตทดสอบการทำงานของไต ฯลฯ ประเมินสภาพอย่างทันท่วงทีค้นพบการเกิดขึ้นของความผิดปกติของสิ่งแวดล้อมในร่างกายและการเกิดความผิดปกติของอวัยวะหลายส่วนและมาตรการช่วยเหลือที่สอดคล้องกันมีความสำคัญอย่างยิ่ง
การตรวจสอบเชื้อโรคนั้นให้พื้นฐานที่สำคัญสำหรับการวินิจฉัยโรคปอดอักเสบที่ได้มาจากโรงพยาบาลมันมีบทบาทที่สำคัญในการใช้เหตุผลของยาปฏิชีวนะในการรักษาโดยปกติแล้วเสมหะตัวอย่างจะถูกใช้สำหรับการตรวจสอบ ดังนั้นความไวและความจำเพาะของการวินิจฉัยจึงไม่สูงในปีที่ผ่านมามีการใช้วิธีการตรวจสอบจำนวนมากเพื่อลดโอกาสการปนเปื้อนของชิ้นงานเช่น tracheal aspirate (TA), bronchoalveolar lavage (BAL), bronchoalveolar ปกป้อง bronchoalveolar lavage (PBAL), แปรงป้องกันตัวอย่าง (PSB), ความทะเยอทะยานเข็ม transthoracic (TNA), การตรวจชิ้นเนื้อ transbronchial (ITB), การผ่าตัดทรวงอก การตรวจชิ้นเนื้อและการตรวจชิ้นเนื้อปอดเปิด
(1) เสมหะ: การเก็บตัวอย่างเสมหะเพื่อตรวจสอบเชื้อโรควิธีนั้นง่ายไม่รุกรานและประหยัดเงินดังนั้นการใช้งานจึงเป็นเรื่องธรรมดา แต่ตัวอย่างเสมหะมีความอ่อนไหวต่อการปนเปื้อนจากสารคัดหลั่งทางเดินหายใจส่วนบนดังนั้นความน่าเชื่อถือไม่สูง พบว่าผลลัพธ์ของการเพาะเลี้ยงเสมหะไม่สอดคล้องกับผลการแปรงป้องกันและการตรวจชิ้นเนื้อปอดแบบเปิดเพื่อให้ได้ผลการทดสอบที่น่าพอใจมากที่สุดผู้ป่วยควรมีเสมหะเสมหะก่อนเก็บตัวอย่างเสมหะจากนั้นไอเสมหะที่ลึกและตอบสนอง ตัวอย่างเสมหะถูกย้อมด้วยคราบกรัมและการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์เช่นการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์เป็นเซลล์เยื่อบุผิว squamous <10 / สนามพลังงานต่ำเซลล์เม็ดเลือดขาว polynuclear> 25 / สนามพลังงานต่ำหรืออัตราส่วนทั้งสอง <1: 2.5 แสดง เสมหะถูกไอออกมาจากส่วนลึกและเหมาะสำหรับการตรวจสอบทางวัฒนธรรมเพิ่มเติมควรส่งตัวอย่างเสมหะเพื่อการตรวจทันทีนอกจากวัฒนธรรมประจำควรใช้สื่อที่เหมาะสมเช่นเชื้อราเชื้อมัยโคแบคทีเรียไวรัสและอื่น ๆ ตามความต้องการทางคลินิก ก่อนที่จะใช้ยาปฏิชีวนะตัวอย่างจะถูกนำไปใช้ในการตรวจหาเชื้อโรคแม้ว่าจะมีการใช้วิธีการป้องกันมลพิษและคัดกรองอัตราการวินิจฉัยเพียงประมาณ 50% ดังนั้นการวิเคราะห์ที่ครอบคลุมควรรวมกับการปฏิบัติทางคลินิก
(2) เทคโนโลยีต่อต้านมลพิษในการเก็บสารคัดหลั่งทางเดินหายใจส่วนล่าง: ในปัจจุบันมาตรการป้องกันมลพิษสำหรับการล้างหลอดลมหรือตัวอย่างที่ป้องกันโดยทั่วไปจะทำโดยไฟเบอร์ออปติกหลอดแก้วส่องแสงและความไวที่น่าพอใจและความจำเพาะ แผนกใช้แปรงป้องกันตัวอย่าง (PSB) ในการเก็บตัวอย่างแบคทีเรียสำหรับโรคปอดอักเสบที่ได้มาจากโรงพยาบาลและเปรียบเทียบกับผลการเพาะเชื้อแบคทีเรียของตัวอย่าง bronchoalveolar lavage (BAL) และตัวอย่างเสมหะ 25% เป็นแบคทีเรียที่ทำให้เกิดโรค 71% ของวัฒนธรรม BAL ผลบวกคือแบคทีเรียที่ทำให้เกิดโรค 81.2% ของผลการเพาะเลี้ยง PSB เป็นแบคทีเรียที่ทำให้เกิดโรคและวิธี BAL และ PSB ใช้ตัวอย่างเพื่อลดโอกาสของตัวอย่างที่ปนเปื้อนจากปรสิตทางเดินหายใจส่วนบน ความจำเพาะในการวินิจฉัยของชิ้นงานที่นำมาใช้กับ PSB นั้นสูง แต่ความไวในการวินิจฉัยนั้นต่ำเนื่องจากชิ้นงานขนาดเล็กที่ถูกนำมาใช้ในขณะที่ชิ้นงาน BAL นั้นเกี่ยวข้องกับช่วงกว้างและชิ้นงานจะถูกนำมาใช้บ่อย วิธีการที่มีจำนวนโคโลนี 103 CFU / ml เป็นเกณฑ์การวินิจฉัยเชิงบวกสามารถได้รับความไวในการวินิจฉัยและความจำเพาะที่น่าพอใจตามกลุ่มผู้ป่วย 524 รายของการวิเคราะห์อภิมานปอดบวมจากเครื่องช่วยหายใจโดยใช้ PSB เป็นตัวอย่างสำหรับวัฒนธรรมเชิงปริมาณ จำนวนแบคทีเรีย> 103 CFU / ml เป็นบวกอัตราความไวในการวินิจฉัย 90% และความจำเพาะ 94.5% นอกจากนี้ยังมีรายงานว่าวิธีการล้างหลอดลมป้องกัน (ป้องกันมลพิษ) ใช้ในการเก็บตัวอย่างและความไวในการวินิจฉัย 97% 92% ของผู้ป่วยสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจสามารถผ่านทางเดินหายใจเทียม (ใส่ท่อช่วยหายใจ) เพื่อป้องกันการล้างหลอดลมหรือ transcatheter เช่นด้านบนของสายฟ้าเพื่อป้องกันการปนเปื้อนของสายสวนโค้งเพื่อดึงดูดตัวอย่างสำหรับแบคทีเรีย การตรวจสอบ
bronchoscopy หรือการแปรงฟันของชิ้นงานเป็นการตรวจร่างกายซึ่งอาจก่อให้เกิดผลเสียต่อร่างกายเช่นทำให้หัวใจเต้นผิดปกติหลอดลมหดเกร็ง hypoxemia ตกเลือดและมีไข้ดังนั้นจึงควรมีการควบคุมอย่างเคร่งครัด การดำเนินการตรวจสอบการตรวจสอบอย่างเข้มงวดและการสังเกตข้อห้ามสัมพัทธ์สำหรับการตรวจสอบคือ:
1 เมื่อออกซิเจนบริสุทธิ์ถูกดูดซึมโดยออกซิเจนบริสุทธิ์ (FIO21.0) ความดันออกซิเจนบางส่วนของหลอดเลือดแดง (Pa02) ต่ำกว่า 75 mmHg
2 หลอดลมรุนแรง
3 กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน, โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่แน่นอน)
4 ความดันเลือดต่ำรุนแรงหมายถึงความดันโลหิต <65mmHg พร้อมบูสเตอร์
5 เพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ
6 รัฐธรรมนูญที่มีเลือดออกรุนแรง
การเจาะทะลุและความทะเยอทะยาน (TTA) ครั้งหนึ่งเคยถูกใช้ในช่วงทศวรรษ 1970 และ 1980 แต่อัตราการบวกที่ผิดพลาดนั้นสูงความจำเพาะต่ำและผู้ป่วยไม่สบายมันเป็นเรื่องง่ายที่จะก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเช่นการตกเลือดและ pneumothorax การตรวจชิ้นเนื้อ Transthoracic ถูกใช้บ่อยในผู้ป่วยที่มีปอดไหลและอัตราบวกและความจำเพาะของการตรวจชิ้นเนื้อปอด thoracoscopic และการตรวจชิ้นเนื้อปอดเปิดอยู่ในระดับสูง แต่บาดแผลเหมาะสำหรับภูมิคุ้มกันอย่างรุนแรงติดเชื้อฉวยโอกาส ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงจะมีการเก็บตัวอย่างเนื้อเยื่อปอดเพื่อตรวจสอบต่อไปรวมถึงการติดเชื้อ Pneumocystis carinii, cytomegalovirus และ Aspergillus และใช้เพื่อระบุโรคปอดที่ไม่ติดเชื้อ
เอ็กซ์เรย์ทรวงอกและการสแกน CT ทรวงอกมีประโยชน์อย่างยิ่งสำหรับการวินิจฉัยพวกเขาสามารถช่วยในการตรวจหารอยโรคปอดกำหนดตำแหน่งกำหนดลักษณะและความรุนแรงโดยปกติจะแสดงให้เห็นว่าการแทรกซึมของปอดที่ไม่สม่ำเสมอหรือการเปลี่ยนแปลงสิ่งของ มีรูหรือเยื่อหุ้มปอดไหลออกการค้นพบเอ็กซ์เรย์ทรวงอกอาจได้รับผลกระทบจากโรคทรวงอกขั้นพื้นฐานหรือโดยเทคนิคและเงื่อนไขการถ่ายภาพซึ่งอาจส่งผลต่อการตัดสินที่ถูกต้องโดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะแรกการสแกน CT หน้าอกอาจแสดง เมื่อรวมกับปอดไหลการค้นพบเอ็กซ์เรย์ทรวงอกอาจเกิดจากโรคปอดที่ไม่ติดเชื้ออื่น ๆ เช่น atelectasis, เลือดออกในปอด, โรคทางเดินหายใจเฉียบพลัน, อาการบวมน้ำที่ปอด, เส้นเลือดอุดตันที่ปอด, เนื้องอกเป็นต้นดังนั้นหน้าอกเอ็กซ์เรย์ ประสิทธิภาพที่ผิดปกติไม่ใช่การวินิจฉัยสาเหตุที่เฉพาะเจาะจง แต่ควรวิเคราะห์อย่างละเอียดด้วยข้อมูลทางคลินิกและการตรวจสอบต่างๆ
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยและการวินิจฉัยโรคปอดอักเสบที่ได้มาในโรงพยาบาลรุนแรง
การวินิจฉัยโรค
1. หลักการวินิจฉัย
โรคปอดบวมที่เกิดจากโรงพยาบาลจะต้องไม่ปรากฏในหรือไม่อยู่ในช่วงฟักตัวในเวลาที่รับเข้าโรงพยาบาล แต่การติดเชื้อในปอดที่เกิดขึ้นระหว่างการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลควรอาศัยข้อมูลทางคลินิกห้องปฏิบัติการและข้อมูลการวินิจฉัยอื่น ๆ อย่างละเอียดเช่นการตรวจ X-ray เพื่อวินิจฉัยและประเมินความรุนแรงของโรคเพื่อเป็นแนวทางในการรักษาทางคลินิกปรับให้เข้ากับความต้องการของการป้องกันและการรักษาโดยเน้นการวินิจฉัยโรคที่เป็นพิเศษ (เช่นการตรวจเสมหะแบคทีเรีย) ถ้าจำเป็นสำหรับการตรวจทางจุลชีววิทยารุกรานเช่นไฟเบอร์ออปติกหลอดลม
2. เกณฑ์การวินิจฉัย
เพื่อสร้างมาตรฐานการวินิจฉัยทางคลินิกของ NP ศูนย์ควบคุมโรค (CDC) ได้พัฒนาคำจำกัดความของ“ โรคปอดบวมภายในโรงพยาบาล”
จีนยังได้พัฒนา“ เกณฑ์การวินิจฉัยสำหรับการติดเชื้อหลอดลม - ปอดในโรงพยาบาล” และ“ เกณฑ์การวินิจฉัยสำหรับการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่างในโรงพยาบาล” และร่างแนวทางสำหรับการวินิจฉัยและรักษาโรคปอดอักเสบที่โรงพยาบาลได้รับ (1999)
3. การประเมินความรุนแรงของโรค
(1) อ่อนปานกลาง: สภาพทั่วไปดีโรคเริ่มแรก (เข้า (5 วันการระบายอากาศทางกล mechanical 4 วัน) ไม่มีปัจจัยเสี่ยง (เช่นอายุขั้นสูง> 65 ปีโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังโรคเบาหวานโรคหัวใจเรื้อรัง ภาวะไตวาย, การสูดดมหรือสูดดม, ประวัติโรงพยาบาลโรคปอดบวม, การเปลี่ยนแปลงสถานะทางจิต, โรคพิษสุราเรื้อรังเรื้อรังหรือภาวะทุพโภชนาการ, การผ่าตัดหลังม้าม, ฯลฯ ในปีที่ผ่านมาสัญญาณชีพมีความเสถียรและการทำงานของอวัยวะไม่ผิดปกติ
(2) การเจ็บป่วยที่รุนแรง: การรบกวนของสติอัตราการหายใจ> 30 ครั้ง / นาที, การหายใจล้มเหลว PaO2 <60mmHg, PaO2 / FIO2 <300, ต้องการการระบายอากาศทางกล, ความดันโลหิต <90 / 60mmHg, oliguria, ปัสสาวะออก <20ml / h, หรือ <80m1 / 4h, การติดเชื้อหรือภาวะแทรกซ้อนนอกปอดหรือภาวะไตวายเฉียบพลันที่ต้องได้รับการรักษาด้วยการล้างไต, การถ่ายภาพรังสีทรวงอกแสดงการมีส่วนร่วมของพูหลายปอดทวิภาคีหรือการขยายตัวของแผลภายใน within50% ภายใน 48 ชั่วโมง การช่วยหายใจด้วยเครื่องกล> 4 วัน) และผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงถึงแม้จะไม่เป็นไปตามเกณฑ์ของโรคปอดอักเสบรุนแรงก็ตาม
การวินิจฉัยแยกโรค
ควรจะแตกต่างจาก atelectasis, เนื้องอกปอด, ปอดเส้นเลือด, โรคทางเดินหายใจเฉียบพลัน
