การผ่าตัดต่อมใต้สมองต่อมใต้สมอง Transsphenoidal

การรักษาโรค: adenoma ต่อมใต้สมอง ตัวชี้วัด ชำแหละต่อมใต้สมอง Transsphenoidal adenoma ใช้ได้กับ: 1. ไม่มีเกรดที่เห็นได้ชัด I, II, III, IV หรือ 0, เนื้องอกเกรดบนอานโดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้องอกที่มีฟังก์ชั่นต่อมไร้ท่อที่ใช้งาน: ดาวน์ซินโดร amenorrhea ให้นมบุตรที่เกิดจาก adenoma ต่อมใต้สมอง Hypertrophy โรค Cushing หรือเนื้องอกต่อมใต้สมองชนิดอานอื่น ๆ 2. Class III และ IV tumors ที่มีการพังทลายของไซนัส sphenoid อย่างเห็นได้ชัดไม่มีการเปลี่ยนแปลงของเขตข้อมูลภาพหรือการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อย 3. adenoma เกรด E กัดเซาะไปในโพรงไซนัสโดยไม่มีการมองเห็นชัดเจนและการเปลี่ยนแปลงของเขตข้อมูลภาพ 4. สำหรับเนื้องอก A-B ที่มีการขยายตัวของอานที่เห็นได้ชัดหากไม่มีความบกพร่องทางสายตาอย่างรุนแรงมีการขยายกะบังอานและอานม้า (coronal CT หรือ MRI scan เห็นภาพเนื้องอกเป็นทรงกลมมากกว่าดัมเบล) วิธีไซนัส sphenoid สามารถดำเนินการบนอานและเนื้องอกบนอานตั้งอยู่อย่างเคร่งครัดในกึ่งกลางและสมมาตรซ้ายและขวา ข้อห้าม 1. การติดเชื้อทางจมูกหรือไซนัสอักเสบเรื้อรังอาการบวมน้ำเยื่อเมือกและความแออัดมีแนวโน้มที่จะติดเชื้อในสมองหลังการผ่าตัด 2. หากไซนัสสำหรับผู้ใหญ่หรือไซนัสอยด์นั้นไม่ได้เกิดขึ้นอย่างดีหากจำเป็นต้องใช้วิธีการ transsphenoidal กระดูกที่อยู่ด้านหน้าของเซลล่าจะต้องถูกกราวด์ด้วยการเจาะแบบไมโครภายใต้การส่องกล้อง X-ray TV 3. ไซนัสสฟินอยด์นั้นมีการระเหยมากเกินไปและเส้นประสาทตาและหลอดเลือดแดงภายในสามารถสัมผัสกับเยื่อบุไซนัสสฟินอยด์ซึ่งเป็นสาเหตุของความเสียหายได้ง่ายในระหว่างการผ่าตัด 4. การสแกน CT ของโคโรนาลแสดงให้เห็นว่ามวลเนื้องอกในอานและเซลเป็นรูปดัมเบลแสดงว่ากะบังอานนั้นมีขนาดเล็กและการผ่าตัด transsphenoidal นั้นไม่สะดวกที่จะไปถึงอานและเนื้องอกอานนั้นไม่สามารถมองเห็นได้ง่ายหลังจากถูกเอาออก วางลงในอานม้าในระหว่างการบีบอัดในกะโหลกศีรษะ 5. เนื้องอกบนอานมีขนาดใหญ่กว่า (เกรด C) หรือขยายไปสู่แอ่งด้านหน้า, กลาง, และหลัง (เกรด D) 6. ส่วนบนของเนื้องอกมีขนาดใหญ่กว่า (เกรด B ~ C) และความเสียหายในมุมมองภาพเป็นเรื่องรุนแรงการผ่าตัด transsphenoidal ไม่สามารถดำเนินการบีบอัดเส้นประสาทตาเต็มรูปแบบการกู้คืนข้อมูลการมองเห็นหลังผ่าตัดไม่ดีเท่าการผ่าตัดผ่านกะโหลก transcranial การเตรียมก่อนการผ่าตัด การตรวจต่อมไร้ท่อ รวมถึงการพิจารณาที่ครอบคลุมของฮอร์โมนต่อมไร้ท่อหลายชนิดในต่อมใต้สมอง เช่นฮอร์โมนการเจริญเติบโต, prolactin, ฮอร์โมน adrenocorticotropic, ไทรอยด์ฮอร์โมนกระตุ้น, ฮอร์โมนกระตุ้นรูขุมขน, ฮอร์โมน luteinizing และฮอร์โมนต่อมไร้ท่อบางส่วน hypothalamic 2. การตรวจถ่ายภาพ นอกเหนือจากโทโมแกรมแบบปกติและแบบหลายจังหวะของเซลล่าแล้วการสแกน CT แบบ slice แบบบางและ MRI ของเซลล่าควรดำเนินการเท่าที่เป็นไปได้ 3. การเตรียมยา ผู้ป่วยที่มีภาวะ hypopituitarism ชัดเจนควรได้รับการบำบัดทดแทนที่เหมาะสมก่อนการผ่าตัดโดยปกติจะได้รับ dexamethasone หรือ prednisone เป็นเวลา 2 ถึง 3 วัน adenoma ต่อมใต้สมองขนาดใหญ่ได้รับการวินิจฉัยในขั้นต้นเป็น prolactin สามารถได้รับ bromocriptine 2 ถึง 4 สัปดาห์ 7.5 มก. ต่อวันซึ่งสามารถลดเนื้องอกหรือปรับปรุงการมองเห็น อย่างไรก็ตามการเตรียมและการรักษาของ bromocriptine ไม่ควรนานเกินไปก่อนการผ่าตัด (ไม่เกิน 2 ถึง 3 เดือน) มิฉะนั้นเนื้อเยื่อเส้นใยในเนื้องอกสามารถแพร่กระจายได้และการดำเนินการเป็นเรื่องยาก 4. ทำซ้ำการล้าง intranasal ของผู้ป่วยหลายวันก่อนการผ่าตัดหรือเพิ่มสารละลายยาปฏิชีวนะเป็นระยะ ขนจมูกถูกตัดออก 1 วันก่อนการผ่าตัดล้างและแก้ปัญหาด้วยยาปฏิชีวนะ ขั้นตอนการผ่าตัด 1. วิธี Sublabio-septo-sphenoidal (1) แผลใต้ริมฝีปากและจมูก: ใบหน้าของผู้ป่วยได้รับการฆ่าเชื้อด้วยสารฆ่าเชื้อที่ละลายน้ำได้และวางผ้าขนหนูสำหรับฆ่าเชื้อ ใช้สารละลาย procaine 0.5% (เพิ่มอะดรีนาลีนเล็กน้อย) 20 ~ 30ml ผ่านการแทรกซึมของขนถ่ายจมูกเข้าจมูกรูจมูกกะบังเยื่อบุจมูกและ subperiosteum ใช้ยาเสพติดเพื่อแยกมันออกจากกระดูกและกระดูกอ่อนจมูก เยื่อเมือก ริมฝีปากด้านบนถูกถอนออกด้วยตะขอและมีการทำรอยขวางระหว่างเขี้ยวทั้งสองด้านของจีบที่ด้านในของริมฝีปากด้านบน ใกล้กับผิวหน้า maxillary และแยกขึ้นด้านใต้ periosteum จนถึงขอบล่างของรูรูปลูกแพร์กระดูกของขอบจะถูกลบออกด้วย rongeur หรือ osteotome เพื่อขยายการเปิดใต้รูรูปลูกแพร์ เยื่อบุและเชิงกรานของจมูกที่ต่ำกว่าจะถูกแยกออกไปตามพื้นผิวกระดูกของโพรงจมูกทั้งสองด้านในรูปแบบช่องว่างท่อ ยกริมฝีปากบนอีกข้างแยกขอบล่างของกระดูกอ่อนผนังและแยกเยื่อบุและเชิงกรานของเยื่อบุโพรงจมูกด้านขวาออกจากพื้นผิวกระดูกอ่อนผนังเพื่อสร้างช่องว่างท่ออีก การแยกการขยายตัวลงเชื่อมต่อกับช่องว่างที่แยกจากด้านล่างของจมูกที่ต่ำกว่า โปรดทราบว่ามีหลาย adhesions เส้นใยด้านข้างของกระดูกอ่อนผนังจมูกในหมู่พวกเขามีสาขาของหลอดเลือดแดงจมูกอย่างระมัดระวังซึ่งมีแนวโน้มที่จะมีเลือดออกมักจะมีเยื่อบุโพรงจมูกที่โดดเด่นที่รากของกระดูกอ่อนผนัง เปิดกรีด เมื่อลอกออกจากเยื่อเมือกและกระดูก (กระดูกอ่อน) ชั้นเมมเบรนพยายามลอกชั้นออกมิฉะนั้นการหยุดชะงักของเยื่อเมือกหรือการแยกของเยื่อเมือกและเยื่อบุช่องท้องจะทำให้เกิดการตายของเนื้อเยื่อเยื่อเมือกหลังการผ่าตัด หลังจากเปิดเผยพื้นผิวกระดูกอ่อนผนังจมูกที่ถูกต้องดำเนินการแยกกลับไปที่กระดูกกะบังจมูกและกระดูกอ่อนกระดูกยึดสายไปทางซ้ายใช้กะหล่ำปลีจมูกกดเบา ๆ กดกระดูกจมูกเยื่อบุโพรงกระดูกแยกกระดูกออกจากกระดูกจมูกและกระดูกกะบังกระดูก ชั้นเยื่อเมือก - periosteal ถูกแยกออกไปตามด้านข้างของกระดูกโพรงจมูกและไปถึงผนังด้านหน้าของไซนัสกระดูกสันหลัง กระดูกสันหลังด้านหน้าจมูกระหว่างจมูกทั้งสองด้านสามารถลบออกได้เล็กน้อย อย่างไรก็ตามมันไม่ควรถูกลบออกมากเกินไปเพื่อไม่ให้ส่งผลกระทบต่อความงามหรือความเสียหายของเส้นประสาทถุงที่เหนือกว่าใน maxilla ทำให้เกิดอาการชาที่ฟันทั้งสองข้าง ดันผนังกระดูกอ่อนไปทางซ้ายและวางตัวยึดฮาร์ดีไว้ข้างลำตัวของกระดูกโพรงจมูกเปิดอย่างระมัดระวังอย่าให้เยื่อเมือกจมูกฉีกขาด เมื่อตัวขยายเปิดขึ้นมันจะทำให้เทอร์ส่วนกลางแตกหักและการขาดใหญ่เกินไปมิฉะนั้นผนังด้านในของไซนัส ethmoid ทั้งสองข้างก็จะหัก ขั้นตอนการผ่าตัดข้างต้นจะต้องดำเนินการอย่างเป็นขั้นตอนอย่างระมัดระวังรักษาความสมบูรณ์ของชั้นเยื่อบุจมูก periosteal การแยกชั้นเยื่อบุโพรงจมูกเยื่อบุผิว periosteal ยังสามารถทำได้จากรูจมูกด้านซ้าย (2) เข้าสู่ไซนัสสฟินอยด์: หลังจากเสร็จสิ้นการผ่าตัดด้านบนคุณสามารถเริ่มทำงานภายใต้กล้องจุลทรรศน์ กะบังโพรงกระดูกส่วนหนึ่งถูกเอาออกด้วยเครื่องเจาะแบบ osteotome หรือการเจาะขนาดเล็กเพื่อดูผนังด้านหน้าของไซนัสสฟินอยด์และกระพุ้งอีแร้ง ชั้นเยื่อเมือก - periosteal ถูกดึงออกจากไซนัสด้านหน้าแบบไซนัสและสามารถมองเห็นช่องเปิดของไซนัสได้ 1 ถึงหลายมิลลิเมตรทั้งสองด้านของเส้นกึ่งกลางส่วนบนและกระดูกผนังด้านหน้าของช่องด้านข้างของไซนัสกระดูกสันหลังสามารถเปิดออกได้ ป้อนสฟินอยด์ มันควรจะสังเกตว่าการเปิดไซนัส sphenoid เป็นขีด จำกัด ของขอบเขตบนของกระดูกไซนัส sphenoid หากหน้าต่างกระดูกเกินระดับนี้ก็สามารถเข้าสู่ระนาบผีเสื้อของแอ่งกะโหลกศีรษะในกะโหลกศีรษะซึ่งเป็นเรื่องง่ายที่จะทำให้เกิดไขสันหลัง rhinorrhea ของเหลวและยากที่จะซ่อมแซม ก่อนที่จะเปิดไซนัสสฟินอยด์จะต้องมีการกำหนดทิศทางและตำแหน่งของไซนัสสฟีนอยด์ retractor เพื่อให้แน่ใจว่าทิศทางการทำงานถูกต้อง นอกเหนือจากการระบุตำแหน่งของการเปิดไซนัสสฟินอยด์อย่างระมัดระวังและกระพุ้งอีแร้งใต้กล้องจุลทรรศน์ปฏิบัติการ X-ray TV สามารถใช้ส่องกล้องหรือถ่ายภาพรังสีด้านข้าง ตำแหน่งที่ถูกต้องคือขอบด้านบนของเครื่องขยายควรชี้ไปที่โหนกอาน (3) การเข้าสู่ sella: หลังจากเจาะไซนัสสฟินอยด์ให้ใช้รูจนูร์หรือไมโครเจาะเพื่อขยายช่องเปิดเอาไซนัสสฟินอยด์ไซนัสและเปิดก้นก้นอย่างเต็มที่ โดยทั่วไปหน้าต่างไซนัสสฟินอยด์จะมีขนาดประมาณ 1.5 × 2 ซม. พยายามขูดเยื่อบุเสอนอยด์ ในเวลานี้ควรมีการทบทวนชิ้นส่วน CT, MRI และ sphenoid ไซนัสและตำแหน่งของผนังด้านหน้าของก้นอานควรถูกกำหนดตามประเภทของการแปรสภาพเป็นไซนัสของไซนัส หากเป็นการยากที่จะตัดสินตำแหน่งการผ่าตัดสามารถตรวจสอบได้อีกครั้งโดย X-ray TV fluoroscopy หรือ X-ray film เมื่อตรวจสอบตำแหน่งของก้นอานแล้วมันสามารถตรวจจับได้อย่างนุ่มนวลด้วยด้ามยาวหรือหัวดูด โดยทั่วไปแล้วกระดูกสันหลังของเนื้องอกในอานบางและง่ายต่อการลดลงหรือสิ่วสามารถสวมได้ ต่อมใต้สมอง adenoma รุกราน (เกรด III และ IV) ได้กัดเซาะลงในหลุมหลังจากที่เยื่อเมือก sphenoid ไซนัสถูกลบออกเนื้องอกถูกโป่งหรืออานทั้งหมดถูกทำลายเนื้องอกที่เต็มไปด้วยไซนัส sphenoid การล้างมวลเนื้องอกในไซนัสสฟินอยด์จะเผยให้เห็นรูที่ด้านล่างของอานซึ่งสามารถสอดเข้าไปในอานด้วยการขยายเล็กน้อย เมื่อเปิดหน้าต่างกระดูกก้นอานให้ความสนใจกับกายวิภาคโดยรอบ โดยทั่วไปแล้วขอบเขตบนไม่ควรเกินปม saddle มิฉะนั้นการเข้าสู่สระว่ายน้ำส่วนบนของอานม้าหรือทำลายไซนัส intercavernous ของรากอานจะทำให้เกิดการรั่วไหลของน้ำไขสันหลังหรือเลือดออกที่ไม่ง่ายที่จะซ่อมแซม ในวิธีการ transsphenoidal, crypt มักจะเห็นในไซนัส sphenoid ที่สอดคล้องกับโหนกอานซึ่งเป็นข้อ จำกัด ของขอบเขตบนของหน้าต่างด้านล่างอาน หากไซนัส interscapular ถูกเปิดเผยในระหว่างการผ่าตัดก็อาจเป็นเครื่องหมายของขีด จำกัด บน ด้านนอกของหน้าต่างด้านล่างอานต้องไม่ข้ามขอบด้านในของหลอดเลือดแดงภายใน เพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อไซนัสกระดูกสามารถแยกออกจากกระดูกและเยื่อ dura ก่อนที่เนื้อเยื่อกระดูกจะถูกลบออกการตกเลือดในไซนัสสามารถหยุดได้โดยกล้ามเนื้อชิ้นเล็ก ๆ ฟองน้ำเจลาตินหรืออิเล็กโทรโฟก ขนาดของหน้าต่างกระดูกควรจะแตกต่างกันเล็กน้อยขึ้นอยู่กับขนาดของเซลและขนาดของเนื้องอกในเซล เส้นผ่านศูนย์กลางตามขวางโดยทั่วไปประมาณ 1.5 ซม. และเส้นผ่านศูนย์กลางยาวประมาณ 1.0 ซม. ปรับการขยายอย่างเหมาะสมของกล้องจุลทรรศน์ผ่าตัดเพื่อรวมหน้าต่างกระดูกทั้งหมด สังเกตการมีหรือไม่มีไซนัส interspongeous ขนาดใหญ่ผิดปกติหรือนอกมดลูกอย่างระมัดระวังในเยื่อดูราของหน้าต่างกระดูกและพยายามหลีกเลี่ยงเมื่อทำการตัดเยื่อดูรา adenomas ต่อมใต้สมองที่บุกรุกได้สามารถมองเห็นได้เนื่องจาก dura mater สึกกร่อนและอ่อนตัวลงหรือรูแตก หากมีจังหวะของเนื้องอกหรือเซลที่ว่างเปล่าพื้นผิวของเยื่อดูราเป็นสีม่วงน้ำเงินและความหนาบางและโป่ง (4) แผลของ dura mater และการผ่าตัดเนื้องอก: หลังจากไฟฟ้าของเยื่อ dura dura เจาะเซลล์ sella ด้วยเข็มเรียวเพื่อไม่รวมปากทางภายในอานและเซลล์ vacuolar แม่ของดูรานั้นถูกตัดด้วยมีดขนาดเล็กที่ยื่นด้วยมือหรือดาวและมีตะขอขนาดเล็กเสียบเข้าไปในเยื่อดูราและเนื้อเยื่อภายในอานเพื่อตรวจสอบว่าวัสดุดูรานั้นถูกตัดอย่างสมบูรณ์หรือไม่ หากมีเพียงชั้นนอกของ dura mater เท่านั้นที่ถูกตัดและแยกระหว่างชั้นในและชั้นนอกมันจะถูกแทรกเข้าไปในไซนัสโดยไม่ตั้งใจเพื่อทำให้เกิดเลือดออก ขอบของรอยบาก dural สามารถเกร็งเป็นวงกลมหลังจาก electrocoagulation โดยทั่วไปต่อมใต้สมองปกติและเยื่อดูรานั้นไม่ยึดติดและทั้งสองจะถูกแยกออกได้ง่ายภายใต้กล้องจุลทรรศน์ใต้ต่อมใต้สมองจะกระพริบเล็กน้อยและจดจำได้ง่าย ต่อมใต้สมอง microadenomas (เกรด 1) เติบโตในต่อมใต้สมองไม่เจาะผ่านต่อมใต้สมองแคปซูลและรักษาพื้นที่ subdural เมื่อทำแผล dural พื้นผิวของต่อมใต้สมองเหมือนเดิมและความแข็งนุ่มหรือภายนอกใกล้เนื้องอก เนื้องอกที่ต่อมใต้สมองเกรด II มีการแตกผ่านต่อมใต้สมองและถึงพื้นผิวของต่อมใต้สมองหลังจากที่เยื่อ dura ถูกตัดเนื้องอกจะมองเห็นได้ เยื่อบุผิวของดูราเกรด III-IV มักถูกกัดเซาะโดยเนื้องอกและเยื่อบุผิวที่เปลี่ยนไปจะถูกเอาออกไปเพื่อการตรวจทางพยาธิวิทยาส่วนใหญ่มีรังไข่เซลล์เนื้องอกกระจัดกระจายจำนวนมาก Selman (1986) พบว่า 40% ของเนื้องอกได้กัดเซาะเยื่อดูราในขณะที่การตรวจทางพยาธิวิทยาของโดรัลเป็น 85% กฎหมายนับ adenomas ขนาดใหญ่ 87% และเนื้องอก 97% ที่ยื่นออกมาจากอานม้าและเยื่อดูราของพวกเขาถูกโจมตี Blevias (1998) มีการแทรกซึมของเนื้อเยื่อแข็งที่ 85% ของการตรวจทางพยาธิวิทยาของเยื่อดูราในระหว่างการผ่าตัดเป็นที่เชื่อกันว่ายกเว้น adenoma ฮอร์โมนการเจริญเติบโตของต่อมใต้สมองขนาดใหญ่อุบัติการณ์ของการรุกรานของ adenomas ต่อมใต้สมองชนิดอื่น ๆ ภายใต้กล้องจุลทรรศน์สีของต่อมใต้สมองด้านหน้าและด้านหลังจะแตกต่างกัน ใบด้านหน้าเป็นสีเหลืองส้มเนื้อเหนียวและแน่นและมีฟิล์มระยิบระยับบนพื้นผิวซึ่งเป็นสีขาวเมื่อกด กลีบด้านหลังเป็นสีเทา - แดงคล้ายวุ้น - ติดกับผนังด้านหลังของ Sella ฝังอยู่ในช่องตื้นด้านหน้าของอานและไม่แยกจาก dura mater อย่างง่ายดาย ใบกลางระหว่างกลีบหน้าและหลังมีสารคล้ายวุ้นหลายชนิดและมี microvessels จำนวนมากโครงสร้างนั้นหลวมและสามารถใช้เป็นส่วนต่อประสานระหว่างกลีบหน้าและหลังหลังในระหว่างการผ่าตัด เนื้องอกต่อมใต้สมองส่วนใหญ่จะไม่มีการห่อหุ้มและไม่เห็นรอยต่อของต่อมใต้สมองส่วนหน้าภายใต้กล้องจุลทรรศน์ปฏิบัติการ เนื้องอกเป็นก้อนกลมและเนื้อเยื่อเนื้องอกเป็นปลาสีเทาสีขาวหากเลือดมีมากก็เป็นสีม่วงแดงซึ่งแตกต่างจากเนื้อเยื่อต่อมใต้สมองส่วนหน้าปกติ 1 การผ่าตัดต่อมใต้สมอง microadenoma (microadenoma): ต่อมใต้สมอง microadenomas (เกรด 1) ที่มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 5 ถึง 10 มม. ส่วนใหญ่จะปลูกในเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังและไม่สามารถมองเห็นได้ง่ายบนพื้นผิว microadenomas ขนาดใหญ่อาจทำให้ผิวของต่อมใต้สมองโป่ง จากการสังเกตระหว่างการผ่าตัด Hardy (1973) พบว่า adenomas ที่มีการทำงานของต่อมไร้ท่อต่าง ๆ เกิดขึ้นในส่วนต่าง ๆ ของต่อมใต้สมองตัวอย่างเช่น prolactin adenomas มักเกิดขึ้นในส่วนหลังของต่อมใต้สมอง Adenocorticoid เซลล์ adenomas ส่วนใหญ่เกิดขึ้นในช่วงกลางลึกของต่อมใต้สมองและ adenomas เซลล์ฮอร์โมนไทรอยด์กระตุ้นเกิดขึ้นบ่อยครั้งบนพื้นผิวของใบกลาง สถานการณ์นี้ดูเหมือนจะเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับการกระจายของเซลล์ต่าง ๆ ในต่อมใต้สมอง เพราะต่อมใต้สมองด้านหน้าปกติสามารถแบ่งออกเป็นสองใบด้านข้างและใบหนึ่งกลางซึ่งด้านข้างหลาย eosinophils หลั่ง prolactin หรือฮอร์โมนการเจริญเติบโตและใบกลาง basophils หลั่งฮอร์โมน adrenocorticotropic หรือฮอร์โมนต่อมไทรอยด์กระตุ้น เป็นต้น การกระจายของ adenomas hypersecretory นั้นเป็นพื้นเดียวกัน การทำความเข้าใจลักษณะของตำแหน่งของ microadenomas ด้านบนนั้นสำคัญมากสำหรับการตรวจการผ่าตัดเพื่อกำหนดตำแหน่งของเนื้องอก ดังนั้นในการผ่าตัดต่อมใต้สมอง microadenomas ถ้าต่อมใต้สมองในท้องถิ่นกลายเป็นนุ่มหรือยื่นออกมาภายนอกหลังจากที่แผลของเยื่อดูราก็สามารถสำรวจได้โดยตรงที่นั่น หากไม่มีการเปลี่ยนแปลงในพื้นผิวของต่อมใต้สมองรอยแผล "สิบ" หรือ "++" ขวางสามารถทำบนพื้นผิวของต่อมใต้สมองและจากนั้นเนื้อเยื่อต่อมใต้สมองจะถูกแยกออกที่เว็บไซต์ที่กำหนดไว้ของเนื้องอกเพื่อค้นหาเนื้องอกตามหลักการข้างต้น บางครั้งการบีบอัดเล็กน้อยถูกนำไปใช้กับพื้นผิวของต่อมใต้สมองเพื่อบีบเนื้องอกออก หากสามารถมองเห็นเนื้อเยื่อเนื้องอกได้อย่างชัดเจนแผลก็จะถูกขยายและเนื้องอกจะถูกเอาออกด้วยคีมตรวจชิ้นเนื้อหรืออุปกรณ์ดูด เนื่องจากไม่มีขอบเขตที่ชัดเจนระหว่างเนื้องอกและเนื้อเยื่อต่อมใต้สมองปกติเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำของเนื้องอกจึงเป็นการดีที่สุดที่จะตัดเนื้อเยื่อรอบข้างระหว่างการผ่าตัดเพื่อการรักษาด้วยความเย็นจนกว่าจะถึงเนื้อเยื่อต่อมใต้สมองปกติ เมื่อเร็ว ๆ นี้ผู้เขียนหลายคนสนับสนุนว่านอกเหนือไปจากเนื้องอกเองมันเป็นสิ่งจำเป็นที่จะทำให้ชั้นบาง ๆ ของเนื้อเยื่อรอบต่อมใต้สมองชำแหละเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำของเนื้องอกในอนาคต 2 adenoma ขนาดใหญ่ (macroadenoma) ชำแหละ: adenomas ขนาดใหญ่> 1 ซม. ในเส้นผ่าศูนย์กลางถ้าไม่ผ่านแคปซูลต่อมใต้สมองตื้นมากขึ้นในต่อมใต้สมองด้านหน้าหลังจากแผล Dural สถานที่ที่นุ่มนวลเป็นแผล หากเนื้องอกผ่านแคปซูลต่อมใต้สมองเนื้องอกจะนูนออกมาทันทีหลังจากที่แผล dural และยึดติดกับ dura mater หรือกัดเซาะ dura mater ให้หนาขึ้นและเปราะ เนื้องอกของต่อมใต้สมองที่บุกรุกได้ทำลายเยื่อดูราและกระดูกอานหรือบุกไซนัสสฟินอยด์ โดยทั่วไปแล้วเนื้อเยื่อเนื้องอกประมาณ 80% นั้นนิ่มและง่ายต่อการกำจัดโดยเครื่องช่วยหายใจ, การรักษาเล็ก ๆ หรือกัดเล็ก ๆ ประมาณ 5% ของเนื้องอกมีเนื้อเยื่อเส้นใยมากขึ้น (ประมาณ 30% ของ prolactin adenomas, acromegaly และไม่หลั่งโครโมโซม adenomas สูงกว่านี้เล็กน้อย) เนื่องจากเนื้อเยื่อเส้นใยที่มีความหนาแน่นเชื่อมต่อกับโครงสร้างโดยรอบและพื้นผิวมีความแข็งการผ่าตัดโดยตรงจึงทำได้ยากสามารถถูกดูดซับด้วยไฟฟ้าและเตียงเนื้องอกสามารถหยุดได้โดยการแข็งตัวของไบโพลาร์หรือเจลาตินฟองน้ำ หากปริมาตรของเนื้องอกไม่ใหญ่หรือไม่พัฒนาบนอานสามารถมองเห็นต่อมใต้สมองที่มีลักษณะคล้าย orangey หลังจากเนื้องอกได้รับการแก้ไขถ้าขอบของเตียงเนื้องอกเรียบร้อยเนื้องอกสามารถพิจารณาได้ทั้งหมดหรือผลรวมย่อย ในอดีตบางคน (Baskin, Faria) ชอบที่จะใช้ตัวยึดเนื้อเยื่อ (เช่นเอธานอลบริสุทธิ์, Zinker fixative, ฯลฯ ) บนเตียงเนื้องอกเพื่อเอาเนื้อเยื่อเนื้องอกที่เหลืออยู่รอบ ๆ เตียงเนื้องอก แต่วิธีนี้อาจเพิ่มความเสียหายของต่อมใต้สมอง ดูเหมือนว่าต่อมใต้สมองส่วนบนทำให้เกิดโรคเบาจืดหรือแทรกซึมเข้าไปในสระว่ายน้ำส่วนบนของอานม้าและให้ความสำคัญกับความเสียหายของเส้นประสาท ขณะนี้ระบบประสาทมีแนวโน้มที่จะลบเนื้องอกมากขึ้น ผู้ให้การสนับสนุนบางรายจำเป็นต้องถอดเนื้อเยื่อของต่อมใต้สมองรอบข้างออกด้วยตราบใดที่ 1/10 ของกลีบหน้ายังคงไม่เปลี่ยนแปลงการบำบัดทดแทนหลังผ่าตัดในระยะยาวไม่จำเป็น ประสบการณ์ที่พบบ่อยของประสาทศัลยแพทย์ก็คือการเอา transsphenoidal เข้าหายากที่จะเอาเนื้องอกออกจากด้านบนและด้านล่างของอานเพราะพื้นที่ไม่ได้สังเกตได้ง่ายจากกล้องจุลทรรศน์ปฏิบัติการโดยตรงและ dura mater มักถูกบุกรุกโดยเนื้องอก 3 การผ่าตัดเนื้องอกบนอาน: หลังจากแผลของเนื้องอกในอานถ้าอานมีขนาดใหญ่กว่าส่วนบนของอานเนื้องอกสามารถตกอยู่ในอานโดยชีพจรของสมอง หากคุณไม่ตกอยู่ในร่างกายคุณสามารถขอให้วิสัญญีแพทย์เพื่อเพิ่มความดันในหน้าอกบีบเส้นเลือดคอทวิภาคีหรือใช้การหายใจเอาออกทางปลายหายใจทางบวกหรือฉีดน้ำเกลือเข้าไปในหลอดพลาสติกที่ตั้งไว้ในช่องกระดูกสันหลังผ่านการเจาะเอว ก้อนเนื้องอกบนอานถูกผลักลงโดยการเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ หากการปล่อยทำได้ยากเนื้องอกสามารถถูกเอาออกโดยการรักษาแบบวงกลมบนอานภายใต้การส่องสว่างด้วยรังสีทีวี X-ray จนกว่าอานจะตกและการเต้นเกิดขึ้น บางครั้งภายใต้มุมมองของทีวี X-ray อากาศจะค่อยๆเข้าสู่สระว่ายน้ำส่วนบนและด้านหน้าของช่องที่สามขยายตัวลงสู่รูปร่างปกติ ระวังอย่าให้เกิดความเสียหายกับแมงมุมที่กะบัง septum เนื่องจากส่วนบนของอานของเนื้องอกมักจะติดอยู่กับ saddle และ arachnoid การผ่าตัดจะต้องอ่อนโยนและไม่สามารถบังคับได้ ถ้าแมงมุมของกะบังอานไม่แตกจะไม่มีน้ำไขสันหลังไหลออกมา หากมีการรั่วไหลของน้ำไขสันหลังก็หมายความว่า arachnoid sac ได้ถูกฉีกขาดเพื่อให้รูเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องและหลุมควรถูกบล็อกด้วยชิ้นส่วนกล้ามเนื้อไขมันบล็อก ฯลฯ และอานควรได้รับการซ่อมแซมอย่างเหมาะสมเพื่อป้องกันไม่ให้น้ำไขสันหลังหลังผ่าตัด ท่อระบายน้ำ ในระหว่างการผ่าตัดควรให้ความสนใจกับการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อในอานถ้าการสังเกตไม่ชัดเจนก็ไม่ควรทำอย่างสุ่ม ในระหว่างการผ่าตัดให้ความสนใจกับการรักษาวิธีมัธยฐานไม่ชดเชยเพื่อไม่ให้ไซนัสโพรงทั้งสองข้างเสียหายหลอดเลือดแดงภายในและ 3, 4 และ 6 เส้นประสาทสมอง 4 การกัดเซาะของรอยโรคปรสิตของไซนัสโพรง: adenomas ต่อมใต้สมองที่รุกรานมักจะขยายออกไปด้านนอกทำให้ไซนัสโพรงทั้งหมดจะถูกแทนที่ในพื้นที่หรือทั้งหมด ในระหว่างการดำเนินการสามารถใช้วงกลม Curette เพื่อเอารอยแผล 2 ถึง 3 ซม. ออกจากแนวกึ่งกลาง ส่วนปลายสามารถใช้งานได้ด้วยการรักษามุมเป็นวงกลม หากการรักษาสัมผัสกับผนังด้านในที่ราบรื่นของไซนัสโพรงมันแสดงให้เห็นว่าเนื้องอกที่ขยายไปยังอานเป็นแผลไม่รุกรานหลังจากเนื้องอกถูกลบออกผนังไซนัสโพรงสามารถรีเซ็ตไปที่กึ่งกลางและกระบวนการรีเซ็ตสามารถมองเห็นได้ภายใต้กล้องจุลทรรศน์ ในกรณีของเนื้องอกที่รุกราน, ขอบหรือข้อบกพร่องของผนังโพรงของไซนัสโพรงสามารถรู้สึกได้โดยการรักษา ศัลยแพทย์ควรคุ้นเคยกับกายวิภาคของไซนัสและระมัดระวัง หลอดเลือดแดงภายในนั้นตั้งอยู่ที่ด้านนอกของสนามและสามารถสัมผัสได้ด้วยการรักษา ในกรณีที่รุนแรงสามารถมองเห็นหลอดเลือดแดง carotid ภายในภายใต้กล้องจุลทรรศน์หรือเนื้องอกสามารถถูกเอาออกด้านข้างหรือรอบ ๆ ภายใต้วิสัยทัศน์โดยตรง หลังจากการผ่าตัดเนื้องอกเตียงเนื้องอกสามารถห้ามเลือดด้วยฟองน้ำเจลาตินบล็อกของกล้ามเนื้อหรือตัวแทนห้ามเลือดชนิดต่าง ๆ หลีกเลี่ยงการใช้สารที่มีแนวโน้มที่จะบวมหลังการผ่าตัดเพื่อหลีกเลี่ยงอาการของการบีบอัดใน Sella บางคนชอบที่จะเติมช่องว่างในอานด้วยไขมัน autologous หรือมวลกล้ามเนื้อเพื่อหลีกเลี่ยงการสูญเสียการมองเห็นที่เกิดจากเส้นประสาทตาหลบตา ด้านล่างของอานปิดสามารถวางระหว่างกระดูกอานและวัสดุดูราด้วยชิ้นส่วนกระดูกหรือกระดูกอ่อนที่ใหญ่กว่าหน้าต่างด้านล่างของอานเล็กน้อย Seiler (2000) ยังเสนอให้ใช้แผ่นยางสังเคราะห์ของ Vicryl เพื่อซ่อมแซม อย่างไรก็ตามผู้เขียนส่วนใหญ่เชื่อว่าหากไม่มีการรั่วไหลของน้ำไขสันหลังที่รุนแรงสามารถใช้ไขมันหรือบล็อกกล้ามเนื้อ autologous บวกกับพันธะกาวชีวภาพเท่านั้น หากจำเป็นโพรงโพรง "sphenoid sinus" ก็สามารถซ่อมแซมและซ่อมแซมได้เช่นกัน ในที่สุดจะทำการดึงสารเจือปนออกจากแผลแผลจะถูกเย็บด้วยไส้และโพรงจมูกจะเต็มไปด้วยผ้าน้ำมันเพื่อป้องกันเลือดออกจากการรักษา 2. วิธีขนถ่ายจมูก -nasoprio-septo-sphenoidal วิธี transsphenoidal-nasal septum-sphenoidal เป็นวิธีการกำจัดเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองมีข้อบกพร่องบางอย่างเช่นการปนเปื้อนในช่องปากอย่างรุนแรงริมฝีปากบนและแผลเยื่อเมือกปริมาณเลือดมากขึ้นมีเลือดออกมากขึ้นลอกออกจากจมูกและ maxillary เส้นประสาทฟีนอิกซึ่งกัดที่ขอบล่างของรูรูปลูกแพร์นั้นเป็นเรื่องง่ายที่จะทำลายเส้นประสาทถุงบน ดังนั้นผู้เขียนหลายคนใช้วิธีไซนัสขนถ่ายจมูก -septal-sphenoid จมูก วิธีนี้ถูกนำมาใช้ครั้งแรกโดย Mac Curdy (1978) และแก้ไขในภายหลังโดย Landolt (1983) และ Koltai (1985) และมีการใช้กันอย่างแพร่หลายทั้งในและต่างประเทศ วิธีการผ่าตัด: 3 วันก่อนการผ่าตัดจมูกสองหยดในสารละลายคลอแรมเฟนิคอล 0.25% และผมจมูกถูกกำจัดออกอย่างสมบูรณ์ 1 วันก่อนการผ่าตัดและทำความสะอาดโพรงจมูก การวางยาสลบและตำแหน่งของร่างกายเหมือนก่อนหน้านี้ ในช่วงเวลาของการผ่าตัดเยื่อบุจมูกคอลัมน์จมูกและปีกจมูกถูกแทรกซึมด้วย procaine 0.25% บวกกับอะดรีนาลีนในปริมาณที่เหมาะสมสำหรับการแยกเยื่อเมือก - subperiosteal Mucosal incision สามารถใช้เพื่อเลือกด้นโพรงจมูกซ้ายหรือขวาขึ้นอยู่กับนิสัยของศัลยแพทย์ คนในยุโรปและอเมริกาและผู้ป่วยจำนวนน้อยที่มีรูจมูกขนาดใหญ่ในประเทศจีนสามารถสร้างเยื่อบุโพรงจมูกข้างเดียว - เยื่อบุโพรงจมูกเยื่อบุผิว - เยื่อบุโพรงจมูก "L" - รูปทรงซึ่งถึงกระดูกอ่อนและพื้นผิวกระดูกของจมูกกะบังจมูก ในประเทศของเราจมูกมักมีขนาดเล็กเพื่อขยายการรับแสงคอลัมน์จมูกหรือด้านข้างของจมูกสามารถถูกตัดโดยใช้ "V" หรือ "มนุษย์" กลับด้านตามวิธีการปรับปรุงของ Kotai (1985) และคณะ และเยื่อบุของพื้นจมูกเพื่อให้มีพื้นที่เพียงพอที่จะใส่ลงในเครื่องขยายเสียงและจากนั้นก็แยกชั้นเยื่อบุ - periosteal ของเยื่อบุโพรงจมูกข้างเดียวเพื่อแสดงพื้นผิวผนังกระดูกอ่อน ปลดกระดูกอ่อนผนังจากกระดูกโพรงจมูกและผลักดันมันไปยังด้านตรงข้ามวาง dilator ตามด้านข้างของกระดูกจมูกกะบัง Landolt ออกแบบ dilator โดยเฉพาะเพื่อจุดประสงค์นี้ซึ่งแคบกว่าตัวขยายที่นอน Cushing เล็กน้อยเพื่อประหยัดพื้นที่ ขั้นตอนที่เหลือจะเหมือนกับขั้นตอน septal-sphenoidal เมื่อเทียบกับทั้งสองข้อดีของวิธีการขนถ่าย transnasal คือ: 1 เนื่องจากไม่มีริมฝีปากปิดบนวิธีนี้จะสั้นลง 1 ถึง 1.5 ซม. กว่าแผลที่เกี่ยวกับกระจกตาและต้องยืดให้สั้นลง 2 การผ่าตัดไม่จำเป็นต้องลอกออกเยื่อบุจมูกและ กัดที่ขอบล่างของรูรูปลูกแพร์ถูกกัดและจมูกไซนัสและเส้นประสาทถุงลมที่เหนือกว่าจะไม่ได้รับความเสียหาย 3 โพรงจมูกมีโอกาสน้อยกว่าการปนเปื้อนเมื่อเทียบกับช่องปากและการเตรียมยาปฏิชีวนะจะถูกเตรียมไว้ก่อนการผ่าตัด เป็นหมัน 4 ผ่านริมฝีปากส่งผลกระทบต่อการให้อาหารหลังการผ่าตัดไม่สามารถกัดอาหารไม่กี่วันสามารถป้อนอาหารเหลวหรือกึ่งของเหลว มีแผลในแผลของคนอื่น ๆ ซึ่งเพิ่มความเจ็บปวดของผู้ป่วย แต่วิธีขนถ่ายจมูกไม่มีสิ่งนี้ 5 แผลคอลัมน์จมูกตราบใดที่การจัดตำแหน่งที่แน่นอนเย็บเส้นบาง ๆ แผลเป็นมีขนาดเล็กมากมันเป็นเรื่องยากที่จะมองด้วยตาเปล่าหลังจากหลายเดือน ส่งผลต่อความงาม 3. วิธีการ ethmoido-sphenoidal ภายใต้การดมยาสลบตำแหน่งหงายถูกนำขึ้นและหัวถูกยกขึ้นโดย 20 °แผลที่มีรูปทรงโค้ง 3 ซม. ทำจากถุงลูกตาขวาหรือซ้ายและกึ่งกลางของจมูกไปตามขอบศักดิ์สิทธิ์เพื่อไปถึงผิวกระดูก เชิงกรานถูกปอกเปลือกออกไปที่ผนังด้านในของยอดอุ้งเชิงกรานและเนื้อหาของเอ็น malleolar ตรงกลางและเอ็นถูกดึงออกไปด้านนอกจากถุงน้ำตา ใช้สว่านขนาดเล็กเพื่อเปิดกระดาษแข็ง sieving ที่น้ำตากัดผนังด้านในของยอดอุ้งเชิงกรานประมาณ 1 × 2 ซม. ป้อนไซนัส ethmoid และขูดกระดาษแข็งไซนัสภายในและเยื่อเมือกของมัน เปิดไซนัส ethmoid ด้านหลังและดูผนังด้านหลังของไซนัสสฟินอยด์ บางคนยังคงตัดเยื่อบุจมูกเอาส่วนหลังของไซนัสจมูกและเปิดไซนัส ethmoid หลังพนังลงมาเพื่อหาไซนัส sphenoid เปิดโดย X-ray ในกึ่งกลางปากกระดูก sphenoid และส่วนหลังของเยื่อบุโพรงจมูกถูกเอาออกด้วยเครื่องเจาะขนาดเล็กผนังด้านหน้าของไซนัส sphenoid ถูกเปิดเข้าไปในไซนัส sphenoid หลังจากขูดไซนัสเมือกเยื่อบุอานอานที่ด้านล่าง การพิจารณาที่สำคัญที่สุดสำหรับวิธีนี้คือการรักษาวิธีการที่ถูกต้องในระหว่างการผ่าตัดเพื่อหลีกเลี่ยงความเบ้ รูกระดูกผ่านแผ่นหลังเป็นจุดสังเกตทางกายวิภาคที่สำคัญซึ่งเป็นเส้นหลังและขอบบนของแผ่นร่อน โดยทั่วไปเมื่อมีการเจาะไซนัส ethmoid และผนังด้านในของข้อเท้าถูกกัดจะพบรูก่อนการตรวจคัดกรองบนหน้าจอหน้าผากและหลอดเลือดเอธามอยด์ด้านหน้าและเส้นประสาทจะถูกส่งออกไป ตามแนวตะแกรงด้านหน้าความลึก 1 ซม. เป็นรูหลังการคัดกรองและหลอดเลือดแดงหลังและเส้นประสาทจะไหลออกมา 4 ~ 7 มม. หลังจากหลุมตะแกรงเป็นหลุมประสาทตามีสะพานกระดูกระหว่างทั้งสอง เส้นหน้าผากเป็นสัญลักษณ์ของผนังด้านบนของไซนัส ethmoid และโพรงสมองด้านหน้าขึ้น การชำแหละ ethmoid สามารถทำลายเส้นประสาทแก้วนำแสงเกินกว่าลายฉลุด้านหลัง หลังจากที่หลอดเลือดแดงกรองผ่านไซนัสด้านหลังและผนังด้านหลังที่ด้อยกว่านั้นคือผนังด้านหน้าของกระดูกสันหลัง ความคุ้นเคยกับสถานที่สำคัญทางกายวิภาคเหล่านี้เป็นสิ่งสำคัญเพื่อให้แน่ใจว่าการผ่าตัดดำเนินไปในทิศทางที่ถูกต้อง เมื่อมีการพิจารณาแล้วว่าผนังด้านหน้าของไซนัสสฟินอยด์นั้นเป็นเรื่องยากการส่องสว่างของทีวีสามารถใช้ในการตรวจสอบทิศทางการทำงานที่ถูกต้องและหากจำเป็นให้ปรับทิศทางได้ตลอดเวลา ข้อได้เปรียบของวิธีไซนัสสปินอยด์ ethmoid ไซนัสคือ: 1 เมื่อเทียบกับวิธีไซนัส septum-sphenoid septum-sphenoid ไซนัส, เขตข้อมูลที่เปิดกว้างและวิธีที่สั้นกว่า Landolt (1980) ทำการวัด ethmoid-sphenoid sinus approach ระยะทางเฉลี่ยจากแผลถึงเซลล่าคือ 55 มม. และทรานส์ - ไลโปร์เข้าใกล้คือ 75 มม. 2 โดยไม่ต้องโพรงจมูก ภาวะแทรกซ้อนเช่นการเจาะของเยื่อบุโพรงจมูกและจมูกตีบตัน ข้อเสียของวิธีการนี้เมื่อเทียบกับวิธี transsphenoidal สองวิธีแรกคือ: 1 เนื่องจากวิธีนี้อยู่ใกล้กับแอ่งสมองกะโหลกศีรษะ (ตะแกรงหน้าหน้าผาก) ดังนั้นหลังจากถึง sella แล้วมุมมองของมันเป็นเพียงมูลค่าของ sella ด้านหน้าโดยตรงมันเหมาะสำหรับการผ่าตัดเนื้องอกที่ถูก จำกัด หรือภายในไซนัสสฟินอยด์เท่านั้น สำหรับเนื้องอกที่พัฒนาบนอานมันจะแย่กว่าไซนัสในช่องปาก - จมูก - sphenoid หรือ transnasal ขนถ่าย - กะบังจมูก - จมูก - sphenoid ไซนัสวิธีและทั้งสองเข้าไปในห้องอานจากกะบังหน้ากะบัง บล็อกเนื้องอก 2 เข้าสู่ sella ที่ด้านข้างของ sinusoidal sphenoid ไซนัสเข้าสู่เส้นทางมันจะดีกว่าที่จะเปิดเผยมวลที่ด้านหน้าของด้านข้างของ sella และฝั่งตรงข้ามของ sella แต่มันเป็นเรื่องง่ายที่จะทำให้เกิดความเสียหายต่อโพรงไซนัสและหลอดเลือดแดงภายใน Transsphenoidal เข้าใกล้แนวแบ่งเป็นสองส่วนของโครงสร้างสามารถเผยให้เห็น symmetrically และไม่ง่ายที่จะเบี่ยงเบนไปจากแนวกึ่งกลางทำให้เกิดความเสียหายต่อโพรงไซนัสและหลอดเลือดแดง โรคแทรกซ้อน 1. การรั่วไหลของไขสันหลัง 2. เยื่อหุ้มสมองอักเสบ 3. โรคเบาจืด 4. โพรงไซนัสโพรงโลหิตภายในและการบาดเจ็บของเส้นประสาทสมอง 5. จักขุประสาทหรือเส้นประสาทตาเสียหาย 6. การเจาะของเยื่อบุโพรงจมูก 7. การลดโซเดียมในเลือดยืดเยื้อ