การกำจัดนิ่วในท่อน้ำดีภายในตับ

การกำจัดหินท่อน้ำดี Intrahepatic ใช้สำหรับการผ่าตัดรักษาตับอักเสบ นิ่วในตับเป็นส่วนหนึ่งของนิ่วในท่อน้ำดีในระยะเวลา 40 ปีที่ผ่านมาการรักษาโรคตับอักเสบมีความก้าวหน้าอย่างมาก ในประเทศจีนตับยังคงมีอัตราการเกิดโรคทางเดินน้ำดีสูง เนื่องจากตำแหน่งทางกายวิภาคพิเศษของตับอักเสบการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยามีความซับซ้อนและรุนแรงและตับและแม้กระทั่งร่างกายทั้งหมดได้รับความเสียหายอย่างมากดังนั้นจึงเป็นสาเหตุหลักของการตายของโรคทางเดินน้ำดีที่ไม่ใช่เนื้องอก ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อทางเดินน้ำดีหนองเฉียบพลันที่เกิดจากตับ (หรือแคลคูลัสที่ตกลงสู่ท่อน้ำดีทั่วไปหรือรวมกับท่อน้ำดีตีบ) ในปีพ. ศ. 2508 เราได้สรุปการเสียชีวิตทางเดินน้ำดี 46 รายและ 38 รายเสียชีวิตจากการติดเชื้อทางเดินน้ำดีเฉียบพลันและภาวะแทรกซ้อนของโรคตับอักเสบ หินที่ตกค้างในท่อน้ำดี intrahepatic เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการ reoperation ทางเดินน้ำดี เราได้สรุปการผ่าตัดแคลคูลัสทางเดินน้ำดี 702 รายระหว่างเดือนมกราคม 2515 ถึงเดือนธันวาคม 2525 และอีก 156 รายที่เป็นน้ำดีทางเดินน้ำดีคิดเป็น 22% ในหมู่พวกเขา 20/333 กรณีของหินตกค้างหลังจากการดำเนินการหินท่อน้ำดี extrahepatic, การบัญชีสำหรับ 6% และ 136/369 กรณีของหินตกค้างหลังจากการดำเนินการหินท่อน้ำดี intrahepatic คิดเป็น 36.85% อัตราอุบัติการณ์เป็น 6 เท่าของหินตกค้างน้ำดี extrahepatic . ในปัจจุบันการประยุกต์ใช้ choledochoscopy การกำจัดหินละลายหิน ฯลฯ สามารถแก้ปัญหาบางส่วนของหินที่เหลือ แต่มันเป็นเรื่องยากที่จะประสบความสำเร็จในการแก้ปัญหาที่สมบูรณ์และความเสียหายของท่อน้ำดีและตับที่เกิดจากหินอุดตันและการติดเชื้อเช่นท่อน้ำดีตับ การขยายตัวความเมื่อยล้าของน้ำดีพังผืดที่ตับฝ่อ ฯลฯ จะไม่สามารถบรรเทาได้อย่างมีประสิทธิภาพเนื่องจากการกำจัดนิ่ว ดังนั้นก้อนหินที่เหลืออยู่และการตีบที่อยู่ร่วมกันจึงเป็นปัจจัยสำคัญที่นำไปสู่การกำเริบของการติดเชื้อทางเดินน้ำดีหนองเฉียบพลัน วิธีการลดอัตราการตายสูงและอัตราการเกิดซ้ำได้อย่างมีประสิทธิภาพที่เกิดจากตับยังคงเป็นจุดเริ่มต้นพื้นฐานและความสำคัญของการผ่าตัดรักษาตับอักเสบ การอักเสบหนองของท่อน้ำดี, การอุดตันของท่อน้ำดีตับและความเสียหายของเซลล์ตับคือการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพที่สำคัญที่สุดพร้อมกันของตับอักเสบ รอยโรคอินทรีย์เหล่านี้กำเริบจากการติดเชื้อซ้ำหลายครั้งและการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้มักจะไม่ จำกัด เฉพาะบริเวณที่มีหิน แต่เกี่ยวข้องกับระบบทางเดินน้ำดีทั้งระบบในระดับที่แตกต่างกัน การติดเชื้อซ้ำอาจนำไปสู่มะเร็งตับและมะเร็งของต่อม adenomatous adenomatous การอุดตันของตับและถุงน้ำเป็นปัจจัยหลักที่มีผลต่อการพยากรณ์โรคและเป็นกุญแจสำคัญในการรักษาผ่าตัด ตำแหน่งของสิ่งกีดขวางจะกำหนดขอบเขตของรอยโรคและขอบเขตของสิ่งกีดขวางและความยาวของเวลาจะกำหนดความรุนแรงของรอยโรค หากการอุดตันไม่บรรเทาลงก็สามารถทำให้เกิดชุดของแผลที่สองเช่นแผลทางเดินน้ำดี, การเจาะ, ตกเลือด, ฝีในตับทางเดินน้ำดีที่ได้รับมาจากตับ, ตีบท่อน้ำดีตับ, ตับแข็งฝ่อท่อน้ำดี, ตับแข็งถุงน้ำดี ลิ่มเลือดอุดตันในปอดที่เกิดขึ้น อาจมีความซับซ้อนโดยใต้วงแขนหรือ subhepatic ฝีทางเดินน้ำดีและการก่อตัวทางเดินน้ำดี สิ่งเหล่านี้แสดงให้เห็นถึงอันตรายร้ายแรงของตับและความเร่งด่วนและความจำเป็นของการรักษาในระยะแรก ข้อกำหนดพื้นฐานสำหรับการผ่าตัดรักษาคือการกำจัดสิ่งกีดขวางลบแผลและการระบายน้ำที่ราบรื่น ข้อมูลการปฏิบัติทางคลินิกจำนวนมากแสดงให้เห็นว่าในวิธีการผ่าตัดทุกประเภทการรักษาที่ตรงตามข้อกำหนดทั้งสามด้านของการรักษาจะมีประสิทธิภาพไม่เช่นนั้นอัตราการตกค้างของหินและอัตราการเกิดซ้ำจะสูง การรักษาโรค: นิ่วถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน ตัวชี้วัด 1. ผู้ป่วยที่มี cholangitis เฉียบพลันหนองเกิดขึ้นอีกหรือตับอักเสบ cholangitis ที่มีหรือไม่มีอาการตัวเหลืองและข้อมูลการถ่ายภาพแสดงผู้ป่วยที่มีการขยายท่อน้ำดีและก้อนหิน hilar หรือ intrahepatic 2. ได้รับการวินิจฉัยทางการแพทย์ว่าอาการน้ำดีช็อกน้ำดีตกเลือดทางเดินน้ำดีฝีในตับและผู้ป่วยที่มีทวารหลอดลมในตับ 3. ในอดีตมีประวัติของการผ่าตัดตับอักเสบและมีอาการทางคลินิกหลังการผ่าตัดซ้ำแล้วซ้ำอีก 4. ตอนที่ซ้ำของ cholangitis หนองหลังจากการบาดเจ็บที่ช่องท้องส่วนบน, การบาดเจ็บของตับและการบาดเจ็บ hilar 5. ผู้ป่วยที่มีอาการตัวเหลืองอุดกั้น, การขยายตัวของท่อน้ำดี hilar และ intrahepatic, การก่อตัวของก้อนหินหรือการสร้างทางเดินน้ำดีหลังการผ่าตัดถุงน้ำดี 6. เกรด 1 ถึง 2 นิ่วในท่อตับ 7. หินท่อน้ำดี Intrahepatic ไม่ถูกล้างออกหลังจากการระบายน้ำทางเดินน้ำดีในท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน 8. ในอดีตหลังการผ่าตัดทางเดินน้ำดี, ก้อนหินที่เหลือหรือก้อนหินในท่อน้ำดี intrahepatic เกิดขึ้นอีกและเกิดอาการ ข้อห้าม 1. การติดเชื้อหนองในท้องถิ่นหรือทางเดินน้ำดีเป็นหนองไม่ได้รับการควบคุม 2. ไม่มีอาการทางคลินิกที่ชัดเจนของก้อนนิ่วในท่อน้ำดี intrahepatic 3. ยังมีท่อรูปตัว T ที่สามารถถอดออกได้ด้วยไฟเบอร์ choledochoscopy ผ่านทางไซนัส T-tube 4. การขาดเงื่อนไขทางเทคนิคสำหรับการดำเนินการของการผ่าตัดท่อน้ำดี intrahepatic หรือสภาพของผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดใหญ่ การเตรียมก่อนการผ่าตัด Hepatolithiasis, ตับตีบโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่มีอาการกำเริบของโรคท่อน้ำดีอักเสบอย่างรุนแรง, โรคดีซ่านอุดกั้นในระยะยาวและทวารน้ำดี, สภาพท้องถิ่นและทั่วไปมักจะไม่ดีและควรดำเนินการในเวลาเดียวกันกับการตรวจสอบต่างๆและการวินิจฉัย การเตรียมตัวก่อนการไตร่ตรองอย่างรอบคอบ 1. ปริมาณเลือดเสริม, รักษาน้ำและการเผาผลาญเกลือและความสมดุลของกรดเบสโดยเฉพาะอย่างยิ่งให้ความสนใจกับการแก้ไขของการสูญเสียน้ำเรื้อรังและ hypokalemia 2. เสริมสร้างและปรับปรุงภาวะโภชนาการที่เป็นระบบของผู้ป่วย ให้อาหารโปรตีนสูงไขมันต่ำและเพิ่มแคลอรี่และวิตามินให้เพียงพอ ผู้ป่วยที่เป็นโรคดีซ่านอุดกั้นควรฉีดด้วยวิตามิน K11 ผู้ป่วยบางรายยังต้องการการทดแทนของเหลวและการถ่ายเลือด ในผู้ป่วยที่มีปัญหาทางเดินน้ำดีและตับไม่เพียงพอจำเป็นต้องได้รับการสนับสนุนทางโภชนาการจากหลอดเลือดดำ 3. ตรวจสอบกลไกการแข็งตัวและแก้ไขความผิดปกติใด ๆ ที่อาจเกิดขึ้น การวิเคราะห์ที่ครอบคลุมได้ดำเนินการพร้อมกับผลการทดสอบการทำงานของตับเพื่อประเมินปริมาณสำรองของตับและการเผาผลาญ 4. ให้ความสนใจเพื่อปกป้องการทำงานของตับ ตอนที่ซ้ำของการติดเชื้อทางเดินน้ำดีและดีซ่านอุดกั้นเป็นเวลานานมักจะทำให้เกิดความเสียหายที่แตกต่างกันองศาตับ หากคุณมีโรคตับแข็งทางเดินน้ำดีคุณควรให้ความสนใจกับการป้องกันตับที่ใช้งาน ผู้ป่วยที่มีท่อระบายน้ำภายนอกในระยะยาวหากการไหลเวียนของน้ำดีในชีวิตประจำวันมีจำนวนมากและสีเป็นแสงก็มักจะเป็นสัญญาณของความผิดปกติของตับ การผกผันของอัตราส่วนของสีขาวและโกลบูลิแสดงว่าฟังก์ชันการชดเชยของตับทั้งหมดอยู่ในสภาพที่ไม่เอื้ออำนวย หากคุณมีม้ามโตและท้องมานก่อนอื่นคุณควรทำการรักษาด้วยการป้องกันตับหลังจากที่คุณได้รับการปรับปรุงให้พิจารณาการรักษาแบบเป็นขั้นตอน 5. การศึกษาแบคทีเรียน้ำดีและการทดสอบความไวต่อยาปฏิชีวนะในการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างมีเหตุผล ในบางกรณีที่ซับซ้อนมักจะจำเป็นต้องเริ่มใช้ยาปฏิชีวนะอย่างเป็นระบบ 2 ถึง 3 วันก่อนการผ่าตัดเพื่อช่วยป้องกันการผ่าตัดหรือ angiography และกระตุ้น cholangitis หากมีการดำเนินการในช่วงที่เริ่มมีอาการของ cholangitis, penicillin หรือ metronidazole (metidazole) ควรได้รับการจัดการเพื่อควบคุมการติดเชื้อแบบผสมของแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน 6. ปกป้องและสนับสนุนความสามารถในการตอบโต้ภาวะฉุกเฉินของร่างกายเพื่อช่วยให้การตอบสนองต่อบาดแผลไม่ราบรื่น ผู้ป่วยเหล่านี้ถูกโจมตีซ้ำแล้วซ้ำอีกโดยการติดเชื้อทางเดินน้ำดีและการดำเนินการหลายครั้งมักจะมีการพร่องทางกายภาพและส่วนใหญ่ของพวกเขามีประวัติของการรักษาด้วยระดับต่าง ๆ ของ glucocorticoids ตอบสนองของระบบอยู่ในระดับต่ำ ในการผ่าตัด hydrocortisone 100 ~ 200 มก. ได้รับการฉีดเข้าเส้นเลือดดำและ 50-100 มก. ต่อวันสามารถปลูกฝังได้ภายใน 2 วันหลังการผ่าตัดซึ่งมักได้รับผลลัพธ์ที่ดี 7. สำหรับผู้ป่วยที่มีการระบายน้ำภายนอกการเตรียมผิวของปากควรจะดำเนินการโดยเร็วที่สุด สำหรับเนื้อเยื่อที่มีความยาวมากเกินไปควรถูกตัดออก สำหรับการอักเสบในท้องถิ่นและการพังทลายของผิวควรเปลี่ยนเสื้อผ้าบ่อยๆและเปียกถ้าจำเป็น สำหรับน้ำยาบ้วนปากที่มีน้ำย่อยให้ใช้การเคลือบป้องกันการวางของซิงค์ออกไซด์ รักษาปากให้สะอาดและทำการผ่าตัดเมื่อผิวของคุณแข็งแรง การถ่ายพยาธิควรทำอย่างสม่ำเสมอหลังการรับสมัคร ควรใส่ท่อท้องและท่อสวนก่อนผ่าตัด ขั้นตอนการผ่าตัด 1. แผล: รอยเฉียงในช่องท้องด้านบนขวาเป็นตัวเลือกที่ดีที่สุดสำหรับการทำแผล ตามมาด้วย rectus ขวาบน abdominis แผล แต่ไม่ดีเท่าที่ซี่โครงด้านบนช่องท้องด้านขวาแผลเอียงเฉียงห้องพักสำหรับการซ้อมรบมีขนาดเล็ก 2. การเปิดเผยท่อน้ำดี hilar: นี่คือกุญแจสำคัญในกระบวนการนี้ ควรใช้ความระมัดระวังในการแยกการยึดเกาะเอ็นเอ็นกับฮีลา และดึงตับขึ้นมา 3. เปิดท่อน้ำดีส่วนกลางและท่อตับทั่วไปเพื่อเปิดช่องท่อตับซ้ายและขวาอย่างเต็มที่และกลีบกลีบหาง 4. เอาก้อนหินออกในส่วนที่หนึ่งและสองของท่อตับซ้ายและขวาทีละอันด้วยช้อนนิ่วที่ใช้งานได้ ในบางกรณีไม่มีก้อนหินในท่อตับของตับตับหรือก้อนหินถูกเอาออกไปอย่างราบรื่นและมีการกักขังหรือเป็นกลุ่มของก้อนหินที่แยกได้ในกลีบด้านนอกด้านซ้ายหรือกลีบด้านหน้าด้านขวา ในเวลานี้ตับของผู้ป่วยไม่มีความเสียหายที่เห็นได้ชัดและไม่เหมาะสมหรือจำเป็นในการผ่าตัดตับบางส่วนสามารถทำแผลท่อน้ำดีตับและการระบายหินได้ 5. แผลท่อน้ำดีเนื้อเยื่อตับของตับถุงน้ำดีแยกตับซ้าย กลีบด้านนอกด้านซ้ายของตับถูกปล่อยให้เป็นอิสระและก้อนหิน intrahepatic ถูกวางไว้ด้วยมือซ้าย แคปซูลตับถูกตัดตามยาวไปตามทิศทางของท่อตับด้านซ้ายและเนื้อเยื่อตับถูกแยกออกจากกันอย่างตรงไปตรงมาโดยก้านและท่อน้ำดีและก้อนหินที่ถูกขยายอย่างมีประสิทธิภาพ เลือดออกเล็กน้อยในเนื้อเยื่อตับสามารถชุบด้วยไฟฟ้าหรือเย็บแผลเพื่อหยุดเลือด อย่างไรก็ตามควรใช้ความระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อสาขาพอร์ทัลที่เกี่ยวข้องกับท่อตับ ผนังด้านหน้าของท่อตับซ้ายถูกเย็บด้วยลวดเส้นเล็ก ๆ แล้วตัดไปตามแกนตามยาวของมันหินถูกลบออกไปทีละก้อนด้วยเครื่องมือและทำให้แน่ใจว่ามีการเชื่อมต่อกับ hilum ในตับ หลอดรูปตัวทีที่มีขนาดเหมาะสมถูกสร้างขึ้นในท่อตับด้านซ้ายท่อตับจะถูกเย็บแผลและเนื้อเยื่อตับจะถูกเย็บแผลเพื่อให้การระบายของท่อตับด้านซ้ายเสร็จสมบูรณ์ 6. หินที่แยกหรือถูกคุมขังตั้งอยู่ในส่วนบนของส่วนหน้าของตับมักมีการเปลี่ยนแปลงในทางแยกของท่อตับมักจะยากที่จะลบได้อย่างมีประสิทธิภาพ ในเวลานี้หินนั้นตื้นขึ้นจากพื้นผิวและบ่อยครั้งที่ตั๊กแตนวางอยู่และผู้ช่วยในการดึงเอ็นรอบตับถูกดึงลงมา ตัดแคปซูลตับออกจากกันโดยเด็ดขาด parenchyma ตับถึงพื้นผิวของท่อตับที่เหนือกว่าด้านหน้าขวาใช้เส้นไหมเป็นแรงดึงระงับครั้งที่สองตัดท่อน้ำดีตับและใช้หินสุทธิ มันควรจะสำรวจและยืนยันการสื่อสารกับท่อน้ำดี hilar บางครั้งท่อน้ำดีด้านหน้าส่วนบนขวาของตับจะบิดเบี้ยวและเปิดในส่วนขวางของท่อตับด้านซ้ายและมักจะมีการตีบ วางท่อรูปตัว T ที่เหมาะสมสำหรับส่วนที่แคบของท่อตับด้านซ้ายสามารถสำรองความยาวของท่อรูปตัว T เพื่อช่วยในการหลีกเลี่ยงการตีบและสร้างก้อนหินขึ้นใหม่ได้ โรคแทรกซ้อน 1. แบคทีเรียหลังการผ่าตัด มันเกิดจากการผ่าตัด ควรใช้ยาต้านการติดเชื้อในระหว่างการผ่าตัดให้ความสนใจกับการผ่าตัดในระหว่างการผ่าตัดและปกป้องเนื้อเยื่อของอวัยวะ 2. การรั่วไหลของน้ำดี หากมีน้ำดีล้นจำนวนเล็กน้อยในช่องระบายน้ำการระบายน้ำควรจะราบรื่นและไม่ควรทิ้งไว้ในช่องท้องถ้าจำนวนน้ำดีไหลออกหากมีความจำเป็นจะต้องใช้การระบายน้ำอื่นหรือแรงดันเชิงลบเพื่อดึงดูดการระบายน้ำที่พอร์ตระบายน้ำ 3. ท่อระบายน้ำถูกบล็อก สามารถแสดงเป็นการติดเชื้อทางเดินน้ำดีหลังผ่าตัด, การรั่วไหลของน้ำดี, โรคดีซ่านอุดกั้น อาจเกิดขึ้นเนื่องจาก: 1 อุดตันของหินตกค้างในตับ 2 oozing หรือตกเลือดทางเดินน้ำดีอุดตันสะสมแข็งตัว 3 เจาะเพลี้ย 3 เจาะหินเล็ก ๆ 4 สะสมในท่อระบายน้ำและการรักษาทันเวลาควรได้รับตาม อย่างไรก็ตามควรล้างด้วยน้ำภายใน 72 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด หากคุณเข้าไปในไรคุณสามารถใช้หลอดฉีดยาขนาดใหญ่ในการวาดท่อไหลในขณะที่ดูดและนวดคุณสามารถดูดไรได้บ่อยครั้ง หลังจาก 10 ถึง 12 วันยังคงมีสิ่งกีดขวางและสามารถถอดท่อรูปตัว T ออกได้และสายสวนขนาดที่สอดคล้องกันจะถูกวางลงในการระบายน้ำ