cholangiojejunostomy ในตับ

การรักษาโรค: นิ่ว ตัวชี้วัด 1. การตีบท่อน้ำดีนอกตับไม่สามารถซ่อมแซมได้ใน jejunostomy ท่อ hilar และน้ำดีเนื่องจากเหตุผลทางเทคนิคและท่อตับซ้ายและขวายังคงสื่อสารกัน 2. การเปิดตีบท่อตับด้านซ้ายไม่ควรทำในกลีบตับด้านซ้าย 3. การผ่าตัดรวมสำหรับตับและตีบ 4. เนื้องอกมะเร็งตับ (หลักหรือรอง) ที่เกิดจากการอุดตันท่อน้ำดี extrahepatic ไม่ควรทำการผ่าตัดที่รุนแรง ข้อห้าม 1. การแยกไปสองทางท่อน้ำดีถูกบล็อกและท่อตับซ้ายและขวาไม่ได้สื่อสาร 2. การตีบท่อน้ำดี intrahepatic ส่วนใหญ่ไม่ได้รับการแก้ไข 3. คาดว่าผู้ป่วยมะเร็งขั้นสูงจะมีเวลารอดชีวิตน้อยลง 4. มีอาการตัวเหลืองอุดกั้นอย่างรุนแรงท้องมานไม่เหมาะสำหรับการผ่าตัดรักษา การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. ควรประเมินตำแหน่งและขอบเขตของการอุดตันทางเดินน้ำดีอย่างแม่นยำซึ่งสามารถพิจารณาได้จากวิธีการไม่รุกรานเช่น B-mode ultrasound, CT, MRCP เป็นต้นหากจำเป็น PTC และ ERCP สามารถทำได้ก่อนการผ่าตัด อย่างไรก็ตามต้องระมัดระวังเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนเช่นการติดเชื้อทางเดินน้ำดีและการรั่วไหลของน้ำดี 2. หาก PTC และ PTCD ได้รับการดำเนินการก่อนการผ่าตัดควรทำการผ่าตัดในระยะแรกหลังจาก 2 ถึง 3 สัปดาห์อาจมีการติดเชื้อทางเดินน้ำดีเสียชีวิตเนื่องจากการผ่าตัดล่าช้าและการทำงานของตับไม่สามารถทำได้แม้หลังจากการระบายน้ำ 2 ถึง 3 สัปดาห์ การฟื้นตัว 3. ก่อนผ่าตัด PTCD มักใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการดีซ่านอุดกั้นอย่างรุนแรงและสภาพทั่วไปไม่ดีพอที่จะทำการผ่าตัดในเวลาที่กำหนดภายใต้การระบายน้ำควรใช้ความระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงการติดเชื้อและการสูญเสียน้ำและอิเล็กโทรไลต์ ถ้ามันสามารถถ่ายผ่านกล้องเอนโดสโคปได้ผลดีกว่า PTCD 4. ผู้ป่วยที่น้ำหนักลดลงอย่างเห็นได้ชัดและภาวะขาดสารอาหารเริ่มให้อาหารเสริมทางหลอดเลือดดำเสริมความแข็งแรง 1 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัดเพื่อแก้ไขภาวะโพแทสเซียมในเลือด, ภาวะขาดออกซิเจน, ภาวะโลหิตจาง, ภาวะโลหิตจาง, ภาวะขาดโปรตีนและวิตามิน K11 5. การเตรียมเกลือน้ำดีทางปาก 6. การเตรียมลำไส้ยาปฏิชีวนะ 7. การบริหารช่องปากของ Ranitidine 150 มก. ก่อนการผ่าตัด 8. หลอดกระเพาะอาหารและสายสวนทรงสถิต 9. การใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันโรคในมุมมองของผู้ป่วยที่มีอาการดีซ่านอุดกั้นไตวายเฉียบพลันอาจเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาปฏิชีวนะเช่น Qingda พิษกับพิษต่อไต ขั้นตอนการผ่าตัด 1. ทางเลือกของการผ่าตัดแผลมักจะถูกกำหนดโดยผู้ป่วยที่เฉพาะเจาะจงมันมักจะขยายไปทางด้านซ้ายของกระบวนการ xiphoid บนพื้นฐานของแผลเอียงเฉียงขวาด้านล่างหรือขวา rectus abdominis แผลสำหรับการผ่าตัดทางเดินน้ำดีเพื่ออำนวยความสะดวกในการรักษาตับซ้าย ใบด้านนอกถ้าคุณวางแผนที่จะทิ้ง jejunostomy ท่อน้ำดีตับไว้ล่วงหน้าคุณยังสามารถใช้แผลเฉียงด้านซ้ายเพื่อหลีกเลี่ยงแผลเป็นการผ่าตัดและ adhesions ภายในช่องท้องในช่องท้องด้านขวาและหน้าท้องส่วนบน 2. การแยกของ adhesions ภายในช่องท้องมักจะไปตามพื้นผิวของตับก่อนแยกด้านหน้าของตับแล้วตามพื้นผิวตับไปยังใบหน้าที่สกปรกตัดเอ็นเอ็นศักดิ์สิทธิ์และเอ็นรอบจนกว่าสิ่งที่แนบมาเอ็นศักดิ์สิทธิ์ของกะบังลม; ไปทางซ้ายให้ตัดเอ็นกล้ามเนื้อหัวใจด้านซ้ายแล้วดึงพูด้านนอกด้านซ้ายของตับลงจากนั้นกระเพาะอาหารและม้ามควรถูกหดกลับอย่างถูกต้องด้วยตะขอรูปโค้งขนาดใหญ่และเอ็นเอ็นด้านซ้ายของตับควรถูกยึดและตัดและเอ็น เมื่อตัดเอ็นสามเหลี่ยมด้านซ้ายควรใช้ความระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อม้ามส่วนบนของม้ามเนื่องจากการดึงตะขอที่มากเกินไปและการหักของตะขอและการแตกของแคปซูลและเลือดออกในเวลาเดียวกันเอ็นเอ็นของสามเหลี่ยมควรยึดอย่างระมัดระวังเพื่อป้องกันไม่ให้ หายาก หลังจากที่กลีบด้านนอกด้านซ้ายของตับนั้นให้ความสนใจเพื่อตรวจสอบว่ามีเลือดออกที่กะบังลมหรือไม่และรักษาให้ถูกต้องหรือไม่ให้เติม axilla ซ้ายด้วยแผ่นตาข่ายเกลือ ขั้นตอนปกติของ Longmire เกี่ยวข้องกับการกำจัดกลีบนอกด้านซ้ายที่สมบูรณ์ของตับหรือการกำจัดกลีบด้านนอกด้านซ้ายของตับเพื่อค้นหากลีบด้านนอกด้านซ้าย โดยทั่วไปเนื้อเยื่อตับสามารถตัดได้ในระยะ 2 ถึง 3 ซม. ทางด้านซ้ายของเอ็นฟัลซิฟอร์มเพื่อให้เนื้อเยื่อตับส่วนหนึ่งของพูด้านนอกด้านซ้ายของตับสามารถรักษาได้ 3. ประมาณ 2 ซม. ทางด้านซ้ายของเอ็นฟัลซิฟอร์มเอ็นตับที่ถูกตัดและเนื้อเยื่อตับถูกแยกออกจากกันอย่างตรงไปตรงโครงสร้างของท่อในเนื้อเยื่อตับถูกตัดและ ligated ทีละหนึ่งเช่นในกรณีของตับทั่วไป หากการผ่าตัดนั้นเกิดขึ้นกับก้อนหินท่อน้ำดี intrahepatic และการตีบท่อน้ำดีตับท่อน้ำดีของกลีบด้านนอกด้านซ้ายของตับจะขยายตัวและหนาขึ้นอย่างเห็นได้ชัดและมีก้อนหินสีจำนวนมากในลูเมนในเวลานี้ท่อน้ำดีจะต้องถูกตัดออก ดำเนิน เมื่อท่อน้ำดีอุดตันหลอดเลือดแดงตับจะพองตัวและการไหลเวียนของเลือดแดงจะเพิ่มขึ้นอย่างไรก็ตามการไหลเวียนของหลอดเลือดดำพอร์ทัลจะลดลงโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อนิ่วในท่อน้ำดีในตับและการตีบมักจะชัดเจนมากขึ้น เลือดออกในตอนท้ายของท่อน้ำดีตับจากท่อน้ำดีขยายรอบช่องท้องแดงเลือดออกก็รุนแรงมากขึ้นควรจะยึดหนึ่งโดยหนึ่งเย็บด้วยลวดบาง ๆ เพื่อหยุดเลือด ในกรณีส่วนใหญ่ท่อตับด้านซ้ายกลีบประกอบด้วยส่วนบนด้านนอกด้านซ้าย (ส่วนที่สอง) และส่วนด้านนอกด้านซ้าย (ส่วนที่ III) ท่อตับเมื่อท่อน้ำดี intrahepatic ถูกตัดโดยทั่วไปแล้วจะห่างจากแฉก 1 ถึง 2 ซม. ท่อน้ำดี intrahepatic รูปทรงข้อมือทั่วไปถูกสงวนไว้สำหรับเย็บพลาสติก 4. ด้วยแคลมป์ท่อแบบคงที่มุมขยายจากท่อตับส่วนที่ II ถึงการเปิดท่อตับส่วนที่ III จากนั้นตัดแฉกของท่อตับที่บรรทัดนี้และตัดเย็บด้วยการสังเคราะห์ที่ดูดซับได้ 4-0 หลังจากเปิดผนังท่อน้ำดีตับหลังจากเย็บพลาสติกตอท่อตับจะกลายเป็นปากระฆังขนาดใหญ่ยื่นออกมาจากส่วนตับทำให้ท่อน้ำดี intrahepatic jejunal anastomosis ง่ายต่อการปฏิบัติและยังลดโอกาสของการตีบ anastomotic ในตอนท้ายของการดำเนินการ โดยทั่วไปจำเป็นต้องสำรวจ hilum ในตับผ่านทางท่อตับในส่วนตับเอาหินออกจากด้านหลังย้อนหลังขยายหลอดเลือดตีบและรวบรวมเนื้อเยื่อเพื่อการตรวจทางพยาธิสภาพของความเย็น ในกรณีของการตีบด้านซ้ายของท่อตับซ้ายและก้อนหินท่อน้ำดี intrahepatic กลีบด้านในซ้ายสามารถสำรวจย้อนหลังผ่านตอท่อตับและก้อนหินออก 5. ก้อนตับด้านซ้ายเป็นอัมพาตครึ่งซีกที่สมบูรณ์การทำความสะอาดสนามผ่าตัดส่วนน้ำเกลือนั้นเต็มไปด้วยแผ่นน้ำเกลือและการผ่าตัดถูกเปิดใต้ลำไส้ใหญ่ตามขวาง ยกลำไส้ใหญ่ขวางและหาจุดเริ่มต้นของ jejunum ตามวิธีการเตรียมของรูทวารลำไส้รู - ออง - วายทวารลำไส้มีความยาวประมาณ 50 ซม. ปลายจะถูกเย็บและบริเวณลำไส้ด้านซ้ายของ mesenteric เมมเบรนหลอดเลือดแดงกลาง ดึงขึ้นจากด้านหน้าของกระเพาะอาหารไปยังส่วนด้านข้างซ้ายของตับสำหรับ anastomosis ปิดช่องว่างระหว่างผาย ปลาย Roux-en-Y ทวารลำไส้ถูกเย็บไปที่กลีบด้านนอกด้านซ้ายของตับและมีการเปิดที่ขอบ mesenteric ของส่วนที่สอดคล้องกันของการเปิดท่อน้ำดี intrahepatic เพื่อสังเคราะห์เย็บแผลดูดซับ 4-0 (หรือ 3-0) ไหมเส้นไหม) เย็บเยื่อเมือกที่มีชั้นเดียวของเยื่อบุเป็นระยะ ๆ ที่ปลายท่อน้ำดีและ jejunum. หลังจากที่ชั้นหลังเป็น anastomosed, ท่อยางซิลิโคนที่เหมาะสมที่มีรูด้านข้างถูกวางไว้ในทิศทางของ hilum ตับและผนังด้านหน้าจะถูกเย็บผ่าน jejunum jejunum และส่วนตับถูกเย็บและแก้ไขและบริเวณขมับด้านซ้ายด้านซ้ายถูกวางและระบาย โรคแทรกซ้อน 1. ตับซ้ายเลือดออกบาดเจ็บตกเลือดในตับตับซ้ายและซ้าย hepatectomy เช่นการเปิดรับการผ่าตัดที่น่าสงสารหรือการฉุดมากเกินไปของตับโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อหลังซ้ายฉีกขาดเหนือกว่าหลอดเลือดดำที่เหนือกว่าหรือ ligation หลอดเลือดเส้นไม่แข็งแรง เลือดออกที่สำคัญสามารถเกิดขึ้นได้เมื่อปมหลุดออกมาและปลายหลอดเลือดหดกลับ อย่าบีบหรือเย็บแผลที่หลอดเลือดดำที่ตับทางซ้ายอย่างสุ่ม ๆ ควรเร่งการถ่ายเลือดให้กดเส้นเลือดเพื่อให้เส้นเลือดแตกด้วยมือซ้ายดูดซับเลือดและใช้เข็มโค้งขนาดใหญ่ที่ปลาย proximal ของการแตกของหลอดเลือดร่วมกับส่วนหนึ่งของเนื้อเยื่อตับ จักรเย็บผ้าและ ligation เข้าด้วยกันสามารถบรรลุวัตถุประสงค์ของการหยุดเลือด เพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อหลอดเลือดดำตับซ้ายเมื่อตับถูกตัดผ่านรอยแยก interlobular ซ้ายเมื่อหลอดเลือดดำถูกสัมผัสยึดของหลอดเลือดควรถูกยึดเข้าด้วยกันพร้อมกับเนื้อเยื่อตับส่วนหนึ่งบนลำต้นจากนั้นตัดและเย็บแผล นอกจากนี้ยังสามารถเย็บผ่านการเย็บแผลที่ตำแหน่งการทำงานหลักของหลอดเลือดดำ (ตรงกับการขยายของเอ็นของเอ็นยึดศักดิ์สิทธิ์ศักดิ์สิทธิ์จุดแนบ 1 ซม. ศักดิ์สิทธิ์) ซึ่งสามารถหลีกเลี่ยงความเสียหายให้กับหลอดเลือด 2. cholangitis ด้านข้าง, การตีบ anastomotic, intrahepatic นิ่วในท่อน้ำดีสามารถเกิดขึ้นได้ 3. การพัฒนาของมะเร็งท่อน้ำดีพร้อมกับการขยายตัวของท่อน้ำดีสามารถทำให้ท่อน้ำดี intrahepatic ซ้าย jejunal anastomosis หายไป กับ