การผ่าตัดส่องกล้องด้วยอัลตราซาวนด์ผ่านผิวหนังผ่านผิวหนัง

Percutaneous nephrolithotomy ได้กลายเป็นส่วนสำคัญของการผ่าตัดทางเดินปัสสาวะมันมีการขยายค่าทางคลินิกของการผ่าตัดระบบทางเดินปัสสาวะและเปลี่ยนแนวคิดแบบดั้งเดิมจำนวนมากที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยและการรักษาโรคทางเดินปัสสาวะส่วนบนและปรับปรุงระดับการวินิจฉัยและการรักษา ขณะนี้เครื่อง nephroscope ใช้เป็นกระจกไตโลหะแข็งและเครื่องไตเตรทตัวแปรใยแก้วนำแสง อดีตมี nephroscope อเนกประสงค์, nephroscope ที่ดูโดยตรง, nephroscope มุมฉากและ nephroscope ที่มองจากด้านข้าง 30 °, ซึ่งเป็นเรื่องปกติกับ choledochoscopy ทิศทางของสนามการแปลงสามารถปรับได้ตามต้องการการใช้งานสะดวกและการสังเกตมีความชัดเจน มีกระจกไตและอุปกรณ์เสริมให้เลือกมากมาย ถ้านิ่วในไตมีขนาดใหญ่เกินกว่าที่จะถูกกำจัดโดยตรงโดยวิธีการข้างต้นหินควรจะถูกบดขยี้ก่อนที่จะถูกนำออกไป Percutaneous nephrolithotomy เป็นวิธียอดนิยม (UL) เพื่อความปลอดภัยและความน่าเชื่อถือ รักษาโรค: ตัวชี้วัด Percutaneous nephrolithotomy สามารถใช้ได้กับ: หากนิ่วในไตมีขนาดใหญ่เกินไปก็ไม่สามารถเอาออกได้โดยตรงโดย nephroscope ข้อห้าม 1. เงื่อนไขต่อไปนี้เป็นข้อห้ามแน่นอน (1) โรคเลือดออกที่ไม่ได้รับการแก้ไขหรือแก้ไขไม่ได้ (2) ความดันโลหิตสูงที่ไม่สามารถควบคุมได้ (3) การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่ไม่ได้รับการรักษา (4) ก้อนหินอยู่ในไตซ้ายตำแหน่งอยู่ในระดับสูงและมีม้ามโตหรือในไตขวาตำแหน่งอยู่ในระดับสูงและมีตับ (5) ผู้ป่วยเป็นโรคอ้วนอย่างมากจากผิวหนังเอวถึงไตมากกว่า 20 ซม. (6) วัณโรคไต (7) ทางเดินปัสสาวะส่วนบน ipsilateral ได้รับการผ่าตัดบางส่วนหรือด้วยไฟฟ้า (8) ตัวแทนแพ้ทางตรงกันข้าม (9) ไตที่แยก (10) ผู้ที่มีวิญญาณผิดปกติหรือไม่สามารถร่วมมือกันได้ 2. เงื่อนไขต่อไปนี้เป็นข้อห้ามสัมพัทธ์ (1) ไตอยู่ในตำแหน่งที่สูงและวิธีการจะต้องอยู่เหนือซี่โครงที่ 12 (2) กลไกการแข็งตัวไม่ปกติอย่างสมบูรณ์หรือ azotemia (3) ระบบการรวบรวม intrarenal มีขนาดเล็กหรือมีทางแยกในไต (4) มี scoliosis หลังที่รุนแรง (5) ความผิดปกติ แต่กำเนิดเช่นไตเกือกม้าหรือกระดูกเชิงกรานไตนอกมดลูก (6) ช่วงของกิจกรรมไตมีขนาดใหญ่ (7) หินท่อไตที่ถูกคุมขัง (8) มีหินแตกแขนงหรือหินโดยเฉพาะอย่างยิ่งหากระบบการเก็บไม่ขยายหรือหินพัฒนาเป็นกระดูกเชิงกรานไตหลายและหินถูกจองจำในช่องทางแคบ การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. ก่อนการผ่าตัดไตด้วยวิธี percutaneous คุณต้องใช้แผ่นฟิล์มเอ็กซเรย์ธรรมดาเพื่อตรวจสอบขนาดและตำแหน่งของหิน 2. urography ดำ หากคุณได้รับยาภายใน 2 ถึง 6 เดือนก่อนการผ่าตัดคุณไม่จำเป็นต้องทำซ้ำ 3. ข้อมูลการทดลองต่อไปนี้จะต้องได้รับก่อนการผ่าตัดโซเดียมในเลือด, โพแทสเซียม, คลอรีน, คาร์บอนไดออกไซด์รวมกับการจับคาร์บอน, น้ำตาลในเลือด, ยูเรียไนโตรเจนในเลือด, creatinine, กิจวัตรประจำวันของปัสสาวะ, วัฒนธรรมปัสสาวะ, ฮีโมโกลบิน, การนับเม็ดเลือด เวลาและกิจกรรมดั้งเดิมแคลเซียมแคลเซียมฟอสฟอรัสกรดยูริคกรุ๊ปเลือดฟิล์มเอ็กซ์เรย์ทรวงอกและคลื่นไฟฟ้า 4. ให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดสำหรับผู้ที่มีแบคทีเรียควรให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ 5. ก่อนที่จะเกิดภาวะไต percutaneous, ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ (200ml / 20 นาทีหรือ 150 ~ 200ml / h), ยาขับปัสสาวะ (ยา mannitol ทางหลอดเลือดดำ 6 ~ 12g หรือ furosemide 10 ~ 20mg) เพื่อให้กระดูกเชิงกรานพองขยาย 6. กำหนดยาก่อนผ่าตัดตามชนิดของยาชาที่ใช้ 7. ก่อนที่จะมีการเจาะไตที่ percutaneous เมื่อใส่ท่อไตที่มีท่อไต (หรือไม่ใส่ถุง) ผ่านทางท่อปัสสาวะควรมีการป้องกันความแตกต่างของท่อระบายน้ำจากท่อไตท่อไตที่ใช้ในการอุดตันของท่อไต 8. การเตรียมก่อนการผ่าตัดของโรคไตทางผิวหนัง percutaneous ควรเน้นจุดต่อไปนี้: 1 ข้ามการรักษา 2 อดอาหารและปลอดน้ำหลังเที่ยงคืน 1 วัน 3 ยาปฏิชีวนะและยาระงับประสาท 3 ตามยาแบคทีเรียในปัสสาวะ 4 ยาขับปัสสาวะ ส่วนใหญ่เพื่อเพิ่มการมองเห็นของการส่องกล้องนั้น 5 หากการจัดวางท่อไตปากเกิน 10d ก็เป็นสิ่งจำเป็นที่จะตรวจสอบซ้ำฮีโมโกลโพแทสเซียมและวัฒนธรรมแบคทีเรียในปัสสาวะ 6 ทันทีหลังจากการดมยาสลบผ่านท่อสวนท่อปัสสาวะ indwelling 9. การใส่ท่อช่วยหายใจท่อปัสสาวะแม้ว่าการใส่ท่อช่วยหายใจย้อนหลังจะเพิ่มความรู้สึกไม่สบายแก่ผู้ป่วย แต่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีข้อดีหลายประการ: 1 สายสวนท่อไตสามารถเติมเต็มอย่างช้าๆด้วยตัวแทนความคมชัดเพื่อให้ระบบคอลเลกชันสามารถพัฒนา และลดการเจาะกระดูกเชิงกรานของไต 2 ช่วยในการป้องกันไม่ให้ก้อนหินเล็ก ๆ เข้ามาหรืออยู่ในท่อไตหลังจากก้อนหินหรือกรวดเล็ก ๆ การกระจายของกระดูกเชิงกรานไตอย่างต่อเนื่องสามารถป้องกันการก่อตัวของเลือดอุดตันในกระดูกเชิงกรานของไต 3 การฉีด isotonic saline ผ่านทางสายสวนเพื่อรักษาสถานะเชิงกรานของกระดูกเชิงกรานที่ขยายออกซึ่งสะดวกสำหรับการเจาะและปากเมื่อใช้ choledochoscopy แบบบิดงอได้จะช่วยแสดงให้เห็นถึงความเหนือกว่าของการเปลี่ยนผ่านของกระดูกเชิงกรานเช่นลดการเจาะของกระดูกเชิงกราน โอกาส: หากการเจาะกระดูกเชิงกรานอย่างรุนแรงเกิดขึ้นสามารถใช้ลวดนำผ่านสายสวนท่อไตและท่อนำไข่ได้อย่างราบรื่นและแม่นยำวางลงในปากไตหรือท่อไตใส่ท่อไต 4 angiography หรือบอลลูนสายสวนท่อไตประเภทสามารถผลักดันก้อนหินท่อไตกลับเข้าไปในกระดูกเชิงกรานไต 5 เมื่อท่อไตของไตล้มเหลวที่จะวางหรือกระดูกเชิงกรานไตเกิดขึ้นรองเพื่อ extravasation ปัสสาวะ, สายสวนท่อไตสามารถให้การระบายน้ำเพียงพอ. 10. Indwelling สายสวนในกระเพาะปัสสาวะก่อนการผ่าตัดเพื่อหลีกเลี่ยง overfilling กระเพาะปัสสาวะเนื่องจาก diuresis ขั้นตอนการผ่าตัด 1. การสอดแทรกคลื่นอัลตร้าซาวด์ เพื่อที่จะแทรก lithotripsy อัลตราโซนิก, การเข้าถึงปากไตต้องขยายเป็น 26-28F เพื่อให้เข้าถึง 24F Wolf หรือ 26F Storz ได้อย่างง่ายดาย หลังจากเปิดไตขยาย, nephroscope สามารถแนะนำในหนึ่งในสามวิธี: 1 ภายใต้การตรวจสอบหน้าจอปลอกไตและตัวยึดกลวงจะถูกนำมาใช้พร้อมกับลวดไกด์นำเที่ยว (สอดลวดนำเข้าไปในช่องของรูเปิด) เมื่อผ่านปลอกกระจกจะต้องยืดเส้นนำเพื่อป้องกันไม่ให้ถูกจับ โก่งหรือคดเคี้ยวหากลวดตัวนำนั้นคดเคี้ยวต้องเปลี่ยนใหม่ มิฉะนั้น Guidewire ที่โค้งหรือคดเคี้ยวจะถูกส่งผ่านฝักทำให้เกิดการผิดพลาดและมีเลือดออก ปลอกกระจกและตัวยึดอยู่ภายใต้การตรวจสอบของหน้าจอเรืองแสงเมื่อตัวนำทางแบบเกลียวหมุนไปตามเส้นบอกแนวที่มองเห็นได้ปลายของตัวยึดต้องวางอย่างดีในไตหรือติดกับหินเมื่อสอดเข้าไปในกระดูกเชิงกรานของไตหรือเชิงกรานไตล่าง ข้างในเอาแผ่นกั้นออกและใส่แผ่นไตเทียม หากตำแหน่งของเครื่องมือไม่เหมาะสมให้ใส่ obturator อีกครั้งแล้วใส่ปลอกเข้าไปในตำแหน่งที่ต้องการห้ามดันฝักแยกจากกันโดยไม่มีตัวยึดมิฉะนั้นปลายทู่สามารถ ฉีกกระดาษหรือกระดาษทิชชูข้างหน้า 2 ด้วยเครื่องขยายเสียง fascial ซึ่งเป็นเครื่องดักฟัง, เครื่องวัดอัตราการไหล 24F Wolf ต้องใช้ Fascia dilator 22F ในฝักที่ใช้งาน หากใช้ nephroscope 26F Storz ต้องใช้ dilator ขนาด 24F fascial ตรวจสอบให้แน่ใจว่าตัวปรับความเข้มและตัวหมุนไต่สวนนั้นได้รับการชี้นำไปตามแนวทางที่อยู่ภายใต้การตรวจสอบหน้าจอ; 3 วิธีที่ง่ายที่สุดในการใส่เลนส์คือการใส่ปลอกเลนส์เทฟลอนแบบแอมป์ฟลาส 32F พร้อมกับดิฟเฟอเรเตอร์แบบ 28F กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนชนิด 24F และ 26F นั้นเหมาะสมที่สุดและง่ายที่สุดในการผ่านรู 28F ของปลอก 32F มีข้อดีหลายประการในการใช้ Aplatz ฝัก: มันสามารถป้องกันการสร้างช่องทางหลอกเมื่อใช้ UL ช่องจะเต็มไปด้วยเปลือกกระจกเสมอในระหว่างการดำเนินการทั้งหมดซึ่งสามารถลดการตกเลือดของเนื้อเยื่อช่องซึ่งเป็นประโยชน์ต่อการกำจัดชิ้นส่วนหินขนาดใหญ่โดยตรง หลอดปากไต ข้อเสียของการใช้เครื่องขยายเสียงแบบฝักคือการลดความยืดหยุ่นของไตในไตและทำให้เกิดการเจาะของกระดูกเชิงกรานของไตได้ง่าย 2. lithotripsy อัลตราซาวด์ Intrarenal หลังจากที่มีการรวบรวมอุปกรณ์ lithotripsy ล้ำเสียงโพรบอัลตร้าซาวด์ถูกแทรกผ่าน nephroscope และตำแหน่งของฝักฝักไตและความสัมพันธ์ระหว่างหินตรวจสอบอีกครั้งภายใต้การตรวจสอบของหน้าจอเรืองแสง หากผู้ปฏิบัติงานมองที่ตาขวามือซ้ายจะต้องถือปลอกไตในกระบวนการทั้งหมดและมือขวาจะจัดการกับอะคูสติกอะคูสติก (ตัวแปลงสัญญาณอัลตราโซนิกบวกกับหัวอัลตราโซนิกโลหะกลวง) ในหลอดเครื่องมือ แขนขวาวางอยู่บนผู้ป่วยเพื่อลดความเหนื่อยล้าของผู้ปฏิบัติงานในมือข้างหนึ่งและเพื่อให้แน่ใจว่าปลอกไม่ได้ถูกแทนที่ในระหว่างการผ่าตัดทั้งหมด ถ้าปลอกเลนส์ถูกแทนที่ด้วยการใช้งานเครื่อง nephroscope อาจเข้าไปลึกในกระดูกเชิงกรานของไตจนเกินไป หากผู้ปฏิบัติงานคุ้นเคยกับการใช้ตาซ้ายให้จับออสซิลเลเตอร์ด้วยมือซ้ายของเขาแล้วจับฝักด้วยมือขวา ตำแหน่งนี้ช่วยให้ระยะห่างสูงสุดระหว่างตัวแปลงสัญญาณและหูของแพทย์และหูที่อยู่ใกล้กับด้านเซ็นเซอร์ควรได้รับการปกป้องด้วยที่อุดหู อย่างแรกคือหินที่ถูกมองภายใต้ nephroscope และกระจกไตนั้นถูกติดต่อกับหินโดยหน้าจอเรืองแสง หลังจากได้เห็นก้อนหินอย่าปล่อยให้มันออกไปจากมุมมอง จากนั้นผู้ช่วยนำหัวอัลตราโซนิกเข้าไปในผู้ปฏิบัติงานและผู้ปฏิบัติงานยังคงสัมผัสกับหินโดยตรงเพื่อเริ่มกรวด เมื่ออะคูสติกอะคูสติกเริ่มทำงานให้ของเหลวไหลไหลออกมาและปล่อยให้เย็น เพื่อให้แน่ใจว่าการสัมผัสที่เหมาะสมระหว่างหัวอัลตร้าซาวด์และหินต้องวางหินไว้กับผนังไต แต่จะต้องมีน้ำหนักเบา เมื่อบดหินหากไม่มีน้ำไหลผ่านเครื่องอัลตราโซนิกคุณจะไม่สามารถเหยียบกรวดเพื่อป้องกันความร้อนสูงเกินไปได้ จุดสิ้นสุดของทรานสดิวเซอร์จะต้องถูกยึดระหว่างการทำงานและแท่งโลหะจะไม่สามารถถูกจับเพื่อหลีกเลี่ยงการไหม้ ชิ้นส่วนของ lithotripsy ล้ำเสียงสามารถดูดออกผ่านท่อกลวงของ lithotripter ล้ำเสียงหินที่เล็กที่สุดสามารถบดขยี้ใน 5 ถึง 15 นาทีและหนึ่งที่มีขนาดใหญ่ต้อง 60 ถึง 90 นาที หินที่นิ่มกว่าจะแตกเร็วกว่าและแคลเซียมออกซาเลต dihydrate, แคลเซียมฟอสเฟตและหินซีสตีนจะใช้เวลานานกว่า กรดยูริคหรือแคลเซียมออกซาเลต monohydrate อัลตราโซนิก lithotripsy เป็นเรื่องยากมากขึ้น เมื่อบดหินให้ตั้งสมาธิเล็กน้อย คะแนนที่ใหญ่กว่าสามารถแบ่งออกเป็นหลาย ๆ จุดในหนึ่งบรรทัด มันง่ายกว่าที่จะป่นชิ้นใหญ่เป็นชิ้นเล็ก ๆ เพื่อให้เส้นผ่านศูนย์กลางของก้อนหินค่อยๆเล็กลง หากเศษหินตกลงไปในท่อไตก็สามารถนำออกมาด้วยแก้วสายตาหรือนำออกมาพร้อมกับชุดของตะกร้าหินภายใต้การดูแลของหน้าจอเรืองแสง เพื่อป้องกันไม่ให้มันตกลงไปในท่อไต, สายสวน angiographic, สายสวนท่อไตรูปขลุ่ย, หรือสายสวนบอลลูน 7F angioplasty บอลลูนที่มีปลายเปิด 6F หรือ 7F สามารถแทรกหรือ antegrade ก่อน lithotripsy ทันทีหลังจากสิ้นสุด lithotripsy ล้ำเสียง (ก่อนที่จะวางหลอดไต), ฟิล์ม X-ray ธรรมดาปัสสาวะถูกนำมาบนโต๊ะปฏิบัติการเพื่อตรวจสอบว่ามีเศษหินที่เหลือสำหรับการรักษาทันเวลา โรคแทรกซ้อน 1. การตกเลือดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญและร้ายแรงที่สุดของการผ่าตัดไตด้วยวิธี percutaneous โดยมีอัตราการเกิดประมาณ 0.7% 2. การติดเชื้อเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุด 3. การเจาะไตนั้นพบได้บ่อยที่สุดในการผ่าตัดโดยได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุเช่นการใช้ fascia dilator หรือ metal dilator เพื่อขยายช่องเมื่อสอดลึกเกินไปเข็มเจาะทะลุลึกเกินไปการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ lithotripsy ด้วยไฟฟ้าล้ำหรือของเหลว