การผ่าตัดถุงน้ำดีถอยหลังเข้าคลอง

การผ่าตัดถุงน้ำดีเป็นวิธีที่พบได้บ่อยที่สุดในการผ่าตัดทางเดินน้ำดีในกรณีส่วนใหญ่การผ่าตัดจะได้มาตรฐานมากขึ้นและมีผลระยะยาวหลังการผ่าตัดเป็นที่น่าพอใจ อย่างไรก็ตามเนื่องจากลักษณะของโครงสร้างกายวิภาคท้องถิ่นและความเป็นไปได้ของความแปรปรวนหรือรอยโรคที่ซับซ้อนการดำเนินการเองจึงมีความเสี่ยงบางอย่างทุกคลินิกผลกระทบร้ายแรงของการผ่าตัดอันเนื่องมาจากข้อผิดพลาดในการผ่าตัดสามารถถูกเพิกเฉยได้ การรักษาโรค: ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน ตัวชี้วัด เมื่อมี: 1 ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันเนื่องจากภาวะเลือดคั่งสูงและบวมในลำคอ; 2 ซ้ำกำเริบเฉียบพลันของถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังในรูปแบบการยึดเกาะที่เป็นเส้นหนาหนาแน่น 3 ถุงน้ำดีตีบทำให้ไม่ชัดเจนความสัมพันธ์ทางกายวิภาคของคอหอยสามเหลี่ยม 4 ถุงน้ำดี การกักขังทำให้การอุดตันของท่อเรื้อรังถึงแม้ว่าก้อนหินจะถูกกักขังระหว่างคอถุงน้ำดีและท่อน้ำดีทั่วไปเพื่อให้การหายตัวไปของถุงน้ำดีนั้นไม่สามารถแยกแยะความสัมพันธ์ที่แท้จริงระหว่างท่อน้ำดีและท่อน้ำดีร่วมกันได้ยาก การรักษาจากจุดความปลอดภัยในมุมมองของเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุสามารถผ่าตัดถุงน้ำดีถอยหลังเข้าคลองนั่นคือกายวิภาคจากด้านล่างของถุงน้ำดี ข้อห้าม 1. อาการปวดเรื้อรังที่บริเวณช่องท้องส่วนบนขวาไม่สามารถอธิบายได้ด้วยรอยโรคถุงน้ำดีไม่พบความผิดปกติของถุงน้ำดีใน B-ultrasound และ angiography ถุงน้ำดี 2. สาเหตุของการเกิดอาการตัวเหลืองอุดกั้นไม่ควรถูกเอาออกอย่างสุ่มสี่สุ่มห้าก่อนที่ถุงน้ำดีจะชัดเจน 3. หัวใจ, ตับ, ไต, ปอดไม่เพียงพอหรือโรคทางการแพทย์ที่ร้ายแรงอื่น ๆ ไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดถุงน้ำดี การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. สอบถามประวัติทางการแพทย์อย่างละเอียด 2. ระบบการตรวจร่างกายที่ครอบคลุม 3. การทดสอบในห้องปฏิบัติการนอกเหนือจากรายการที่ทำเป็นประจำควรมีเซรั่มบิลิรูบินอะลานีนอะซิเตตอะมิโนทรานเฟอเฟอเรส (GPT, GOT), อัลคาไลน์ฟอสฟาเตสโปรตีนพลาสม่า , HBsAg, alpha-fetoprotein (AFP), โพแทสเซียมในเลือด, โซเดียม, คลอรีน, creatinine, ไนโตรเจนยูเรีย, กลูโคสในเลือดและรายการอื่น ๆ 4. การประเมินการทำงานของอวัยวะที่สำคัญเช่นหัวใจปอดตับและไต 5. ตรวจสอบข้อมูลการวินิจฉัยการถ่ายภาพทุกชนิดอีกครั้งเพื่อกำหนดตำแหน่งลักษณะและขอบเขตของรอยโรคและเป็นพื้นฐานสำหรับการออกแบบแผนการผ่าตัด 6. การใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันโรค ภายใต้สถานการณ์ต่อไปนี้ควรได้รับยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัด 1 การผ่าตัดทางเดินน้ำดีฉุกเฉิน 1 ผู้ป่วยสูงอายุ 2 รายโรคดีซ่านอุดกั้นรุนแรง 3 รายการผ่าตัดระหว่างการตรวจทางเดินน้ำดี 4 เนื้องอกมะเร็งทางเดินน้ำดี 5 ราย 6 กับโรคติดเชื้ออื่น ๆ หรือโรคเบาหวาน . ในการศึกษาของเขา Kasholm ยืนยันว่ายาปฏิชีวนะป้องกันหลังการผ่าตัดอยู่ที่ 8.4% และ 33% ตามลำดับหลังจากการผ่าตัดเฉียบพลันสำหรับโรคทางเดินน้ำดีเป็นพิษเป็นภัยและยาปฏิชีวนะป้องกันโรคในกรณีการผ่าตัดเลือก ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอัตราหลังการติดเชื้ออย่างไรก็ตามเขาชี้ให้เห็นว่าด้วยอายุโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่มีอายุมากกว่า 75 ปีอัตราการเพาะเชื้อแบคทีเรียน้ำดีในเชิงบวกเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นในการผ่าตัดฉุกเฉินทั้งหมดผู้ป่วยที่มีถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันตับอ่อนอักเสบหรือมีประวัติของโรคดีซ่านและผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 75 ปีควรให้ยาปฏิชีวนะป้องกันโรคทั้งในกรณีฉุกเฉินและผ่าตัดแบบเลือก 7. การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดทางเดินน้ำดีร่วมกับโรค (1) โรคทางเดินน้ำดีที่มีความผิดปกติของตับ: การทำงานของตับของผู้ป่วยควรได้รับการวิเคราะห์และประเมินผลก่อนการดำเนินงานตัวชี้วัดที่เชื่อถือได้สำหรับการวัดความเสียหายของตับ ได้แก่ โปรตีนในพลาสมา, aminotransferase ในเลือด, เวลา prothrombin และกิจกรรม เซรั่มบิลิรูบินที่มีหรือไม่มีน้ำในช่องท้อง ปัจจุบันตัวชี้วัดขั้นต่ำที่ปลอดภัยที่สุดคือโปรตีนอัลบูมินในพลาสมาไม่น้อยกว่า 35g / L (3.5g%) กิจกรรม prothrombin ไม่น้อยกว่า 60% เซรั่มบิลิรูบินคือ170μmol / L (10mg%) ด้านล่างไม่มีน้ำในช่องท้องหรือมีน้ำในช่องท้องเพียงเล็กน้อย จุดเตรียมการก่อนการผ่าตัดของผู้ป่วยประเภทนี้คือ: โปรตีนสูงและอาหารคาร์โบไฮเดรตสูงอัลบูมินหรือพลาสมาในผู้ป่วยที่มีภาวะ hypoproteine ​​mia การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำสำหรับผู้ที่ไม่สามารถกินเป็นเวลานานผู้ป่วยที่มีน้ำในช่องท้อง การบริหารยาขับปัสสาวะเป็นระยะ, ฟังก์ชั่นการแข็งตัวของเลือดที่ผิดปกติก่อนการบริหารของวิตามิน K11 หรือการป้อนข้อมูลเป็นระยะ ๆ ของเลือดสดหรือปัจจัยการแข็งตัวหลายหลาย Huangqi PTCD ระยะสั้นลึกหวงหรือพิเศษการระบายน้ำดีท่อจมูก (2) การเตรียมก่อนการผ่าตัดทางเดินน้ำดีที่มีโรคตับแข็ง: โรคตับแข็งเพิ่มความเสี่ยงของการผ่าตัดทางเดินน้ำดีควรให้ความสนใจเป็นพิเศษกับการประเมินการทำงานของตับสำรองและความสามารถในการชดเชยก่อนผ่าตัดรวมถึงภาวะโภชนาการของผู้ป่วยสถานะการทำงานของตับ เป็นเวลาเดิมและกิจกรรมของ prothrombin); มีหรือไม่มี varices หลอดอาหาร, น้ำในช่องท้อง, ฯลฯ ประสบการณ์ทางคลินิกแสดงให้เห็นว่าการปรากฏตัวหรือไม่มีโรคตับแข็งและความรุนแรงส่งผลโดยตรงต่อผลกระทบของการผ่าตัดทางเดินน้ำดี Aranha ตั้งข้อสังเกตว่าการผ่าตัดถุงน้ำดีด้วยโรคตับแข็งนั้นมีโอกาสสูงกว่าการผ่าตัดถุงน้ำดีถึง 10 เท่าโดยไม่มีโรคตับแข็ง Glenn รายงานว่าอัตราการตายของถุงน้ำดีเลือกมีค่า 0.3% ถึง 1% และอัตราการเสียชีวิตของการผ่าตัดทางเดินน้ำดีที่มีโรคตับแข็งสูงถึง 7% ถึง 26% สาเหตุของการเสียชีวิตส่วนใหญ่มีเลือดออกตับวายการติดเชื้อและอวัยวะล้มเหลวหลายครั้ง งานเตรียมก่อนการผ่าตัดมุ่งเน้นไปที่การควบคุมอย่างเข้มงวดของตัวชี้วัดการผ่าตัดและควรหลีกเลี่ยงการผ่าตัดทางเดินน้ำดีเฉียบพลันมากที่สุด สำหรับกรณีที่ต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉินถุงน้ำดีหรือการผ่าตัดถุงน้ำดีบางส่วนอาจถูกนำมาใช้เพื่อรักษาผนังด้านหลังของถุงน้ำดีหรือเพื่อดำเนินการถุงน้ำดี ostomy ควรตั้งสมมติฐานก่อนการผ่าตัดเพื่อหลีกเลี่ยงการผ่าตัดมากเกินไปในระหว่างการผ่าตัด ทำให้เกิดปัญหาหลังการผ่าตัด ในผู้ป่วยที่มีโรคตับแข็งอย่างชัดเจนหรือแม้กระทั่งความดันโลหิตสูงพอร์ทัลที่ต้องทำการผ่าตัดทางเดินน้ำดีควรได้รับเลือดสดจำนวนมากก่อนการผ่าตัดและควรให้วิตามิน K11 ล่วงหน้าผู้ป่วยที่มีโปรตีนในพลาสมาต่ำควรได้รับโปรตีนอัลบูมิน ผู้ป่วยควรได้รับเกล็ดเลือด แน่นอนยาปฏิชีวนะป้องกันที่ขาดไม่ได้ การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดควรได้รับการเตรียมพร้อมอย่างเพียงพอสำหรับปัญหาที่อาจเกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัด หลีกเลี่ยงลักษณะทางกายวิภาคที่กว้างขวางที่สุดเท่าที่เป็นไปได้เพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อเส้นเลือดขอดรอบ ๆ ทางเดินน้ำดีการเจาะและแผลของท่อน้ำดีควรหลีกเลี่ยงเส้นเลือดขอดก่อนที่จะตัดท่อน้ำดี บางคนสนับสนุนผู้ป่วยโรคตับแข็งที่มีความดันโลหิตสูงพอร์ทัลรุนแรงและความดันโลหิตสูงพอร์ทัลรุนแรงหากการผ่าตัดทางเดินน้ำดีมีความซับซ้อนก็ควรจะมีการผ่าตัดฉากนั่นคือการแบ่งประตูแรกที่ควรจะใช้ในการสร้างเงื่อนไขสำหรับการผ่าตัด อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่มีอาการตัวเหลืองอุดกั้นที่พบในการทำงานจริงมักไม่ได้รับอนุญาตให้ทำการ fenestration ก่อนการระบายน้ำทางเดินน้ำดีตัวอย่างเช่นการรอการผ่าตัดทางเดินน้ำดีหลังจากปัดไม่เพียงเวลาการรักษานานเท่านั้น ตีอย่างจริงจัง ดังนั้นชวาร์ตษ์ชี้ให้เห็นว่าผู้ป่วยที่มีสภาพทั่วไปที่ดี, การทำงานของตับ, ไม่มีเลือดออกในทางเดินอาหาร, ไม่มีการติดเชื้อทางเดินน้ำดีเฉียบพลันและดีซ่านไม่รุนแรงมากและสนับสนุนการดำเนินการในระยะแรก อย่างไรก็ตามประสบการณ์ทางคลินิกแสดงให้เห็นว่าอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดทางเดินน้ำดีมีค่าสูงกว่าผู้ป่วยที่ไม่มีความดันโลหิตสูง อุบัติการณ์ของการตกเลือดการถ่ายเลือดและภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดในผู้ป่วยโรคตับแข็งมีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับการจำแนกประเภทของการทำงานของตับเด็กโดยทั่วไปถือว่าเด็ก A, B ผู้ป่วยเกรดที่มีอาการชัดเจนสามารถพิจารณาการผ่าตัด ตัวชี้วัดสำหรับการผ่าตัดผู้ป่วยดังกล่าวควรได้รับการเตรียมก่อนผ่าตัดอย่างเข้มงวดและเพียงพอเพื่อเปลี่ยนเกรด C เป็น A หรือ B และพิจารณาการผ่าตัดแบบเลือก โดยหลักการแล้วการรักษาด้วยการผ่าตัดไม่แนะนำให้ใช้สำหรับโรคนิ่วที่ไม่มีอาการ (3) การผ่าตัดทางเดินน้ำดีที่มีความดันโลหิตสูง: ก่อนการผ่าตัดควรควบคุมความดันโลหิต diastolic ต่ำกว่า 110 มม. ปรอทและการผ่าตัดแบบเลือก ในอดีตมีผู้สนับสนุนว่าผู้ป่วยความดันโลหิตสูงควรหยุดทานยาลดความดันโลหิตหนึ่งสัปดาห์ก่อนการผ่าตัดอย่างไรก็ตามเนื่องจากการระงับความรู้สึกหลังจากหยุดยาหรือหยุดยั้งภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูงในระหว่างการผ่าตัดมักทำให้การรักษายากขึ้น ควรหยุดยาขับปัสสาวะก่อนการผ่าตัดและโพแทสเซียมต่ำที่เกิดจาก diuresis อาจทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นรุนแรงและลดการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ หากความดันโลหิตของการผ่าตัดทางเดินน้ำดีฉุกเฉินสูงเกินไปนอกเหนือจากยาระงับประสาท (ยากล่อมประสาทโดรเพอริดอล ฯลฯ ) ควรได้รับไนโตรกลีเซอรีน (ทางปากหรือทางหลอดเลือดดำ) ก่อนการดมยาสลบโซเดียมไนโตรปรัสไซด์ ควรตรวจสอบการเปลี่ยนแปลงความดันโลหิตและชีพจรอย่างใกล้ชิดเพื่อหลีกเลี่ยงอุบัติเหตุ (4) การผ่าตัดทางเดินน้ำดีกับโรคเบาหวาน: การระงับความรู้สึกแผลผ่าตัดและการติดเชื้อ ฯลฯ โรคเบาหวานหลังการผ่าตัดสามารถกำเริบน้ำตาลในเลือดจะต้องมีการควบคุมก่อนการผ่าตัด โดยทั่วไปถือว่าเป็นโรคเบาหวานที่ไม่ซับซ้อนระดับน้ำตาลในเลือดควรได้รับการควบคุมที่ประมาณ 8.33mmol / ลิตร หากมีความเสียหายของไตหรือโรคหลอดเลือดอุดตันในเวลาเดียวกันโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้สูงอายุโอกาสของภาวะแทรกซ้อนจะเพิ่มขึ้นระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยเหล่านี้ไม่ควรต่ำเกินไปมิฉะนั้นเลือดกลูโคสกระจายของเนื้อเยื่อจะลดลง ควรใช้อินซูลินตามความเหมาะสมตามระดับน้ำตาลในเลือดการอดอาหารกลูโคสในเลือดภายหลังตอนกลางวันและน้ำตาลในปัสสาวะก่อนการผ่าตัด เมื่อการอดน้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 6.66 มิลลิโมล / ลิตรควรเติมน้ำตาลกลูโคส 10% เพื่อป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือด ควรใช้อินซูลินสำหรับระดับกลูโคสในเลือด 8.33 ถึง 13.88 mmol / L และอัตราส่วนของน้ำตาลต่ออินซูลินควรเป็น 8: 1 หรือ 6: 1 โดยสามารถให้ระดับน้ำตาลในเลือดมากกว่า 13.88 มิลลิโมลต่อลิตรได้ที่ 4: 1 ปริมาณอินซูลินแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคลและควรปรับตามขนาดเริ่มต้นของน้ำตาลในปัสสาวะเพื่อให้น้ำตาลในปัสสาวะสามารถรักษาได้ที่ (+) ผู้ป่วยโรคเบาหวานลดการดื้อต่อระบบและในท้องถิ่นมีโอกาสสูงที่จะติดเชื้อในการผ่าตัดและให้ยาปฏิชีวนะป้องกันเป็นประจำก่อนการผ่าตัด ขั้นตอนการผ่าตัด 1. จับที่ด้านล่างของถุงน้ำดีด้วยคีมที่ไม่ต้องผ่าตัดเพื่อดึงและยกด้านล่างของถุงน้ำดี Serosa ถุงน้ำดีจะถูกตัดจากตับ 1 ซม. 2 ถุงน้ำดีฟรีจากด้านล่างของถุงน้ำดีไปที่คอของถุงน้ำดีเนื้อเยื่อหลวมระหว่างเตียงตับและถุงน้ำดีสามารถตัดด้วยกรรไกรหรือไฟฟ้าในกรณีของหลอดเลือดขนาดใหญ่ ligation ควรได้รับการยึด 3. ก่อนตัดสินใจทำการชำแหละถอยหลังเข้าคลองถ้าถุงน้ำดีมีการยึดเกาะกับเนื้อเยื่อโดยรอบการยึดเกาะทั้งหมดควรแยกกันก่อนเมื่อความตึงเครียดถุงน้ำดีสูงเกินไปการบีบอัดควรดำเนินการก่อนเพื่อความสะดวกในการดำเนินการ เมื่อหลุดจากคอของถุงน้ำดีให้ค่อยๆดึงลงมามองหาถุงน้ำดีที่อยู่ด้านบนเพื่อยืนยันว่าหลอดเลือดแดงนั้นไปถึงถุงน้ำดีใกล้กับผนังถุงน้ำดีแล้วตัดระหว่างที่หนีบของหลอดเลือดทั้งสอง บางครั้งเนื่องจาก adhesions หรือความแออัดของเนื้อเยื่อและอาการบวมน้ำมันเป็นเรื่องยากที่จะแสดงให้เห็นชัดเจนถุงน้ำดีหลอดเลือดศัลยแพทย์สามารถใช้ตัวบ่งชี้มือซ้ายเพื่อวางด้านหลัง mesentery ระหว่างตับและคอถุงน้ำดีด้านหน้ามันใช้ hemostat จับนิ้วมือซ้ายและผ่านมัน เนื้อเยื่อ mesangial ถูกยึดและตัดและเนื้อเยื่อที่อยู่ใกล้เคียงนั้นถูกมัดหรือเย็บสองครั้ง 4. หลังจากที่ถุงน้ำดีถูกเจาะและตัดให้ผ่าอย่างระมัดระวังในช่องว่างระหว่างท่อเรื้อรังและทางด้านขวาของท่อตับทั่วไปเพื่อให้เห็นทางแยกของท่อเรื้อรังและท่อน้ำดีทั่วไปหนีบ 0.5 ซมจากท่อน้ำดีทั่วไปและตัดท่อน้ำเรื้อรัง หลังจากสิ้นสุดจะมัดพวกเขาจะเย็บเข้าด้วยกัน หลังจากการผ่าตัดถุงน้ำดีเซรั่มตับส่วนที่เหลือจะได้รับการเย็บอย่างสม่ำเสมอ ข้อดีของการผ่าตัดถุงน้ำดี retrograde คือสามารถลดการบาดเจ็บท่อน้ำดีในกรณีที่ความสัมพันธ์ทางกายวิภาคของถุงน้ำดีสามเหลี่ยมไม่ชัดเจนเนื่องจากอาการบวมน้ำอักเสบและการผ่าตัดควรมีความอ่อนโยน ก้อนหินขนาดเล็กที่มีถุงน้ำดีหลายก้อนอาจทำให้ก้อนหินขนาดเล็กในถุงน้ำดีเข้าสู่ท่อน้ำดีทั่วไปเนื่องจากการบีบในการทำงานดังนั้นท่อน้ำดีทั่วไปควรได้รับการตรวจสอบอย่างระมัดระวังหลังจากผ่าตัดถุงน้ำดีถ้ามีก้อนหินในท่อน้ำดีทั่วไป โรคแทรกซ้อน 1. แผลหรือการติดเชื้อ subhepatic มักเกิดจากการระบายน้ำไม่ดีหรือการปนเปื้อนระหว่างการผ่าตัดในการผ่าตัดน้ำดีจะถูกดูดออกให้มากที่สุดก่อนที่ถุงน้ำดีจะถูกตัดและเนื้อเยื่อรอบ ๆ จะถูกปนเปื้อนให้น้อยที่สุด 2. กลุ่มอาการของโรคถุงน้ำดีโพสต์ - ถุงน้ำดีเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีท่อเรื้อรังที่เหลืออยู่โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีก้อนหินหลงเหลืออยู่ในตอของท่อเรื้อรัง 3. หลังจากการผ่าตัดถุงน้ำดีบางส่วนอาจเกิดการอุดตันของลำไส้เนื่องจากการเกาะตัวของลำไส้เล็กไปยังผนังถุงน้ำดีที่เหลืออยู่ วิธีการป้องกันสามารถครอบคลุม omentum บนผนังถุงน้ำดีที่เหลือ 4. การรั่วไหลของน้ำดีเกิดจากการที่ถุงน้ำดีในตับเปิดท่อน้ำดีในผนังด้านหลังของถุงน้ำดีหรือปากเปาะท่อไม่เข้มงวดส่งผลให้เกิดการสะสมของน้ำดีจำนวนเล็กน้อยสามารถระบายน้ำดีน้ำดีอาจทำให้เกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบ