Hepatocholangiojejunostomy ผ่าน ligamentum teres approach

Hepatocholangiojejunostomy ด้วยวิธี ligamentum teres สำหรับการผ่าตัดรักษามะเร็งท่อน้ำดีนอกตับ การรักษาโรค: มะเร็งถุงน้ำดี, มะเร็งท่อน้ำดี ข้อบ่งชี้ Hepatocholangiojejunostomy ผ่านเอ็นกลมเหมาะสำหรับ: 1. มะเร็งฮีลาร์ขั้นสูงไม่เหมาะสำหรับการผ่าตัดหัวรุนแรง 2. มะเร็งท่อน้ำดีหรือมะเร็งถุงน้ำดีแพร่กระจายไปยังเอ็นตับและตับ ไปกดทับท่อน้ำดีนอกตับ ทำให้เกิดการอุดตันด้านล่างจุดบรรจบกันของท่อตับซ้ายและขวา 3. การบีบรัดท่อน้ำดีนอกตับที่ไม่เป็นพิษเป็นภัยไม่สามารถทำได้ในตับไตเนื่องจากเหตุผลทางเทคนิค 4. ท่อตับซ้ายและขวายังคงเชื่อมต่ออยู่หรือกลีบตับด้านซ้ายมีการเจริญเติบโตมากเกินไป ข้อห้าม 1. มะเร็งท่อน้ำดีที่เกิดจากท่อตับด้านซ้ายของฮิลัมตับมีการฝ่อและพังผืดที่เห็นได้ชัดของกลีบตับด้านซ้าย 2. เนื้องอกขยายไปถึงท่อตับด้านซ้าย และสามารถตรวจพบมวลที่แทรกซึมของมะเร็งท่อน้ำดีที่ปลายด้านซ้ายของร่องตามขวางของฮีลัมตับ 3. ก้อนเนื้อแพร่กระจายในกลีบซ้ายของตับ การเตรียมการก่อนการผ่าตัด 1. ควรประเมินตำแหน่งและขอบเขตของการอุดตันของเนื้องอกในท่อน้ำดีอย่างแม่นยำ ซึ่งโดยทั่วไปสามารถกำหนดได้โดยวิธีการตรวจแบบไม่รุกราน เช่น อัลตราซาวนด์โหมด B, CT, MRCP เป็นต้น หากจำเป็น สามารถทำ PTC ได้ก่อน การผ่าตัด และการตรวจ ERCP แต่ต้องใส่ใจในการป้องกันการติดเชื้อทางเดินน้ำดี น้ำดีรั่ว และภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ 2. หากทำ PTC และ PTCD ก่อนการผ่าตัด ควรทำการผ่าตัดให้ทันท่วงที และไม่ต้องรออีก 2 ถึง 3 สัปดาห์ให้หลัง เพราะการผ่าตัดที่ล่าช้าอาจซับซ้อนจากการติดเชื้อทางเดินน้ำดีที่ทำให้เสียชีวิตได้ และถึงแม้จะทำการระบายน้ำเป็นเวลา 2 ถึง 3 สัปดาห์ การทำงานของเซลล์ตับก็ไม่สามารถปรับปรุงได้ ฟื้นตัว 3. PTCD ก่อนการผ่าตัดมักใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการดีซ่านอุดกั้นรุนแรงและสภาพทั่วไปไม่ดีเกินกว่าจะทำการผ่าตัดได้ทันเวลา ควรระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงการติดเชื้อและเสริมการสูญเสียน้ำและอิเล็กโทรไลต์ภายใต้การระบายน้ำ หากสามารถระบายน้ำออกได้โดยใช้ท่อฝังในกล้องเอนโดสโคปิก ผลลัพธ์จะดีกว่า PTCD 4. ผู้ป่วยที่มีน้ำหนักลดอย่างเห็นได้ชัดและขาดสารอาหารควรเสริมอาหารเสริมทางหลอดเลือดดำ 1 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัด แก้ไขภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ โลหิตจาง โปรตีนในเลือดต่ำ และเสริมวิตามิน K11 5. การเตรียมเกลือน้ำดีในช่องปาก 6. การเตรียมลำไส้ด้วยยาปฏิชีวนะ 7. รานิทิดีนในช่องปาก 150 มก. คืนก่อนผ่าตัด 8. ใส่ท่อในกระเพาะอาหารและใส่สายสวน 9. การใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันโรค ในมุมมองของความเป็นไปได้ของภาวะไตวายเฉียบพลันหลังการผ่าตัดในผู้ป่วยที่เป็นโรคดีซ่านอุดกั้นควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาปฏิชีวนะที่เป็นพิษต่อไตเช่น genta toxin 10. ภาพถ่ายการวินิจฉัยด้วยภาพแสดงให้เห็นว่าส่วนขวางของท่อตับด้านซ้ายขยายออกและไม่ถูกบุกรุกโดยเนื้องอก การวางยาสลบและตำแหน่งของร่างกายสำหรับขั้นตอนการผ่าตัด: 1. โดยทั่วไป สามารถใช้ยาชาแก้ปวดต่อเนื่องได้ หากจำเป็นต้องทำการผ่าตัดตับอย่างละเอียด ยาชาทั่วไปพร้อมท่อช่วยหายใจสามารถเสริมได้ กระบวนการระงับความรู้สึกควรมีเสถียรภาพเพื่อหลีกเลี่ยงความดันเลือดต่ำและภาวะขาดออกซิเจน เป็นต้น . 2. ในระหว่างการผ่าตัด ให้ความสนใจกับการรักษาปริมาณปัสสาวะที่เพียงพอ และเสริมความต้องการของเหลวด้วยสารละลายเกลือที่สมดุล ดีกว่าที่จะมีส่วนเกินเล็กน้อยแทนที่จะขาด 3. ในผู้ป่วยที่เป็นโรคดีซ่านลึก ควรฉีดแมนนิทอล 20% ขนาด 125-250 มล. หลังการผ่าตัดเพื่อรักษาภาวะขับปัสสาวะและเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในไต 4. ท่านอนหงาย ขั้นตอนการผ่าตัด: 1. หลังการผ่าตัดผ่านกล้อง ให้สำรวจช่องท้องอย่างเป็นระบบเพื่อกำหนดแผนการผ่าตัดที่ดีที่สุด 2. ตัดเอ็นฟาลซิฟอร์ม ตัดเอ็นกลมตับออก แล้วมัดไว้ ที่หนีบด้านข้างของตับใช้ที่หนีบหลอดเลือดเป็นตัวดึง กลีบซ้ายของตับถูกดึงลง และตับถูกเกี่ยวขึ้นด้านบนด้วยตัวดึงส่วนโค้ง บนพื้นผิวอวัยวะภายในของ ligamentum teres มักมีสะพานเนื้อเยื่อตับเชื่อมระหว่างกลีบด้านในด้านซ้ายกับกลีบด้านนอกด้านซ้ายของตับ ซึ่งสามารถตัดและมัดทั้งสองด้านเพื่อให้มองเห็นรอยแยกด้านซ้ายของตับได้ดีขึ้น . ส่วนทัลด้านซ้ายของหลอดเลือดดำพอร์ทัลด้านซ้ายซึ่งแตกแขนงไปที่กลีบด้านซ้ายตรงกลางด้านซ้ายและด้านซ้ายของตับ หลังจากทำการผ่าสะพานเนื้อเยื่อตับระหว่างกลีบสมองซีกซ้ายและกลีบกลางด้านซ้าย ดึงเอ็นเอ็นเทเรสไปข้างหน้าและเหนือกว่า และตัดเยื่อบุช่องท้องที่ปกคลุมรอยแยกของตับด้านซ้าย พบส่วนทัลของหลอดเลือดดำพอร์ทัลด้านซ้ายและทางผ่าน กิ่งที่กลีบด้านซ้ายตรงกลางและด้านซ้าย ท่อน้ำดีขนาดเล็กที่ขยายออกของกลีบตรงกลางด้านซ้ายมักจะพบเห็นได้ในมะเร็งที่ปลายด้านบนของท่อน้ำดี ตำแหน่งทางกายวิภาคของท่อน้ำดี intrahepatic ด้านซ้ายจะค่อนข้างคงที่หลังจากที่ท่อตับด้านซ้ายแบ่งออกเป็นท่อน้ำดีของกลีบสี่เหลี่ยมของตับจะอยู่ในระนาบลึกของส่วนทัลของหลอดเลือดดำพอร์ทัลและแบ่ง เข้าไปในกิ่งตอนบน (สาขา II) และกิ่งตอนล่างไปยังกลีบด้านข้างซ้าย (สาขาที่ 3) ท่อตับพร้อมด้วยสาขาหลอดเลือดดำพอร์ทัล 3. ตัดเนื้อเยื่อเส้นใยที่ติดอยู่กับ ligamentum teres และตับจนเข้าร่วมกับหลอดเลือดดำพอร์ทัล กิ่งก้านของหลอดเลือดดำพอร์ทัลที่นำไปสู่กลีบด้านซ้ายตรงกลางและด้านซ้ายสามารถมองเห็นได้ในแคปซูล และกิ่งที่ตื้นที่สุดไปถึง ด้านข้าง คือ แขนงของปล้องด้านซ้ายและส่วนรอง และท่อน้ำดีภายในตับของส่วนข้างซ้ายและส่วนล่างจะอยู่ที่ผิวลึก แคปซูลตับมีรอยบากที่ขอบด้านซ้ายของเอ็นฟอลซิฟอร์ม และ เนื้อเยื่อตับแยกออกจากกันอย่างโจ่งแจ้งและสามารถเข้าถึงท่อตับด้านซ้ายและด้านล่างที่ขยายออกได้ ระหว่างเย็บแผลบาง ๆ น้ำดีถูกสกัดโดยการเจาะและหลังจากที่ได้รับการพิสูจน์ว่าเป็นท่อน้ำดีแล้วท่อน้ำดีก็มีรอยบากตามแนวแกน และแผลค่อยๆขยายจนสุดปลายทั้งสองข้าง โดยทั่วไป จะสามารถเปิดได้ยาวประมาณ 2.0 ซม. หากการผ่าแยกไม่ถูกกีดขวาง จะสามารถสำรวจท่อตับด้านขวาได้สำเร็จ หากการแยกออกเป็นสองส่วนเป็นมะเร็ง จะระบายได้เฉพาะระบบตับและท่อน้ำดีด้านซ้ายเท่านั้น 4. เย็บขอบด้านหน้าของแผลเปิดท่อน้ำดีด้วยไหมสังเคราะห์ที่ดูดซึมได้ 4-0 ให้เย็บให้ยาว แล้วหนีบด้วยคีมหนีบหลอดเลือดเพื่อลดความยากลำบากในการเย็บผนังด้านหน้าของแอนะสโตโมซิสของทางเดินน้ำดีและลำไส้ จากนั้นการผ่าตัดก็ด้อยกว่าลำไส้ใหญ่ตามขวาง และ Roux-en-Y jejunal loop ได้รับการปลดปล่อยสำหรับ anastomosis 5. เย็บและปิดปลายที่หักของ Jejunal loop ลำไส้มักจะยาวประมาณ 50 ซม. ดึงจากลำไส้ใหญ่ตามขวางและด้านหน้าของกระเพาะอาหารไปที่ช่องท้องส่วนบน และทำ anastomosis จากด้านหนึ่งไปอีกด้านกับตับ ท่อในส่วนล่างของกลีบข้างซ้าย ท่อยางซิลิโคนที่มีรูด้านข้างหลายรู ถ้าการหักของท่อตับที่ท่อตับ hepatic ถูกบล็อก บางครั้งจะวางและเจาะท่อรูปตัว T ที่มีความหนาเหมาะสมเท่านั้น ผ่านผนังเจจูนุมที่เปิดอยู่ ปิดช่องว่าง mesocolon ด้านหน้าและวางการระบายน้ำในช่องท้องใกล้กับ anastomosis ภาวะแทรกซ้อน 1. น้ำดีรั่วและเยื่อบุช่องท้องอักเสบ 2. การติดเชื้อทางเดินน้ำดี 3. ปริมาณน้ำดีที่ไหลออกจากท่อระบายน้ำมีขนาดเล็ก บาง สีอ่อน และระดับบิลิรูบินในซีรัมจะลดลงอย่างช้าๆ หรือเพิ่มขึ้นแทน ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะตับวายได้ 4. ภาวะแทรกซ้อนของโรคดีซ่านอุดกั้นรุนแรง เช่น ภาวะไตวายเฉียบพลันและเลือดออกในแผลจากความเครียด