การผ่าตัดตับอ่อนระดับภูมิภาค

ตั้งแต่วิปเปิ้ลรายงานตับอ่อนครั้งแรกในปี 1935 ขั้นตอนนี้กลายเป็นการรักษามะเร็งตับอ่อนในระยะแรกมะเร็งมะเร็งท่อน้ำดีที่พบได้น้อยลงมะเร็งต่อมน้ำเหลืองส่วนปลายมะเร็งลำไส้เล็กส่วนต้นและเนื้องอกอื่น ๆ ในบริเวณนี้ การผ่าตัดแบบดั้งเดิม อัตราการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อนเริ่มต้นสูงหลังจากหลายสิบปีของการปรับปรุงอัตราการตายและการผ่าตัดลดลงอย่างมากปัจจุบันอัตราการตายจากการผ่าตัดอยู่ที่ <10% แม้แต่ในประเทศและต่างประเทศ บางคนรายงานว่าอัตราการตายจากการผ่าตัดลดลงเป็นศูนย์ อย่างไรก็ตามเนื่องจากสถานที่ตั้งของปลายล่างของท่อน้ำดีที่พบบ่อยตับอ่อนและลำไส้เล็กส่วนต้นการดำเนินการไม่สามารถปฏิบัติตามหลักการของการผ่าตัดศัลยกรรมของเนื้องอกมะเร็งนั่นคือเนื้องอกทั้งหมดจะถูกลบออกและเนื้อเยื่อที่อยู่ติดกันและการระบายน้ำเหลืองในภูมิภาค ในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็ง periampullary มักพบในตัวอย่างการผ่าตัดที่ได้รับการผ่าตัดว่าเซลล์มะเร็งมีอาการเกินขอบเขตของการผ่าตัดและ foci มะเร็งที่เหลือจะเกิดขึ้นอีกหรือ metastasize ดังนั้นจึงมีผู้ป่วยน้อยมากที่สามารถบรรลุผล 5 ปีหลังการผ่าตัด . คุณลักษณะทางกายวิภาคอีกประการหนึ่งคือเส้นเลือด mesenteric ที่เหนือกว่าและหลอดเลือดดำพอร์ทัลถูกล้อมรอบด้วยตับอ่อนในสามทิศทางและความสัมพันธ์ระหว่างพวกเขาอยู่ใกล้กันดังนั้นมากกว่าหนึ่งในสามของผู้ป่วยมะเร็งตับอ่อนจึงมีการบุกรุกมะเร็งในระยะแรก สัญลักษณ์ที่ไม่สามารถลบออกได้ อย่างไรก็ตามเนื่องจากการสะสมของประสบการณ์ถ้าเพียงเส้นเลือด mesenteric ที่เหนือกว่าพอร์ทัลได้รับผลกระทบในท้องถิ่นความเสี่ยงในการผ่าตัดของตับอ่อนรวมทั้งหลอดเลือดดำพอร์ทัลบางส่วนไม่สูงกว่าขั้นตอน Whipple คลาสสิกอย่างไรก็ตามเส้นเลือดพอร์ทัลจะไม่เพิ่มขึ้น ผล เพื่อปรับปรุงอัตราการผ่าตัดศัลยกรรมของมะเร็งตับอ่อนและขยายขอบเขตของตับอ่อนที่ได้รับการผ่าตัดทั้งหมดและรวมถึงเนื้อเยื่อของต่อมน้ำเหลืองที่หมดสภาพ Fortner เสนอแนวคิดและวิธีการผ่าตัดของ "แคว้นตับอ่อนในภูมิภาค" ในปี 2516 ซึ่งใช้ในปี 2526 สำหรับการรักษาผู้ป่วย 56 คน ตามความเห็นของฟอร์ทเนอร์พื้นที่ช่องท้องด้านหลังหลังจากตับอ่อนเป็นเส้นทางของการระบายน้ำเหลืองจากตับอ่อนไปยังหลอดเลือดแดงใหญ่รอบดวงตาและต่อมน้ำเหลืองรอบ ๆ หลอดเลือดแดงในช่องท้องและเรียกว่าอ่างน้ำเหลืองหลังจากตับอ่อน การผ่าตัดลำไส้ของตับอ่อนและลำไส้เล็กส่วนต้นนั้นผ่านบริเวณต่อมน้ำเหลืองซึ่งละเมิดหลักการรักษาด้วยการผ่าตัด การผ่าตัด Fortner คือการลบพังผืดของไต (Gerota พังผืด) เพื่อล้างเนื้อเยื่อน้ำเหลืองก่อนที่จะด้อยกว่า Vena Cava, เส้นเลือดใหญ่ในช่องท้อง, เส้นเลือดในไตและทำให้ท่อน้ำดี, หลอดเลือดดำพอร์ทัล, หลอดเลือดแดงตับ, หลอดเลือดแดงตับที่ดีกว่า เส้นเลือดไปถึง "skeletalization" อีกประเด็นสำคัญคือการลบหลอดเลือดดำ mesenteric ที่เหนือกว่าและพอร์ทัลเส้นเลือดของตับอ่อนส่วนพร้อมกับตับอ่อนแทนที่จะแยกหลอดเลือดดำพอร์ทัลออกจากตับอ่อนดังนั้นจำเป็นต้องมีการสร้างหลอดเลือดดำพอร์ทัลที่เหมาะสมหรือบางครั้งถ้าหลอดเลือดแดง mesenteric ที่เหมาะสมหรือหลอดเลือดแดงตับ นอกจากนี้ยังจำเป็นต้องทำการผ่าตัดบางส่วนและสร้างเส้นเลือดใหม่ในเวลาเดียวกัน ในผู้ป่วยจำนวน 56 รายที่เป็นเนื้องอกของฟอร์ตอฟและผู้ป่วย 5 รายมีผู้ป่วย 37 รายเข้ารับการผ่าตัดก่อนปี 2522 มีอัตราการตายจากการผ่าตัด 32% และอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน 76% หลังปี 2522 ผู้ป่วย 24 รายมีอัตราป่วย 8% อัตราแทรกซ้อนมี 55% ด้วยวิธีการผ่าตัดนี้อัตราการผ่าตัดศัลยกรรมสามารถเพิ่มขึ้นเป็น 30% แต่ผลการรักษามะเร็งตับอ่อนในท่อส่งออกยังไม่ได้รับการปรับปรุงให้ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อถึงเวลารายงานเพียง 20% ของผู้ป่วยยังคงรอดชีวิตยาวนานที่สุดคือ 18 เดือนหลังการผ่าตัด . ดังนั้นยังคงมีข้อโต้แย้งเกี่ยวกับวิธีการผ่าตัดนี้ ไม่ได้รับการยอมรับจากศัลยแพทย์ส่วนใหญ่และครั้งหนึ่งเคยเป็นคนที่ไม่สนใจอย่างไรก็ตามนักวิชาการชาวญี่ปุ่นบางคนสนับสนุนการผ่าตัดหัวรุนแรงมะเร็งตับอ่อนแบบขยายเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าการผ่าตัดแบบวิปเปิ้ลแบบดั้งเดิม รักษาโรค: มะเร็งตับอ่อน ตัวชี้วัด สามารถดูตับอ่อนระดับภูมิภาคได้ที่: 1. มะเร็งท่อตับอ่อน 2. การแทรกซึมของมะเร็งตับอ่อนหรือการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองในท้องถิ่นยังอยู่ในช่วงที่สามารถผ่าตัดได้ 3. สภาพของผู้ป่วยสามารถทนต่อการผ่าตัดใหญ่ ข้อห้าม 1. มะเร็งที่เกี่ยวกับไขกระดูกและมะเร็งตับอ่อนในสมองส่วนต้นเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบ Whipple 2. การบุกรุกในท้องถิ่นหรือการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองได้เกินขอบเขตของการผ่าตัดที่รุนแรง 3. สภาพของผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดใหญ่ การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. ตรวจอวัยวะที่สำคัญเช่นหัวใจปอดตับและไต 2. เอ็กซ์เรย์ทรวงอกเพื่อไม่รวมรอยโรคระยะแพร่กระจาย 3. ฉีดวิตามินเคเพื่อเพิ่มกิจกรรม prothrombin 4. แก้ไขความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์เช่นโพแทสเซียมต่ำและโซเดียมต่ำ 5. สำหรับผู้ที่มีภาวะขาดสารอาหารอย่างเห็นได้ชัดเนื่องจากการรับประทานอาหารน้อยเกินไปโภชนาการทางหลอดเลือดดำจะถูกเพิ่ม 1 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัดเพื่อถ่ายโอนเลือดและพลาสม่าเพื่อแก้ไขภาวะโลหิตจางและ hypoproteine ​​mia 6. สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการตัวเหลืองอุดตันควรเตรียมเกลือน้ำดีในช่องปาก 1 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัดเพื่อลดการเจริญเติบโตของแบคทีเรียในลำไส้ 7. ให้บริการ Ranitidine 150 มก. ก่อนการผ่าตัดเพื่อลดกรดในกระเพาะอาหาร 8. ใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันโรค 9. ผู้ป่วยที่มีบิลิรูบินในซีรั่ม> 171μmol / L สภาพร่างกายยังคงเหมาะสมสำหรับผู้ปฏิบัติงานไม่เน้นการใช้งานประจำของการระบายน้ำดีทางเดินน้ำดีก่อนผ่าตัด (PTBD) เพื่อลดอาการดีซ่านถ้า PTBD ได้รับความสนใจเป็นพิเศษ ความผิดปกติของอิเล็กโทรไลที่เกิดจากการสูญเสียน้ำดีมักดำเนินการ 2 ถึง 3 สัปดาห์หลังการระบายน้ำเพื่อป้องกันการติดเชื้อทางเดินน้ำดีที่เกิดจาก PTBD การระบายน้ำดีถุงน้ำดีใต้ผิวหนัง perhpatic ยังสามารถบรรลุเป้าหมายเดียวกัน ในกรณีที่มีสภาพเป็นไปได้ที่จะแนะนำการระบายน้ำผ่านกล้องเอนโดสโคปก่อนการผ่าตัดและใส่ท่อระบายน้ำในตัวแบบหนาพิเศษผ่านทางท่อน้ำดีทั่วไปที่เปิดอยู่ที่ส่วนบนของสิ่งกีดขวาง 10. วางท่อบีบอัดในทางเดินอาหารก่อนการผ่าตัด ขั้นตอนการผ่าตัด จากประสบการณ์ของ Fortner ขั้นตอนประกอบด้วยห้าขั้นตอนและการผ่าตัดแบ่งออกเป็น type I และ type II ตามว่าหลอดเลือดแดง mesenteric ที่เหนือกว่าจะถูกลบออกและสร้างใหม่: 1. ภูมิภาคตับอ่อนชนิดที่ 1 (1) ขั้นตอนที่ 1 1 การสำรวจเยื่อบุช่องท้องเริ่มต้นด้วยแผลเฉียงที่มีความเอียงในระดับทวิภาคีด้านซ้ายจากขอบด้านนอกของ rectus abdominis จากขวาไปยังบรรทัดด้านหน้าขวาตัดกล้ามเนื้อผนังหน้าท้องเข้าไปในช่องท้องเพื่อทำการสำรวจ ตับอ่อนไม่ได้ถูกสำรวจเป็นครั้งแรก แต่โดยส่วนใหญ่อวัยวะที่อยู่ติดกันและช่องท้องจะถูกตรวจสอบเพื่อทำความเข้าใจถึงความเป็นไปได้ของการผ่าตัดที่รุนแรง ควรใช้ความระมัดระวังในการตรวจสอบก้อนเนื้อระยะแพร่กระจายในตับเพื่อตรวจหาเนื้องอกในช่องท้องและเชิงกรานเพื่อตรวจหาการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองรอบหลอดเลือดแดง Hilar และ celiac เพื่อตรวจดูต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ติดกันโดยเฉพาะอย่างยิ่งต่อมน้ำเหลือง ตรวจสอบว่ามีหรือไม่มีเนื้องอกบุกใน mesentery ขนาดเล็กเช่นเดียวกับสภาพของหลอดเลือด mesenteric ที่ตั้งและเส้นทางของหลอดเลือดแดงตับขวาและไม่ว่าจะเหมาะสมในการดำเนินการซ่อมแซมหลอดเลือดหลังจากการผ่าตัด ในที่สุดตรวจเบา ๆ มะเร็งตับอ่อนตัวเอง หลังจากการตัดสินใจทำตับอ่อนระดับภูมิภาคแผลหน้าท้องด้านซ้ายจะขยายไปยังบรรทัดหน้าซ้ายและขอบแผลถูกเย็บด้วยผ้าขนหนูที่ผ่านการฆ่าเชื้อ 2 ขวาง Omentum ถึงกลางขวางลำไส้ใหญ่ติดกับ omentum มากขึ้นและเยื่อบุช่องท้องของเยื่อ mesenteric ขวางจะถูกแยกออกจากเยื่อบุช่องท้องไปยังขวางหลอดเลือดลำไส้เล็กส่วนต้นเอ็นตับตับถูก incised และลำไส้ใหญ่ที่ถูกเปิดเข้าและลง ไตขวาส่วนที่สองและสามของลำไส้เล็กส่วนต้นและด้านหน้าของหัวตับอ่อนถูกเปิดเผย ตัดเยื่อบุช่องท้องครอบคลุมด้านหน้าของไตกลางลึกลงไปที่พังผืดของไต (Gerota พังผืด) แยกเนื้อเยื่ออ่อนไปด้านในแยกเนื้อเยื่ออ่อนออกจากไตหลอดเลือดไตไตท่อไตด้อยกว่า ligation และตัดตอน ที่อวัยวะเพศ (ชายคือ varicocele ด้านขวา; ผู้หญิงคือเส้นเลือดรังไข่ด้านขวา) ยังคงถูกแยกออกไปทางด้านตรงกลางล้างไขมันและเนื้อเยื่อน้ำเหลืองในด้านหน้าของ Vena Cava ด้อยกว่าและหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องและระหว่างสองคน ทางด้านซ้ายหลอดเลือดดำไตซ้ายขอบซ้ายของ Vena Cava ด้อยกว่าและเนื้อเยื่อไขมันและน้ำเหลืองที่ด้านหน้าของด้านซ้ายของหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องถูกเอาออกจนกระทั่งขอบล่างของตับ ในเวลานี้ผู้ปฏิบัติงานสามารถใช้มือซ้าย 4 นิ้วเพื่อไปถึงด้านหลังของตับอ่อนและนิ้วโป้งอยู่ข้างหน้าเพื่อตรวจสอบสภาพของตับอ่อนและมวลของมัน (2) ขั้นตอนที่ 2 1 ถุงน้ำดีถูกปล่อยออกจากเตียงตับจากด้านล่างหลังจากที่ฟรีท่อ cystic ยังคงเชื่อมต่อกับท่อน้ำดีทั่วไปมันไม่ได้ถูกตัดออกน้ำเหลืองและเนื้อเยื่ออ่อนที่ด้านขวาของท่อตับทั่วไปถูกตัดออกและท่อตับถูกตัดที่ 2.0 ซม. ใต้แฉก ปลายด้านบนจะถูกยึดด้วยตัวหนีบ "ปั๊ก" เพื่อป้องกันการเกิดการรั่วไหลของน้ำดี; ดำเนินการต่อเพื่อแยกด้านที่อยู่ตรงกลางเพื่อให้หลอดเลือดดำพอร์ทัลและหลอดเลือดแดงตับที่เหมาะสมคือ "skeletalized" ตัดเนื้อเยื่อน้ำเหลืองและอ่อนนุ่มภายในตับ ในหลอดเลือดแดงตับทั่วไปเนื้อเยื่อตับจะถูกผลักลงด้านล่างนอกเหนือจากหลอดเลือดแดงตับและหลอดเลือดดำพอร์ทัล 2 แผลของเยื่อบุช่องท้องและเนื้อเยื่อที่หลวมอยู่ด้านหน้าของหลอดเลือดแดงตับที่พบบ่อย, แยกหลอดเลือดตับที่พบบ่อย, หลอดเลือดตับที่เหมาะสม, และหลอดเลือดแดง gastroduodenal เหนือหัวของตับอ่อน, แยกหลอดเลือด gastroduodenal และดึงมันด้วยด้ายไหม ปลายปลายจะถูกแยกออกจนกว่าจะมีความยาวเพียงพอปลาย proximal จะยึดด้วยลวดคู่หนีบปลายจะถูกจับยึดและเย็บแผลจะถูกตัดหลังจากตัดปลาย proximal ควรมีความยาวประมาณ 0.5 ซม. และไม่ควรอยู่ใกล้กับหลอดเลือดแดงตับทั่วไป หลอดเลือดแดงที่พบบ่อยจะถูกแยกขึ้นไปจนกว่าจะพบหลอดเลือดแดงในช่องท้อง โดยปกติจะมีต่อมน้ำเหลืองบางส่วนที่ขอบด้านบนของหัวของตับอ่อนเมื่อแยกคุณควรหลีกเลี่ยงการตัดต่อมน้ำเหลืองโดยตรงและแยกพวกเขาในช่องว่างระหว่างต่อมน้ำเหลือง (3) ขั้นตอนที่ 3 1 ดึงลำไส้เล็กลงมาเพื่อทำการยืด mesentery เล็ก ๆ แล้วยกลำไส้ใหญ่ขวางและดึงเยื่อ mesenteric ขวางขวางที่รากของ mesentery ขนาดเล็กตามตำแหน่งของการเต้นของชีพจรเยื่อบุช่องท้องและรอบต่อมน้ำเหลือง adipose . เนื้อเยื่ออ่อนและต่อมน้ำเหลืองที่ถูกตัดจะต้องถูกยึดอย่างถูกต้องเพื่อป้องกันการรั่วไหลของน้ำเหลืองหลังการผ่าตัด ทางด้านขวาของหลอดเลือดแดง mesenteric ที่เหนือกว่าคือเส้นเลือด mesenteric ที่เหนือกว่าซึ่งควรแยกออกจากเนื้อเยื่อรอบ ๆ อย่างระมัดระวังตัดและเชื่อมต่อกับหลอดเลือดน้ำเหลืองรอบ ๆ และเส้นเลือดสาขา jejunal ของหลอดเลือดดำ mesenteric ที่เหนือกว่าและเส้นเลือด mesenteric ที่เหนือกว่าจะถูกแยกออกจากตับอ่อน โดยทั่วไประยะขอบต้องใช้ระยะทาง 3 ถึง 5 ซม. เพื่ออำนวยความสะดวกให้กับหลอดเลือด anastomosis ในเวลาต่อมา 2 ตัด omentum จากขอบด้านบนของลำไส้ใหญ่ขวางไปยังส่วนขวางของม้ามของลำไส้ใหญ่ขวางแยกส่วนด้านหน้าของโพรง mesenteric ไปที่ขอบล่างของตับอ่อนตัดลำไส้ใหญ่ด้านขวาลำไส้ใหญ่กลางและลำไส้ใหญ่ด้านซ้าย เมื่อมาถึงจุดนี้ลำไส้ใหญ่ขวางสามารถลดลงไปที่ช่องท้องลดลง 3 ยก jejunum บน, ตัด jejunum ภายใต้เอ็น Treitz, เย็บปลายปิดปลาย proximal ligated ด้วยผ้าไหม, และดึงลงและไปทางขวา, ตัดเอ็น Treitz และเรือ mesenteric ในส่วนที่สามและสี่ของลำไส้เล็กส่วนต้น jejunum ที่ใกล้เคียงจะถูกดึงไปที่ช่องท้องด้านขวาผ่านทางน้ำเหลืองหลังเล็ก ๆ เช่นในกรณีของตับอ่อน 4 หลังจากตัดเอ็นเยื่อบุช่องท้องและเอ็นทริทซ์ไปที่ขอบล่างของตับอ่อน, ligation และการตัดหลอดเลือดดำ mesenteric ที่ต่ำกว่า, แผลและการแยกตัวของ retroperitoneal เดิมและดำเนินการแยกจากกันไปทางเส้นเลือดไตซ้าย เนื้อเยื่อและท่อน้ำเหลืองที่ถูกตัดออกในระหว่างการแยก retroperitoneal ควรถูกยึดอย่างถูกต้องเพื่อป้องกันการรั่วไหลของน้ำเหลืองหลังการผ่าตัด 5 ตัดร่างกายของกระเพาะอาหารเช่น pancreaticoduodenectomy 6 ตัดตับอ่อน ขอบเขตของการผ่าตัดตับอ่อนควรขึ้นอยู่กับตำแหน่งของมะเร็งตับอ่อนโดยทั่วไปจะต้องมีเนื้อเยื่อตับอ่อนปกติ 4 ซม. จากขอบของเนื้องอกดังนั้นในหัวมะเร็งของตับอ่อนตับอ่อนมักจะถูกตัดที่ขอบด้านบนของหลอดเลือดแดงและตับอ่อน; โดยการเอาตับอ่อนออกบางส่วนทำให้หลอดเลือดแดงม้ามสามารถแยกออกจากตับอ่อนทำให้ตับอ่อนถูกตัดและอย่างน้อยประมาณ 5 ซม. ของหางของตับอ่อนจะถูกเก็บไว้ เนื่องจากความจำเป็นที่จะต้องตัดหลอดเลือดดำม้ามและหลอดเลือดหัวใจในกระเพาะอาหารในระหว่างการผ่าตัดการรักษาหลอดเลือดแดงม้ามอาจทำให้เกิดความแออัดอย่างเฉียบพลันและบวมของม้ามความผิดปกติของเลือดไหลย้อนม้ามสามารถทำให้เกิดความดันโลหิตสูง ถ้าต้องการตับอ่อนม้ามพร้อมกับหางของตับอ่อนแยกออกทางด้านขวาเช่นเดียวกับตับอ่อน (4) ขั้นตอนที่ 4 1 ผู้ดำเนินการเคลื่อนไปทางด้านซ้ายของผู้ป่วยยังคงแยกซ้ายและด้านหน้าของเส้นเลือดในช่องท้องเอาเนื้อเยื่ออ่อนระหว่างหลอดเลือดแดง mesenteric ที่เหนือกว่ากับหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องและตัดเปลือกนอกของหลอดเลือดแดง mesenteric ที่สมบูรณ์เพื่อแยกมันออกอย่างสมบูรณ์ ในเวลานี้จะต้องมีการแยกและตัดตับอ่อนออกจากหลอดเลือดแดง mesenteric ที่เหนือกว่าหลอดเลือดแดงนี้อาจมีมากกว่าหนึ่งสาขา ณ จุดนี้หลอดเลือดแดง mesenteric ที่เหนือกว่าจะถูกแยกออกจากตับอ่อน 2 การแยกรอบ ๆ เส้นเลือดใหญ่ในช่องท้องยังคงสูงขึ้นไปทางขวาจนกระทั่งทางแยกของหลอดเลือดแดงใหญ่ช่องท้องและหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องและเอาเนื้อเยื่อน้ำเหลืองออกรอบ ๆ หลอดเลือดแดง celiac อย่างสมบูรณ์และผสานกับพื้นผิวแยกของ retroperitoneum เมื่อมาถึงจุดนี้ตับอ่อนได้รับการปลดปล่อยอย่างสมบูรณ์จาก retroperitoneum ทำให้เหลือเพียงหลอดเลือดดำพอร์ทัลและหลอดเลือดดำ mesenteric ที่เหนือกว่าเพื่อเชื่อมต่อกับร่างกาย (5) ขั้นตอนที่ 5 1 ตัวหนีบหลอดเลือดแบบไม่รุกรานถูกใช้เพื่อบล็อกและตัดหลอดเลือดดำพอร์ทัลและหลอดเลือดดำ mesenteric ที่เหนือกว่าที่ขอบบนและล่างของตับอ่อนและนำชิ้นงานทั้งหมดออก ผู้ช่วยลำไส้เล็กและน้ำเหลืองเล็กถูกผลักดันขึ้นโดยผู้ช่วยและเย็บแผล 5-0 ถูกนำมาใช้เพื่อให้ปลายตรงข้ามของหลอดเลือดดำพอร์ทัลและหลอดเลือดดำ mesenteric ที่เหนือกว่า ไม่มีความตึงเครียดในหลอดเลือด anastomosis มันเป็นสิ่งจำเป็นที่จะต้องใส่ใจกับการจัดตำแหน่งของแกนหลอดเลือดเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดแรงบิดและ anastomosis จะต้องมีรายละเอียดและไม่รั่วไหล 2 การยกส่วนบนของ jejunum และการทำ anastomosis แบบ end-to-side ของท่อตับอ่อน jejunal วิธีการของ jejunostomy ท่อตับอ่อนในระหว่างการใช้ Whipple pancreaticoduodenectomy ที่แนะนำโดย Fortner ก็สามารถใช้ได้เช่นกัน วิธีฟอร์ตเนอร์คือการเย็บขอบด้านหลังของตอตับอ่อนและ jejunum ถึงขอบ mesenteric ในฐานะชั้นหลังของ anastomosis นั้น jejunum ถูกตัดและผนังด้านหลังของท่อตับอ่อนและผนัง jejunal นั้นถูกเย็บด้วยเข็มเพียงเล็กน้อย จากนั้นผนังด้านหน้าของท่อตับอ่อนจะถูกเย็บแผลด้วยอีกด้านหนึ่งของแผลที่ jejunal และหลังจากการผูกปมเยื่อเมือกของท่อตับอ่อนและ jejunum นั้นจะถูกนำไปใส่ในท่อตับอ่อน จากนั้นมีการเย็บเข็มสองสามผืนในตับอ่อนด้านหน้าของตับอ่อนและผนัง jejunum ประมาณ 1.5-2.0 ซม. จากระยะขอบของตับอ่อนหลังจากเย็บเสร็จทั้งสองถูกปิดและเย็บเป็นปม เป็นผลให้ปลายตับอ่อนหักถูกแทรกเข้าไปในโพรง jejunal และตับอ่อนและ jejunum นั้นซ้อนกันและเสริม 3 ท่อน้ำดี jejunal anastomosis end-to-side และในที่สุดก็ทำ anastomosis ในกระเพาะอาหาร jejunal end-to-side, วิธีการเช่นเดียวกับ "1.12.6.1 การผ่าตัดวิปเปิ้ล." 4 เย็บช่องว่างระหว่าง mesangium ในช่องท้อง การระบายน้ำถูกวางไว้ในด้านซ้ายและด้านขวาของช่องท้อง 2. ตับอ่อนระดับภูมิภาคประเภท II ขั้นตอนนี้จะขึ้นอยู่กับการกำจัดและการสร้างเส้นเลือดใหม่ตามประเภทที่ 1: (1) บางครั้งหลอดเลือดนอกตับด้านขวามาจากหลอดเลือดแดง mesenteric ที่เหนือกว่าผ่านไปทางด้านหลังของหัวตับอ่อนและผ่านทางด้านขวาของหลอดเลือดดำพอร์ทัลไปยังส่วนที่ hilar หลอดเลือดแดงมดลูกนี้มักเกี่ยวข้องกับมะเร็งตับอ่อน ในช่วงของเนื้อเยื่อน้ำเหลืองหลังหัวตับอ่อนมันไม่เหมาะที่จะเป็นอิสระและรักษาไว้ดังนั้นหลอดเลือดแดงตับที่ถูกต้องสามารถถูกเอาออกได้ในเวลาของการผ่าตัดหลังจากการซ่อมแซมหลอดเลือดดำพอร์ทัลจะเสร็จสิ้น anastomosis ของหลอดเลือดแดงจะถูกซ่อมแซม (2) ในกรณีที่มีการบุกรุกของหลอดเลือดแดง mesenteric ระดับสูงจึงจำเป็นต้องพิจารณากำจัดหลอดเลือดแดง mesenteric ที่ดีกว่าหลังจากหลอดเลือดแดง mesenteric ที่เหนือกว่าสาขาหลอดเลือดแดงของ jejunum ด้านบนสามารถพบและวางไว้ในสายสวนกระจายความเย็น ลำไส้เล็กนั้นถูกทำให้สมบูรณ์เช่นเดียวกับในกรณีของการปลูกถ่ายลำไส้เล็กและจากนั้นเรือที่ได้รับผลกระทบจะถูกลบออกและปลายอีกด้านของหลอดเลือดแดง mesenteric ที่เหนือกว่าจะถูกซิงโครไนซ์อีกครั้ง นอกจากนี้ยังมี pancreatectomy ในภูมิภาคซึ่งก็คือการรักษาหลอดเลือดแดง mesenteric ที่เหนือกว่าและหลอดเลือดดำพอร์ทัลในเวลานี้เนื้องอกส่วนใหญ่เป็นช่วงต้นดังนั้นจึงถือว่าโดยทั่วไปว่าการผ่าตัดประเภทนี้ไม่จำเป็น โรคแทรกซ้อน มีภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดสูงและอัตราการตายหลังผ่าตัดตับอ่อนระดับภูมิภาคในที่สุดภาวะแทรกซ้อนบางอย่างนำไปสู่การเสียชีวิตภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ: 1. ภาวะแทรกซ้อนของปอดเช่นโรคทางเดินหายใจเฉียบพลัน (ARDS), atelectasis, ปอดอักเสบ, ปอดไหลและความผิดปกติของการแลกเปลี่ยนระบบทางเดินหายใจ 2. ช็อกความดันเลือดต่ำหัวใจล้มเหลวเต้นผิดปกติ 3. การติดเชื้อรวมถึงการติดเชื้อ, การติดเชื้อที่แผล, ฝีในช่องท้อง, เยื่อบุช่องท้อง, การติดเชื้อรา 4. เลือดออกในทางเดินอาหารและเลือดออกในช่องท้อง 5. ทวารตับอ่อนทวารทางเดินน้ำดี, การรั่วไหลของระบบทางเดินอาหาร anastomotic 6. อวัยวะหลายล้มเหลว 7. แผลในกระเพาะอาหารพบได้บ่อยกว่าตับอ่อนในภูมิภาคมากกว่าตับอ่อนทั่วไป