konstriktivní perikarditida
Úvod
Úvod do konstrikční perikarditidy Konstriktivní perikarditida je způsobena různými příčinami perikardiálního edému, parietálním zánětem, ukládáním fibrinózního exsudátu a postupným zahušťováním, kontrakcí a dokonce i kalcifikací, útlakem srdce a velkých cév, což má za následek omezené diastolické plnění. To vede k řadě oběhových dysfunkcí, jako je pravé síně, zvýšený tlak vena cava a snížený srdeční výdej. Nejčastější příčinou zánětu v Číně je tuberkulóza a hnisavá infekce, po které následuje plísňová nebo virová infekce. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,01% - 0,05% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: cirhóza, arytmie, ischemie myokardu, trombóza
Patogen
Příčina konstrikční perikarditidy
Příčina onemocnění:
Klinicky je konstriktivní perikarditida někdy patrná z vývoje akutní perikarditidy, ale ve většině případů je nástup akutního stadia skrytý a obtížně jej lze najít, takže se v době léčby stal konstriktivní perikarditida a ztratil své původní patologické rysy. Často je obtížné určit příčinu. V kladné příčině je idiopatická perikarditida hlavní příčinou konstrikční perikarditidy v Evropě, Americe a Japonsku, ale tuberkulóza je první v Číně, po níž následuje hnisavý a traumatický stav; V posledních letech se považuje za nespecifickou, uremickou, lupus erythematosus, která může způsobovat konstriktivní perikarditidu, nádor, radioterapii a operaci otevřeného srdce způsobenou konstriktivní perikarditidou, která se rok od roku zvyšuje, občas schistosomiáza, améba Zprávy o konstriktivní perikarditidě způsobené perikardiálním krvácením po parazitární infekci, perikardiálním cizím těle, chyclickou perikarditidou, cholesterolovou perikarditidou, dialýzou, transplantací ledvin a antikoagulační terapií.
(dvě) patogeneze
1. Patologická anatomie
Tvar srdce konstriktivní perikarditidy je obvykle v normálním rozmezí nebo je občas snížen. Perikardiální léze často zahrnují subepikardiální myokard. V závažných případech je atrofie myokardu, fibróza, tuková infiltrace a kalcifikace, perikardiální viscerální a stěny stěny široce dodržovány. Perikardiální zahušťování je obecně 0,3 ~ 0,5 cm nebo dokonce 1 cm nebo více, často doprovázené kalcifikací, perikardiální dutina je někdy zcela vyplněna vláknitou tkání do vláknité tkáně jizev, pevně zabalena a stlačena celé srdce a kořeny velkých krevních cév, mohou také Je omezena na určité části povrchu srdce. U většiny pacientů je tkáň jizvy složena hlavně z husté vláknité tkáně, která je tečkovaná nebo vločkovitá sklovitá, a nevyskytují se žádné charakteristické patologické změny primární léze. Někteří pacienti mají perikard. Zjistí se, že tuberkulózní nebo hnisavá granulační tkáň je základem pro diagnózu příčiny. Pokud je vnější vláknitá vrstva obalena a jsou přítomny koncentrované krevní složky a tekutiny, znamená to, že perikardiální krvácení je důležitým faktorem pro vznik perikardiálního zúžení.
2. Patofyziologie
Typická konstriktivní perikarditida, která je nahrazena tvrdou vláknitou tkání v důsledku ztráty elasticity perikardu, tvoří pevnou skořepinu srdce, která komprimuje srdce, omezuje diastolické plnění všech srdečních komor a zvyšuje žilní tlak v důsledku perikardu. Rovnoměrně se zužuje a diastolický krevní tlak čtyř srdečních komor je rovnoměrně zvýšen, což je ekvivalentní emfuzi plicních arteriol a zvyšuje se žilní tlak. V časném stadiu komorové diastoly krev proudí do komory abnormálně rychle, ale ve středním a pozdním stadiu komorové diastoly Komorová dilatace je náhle omezena ztrátou elastického perikardu, výplň je blokována, tlak v komorové komoře rychle stoupá a krev dopadá na stěnu komory a vytváří vír pro generování vibrací, takže lze slyšet časně zvukový zvuk navíc během auskultace. Plné naplnění konstrikční perikardiální komory je dokončeno brzy v diastole.Tato abnormalita diastolického plnění levé a pravé komory je charakterizována charakteristickou křivkou tlaku levé a pravé komory na tlakové křivce potvrzené srdečním katétrem. Křivka kořenového tlaku.
Další významnou abnormalitou konstrikční perikarditidy je to, že během dýchání nemohou být změny tlaku na hrudi přeneseny do perikardiální dutiny a do srdeční komory, a proto při inhalaci neklesá periferní žíla a tlak v pravé síni a žíla vstupuje do pravé síně. Krev se nezvyšuje, což je opak běžných lidí a tamponády srdce.
Kvůli abnormální ventrikulární výplni, zvýšenému žilnímu tlaku, sníženému srdečnímu výdeji a zrychlenému kompenzačnímu srdečnímu rytmu, ale když je zvýšena fyzická aktivita, srdeční frekvenci nelze dále zrychlit, srdeční výdej nemůže uspokojit potřeby těla a klinické potíže s dýcháním a poklesem krevního tlaku; Současně, ledvinová voda a retence sodíku, dále zvyšují žilní tlak, klinicky se vyskytují velké játra, otoky dolních končetin, ascit a pleurální výpotek.
U konstriktivní perikarditidy je kontrakční funkce myokardu obvykle normální nebo téměř normální, ale ve vážných případech nebo při pokročilém onemocnění může ischémie myokardu, fibróza myokardu, atrofie myokardu způsobit hypofunkci kontrakce v důsledku povrchového koronárního tlaku v perikardu. V současné době není perikardiální resekce účinná.
Prevence
Omezující prevence perikarditidy
Prevence:
Perikardiální stripping by měl být proveden brzy a většina pacientů může dosáhnout uspokojivých výsledků, delší průběh onemocnění může být způsoben myokardiální atrofií a kardiogenní cirhózou a prognóza je špatná. Pokud se neléčí, stav se zhoršuje a malý počet případů je chronicky nemocný a život a práce jsou přísně omezeny. U pacientů s tuberkulózou je také zapotřebí léčba proti tuberkulóze.
1. Před operací připravte práci podle stavu pacienta. Jako je například omezení sodné soli, vhodná aplikace diuretik (furosemid, hydrochlorothiazid), udržování rovnováhy vody a elektrolytů, posílení výživy, doplnění bílkovin, vitamínů, malé množství krevní transfuze nebo plazmy, antuberkulózní léčba pacientů s tuberkulózou a vhodné odstranění pleurálního výpotku.
2, chirurgická cesta je často používána pro mediastinální sternální přístup nebo levou přední torakotomii. Ve vážných případech je operativní úmrtnost vysoká a asi 75% úmrtí umírá na akutní nebo subakutní srdeční selhání, a proto je přísný objem kořenů po operaci a správná srdeční podpora stále důležitou součástí úspěchu operace.
3, obecně zahuštěné perikardium váže srdce, celé tělo je pohmožděno a jsou zde známky jugulárního žilního propadnutí, hepatomegalie, ascites, pleurální výpotek a tak dále. Tuberkulózní perikarditida se může vyvinout příznaky 3 až 6 měsíců po akutní fázi. Častá únava, dušnost, oligurie, nadýmání, ztráta chuti k jídlu, ascites, zvětšení jater, systémový edém, zvýšené dýchací potíže.
Komplikace
Konstrukční komplikace perikarditidy Komplikace cirhóza arytmie myokardiální ischémie trombóza
Je vidět chronická srdeční tamponáda, kardiogenní cirhóza, plicní stenóza, arytmie, ischemie myokardu, síňová trombóza a enteropatie se ztrátou proteinů.
1, chronická srdeční tamponáda
Perikardium konstriktivní perikarditidy zvyšuje tuhost v důsledku chronického zánětu a perikardium nemůže expandovat, takže se výrazně zvyšuje perikardiální tlak a intrakardiální tlak. Jakmile tlak v perikardu dosáhne pravého síňového a pravého komorového diastolického krevního tlaku, srdce prochází. Tlak na stěně klesá téměř na nulu a dochází k perikardiální tamponádě.
2, kardiogenní cirhóza
Připočítává se na 16,6% veškeré srdeční sklerózy, v důsledku chronické konstriktivní perikarditidy, hypertrofie, ztuhlých perikardových limitů srdeční výplně, zvýšeného diastolického tlaku pravé komory a pravého síňového tlaku, blokovaného návratem jaterních žil, průtokem krve v jaterní žíle Doba sínusového zdržení je zpožděna a srdeční výdej je snížen, je snížena saturace kyslíku v krvi a dále je snížen obsah kyslíku v centrální oblasti jaterních lalůčků. S prodlužováním času se fibróza vyvíjí na přilehlé letáky a spojuje se s přilehlou vláknitou tkání kolem centrální žíly, obklopující původní oblast portální žíly, a vytváří abnormální lalok, který je považován za kardiogenní cirhózu. Patologické jevy, jaterní hypoxie během konstrikční perikarditidy je pomalá a neúplná, takže nedochází k akutní extenzivní nekróze nebo masivní nekróze, zánětlivá odpověď je lehká, žádná zřejmá proliferace hepatocytů.
3, stenóza plicní tepny
Chronická konstriktivní perikarditida, protože místo čtyř aneuryzmat srdce (atrioventrikulárního sulku) je místem s největším stupněm srdeční motility. U perikarditidy má perikardiální stěna a viscerální vrstva největší tření, takže zánětlivá reakce je silná. Fibróza, kalcifikace a dokonce i bandážování srdce snižují systolickou a diastolickou funkci srdce, a proto může mít chronická konstriktivní perikarditida klinické projevy a hemodynamické změny podobné plicní stenóze.
4, arytmie
Excitace sympatických nervů, zvětšení síní, epikardiální zánět, ischémie myokardu a mechanické komprese atd., Většinou síňová arytmie, sinusová tachykardie, časná srdeční komora, může být také komplikována blokem větví.
5, ischemie myokardu
Perikarditida může být komplikována ischemií myokardu, která je způsobena:
1 Křeč koronární tepny: může souviset s poklesem koncentrace prostacyklinu s dilatační vazodilatací v perikardiální dutině během perikardiální koronární tepny a perikardiálního výtoku.
2 zahušťující kalcifikovaná perikardová komprese koronární tepny.
Během srdeční tamponády se snížil 3 koronární průtok krve.
4 toxické účinky léků na myokard.
6, síňová trombóza
Chronická konstriktivní perikarditida způsobená výrazným zvětšením síní, omezeným plněním komory, pomalým průtokem krve v síni a snadnou fibrilací síní způsobenou tlumením krve v síni, snadno se tvořící trombotické komplikace, trombóza může téměř zaplnit celou síň V rozsahu, v jakém může pacient vykazovat příznaky plicní nebo systémové embolie, lze opakovat více epizod.
7, enteropatie se ztrátou proteinu
Při chronické konstriktivní perikarditidě se zvyšuje systémový žilní tlak, střevní lymfatické cévy se rozšiřují kvůli obstrukci refluxu, úniky lymfatických tekutin do střevního lumenu, ztrácí se protein nebo chylomikrony v lymfatické tekutině, což má za následek ztrátu velkého množství proteinu, výkon pacienta Pro těžké otoky, nadýmání, průjem a další gastrointestinální příznaky, jakož i celkovou malátnost, anémii, křeče a další systémové projevy.
Příznak
Příznaky restriktivní perikarditidy časté příznaky dřepy žilní cévní dušnost dušnost kardiogenní respirační úzkost kalcifikace angiografie viz dvojitá koule scutellarie ascites slezina funkce hyperthyroidní edém
1, příznaky
Hlavními příznaky konstrikční perikarditidy jsou abdominální distenze a edém dolní končetiny, který je spojen se zvýšeným venózním tlakem, ačkoli jsou potíže s dýcháním nebo sezením, není způsobeno srdeční dysfunkcí, ale je způsobeno ascitem nebo tlakem pleurální tekutiny. Kromě toho si pacienti často stěžují na únavu, ztrátu chuti k jídlu, plnost břicha atd.
2, značky
1 nízký krevní tlak, rychlý puls, 1/3 výskyt lichého pulsu, 30% a fibrilace síní.
2 žilní tlak významně vzrostl, i když diuretický žilní tlak zůstal vysoký, jugulární žilní prokrvení, zřetelnější při vdechování (Kussmaulův znak), časný kolaps jugulárního kolapsu jugulárních žil (Freidreichův znak), Kussmaulův znak a Freidreich Známky jsou nespecifické příznaky, je možné vidět srdeční tamponádu a závažné srdeční selhání z jakéhokoli důvodu.
3 vizuální vyšetření srdce viz systolická apikální retraction, časná diastolická apexová rytma, palpace s dopadem diastolické pulsace, bicí srdeční rytmus zvuk normální nebo zvětšený, sternální levý okraj 3 ~ 4 intercostální slyšení perikardiální facka, žádný hluk .
4 další příznaky: jako je žloutenka, mokrý hlas plicního dna, játra, ascites, patrnější než otok dolní končetiny, podobný cirhóze.
Typ
Délka doby, po kterou je perikardiální stenóza odlišná, se liší. Obvykle se z akutní perikarditidy vyvine perikardiální zúžení do jednoho roku po výskytu akutní perikarditidy a akutní zúžení se nazývá chronické zúžení. Vývojový proces má tři formy:
1 nepřetržitý typ, akutní perikarditida po několika dnech systémové reakce a příznaky, jako je horečka, bolest na hrudi atd., Lze postupně zmírnit, nebo dokonce úplně vymizet, ale jaterní žilní, jugulární žilní prohloubení a další známky žilní kongesce nejsou sníženy, ale U těchto pacientů je obtížné určit hranice mezi akutní fází a zúženou fází, což souvisí se skutečností, že exsudát je absorbován a perikardiální zesílení a zúžení jsou téměř současně spojeny, takže je obtížné rozlišit hranice obou fází.
2 intermitentní typ, příznaky a příznaky akutní fáze perikarditidy mohou zcela zmizet v určitém časovém období, pacient si myslí, že se léze zahojila, ale po několika měsících se příznaky a příznaky zúžení perikardu znovu objeví, což je pomalejší než perikardium, v delším čase Souvisí to s tvorbou zúžení uvnitř.
Vzhledem ke zpomalenému typu jsou klinické projevy akutní perikarditidy u tohoto typu pacientů mírné nebo dokonce žádné v anamnéze, vyskytují se však progresivní únava, slabost, abdominální distenze, otoky dolní končetiny a další příznaky, zúžení perikardu do 1 až 2 let.
Přezkoumat
Konstriktivní perikarditida
Laboratorní inspekce
Může dojít k mírné anémii, dlouhodobému onemocnění způsobenému kongescí jater, často poškození funkce jater, plazmatické bílkoviny, zejména albumin, snížené, ascites a pleurální výpotek jsou často úniky, žilní tlak je výrazně zvýšen.
Zobrazovací vyšetření
1, vyšetření EKG
QRS vlna nízkého napětí, T vlna plochá nebo obrácená, což jsou silné důkazy pro diagnózu konstrikční perikarditidy, změny EKG často ukazují rozsah a rozsah postižení myokardu, 50% rozšíření P vlny má zářez Méně než polovina pacientů má fibrilaci síní a atrioventrikulární blok a blok větví vnitřního svazku jsou méně časté. Široké Q-vlny jsou pozorovány při rozsáhlé perikardiální kalcifikaci a přibližně 5% pacientů má pravý ventrikulární výtokový trakt v důsledku perikardiální jizvy. Hypertrofie v místnosti s odchylkou pravé osy.
2, rentgenová inspekce
Perikardiální kalcifikace je nejspolehlivějším rentgenovým příznakem akutní perikarditidy. Je vidět u většiny pacientů s konstrikční perikarditidou. Často je neúplně prstencová a velikost srdce je normální. Někteří pacienti jsou mírně zvýšeni. Může to souviset s perikardiálním výpotkem nebo zesílením perikardu. Někteří pacienti mají trojúhelníkový nebo sférický tvar a srdeční stín je rovný nebo tvoří neobvyklý srdeční oblouk. Pokud je aortální uzel zúžený nebo skrytý, zvětší se levá a pravá síň, pravá komora nebo plicní tepna. Vynikající dilatace vena cava atd., Rentgenová fluoroskopie vidí srdeční rytmus oslabený nebo zmizel, je patrná nejhrubší část perikardu, také viditelné rozšíření hilar, plicního edému, pleurálního zesílení nebo pleurálního výpotku.
3, ultrazvukové vyšetření
Ačkoli echokardiografii lze pozorovat při perikardiálním zahuštění, neexistuje žádný specifický index pro diagnózu konstrikční perikarditidy. Echokardiografie v M-módu může ukázat, že zahuštěná perikardium sestává ze dvou paralelních linií, alespoň mezi viscerálním a parietálním perikardem. 1mm světlou vůli je vidět, že během časné diastolické kontrakce síní se komorový septum najednou pohybuje zpět, což se překrývá s perikardiálním úderem. Dvourozměrný echokardiogram ukazuje, že komorová dutina je omezená, síň je normální nebo mírně větší a perikardium Zlepšení ozvěny, dilatace dolní duté žíly, pevný tvar srdce a činnost atrioventrikulární chlopně; když se přechodné období rychlého až pomalého plnění, náhle zastavilo plnění komor, plnící průtok krve během inhalace, kvůli diastolickému omezení pravé komory Interventrikulární přepážka je tlačena doleva.
4, CT a MRI vyšetření
Vyšetření CT má vysokou specifičnost a rozlišení pro perikardiální zahušťování, může vyhodnotit tvar perikardu a tvar velkých cév srdce, jako je dilatace vena cava, fibróza zadní stěny levé komory a hypertrofie atd., Což je podezřelé zúžení. Cennou detekční metodou perikarditidy, MRI může jasně ukázat, že charakteristickou změnou konstrikční perikarditidy je perikardiální zhrubnutí, může přesně změřit jeho tloušťku, určit její rozsah zasažení a může ukázat srdce způsobené omezenou diastolickou funkcí. Abnormální změny vaskulární morfologie a vnitřního průměru, jako je stenóza výtokového traktu pravé komory a jaterní žíly, dilatace dolní duté žíly.
5, srdeční katetrizace
Při podezření na konstriktivní perikarditidu pomáhá srdeční katetrizace:
1 prokazuje, že se zvyšuje diastolický plnicí tlak;
2 rozumět dopadu zúžení perikardu na objem mrtvice a srdeční výdej;
3 vyhodnocení kontrakční funkce myokardu;
4 Identifikace konstrikční perikarditidy a restriktivní kardiomyopatie;
5 S výjimkou perikardiální fibrózy způsobené kompresí koronárních tepen mohou být pacienti s konstrikční perikarditidou, křivky levého a pravého srdečního tlaku zaznamenávány současně levým a pravým srdečním katétrem, katetrizace pravého srdce ukazuje plicní arteriální tlak, plicní arteriální tlak, vpravo Konečně diastolický tlak v komoře, střední tlak v pravém síni a tlak vena cava byly významně zvýšeny a mají tendenci být stejné, srdeční výdej se snížil, křivka pravého síňového tlaku vykazovala vlnovou křivku M nebo W, zvětšila se a téměř se rovnala vlně, V vlnu a prohloubila Y-vlna a normální tvorba X-vlny, pravá křivka tlaku v komoře ukazuje vlnu plató v rané fázi diastolického prověšení a pozdní diastole, tj. Kořenové čtvercové křivky (obr. 3).
Srdeční katetrizace může také pečlivě zaznamenat nárůst křivky pravého síňového tlaku po zadržení dechu, a také pomoci identifikovat rozdíl v hemodynamice mezi omezující perikarditidou a omezující kardiomyopatií a srdeční tamponádou, zúžením Perikarditida a srdeční tamponáda, jak mají zvýšený pravý a levý ventrikulární diastolický krevní tlak, snížený srdeční výdej a objem mrtvice, normální nebo snížený end-diastolický objem levé komory a omezené diastolické plnění, ale obě mají Významně odlišné hemodynamické charakteristiky, výrazné projevy srdeční tamponády jsou:
1 zjevný lichý puls.
2 Když vdechnutí, pravý síňový tlak výrazně poklesne.
3 Tlak v perikardiální dutině je zvýšen.
4 Pravá křivka síňového tlaku ukazuje výhodu poklesu X a pokles Y chybí nebo je menší.
5 Křivka pravého a levého ventrikulárního tlaku vykázala časný pokles diastoly a diastolická fáze vykazovala vlnovou křivku. Pokud pravý ventrikulární systolický tlak významně vzrostl> 60 mmHg nebo levý komorový diastolický tlak byl více než 5 mmHg v klidu nebo cvičení, více Podporující restriktivní kardiomyopatii je však při určité restriktivní kardiomyopatii rovnovážný diastolický krevní tlak levé a pravé komory a hemodynamika během odpočinku nebo cvičení je obtížné odlišit od konstrikční perikarditidy.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciace konstrikční perikarditidy
Diagnóza konstrikční perikarditidy
Historie perikardiálního onemocnění v kombinaci s vypoukáním krční žíly, hepatomegálií, ascitem, ale srdce není velké, srdeční zvuk je daleko od perikardiálního pískání, může zpočátku stanovit diagnózu zúžení perikardu a rentgenové vyšetření hrudníku našlo perikardiální kalcifikaci, EKG K určení diagnózy lze použít změnu nízkého napětí a T-vlny. V atypických případech může být srdeční katetrizace provedena za účelem získání křivky tlaku uvnitř srdce, aby se usnadnila diagnostika.
Diferenciální diagnostika
1, cirhóza, portální hypertenze, ascites
Přestože měl pacient hepatomegálii, ascites a otoky, podobné konstrikční perikarditidě, ale nezvýšilo se jangulární žílné zesílení a periferní žilní tlak, žádný lichý puls, normální apexový rytmus; stenóza jícnu vykazovala varixy jícnu; játra Funkční poškození a hypoproteinémie.
2, plicní srdeční choroba
Poranění krční žíly při selhání pravého srdce, hepatomegalie, ascit, edém, je třeba odlišit od konstrikční perikarditidy, plicní srdeční onemocnění má anamnézu chronické respirační onemocnění; dýchací potíže v klidu; dva plicní mokré hlasy; inhalace Úbytek jugulární žíly, Kussmaulův znak negativní; hypoxémie krevního plynu a kompenzovaná nebo nekompenzační respirační acidóza; EKG hypertrofie pravé komory; RTG snímek hrudníku vidí hrubou strukturu plic nebo plicní kongesci, pravý dolní segment plicní tepny se rozšířil, Stíny srdce mají tendenci se rozšiřovat atd. A lze je odlišit od konstriktivní perikarditidy.
3, onemocnění srdeční chlopně
Lokalizované zúžení perikardu v důsledku zúžení omezeného na atrioventrikulární sulcus a vstup a výstup velkých cév může vyvolat příznaky podobné chlopenní chorobě a obstrukci vena cava, jako je zúžení omezené na levý atrioventrikulární sulcus, čímž se vytvoří atrioventrikulární přístup k vnějšímu tlaku. Stenóza, příznaky a hemodynamické změny se podobají mitrální stenóze. Reumatická srdeční choroba mitrální stenóza může mít anamnézu revmatické horečky bez anamnézy perikarditidy. Srdeční šelesty existují dlouhou dobu. Echokardiografické zesílení mitrál Nebo změny ve tvaru zdi, omezená aktivita chlopně a zadní stěna levé komory ve stejném směru, rentgenové vyšetření hrudníku, normální srdeční rytmus bez perikardiální kalcifikace, srdeční katetrizace, konstriktivní perikarditida má charakteristickou křivku tlaku v kombinaci se srdcem Angiografie usnadňuje identifikaci vrozeného nebo získaného získaného chlopňového onemocnění.
4, srdeční selhání
Pacienti často trpí chlopňovým srdečním onemocněním nebo jinými typy srdečních chorob. Přestože dochází ke vzestupu jugulárního žilního žílení a žilního tlaku, Kussmaulův znak je negativní, srdce je zvětšeno nebo doprovázeno šelestem srdeční chlopně a edém dolní končetiny je zjevnější než ascites. .
5. Omezená kardiomyopatie
Primární nebo sekundární omezená kardiomyopatie v důsledku infiltrace endokardu a myokardu nebo fibrózy srdce, ztráta poddajnosti myokardu způsobuje omezení diastolického plnění v komoře, hemodynamiku a klinické projevy podobné konstriktivní perikarditidě Diferenciální diagnóza je extrémně obtížná (tabulka 1). Vzhledem k různým léčebným metodám je prognóza zcela odlišná, takže diferenciální diagnóza je velmi důležitá. Pokud je obtížné ji identifikovat, lze diagnózu potvrdit otevřeným průzkumem hrudníku.
