akutní perikarditida
Úvod
Úvod do akutní perikarditidy Akutní perikarditida (acuteperikarditida) je syndrom způsobený akutním zánětem viscerální a parietální vrstvy perikardu. Mezi klinické příznaky patří bolest na hrudi, perikardiální tření a řada abnormálních změn elektrokardiogramu. Klinické projevy akutní perikarditidy jsou zákeřné a snadno chybí. Akutní perikarditida má mnoho příčin, které mohou být ze samotného perikardu nebo mohou být součástí systémových nemocí. Je klinicky tuberkulózní, nespecifické a neoplastické. Systémová onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes a urémie Takové léze se snadno zapojí do perikardu způsobeného perikarditidou. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,0002% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: arytmie myokardiální ischemie chronická konstriktivní perikarditida
Patogen
Příčina akutní perikarditidy
Infekční faktor (30%):
Bakteriální: (1) hnisavá perikarditida; (2) tuberkulózní perikarditida.
Virová: Perikarditida způsobená Coxsackie, Echo, Chřipkou a Cytomegalovirem.
Plísně: jako je histoplazma, aktinomycety, nocardia, auricularia, mykobakterie a podobně.
Ostatní: jako je rickettsie, spirochete, mykoplazma, paragonimiasis, améba a cysticercosis.
Faktory nemoci (20%):
Autoimunitní onemocnění: jako je revmatická horečka, revmatoidní artritida, systémový lupus erythematosus, dermatomyositida, skleroderma, polyartritida, syndrom po incizi srdeční incize, syndrom infarktu myokardu, léčba dialýzy, ledviny Transplantace a AIDS.
Alergická onemocnění: jako jsou sérová onemocnění, alergický granulom a alergická pneumonie.
Nemoci v sousedních orgánech: například infarkt myokardu, pitevní aneuryzma, plicní embolie, pleura, plic a jícnové choroby.
Endokrinní a metabolická onemocnění: jako je urémie, mucinózní edém, cukrovka, dna, Axonova choroba, perikarditida cholesterolu atd.
Ostatní: například pankreatitida, talasemie, poruchy metabolismu tuků ve střevě, negonokoková artritida, spojivka, syndrom uretritidy atd.
Fyzikální faktory (5%):
Trauma jako pronikavé rány, cizí tělesa, srdeční katétry, umělé kardiostimulátory a masáž srdce.
Faktor léčiva (5%):
Jako je hydralazin, prokainamid, fenytoin, penicilin, isoniazid, fenylbutazon a methylthiouracil.
Další faktory (20%):
Akutní nespecifická perikarditida je serózní fibrinózní perikarditida. Příčina není známa. Může to souviset s virovou infekcí nebo alergiemi a autoimunitními reakcemi. Je častější u mužů a mladých dospělých. Primární mezoteliom, sarkom atd. Metastázy sekundárního karcinomu plic nebo prsu, mnohočetného myelomu, leukémie a lymfomu mohou vést k akutní perikarditidě.
Patogeneze
1. Patologická anatomie: patologické změny akutní perikarditidy Prvními projevy jsou zánětlivá reakce viscerálních a parietálních vrstev perikardu.Viskózní kapalina obsahující ukládání fibrinu a agregaci polynukleárních leukocytů se nazývá fibrinózní nebo suchá perikarditida. Kvůli různým příčinám nebo postupu nemoci se tekutina ve výpotku zvyšuje, množství tekutiny může být až 2 ~ 3 1, zvané exsudativní nebo mokrá perikarditida, exsudátem perikarditidy může být fibrin, serózní krev nebo Hanlivé a tak dále.
Zánětlivá reakce často zahrnuje myokard v dolní části perikardu. Několik závažných případů se může týkat hlubokého myokardu, který se nazývá myokardiální perikarditida. Po uzdravení perikarditidy mohou zůstat malé plaky nebo mohou zůstat různé stupně adheze. Pokud zánět zahrnuje vnější povrch vrstvy perikardiální stěny, Vytváří adhezi mezi srdcem a přilehlou tkání pleury, mediastinií a bránicí, exsudátem akutní fibrinózní perikarditidy, často zcela rozpuštěnou a absorbovanou nebo dlouhodobou existencí, lze také mechanizovat, nahradit jizvy pojivové tkáně a dokonce způsobit perikard Kalcifikace se nakonec vyvine v konstriktivní perikarditidu.
2, patofyziologie: akutní fibrinózní perikarditida neovlivňuje hemodynamiku a perikardiální výpotek je hlavní příčinou řady patofyziologických změn způsobených akutní perikarditidou, pokud exsudát postupuje pomalu, v důsledku nadměrného rozšíření perikardu, perikardiální dutiny Přestože může pojmout 1 ~ 2 1 kapaliny bez zvýšení tlaku uvnitř perikardu, tento druh perikardiálního výtoku bez srdečního tamponády nebo perikardiálních tamponád nemůže mít žádné klinické příznaky. Pokud se exsudát rychle nebo masivně hromadí, tlak v perikardiální dutině vzroste. Když je dosaženo určitého stupně, srdce je rozšířeno, ventrikulární diastolická výplň je snížena a objem mrtvice je snížen. V této době kompenzační mechanismus těla zvyšuje ventrikulární výplň zvýšením venózního tlaku, zvýšením kontraktility myokardu pro zvýšení ejekční frakce a zrychlením srdeční frekvence. Zvýšení srdečního výdeje, zvýšení periferní arteriolární rezistence k udržení krevního tlaku, jako je perikardiální výpotek, se dále zvyšuje, perikardiální tlak se dále zvyšuje na pravou síňovou pravou komorovou hladinu diastolického krevního tlaku, když je tlakový rozdíl roven nule, srdeční tamponáda nebo perikardiální tamponáda Může se stát, že jakmile se perikardiální tlak a pravý komorový tlak zvýší na úroveň diastolického tlaku levé komory, je výše uvedený kompenzační mechanismus vyčerpán a objeví se odlišné srdce. Výkon tamponády, to znamená, že zvýšený žilní tlak nemůže zvýšit plnění komory, a tím se snižuje ejekční frakce; srdeční frekvence nadměrné rychlosti zkracuje ventrikulární diastolickou fázi a snižuje plnění a srdeční výdej klesá, arteriální kontrakce dosáhne limitu, tepna Tlak klesá k selhání oběhu, což způsobuje kardiogenní šok.
Prevence
Prevence akutní perikarditidy
Aktivní kontrola tuberkulózy a epidemií HIV může významně snížit výskyt tuberkulózy a perikarditidy spojené s HIV včasná koronární reperfuzní terapie u pacientů s akutním infarktem myokardu může snížit výskyt infarktu a perikarditidy, aktivně léčit různá onemocnění ledvin a bránit rozvoji. V konečném stádiu onemocnění ledvin je nákladově nejefektivnějším opatřením ke snížení uremické perikarditidy.Pokud se u různých onemocnění vyskytne akutní perikarditida, neexistuje účinná opatření, která by zabránila jejímu vývoji na perikardiální výpotek nebo perikardiální tamponádu.
Komplikace
Akutní komplikace perikarditidy Komplikace arytmie myokardiální ischemie chronická konstriktivní perikarditida
1, srdeční tamponáda: je kritická komplikace perikardiálního onemocnění. Akutní perikarditida se může vyskytnout asi 15%.
2, kardiogenní cirhóza: týká se jater v důsledku dlouhodobého přetížení, hypoxie, atrofie jaterních buněk, vymizení, cirhózy způsobené hyperplázií pojivové tkáně, častější chronická konstriktivní perikarditida, způsobující srdeční původ 16,6% cirhózy.
3, arytmie: arytmie je jednou z běžných komplikací perikardiální choroby, její produkce a sympatická excitace, zvětšení síní, epikardiální zánět, ischemie myokardu a mechanické komprese.
4. Myokardiální ischemie: Existují občasné zprávy o ischemii myokardu u perikarditidy, která může souviset s křečí koronárních tepen, zahušťování kalcifikovaného perikardu, stlačení koronární tepny a snížení koronárního krevního toku během srdeční tamponády.
Příznak
Akutní příznaky perikarditidy Časté příznaky Perikardiální zanícená perikardiální vlákna zesílená bolest na hrudi s dušností postižení bolestí bolest na hrudi systolická a diastolická šelestová úzkost na hrudi bledá těsnost na hrudi kýlová bolest na hrudi s těsností na hrudi, bušení srdce
1, příznaky
(1) Bolest na hrudi: Jedná se o hlavní stížnost na akutní perikarditidu. Je častější ve fázi vylučování fibrinu u akutní nespecifické perikarditidy a zánětlivých změn infekční perikarditidy. Povaha a umístění bolesti jsou proměnlivé, často se nacházejí za hrudní kost nebo Prekordiální oblast může být vyzařována na krk a záda, s ostrou bolestí, dokonce i v horním břiše, podobná „akutnímu břichu“, nebo podobná ischemické bolesti infarktu myokardu, tupá nebo drtivá bolest a vyzařována doleva Bolesti horních končetin nebo brnění s každým srdečním tepem mohou být způsobeny dvěma faktory, včetně perikardiálního a pleurálního zánětu, nebo mohou souviset s perikardiálními distrakčními faktory v perikardiálním výtoku, bolestí v poloze na zádech, kašlem, hlubokým sáním Když se plyn zhorší, uvolní se při sklonu vpřed.
(2) Obtížné dýchání: Dyspnoe je nejvýznamnějším příznakem perikardiálního perikardiálního exsudátu. Je to hlavně proto, aby se zabránilo perikardiální a pleurální bolesti a vyvolalo mělké dýchací posun. Obtížnost při dýchání může být způsobena také horečkou. Velké množství perikardiálního výtoku vede k srdečnímu tlaku. Zástrčka, přiléhající k průduškám, je plicní tkáň napjatá a zhoršená, vykazující bledou, podrážděnost, těsnost na hrudi, pocení atd., Pacienti často sedají, tělo se naklání dopředu, takže perikardiální výtok dolů, posun vpřed Uvolnit tlak na srdce a přilehlé orgány, a tím zmírnit příznaky.
3) systémové příznaky: mohou být spojeny s potenciálními systémovými chorobami, jako je tuberkulóza, rakovina, kašel způsobený urémií, kašel, anémie, úbytek hmotnosti a další příznaky.
2, značky
1) Zvuk perikardiálního tření: specifický příznak akutní fibrinózní perikarditidy, který je způsoben třením mezi vrstvou stěny a viscerálním perikardem, které jsou způsobeny třením mezi srdcem a srdcem během činnosti srdce. Vysokofrekvenční zvuky často potlačují srdeční zvuky a mají srdeční zvuk, který je blíže k uchu. Tradiční popis zvuků perikardiálního tření se skládá ze tří složek, atriálního perikardiálního kontrakce, ventrikulárního kontrakce a včasného ventrikulárního diastolického plnění krve. Nejběžnější, více než poloviční, zvuk dvoufázového tření spojeného s komorovou kontrakcí a relaxací a jednofázový systolický perikardiální zvuk tření je snadněji slyšet během perikarditidy nebo po ní.
Zvuk perikardiálního tření je charakterizován přechodnou změnou, obvykle se mezi 3 až 4 intercostály levého sternálního okraje, dolního hrudníku a okolí xiphoidu používá bránice ve tvaru bránice, intenzita je ovlivněna dýcháním a držením těla, hlubokou inhalací nebo nakláněním dopředu. Třecí tón sedu se zlepší a může trvat několik hodin, několik dní, několik týdnů. Když je v srdečním vaku exsudace, když jsou dvě vrstvy perikardu úplně odděleny, zvuk perikardiálního tření zmizí; pokud mají dvě vrstvy perikardu částečnou adhezi, i když dochází k perikardiálnímu výtoku, Někdy je to stále slyšitelné a třecí zvuk lze snadno zaměnit s pleurálním třecím zvukem nebo pískavým zvukem produkovaným nestresovanou kůží během používání stetoskopu; jednofázový perikardiální třecí zvuk musí být obrácen trikuspidální nebo mitrální regurgitací Identifikace hluku.
(2) perikardiální výpotek: výskyt symptomů souvisí s množstvím a rychlostí výtoku, ale nemá nic společného s povahou výtoku. Když perikardiální výpotek dosáhne 200 - 300 ml nebo více nebo se výtok rychle hromadí, objeví se následující příznaky:
1 srdeční příznaky: srdeční rytmus oslabený nebo zmizel, srdce znělo zvukovou hranici do stran, relativní hlasové zvuky zmizely, srdce znělo lehce a daleko, srdeční frekvence je rychlá, několik lidí může slyšet další diastolický zvláštní tón mezi 3 ~ 4 intercostály levé sternální hranice ( Zvukový perikardiální zvuk), tento zvuk je 0,1 až 0,13 s po druhém srdečním zvuku, vysokoprofilovém facku, je způsoben omezením perikardiálního výtoku během relaxace v komoře, náhlým ukončením krve, aby se vytvořil vír a dopadem na komorovou stěnu, aby vznikly vibrace.
2 znaky komprese levého plic: velké množství perikardiálního výtoku, srdce se posune doleva, potlačuje levé plíce, způsobuje atelektázu dolního laloku, konsolidaci plic v levé skapulární oblasti, zvané Ewartovo znamení.
3 příznaky srdeční tamponády: velké množství perikardiálního výtoku nebo výtoku se rychle hromadí, i když výtok pouze 150 ~ 200 ml, což způsobuje perikardiální tlak více než 20 ~ 30 mmHg, může vyvolat akutní perikardiální tamponádu, projevující se jako tachykardie, srdeční palpitace Snížené množství, cyanóza, potíže s dýcháním, snížený systolický krevní tlak nebo dokonce šok Pokud je výtok pomalý akumulační proces, může také produkovat chronickou srdeční tamponádu, která se vyznačuje výrazným zvýšením venózního tlaku, zesílením jugulární žíly a dilatací jugulární žíly během inhalace. Nazývá se Kussmaulův znak, často doprovázený hepatomegalií, ascitem a edémem dolních končetin. S poklesem arteriálního systolického tlaku se diastolický krevní tlak mění málo, puls je slabý, pulsní tlak je snížen a lichý puls je způsoben hlavně hrudní dutinou. Průtok krve se zjevně mění dýchacím pohybem: Normální člověk při inhalaci vytváří podtlak v hrudní dutině, zvyšuje se žilní návrat těla, zvyšuje se cévní objem v hrudní dutině, zvyšuje se výtok pravého srdce, plicní žilní krev a výplň levé komory Snížení, které způsobí pokles arteriálního krevního tlaku, ale rozsah <10 mmHg, žádný významný účinek na periferní arteriální pulsaci a při velkém počtu perikardiálního výtoku nebo srdeční tamponády, negativní tlak na hrudník během inhalace Plicní cévní objem se významně zvýšil a srdce bylo omezeno výtokem, výdej pravé komory a srdeční výdej nemohly být významně zvýšeny, plicní venózní návrat a výplň levé komory byly významně sníženy, což mělo za následek významný pokles arteriálního tlaku> 10 mmHg.
Přezkoumat
Akutní perikarditida
Akutní perikarditida je často doprovázena nespecifickými zánětlivými projevy, včetně leukocytózy a zvýšenou mírou sedimentace erytrocytů Ačkoli je myokardiální enzymologie obvykle normální, ke zvýšené CK-MB může dojít také u pacientů s akutní perikarditidou, tj. Nelze ji identifikovat pomocí CK-MB. Perikarditida a infarkt myokardu, zejména infarkt myokardu bez Q-vlny.
1. Vyšetření elektrokardiogramem (EKG)
(1) Při akutní perikarditidě je anatomickým základem změn EKG postižení subendokardiálního myokardu. Série vyšetření EKG jsou důležitá pro diagnostiku akutní perikarditidy. Asi 90% pacientů s akutní perikarditidou má abnormální změny EKG. Typická řada změn EKG se však vyskytuje pouze u 50% pacientů, což může být několik hodin až několik dnů po nástupu bolesti na hrudi. Typický vývoj lze rozdělit do čtyř fází:
1 Kromě aVR a V1 jsou všechny segmenty ST elektrody zvednuty dolů a T vlna je vztyčená, obvykle trvá několik dní, a rychle zmizí po méně než 2 týdnech.
2 Po několika dnech nástupu se segment ST vrací na ekvipotenciální linii a vlna T se začíná zplošťovat.
3 S výjimkou přívodů aVR a Vl jsou všechny svodové T vlny symetricky převrácené a dosahují maximální hloubky, ale bez poklesu napětí R vlny a patologické Q vlny, které mohou trvat několik týdnů, několik měsíců nebo déle.
4T vlny se obnovují, aby se vztyčily, obvykle se vyskytují během týdnů nebo měsíců, a určité tuberkulózní, uremické a neoplastické chronické perikarditidy T vlny mohou být udržovány.
(2) Mezi další nespecifické změny EKG u akutní perikarditidy patří:
Posun segmentu 1PR: Kromě vedení aVR a V1 je segment PR také stlačen, což naznačuje, že je poškozen subendokardiální síňový sval, což je vidět asi u 80% pacientů.
Nízké napětí vlny 2QRS: Je to způsobeno velkým množstvím perikardiálního výtoku, který způsobuje vliv proudu generovaného myokardem na povrchový potenciál. Napětí může být obnoveno po absorpci exsudátu. Pokud je po výpotku stále nízké napětí, mělo by se to zvážit s perikardiální celulózou. Izolace souvisí s otokem okolní tkáně.
3 elektrické střídání: obecně vidět pouze střídání QRS vlnové skupiny, celá P-QRS-T elektrická střídavá změna je charakteristickým výkonem EKG velkého počtu perikardiálního výtoku; když se velký počet perikardiálního výtoku zdá, že srdce je suspendováno v tekutině, takže normální rytmická aktivita Amplituda oscilace myokardu se zjevně zvyšuje a způsobuje střídání střídavé elektrické osy srdce s EKG. Když je výpotek absorbován, zmizí střídavý jev elektřiny.
4 arytmie: nejčastější je sinusová tachykardie, některé mohou mít síňovou tachykardii, atriální flutter nebo fibrilaci síní, malý počet rozsáhlých zánětů myokardu nebo fibróza může mít atrioventrikulární blokádu.
2, echokardiografie
Jedná se o jednoduchou, bezpečnou, citlivou a spolehlivou neinvazivní metodu pro diagnostiku perikardiálního výtoku. V klinické praxi se široce používá. Když se provádí echokardiografie v M-módu, je možné vidět anechoickou zónu (tekutou tmavou oblast), která odděluje echokardiální echo od perikardiální echo. Otevřená, tato oblast je perikardiální výpotek, dvourozměrná echokardiografie pro zobrazení pohledu na dlouhou osu levé srdce a apikální čtyřkomorový pohled může snadno vidět, že tekutá tmavá oblast je rovnoměrněji rozložena na periferii srdce, je odhadována více než typ M Vývoj objemu perikardiálního exsudátu je obecně považován za> 8 mm v tmavé oblasti a asi 500 ml v objemu, pokud je průměr> 25 mm, množství tekutiny je> 1000 ml. Echokardiografie může naznačovat přítomnost nebo nepřítomnost perikardiální adheze, místo vpichu může být určeno jako vodítko pro perikardiální punkci. Lze ji zkontrolovat u postele.
3, rentgenová inspekce
Rentgenové vyšetření má v diagnóze fibrózní perikarditidy malou hodnotu a má určitou hodnotu pro exsudativní perikarditidu.Pokud perikardiální výpotek přesáhne 250 ml, může se zvětšit srdeční stín a normální obrys srdce zmizí. Je ve tvaru kapky nebo baňky a srdeční stín se mění se změnou polohy těla. Perspektiva nebo rentgenový záznam může ukázat, že srdeční rytmus zeslabil nebo zmizel. Pokud rentgenový film ukazuje v krátkém časovém období jasné plicní pole, srdeční stín rychle roste. Jedná se často o včasné a spolehlivé vodítko pro diagnostiku perikardiálního výtoku. Rentgenové filmy mohou také poskytnout etiologické diagnostické stopy pro tuberkulózní nebo neoplastickou perikarditidu. Kromě toho přibližně 25% pacientů s perikarditidou má pleurální výpotek a další Na levé straně je pleurální výpotek u pacientů se srdečním selháním odlišný na pravé straně.
4. Radionuklidová kontrola
Když je perikardiální výpotek vyšetřen intravenózním skenováním krevního bazénu po 99m intravenózní injekci, je kolem srdeční komory prázdná oblast, srdeční stín může být snížen nebo normální, vnější okraj srdce je nepravidelný (zejména pravý okraj je častější), skenující srdce Poměr příčného průměru stínu k příčnému průměru stínu rentgenového srdce je menší než 0,75.
5, zobrazování magnetickou rezonancí
Může jasně ukazovat objem a distribuci perikardiálního výpotku a může rozlišovat povahu výpotku. Například nemetoragický exsudát má většinou nízkou intenzitu signálu: uremický, traumatický, tuberkulózní exsudát obsahuje více bílkovin a buněk , viditelná střední nebo vysoká síla signálu.
6, perikardiální vpich
Po jasném perikardiálním výtoku, proveditelné perikardiální punkci pro vytekání, kultivaci, cytologii atd., Která pomůže určit její povahu nebo patogen, stanovení perikardiální výpotku aktivity adenosindeaminázy (ADA) ≥ 30 U / L je vysoce specifický pro diagnostiku tuberkulózní perikarditidy. Po pumpování se do rentgenového filmu vstřikuje vzduch do perikardu (100-150 ml). Rozumí se tloušťka perikardu. Medulární povrch je pravidelný (nádor může způsobit lokalizované vyboulení) , velikost a tvar srdce, když velké množství perikardiálního výtoku vede k srdeční tamponádě, je možné léčit perikardiální punkci a dekompresi nebo injekčně aplikovat lék do perikardiální dutiny kvůli příčině.
7, vláknová perikardoskopie
Každý, kdo má perikardiální výpotek vyžadující chirurgickou drenáž, může podstoupit perikardiální vyšetření vlákniny. Perikardové zrcadlo pozoruje charakteristiky perikardiálních lézí za přímého vidění světelného průvodce a může provést perikardiální biopsii pod podmínkou vymazání léze ke zlepšení přesnosti etiologické diagnózy. .
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika akutní perikarditidy
Diagnóza
Diagnóza akutní perikarditidy může být diagnostikována na základě symptomů, příznaků, rentgenového záření a echokardiografie. Je třeba zvážit příznaky bolesti na hrudi a systémových reakcí, jako je horečka. Pokud uslyšíte perikardiální tření, je diagnóza jistá. Zvuky perikardiálního tření se však liší délkou, takže je třeba je opakovaně sledovat, aby nedošlo k vynechání diagnózy. Pacienti s dušností, tachykardií, rozšířeným srdečním a žilním přetížením by měli myslet na perikardiální výpotek, rentgen a echokardiografii Vyšetření může obvykle stanovit diagnózu.
Diferenciální diagnostika
1, syndrom časné repolarizace: Může dojít ke změnám ST-T na elektrokardiogramu a měly by být odlišeny od změn ST-T na elektrokardiogramu akutní perikarditidy.
2, akutní ischémie myokardu: akutní perikarditida, bolest na hrudi způsobená bolestí na hrudi v zadní sternální nebo přední oblasti, může být vyzařována do krku a zad, ostrá bolest; snadno koronární aterosklerotické onemocnění srdce Klinické projevy akutní ischemie myokardu, jako je angina pectoris a infarkt myokardu, jsou zmateny a pozornost je věnována identifikaci.
