Alergická purpurová nefritida
Úvod
Úvod do alergické purpura nefritidy Anafylaktoidní purpura, známá také jako hemoragická kapilární jed, je kapilární alergické hemoragické onemocnění, které může být spojeno s autoimunním poškozením krevních cév. Klinické příznaky Kromě purpury se často vyskytuje vyrážka a angioedém, artritida, bolesti břicha a nefritida. Klinicky se poškození ledvin způsobené alergickou purpurou nazývá alergická nefritida purpury. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,006% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: hypertenze nefrotického syndromu
Patogen
Příčiny alergické nefritidy purpury
(1) Příčiny onemocnění
Infekce horních cest dýchacích (30%):
Alergická purpurová nefritida je sekundární onemocnění alergické purpury a příčina alergické purpury není jasná a může souviset s toxiny a alergiemi. Některé případy mají infekce před nástupem, nejčastější jsou infekce horních cest dýchacích (nespecifické nebo streptokokové infekce).
Drogové faktory (30%):
Léková antibiotika (jako je tetracyklin, vankomycin, atd.), Sulfonamidy, isoniazid, kyselina salicylová, barbital, chinin, jodid, streptokináza, očkování (vakcína proti spalničkám, epidemická cerebrospinální meningitida atd.), Tuberkulóza Bakteriocinový test se stal příčinou tohoto onemocnění.
Další faktory (28%):
Pyl nebo hmyzí kousnutí, stimulace chladu. Existuje také malý počet pacientů bez zjevných pobídek. Velké množství údajů naznačuje, že onemocnění je imunitní komplexní onemocnění.
(dvě) patogeneze
V současné době se předpokládá, že toto onemocnění je onemocnění imunitního komplexu a alergická nefritida purpury způsobená různými příčinami je proces zahrnující tvorbu, cirkulaci a ukládání imunitních komplexů. Cirkulující imunitní komplex lze měřit v séru pacientů, zejména IgA, IgA se po infekci zřetelněji zvýšily, v nemocných krevních cévách a glomerulech byly detekovány granule IgA a C3, a proto údaje ukazují, že IgA hraje důležitou roli v patogenezi alergické nefritidy purpura a imunopatologické techniky potvrzují, že Uložený IgA nemá žádné sekreční tablety, ale má řetězec J, což naznačuje, že se jedná o depozici poly-IgA. Rychlost depozice IgA v ledvinách, mezentérii a kůži je vyšší než u jiných orgánových tkání. Pokud jde o přesný mechanismus IgA v patogenezi tohoto onemocnění, není jasné. Je to antigen a je také považován za protilátku nebo nespecifickou protilátku. Vyrábí se, když je organismus stimulován tělem k produkci odpovídající protilátky. V současné době existují dva názory na účinek IgA. Jeden si myslí, že IgA může být reakcí těla na různé antigeny. Výsledná protilátka, která pak tvoří imunitní komplex, je uložena na mezangiální membráně a druhá je považována za IgA, která je namířena proti glomerulárnímu mezangiálu Nebo antigen, který byl fixován k mesangiu a uložen v mesangiu V poslední době se navrhuje, že IgA není protilátka, ale antigen, a IgG je protilátka IgA. Protože C3 a properdin se často nacházejí v lézi, C1q se snadno nenajde. C4 a kol. Se domnívají, že je možné vyvolat imunitní poškození tkání aktivací systému komplementového bypassu. Mezi další imunitní abnormality patří zvýšení B lymfocytů vylučovaných IgA, T-regulované buněčné změny a některé studie zjistily, že renální tkáň existuje u pacientů s alergickou nefritidou purpury. Velké množství lymfocytů a monocytů infiltruje a klinická a patologická diverzifikace není odezva na léčbu stejná, takže patogeneze alergické nefritidy purpury není jediný faktor, poškození buněk způsobené buňkami v patogenezi alergické purpury nefritidy Hrají důležitou roli.
Kromě toho je do patogeneze zapojen také intravaskulární koagulační mechanismus, zvýšené produkty degradace fibrinu (FDP) pacienta, v glomerulární kapilární lumen byly nalezeny agregace destiček a depozice fibrinu a trombóza, což naznačuje, že dochází k mikrovaskulární koagulaci vedoucí k ledvinám. Poškození.
Nedávné studie zjistily, že cytokiny hrají důležitou roli při zprostředkování rozvoje vaskulitidy. IL-1 může ovlivňovat funkci mesangiálních buněk prostřednictvím autokrinní nebo parakrinní tvorby Kromě podpory proliferace mesangiálních buněk může IL-1 podporovat proliferaci mesangiálních buněk. Zvýšené uvolňování cytokinů (1L-6, IL-8, MCP-1, PDGF) a adhezních molekul (ICAM-1, VCAM-1) a role extracelulární matrice, jakož i glomerulárních půlměsíců Týká se formuláře.
Domácí studie zjistily, že podíl alely antagonisty receptoru interleukinu-1 (IL-1 RN * 2) u pacientů s alergickou purpurovou nefritidou je významně vyšší než u normálních lidí v důsledku zánětu způsobeného geneticky specifickým pozadím, Tělo nemůže účinně antagonizovat zánětlivý účinek IL-1 a může být jedním z nejdůležitějších faktorů v patogenezi alergické purpurové nefritidy.Nákladná rychlost alely IL-1 RN * 4 u pacientů s alergickou purpurovou nefritidou je také výrazně vyšší. U normálních lidí a pacientů s IgA nefropatií je třeba objasnit její klinický význam.
Prevence
Prevence alergické purpury nefritidy
Za prvé, měli byste se vyhnout kontaktu s různými „nespravedlivými qi“, které způsobují tuto nemoc, vyhýbat se rybám, krevetám, krabům, pylu, mléku a dalším dietám, které mohou vyvolat alergie. Za druhé byste měli věnovat pozornost nachlazení a teplu, zabránit nachlazením, věnovat pozornost cvičení, zlepšit fyzickou zdatnost a zlepšit Odolnost těla vůči nemocem, odpočinek po nemoci, vyhýbání se přepracování, konzumace alkoholu a tabáku, strava by měla být bohatá na výživu, snadno stravitelná, jíst více čerstvé zeleniny, ovoce, pro pacienty s hematurií by neměla jíst kořeněná, voňavá a dráždivá A mořské plody a vlasy, jako je kohout, mořské ryby, hovězí maso, jehněčí, husí, atd., Aby nepomohly ohni, aby zhoršily stav, více moči by měla věnovat pozornost tomu, aby nejedla stravu s vysokým obsahem bílkovin, aby se zabránilo nedostatku.
Komplikace
Alergické komplikace nefritidy purpury Komplikace nefrotický syndrom hypertenze
Alergická nefritida purpury je komplikována zejména závažným nefrotickým syndromem, hypertenzí a akutním selháním ledvin.
Příznak
Příznaky alergické purpury nefritidy společné příznaky kůže purpura pupínky gastrointestinální krvácení proteinurie nevolnost a zvracení krevní močový angioedém nízké křeče končetiny opakovaná hemateméza
Kromě extrarenálních projevů jsou onemocnění, klinické projevy, zejména imunopatologické změny, velmi podobné IgA nefropatii.
Extrarenální výkon
(1) kožní purpura: jedním z hlavních důvodů klinické diagnózy tohoto onemocnění je skutečnost, že většina pacientů s kožní purpurou jako prvním příznakem, kožní purpura se často vyskytuje v distálních končetinách končetin, hýždích a dolním břiše, většinou symetrické distribuce, kůže Velikost léze není stejná, je to hemoragická skvrna, lehce vyčnívající kůže, může být roztavena do jednoho kusu, svědění, bez bolesti, může mít jednu nebo více recidiv nebo se může objevit v dávkách, postupně mizí po 1 až 2 týdnech, jsou také 4 ~ U šarží se může objevit 6 týdnů opožděné remise, někdy kopřivka a hemoragická makulopapulární vyrážka, angioedém a další příznaky.
(2) symptomy kloubů: 1/2 ~ 2/3 pacienti mají příznaky kloubů, většinou ve větších kloubech, jako je kolenní, kotníkový kloub, následované zápěstí a kloubů prstů, často vyjádřené jako něžné a oteklé kolem kloubů, ale Žádná červená, horká, žádná deformace.
(3) příznaky zažívacího systému: asi 2/3 pacienti mají gastrointestinální příznaky, častější je dislokace břicha, fyzikální vyšetření břicha má něžnost, obecně žádné napětí v břišním svalu nebo odskočení, doprovázené nevolností, zvracením, často Existují gastrointestinální krvácení, střevní edém, krvácení nebo ztuhlost, mohou tvořit intususcepci, střevní perforaci, klinické projevy hematemézy nebo meleny, existují zprávy o pankreatitidě.
(4) Jiné projevy: Osoby s anamnézou infekce horních cest dýchacích mohou mít bolesti hlavy, nízkou horečku, obecnou malátnost, občasné krvácení z nosu nebo hemoptýzu, postižení nervového systému jako bolesti hlavy, poruchy chování a křeče a malý počet pacientů má myokarditidu.
2. Intrarenální výkon
Míra renálního postižení alergické purpury je extrémně vysoká. I u pacientů s normálním vyšetřením moči se při renálním histologickém vyšetření nacházejí glomerulární zánětlivé léze. Příznaky ledvin lze pozorovat kdykoli během onemocnění, ale do 4 týdnů po výskytu purpury Častější se může objevit později, dokonce i po nástupu nemoci po dobu několika měsíců až více než 2 let, příležitostně malý počet pacientů, nejprve pod mikroskopickou hematurií, po objevení se vyrážky a dalších příznaků, závažnosti postižení ledvin a kůže, kloubů, Mezi rozsahem gastrointestinálního postižení nebyla významná korelace a hlavní klinické projevy postižení ledvin byly následující:
(1) Hematurie: Nejběžnějšími klinickými projevy postižení ledvin jsou hrubá hematurie nebo mikroskopická hematurie, která se může vyskytovat nepřetržitě nebo přerušovaně. Je častější u dětí s hrubou hematurií než u dospělých a zhoršuje se po infekci nebo cyanóze. Většina případů je odlišná. Stupeň proteinurie, hematurie je většinou způsobena nefritidou, příležitostně v důsledku krvácení z povrchu močovodu, močového měchýře nebo močové trubice.
(2) proteinurie: většina případů má různé stupně proteinurie, proteinurie je většinou střední, kvantitativní více než 2 g / d, a závažnost hematurie nemusí být nutně úměrná, hladiny proteinů v séru klesly více než proteinurie, Důvodem může být to, že kromě prosakování ledvinami může protein prosakovat také z jiných částí, jako je gastrointestinální trakt, podkožní tkáň atd. V některých případech může být proteinurie přítomna v rozsahu nefrotického syndromu.
(3) Hypertenze: obecně mírná hypertenze, zřejmá hypertenze a špatná prognóza.
(4) Ostatní: Malý počet pacientů má otoky, z nichž většina je mírná. Příčina otoku souvisí s proteinurií, ztrátou gastrointestinálního proteinu a změnami kapilární permeability. Funkce ledvin je obecně normální a malý počet pacientů má přechodné zvýšení kreatininu v séru.
3. Klinická klasifikace
Podle renálních histologických změn alergické purpura nefritidy je závažnost onemocnění velmi odlišná a klinické projevy jsou obecně rozděleny do 5 typů:
(1) syndrom akutní purpura nefritidy: klinickými příznaky tohoto typu jsou hematurie, proteinurie, edémy a hypertenze, akutní nástup, podobné akutní nefritidě, z nichž většina je tohoto typu, histologické změny jsou většinou fokální proliferativní nefritida nebo difúzní Proliferativní nefritida.
(2) mírná purpurová nefritida: projevuje se jako asymptomatická hematurie, proteinurie, edém, hypertenze nebo renální dysfunkce. Výskyt tohoto typu je sekundární pouze k akutnímu syndromu purpura nefritidy, prognóza je dobrá, patologicky většinou drobné abnormality Nebo fokální segmentové změny.
(3) Syndrom chronické purpura nefritidy: tento typ nástupu je pomalý, příznaky nefritidy přetrvávají i po kožních změnách, často doprovázené různými stupni renální dysfunkce, častější u dospělých, špatná prognóza, patologické změny difúzních proliferačních změn, Může být spojena s tvorbou půlměsíce nebo glomerulární sklerózou.
(4) purpura nefrotický syndrom: tento typ má typický nefrotický syndrom, z nichž většina je spojena s renální dysfunkcí, špatnou prognózou, závažnými glomerulárními lézemi, difúzní proliferativní nefritidou, často doprovázenou různými stupni tvorby srpku měsíce.
(5) Rychlá progresivní purpura nefritida: pacienti s akutním nástupem, časnou oligurií nebo bez moči, progresivní poškození ledvin, rychlé progresivní nefritidy, rychlé zhoršení nemoci, často krátce po selhání ledvin zemřeli, Tento typ je vzácný, více než 50% patologických vyšetření má formaci půlměsíce.
Přezkoumat
Vyšetření alergické purpura nefritidy
Krevní rutinní vyšetření
Destičky, doba krvácení, doba srážení, doba srážení sraženiny a doba protrombinu jsou normální a těžké krvácení může být spojeno s anémií.
2. Imunologické vyšetření
Sérový IgA se zvýšil, IgG, IgM byl normální, IgA se začal zvyšovat 2 týdny po nástupu, C3, C4, CH50 většinou normální nebo zvýšený, interleukin-6 (IL-6) a tumor nekrotizující faktor (TNF-a) Raise.
3. Renální funkce
Může se zvýšit dusík v krvi močoviny, kreatinin a může se snížit clearance kreatininu.
4. Kontrola moči
Je možné vidět hematurii, proteinurii a tubulární moč.
Renální biopsie: Hlavním patologickým stavem alergické nefritidy purpura je proliferace mezangiálních buněk, často doprovázená různými stupni proliferace endoteliálních buněk a epitelových buněk. Proliferace epitelových buněk často ulpívá na bublině a tvoří malý půlměsíc. Většina postižených glomerulů je pod 50%, ačkoli některé velmi lehké fokální léze mohou mít také půlměsíc, většina učenců věří, že je půlměsíc výrazný patologický projev.
Další inspekce
Světelné zrcadlo
Mezangiální léze jsou způsobeny hlavně mírnými až závažnými změnami, hlavní léze malých sfér jsou fokální segmentální mezangiální hyperplazie s různými stupni buněčné proliferace, malá fokální nekróza, exsudace a kapilára Intravaskulární trombóza, glomerulární hyalinóza, kapilární změny ve dvou stopách atd., Často doprovázené různými stupni půlměsíce, mohou mít akutní glomeruli fokální segmentální jizvu Kalení, závažnější případy renálních tubulárních a intersticiálních lézí, otok tubulárních epiteliálních buněk, vakuolizace, nekróza, atrofie, intersticiální zánětlivá buněčná infiltrace nebo fibróza (obrázek 1).
Zollinger shrnul 349 případů patologických změn alergické purpura nefritidy a rozdělil je do 4 typů:
(1) fokální proliferativní nefritida, 49%.
(2) mírné léze nebo mezangiální proliferativní nefritida, 37%.
(3) typ srpkové nefritidy, 5%.
(4) Typ mezangiální kapilární nefritidy, 1%.
Podle lézí od mírné mezangiální hyperplázie do různých stupňů tvorby srpku měsíce může podle standardů Mezinárodní dětské nefrologické společnosti (ISKDC) v kombinaci s patologickými rysy čínské alergické purpura nefritidy změnit světelnou mikroskopii alergické purpura nefritidy Rozdělena do 6 úrovní,
Stupeň I: drobné léze.
Stupeň II: fokální nebo difúzní mezenterická hyperplázie.
Stupeň III: fokální nebo difúzní mezangiální hyperplázie, <25% srpek měsíce a / nebo glomerulární skleróza.
Stupeň IV: Stejný jako III, formace půlměsíce a / nebo glomerulární skleróza, poměr je mezi 25% a 50%.
Stupeň V: Stejné jako u III, srpek měsíce a / nebo glomerulární skleróza, s poměrem 50% až 75%.
Stupeň VI: Stejné jako u III, crescentní a / nebo glomerulární skleróza> 75% nebo membránová proliferativní nefritida.
2. Imunofluorescence
Imunofluorescence je především ukládání IgA, pozitivní rychlost je 90% až 100%, většinou distribuovaná v mezangiální oblasti, také ve stěně krevních cév, některé mohou být doprovázeny IgG, IgM, C3, properdínem a fibrinem difúzní granulí nebo Hromadná depozita, depozice antigenu asociovaná s fibrinem v půlměsíční nebo nekrotické oblasti, s méně depozity C4 nebo C1q (13/104, 12,5%), Uab, IGH, patologie R-GH II, III Většina patologických stupňů, zatímco patologie typu NS, HT, RPGN je IV. Až VI. Stupně, první tři typy klinického jednoduchého ukládání IgA, zatímco poslední tři klinické IgA, IgG, IgM současné ukládání, laser zaměřený na Muda Pro pozorování hlavních složek imunokomplexů jako IgA a C3 byla použita skenovací mikroskopie (CLSM). Prostorová struktura vnější vrstvy IgA byla lehce poškozena, zatímco imunitní komplex byl vystaven bez IgA. Poškození ledvin bylo těžké, což naznačuje, že komplementové složky byly v přímém kontaktu. Buněčné nebo mezangiální intersticiální receptory způsobují rozklad a zánět buněk Biopsie kůže odhalila ukládání IgA v kapilární stěně, ať už v místě vyrážky nebo bez vyrážky.
3. Elektronová mikroskopie
Je vidět, že mezangiální buňky proliferují, zvyšuje se matrice, v endoteliálních buňkách jsou rozsáhlé mezangiální oblasti a nepravidelné depozity hustých elektronů. IgA složky v elektronově husté látce jsou potvrzeny imunoelektronovou mikroskopií. Občas je hustota elektronů pod epitelovými buňkami hustá. Depozice s prasknutím bazální membrány a infiltrací luminálního neutrofilu.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciace alergické purpura nefritidy
Alergická nefritida purpury musí mít pro potvrzení diagnózy charakteristiku alergické purpury a nefritidy, protože nemoc má zvláštní postižení kůže, kloubů, gastrointestinálního traktu a ledvin, má ledvina mezangiální proliferativní patologické změny hlavně na základě ukládání IgA. Diagnostika diagnózy není obtížná. Asi 25% pacientů má mírné postižení ledvin. K detekci hlavní podstaty postižení ledvinami je nutné opakované vyšetření moči. Pokud je to nutné, může patologické vyšetření ledvin pomoci potvrdit diagnózu. Test na IgA a IgM v séru je většinou zvýšený, IgG. Normální, v mnoha případech, se zvyšuje množství kryoglobulinu v krvi Patologické změny ledvin jsou u tohoto onemocnění podobné jako u nefropatie IgA, ale glomerulární kapilární nekróza a stupeň depozice celulózy jsou těžší, takže by se mělo rozlišovat.
Diferenciální diagnostika
Akutní nefritida
Onemocnění se liší od nefritidy purpury v tom, že sérové C3 je většinou sníženo, neexistuje vyrážka, artritida a kolika, biopsie kůže a biopsie ledvin mohou pomoci identifikovat.
2. Lupusova nefritida
Vyrážka lupusové nefritidy má charakteristický motýlí erytém nebo discoidní erytém, většinou kongestivní erytém; lupus kromě kloubů, vyrážky, břicha a ledvin, existuje mnoho systémových poškození včetně fotoalergie, orální vředy, serositidy, nervů Systémové projevy, abnormální vyšetření krevního systému, imunologické vyšetření ukázalo snížené sérové C3, anti-dsDNA pozitivní, anti-Smith protilátky pozitivní, anti-nukleární protilátky pozitivní; kožní biopsie: lupus pozitivní; renální biopsie: lupus ledvina s patologickými změnami typu V, malá ledvina Kapilární stěna míče byla změněna "platinovým uchem" a imunofluorescence vykazovala "plné haly jasné". IgG, IgM, IgA, C3 byly společně deponovány, hlavně IgG, IgM.
3. Primární vaskulitida (mikropolyterteritida, Wegenerův granulom)
Kromě vyrážky, poškození ledvin, horních cest dýchacích, plicního výkonu, biopsie plic nebo uzlin se projevily otoky endoteliálních buněk stěny krevních cév, hyperplázie, nekróza středních buněk se zánětlivou buněčnou infiltrací, otoky, někdy doprovázené velkým počtem lymfocytů , monocyty, vícejaderné obří buňky a infiltrace neutrofilů, dokonce i granulomatózní léze, žádné ukládání imunoglobulinu, imunofluorescenční negativní, renální biopsie: glomerulární segmentální nekróza s infiltrací periferními zánětlivými buňkami a dokonce i granulom Formace, může být spojena s půlměsícem, nejvíce negativní imunofluorescencí, někdy projevující se jako nekrotizující arteriitida, v krvi se vyskytují autoprotilátky anti-leukocytových cytoplasmatických antigenů (ANCA), mikro-polyarteritida je hlavně perinukleární PANCA, Cílovým antigenem je myeloperoxidáza (MPO), Wegenerův granulom je hlavně cytoplazmatická C-ANCA a cílovým antigenem je proteáza 3 (PR3).
4.IgA nefropatie (IgAN)
IgA nefropatie je způsobena hlavně opakovanou hrubou hematurií, s několika vyrážkami, bolestmi kloubů a abdominálními projevy, IgAN je častější v dospělosti, patologické vyšetření je častější při ukládání IgA, IgG, IgM a významně se zvyšuje podíl ukládání C4 / C1q při klasické aktivaci komplementu. Sexuální purpura nefritida je obtížné odlišit od IgA nefropatie podle změn v renální patologii a imunopatologii Většina autorů se domnívá, že klinický a patologický proces renální alergické purpura nefritidy je velmi podobný IgA nefropatii, takže jsou považována za dvě různá onemocnění stejného onemocnění. Výkon, IgA nefropatie je ovlivněna hlavně postižením ledvin, alergickou purpurovou nefritidou, kromě postižení ledvin a systémovým poškozením systému, další genetické studie zjistily, že tato dvě onemocnění se vyskytla ve stejné rodině, homozygotní neúčinný C4 genetický fenotyp (homozygotní) Nulový C4 fenotyp) se zvýšil v četnosti, z nichž všechny vykazovaly imunoregulační abnormality IgA, jako je IgA a makromolekulární (poly) IgA se zvýšily, poměr IgA plazmatických buněk / IgG plazmatických buněk v mandlové lymfoidní tkáni se zvýšil u obou pacientů, alergie Sexuální purpura nefritida je systémová vaskulitida, také sekundární nefropatie IgA, která je patologicky spojena s nefropatií IgA s mesangiálním onemocněním. Především s tvorbou půlměsíce a glomerulární sklerózou, zejména u pacientů s nefropatií IgA, opakující se epizody hematurie, bez ohledu na klinické projevy nebo genetické pozadí, ve srovnání s jinými klinickými typy nefropatie a alergií na IgA. U purpurové nefritidy existuje mnoho podobností, ale ačkoli existuje mnoho podobností mezi alergickou purpurovou nefritidou a IgA nefropatií, mezi nimi jsou stále významné rozdíly (tabulka 1).
5. Krevní onemocnění způsobené purpurou
Kvůli počtu krevních destiček a krvácení alergické purpura nefritidy je doba srážení normální, takže ji lze odlišit od purpury způsobené krevními chorobami.
6. Akutní břicho
Vzhledem k tomu, že břišní alergická purpura je náchylná k nefritidě, zejména před výskytem purpury, měla by být odlišena od akutní apendicitidy, hemoragické enteritidy, perforace střeva, akutní pankreatitidy nebo ledvinových kamenů, pokud se jedná o hemoptýzu, selhání ledvin a Goodpaschu (Goodpasture) identifikace syndromu.
