rakovina tlustého střeva

• Úvod
• Patogen
• Prevence
• Komplikace
• Příznak
• Přezkoumat
• Diagnóza

Úvod

Úvod do rakoviny tlustého střeva Rakovina tlustého střeva je běžným maligním nádorem zažívacího traktu, což představuje druhé místo v gastrointestinálním nádoru. Předilekční místo je spojení rekta a konečníku a sigmoidního tlustého střeva, což představuje 60%. Incidence je starší než 40 let a poměr mezi muži a ženami je 2: 1. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,0026% Vnímatelná populace: Po nástupu 40 let je poměr mezi muži a ženami 2: 1. Způsob infekce: neinfekční Komplikace: anémie

Patogen

Příčina rakoviny tlustého střeva

Rizikový faktor

Klinicky mohou určité faktory výrazně zvýšit riziko morbidity.

1. Věk nástupu, většina pacientů se vyvíjí po 50 letech věku.

2, rodinná anamnéza: Pokud mají příbuzní prvního stupně, jako jsou rodiče, rakovinu tlustého střeva a konečníku, má v průběhu svého života 8krát větší pravděpodobnost, že bude touto nemocí trpět než běžná populace, asi čtvrtina nových pacientů Máte rodinnou anamnézu kolorektálního karcinomu.

3, historie onemocnění tlustého střeva: některá onemocnění tlustého střeva, jako je Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida, mohou zvýšit výskyt rakoviny tlustého střeva a konečníku, riziko rakoviny tlustého střeva je 30krát vyšší než u běžných lidí.

4. Polypy: Většina kolorektálních karcinomů se vyvíjí z malých prekancerózních lézí, které se nazývají polypy. Mezi nimi se u adenomatózních polypů podobných vilusům pravděpodobně vyvine rakovina a šance na kakao se stává asi 25%. Míra polypózy je 1-5%.

5, genetické vlastnosti: některý syndrom familiárního nádoru, jako je dědičný nepolypózní karcinom tlustého střeva, může významně zvýšit výskyt rakoviny tlustého střeva a doba nástupu je mladší.

Některé epidemiologické studie o rakovině tlustého střeva ukázaly, že stav sociálního vývoje, životní styl a struktura výživy úzce souvisí s rakovinou tlustého střeva, a existují jevy, které naznačují, že mohou existovat rozdíly v prostředí a genetické faktory ovlivňující výskyt rakoviny tlustého střeva v různých částech a věkových skupinách. Možné etiologické faktory ovlivňující výskyt rakoviny tlustého střeva jsou prostředí (zejména strava), genetika, fyzická aktivita, zaměstnání atd.

Dietní faktory (30%):

Epidemiologické studie ukázaly, že 70% až 90% incidence rakoviny souvisí s environmentálními faktory a životním stylem a 40% až 60% environmentálních faktorů souvisí s dietou a výživou do určité míry, takže strava při nástupu rakoviny Faktory jsou považovány za mimořádně důležité faktory.

1, s vysokým obsahem tuků, s vysokým obsahem bílkovin, s nízkým obsahem celulózy, mechanismus účinku: lze shrnout takto: 1 ovlivňuje metabolismus lipidů ve střevech, strava s vysokým obsahem tuků zvyšuje aktivitu enzymu 7a-dehydroxylace, což vede ke zvýšené tvorbě sekundární žlučové kyseliny, zatímco vláknina Účinek prvku je opačný a inhibicí reabsorpce, ředění a adsorpce, chelatací, snížením koncentrace deoxycholové kyseliny ve střevě, zvýšením obsahu pevné fáze ve stolici a podporou výtoku, některé potravinové faktory (jako jsou ionty vápníku) mohou snížit střevní trakt. Hladiny ionizovaných mastných kyselin a volných žlučových kyselin, které oba mají škodlivý účinek na střevní epitel, inhibují degradaci střevního cholesterolu. Mléko, laktóza a galaktóza mají účinek inhibující redoxní účinek cholanu. 2 Celulóza má také účinek na změnu střevní flóry, ovlivnění struktury a funkce střevní sliznice, ovlivnění rychlosti růstu mukózních epiteliálních buněk, zprostředkování pH střeva a posílení slizniční bariéry přes mucin ke snížení střevních toxických látek do střeva. Invaze epitelu s vysokým obsahem tuku a některých uhlohydrátů může zvýšit aktivitu enzymů střevních buněk (jako je glukuronidáza, ornitin dehydrogenáza, nitroreduktáza, azolasin, lipoxygenáza, cyklooxygenáza) ), podporovat výrobu karcinogenů a pomocných rakovin. 4 Účinek biologické makromolekulární aktivity. Když je cytoplazma okyselena, je syntéza DNA inhibována a buněčný cyklus je prodloužen.

2, vitamíny: případová kontrolní studie ukázala, že karoten, vitamin B2, vitamin C, vitamin E souvisí se snížením relativního rizika rakoviny tlustého střeva a vztahu dávka-odpověď. Vitamin D a vápník mají ochranný účinek.

3, cibule a česnek: cibule a česneková jídla se velmi zajímají o ochranu těla a v experimentu opakovaně potvrdily inhibici tohoto typu jídla na růst nádoru. Česnekový olej může významně snížit poškození tlustých buněk tlustého střeva způsobené dimethyl cholestyraminem a může snížit míru indukce rakoviny tlustého střeva u myší o 75%. Podle případové kontrolní studie bylo riziko rakoviny tlustého střeva u potravin s česnekem s vysokým příjmem 74% ve skupině s nízkým příjmem.

4. Sůl a konzervované potraviny: Vztah mezi obsahem soli a rakovinou žaludku, rakovinou tlustého střeva a rakovinou konečníku Ve skupině s vysokým příjmem soli se relativní riziko těchto tří nádorů zvýšilo. Případová kontrolní studie naznačovala, že týdenní příjem byl 3 Nadměrné riziko rakoviny tlustého střeva ve výše zmíněných konzervovaných potravinách bylo 2,2krát (P <0,01) po dobu kratší než jedenkrát, 2,1krát u levé rakoviny tlustého střeva a 1,8krát u pravé rakoviny tlustého střeva. Vysvětlení tohoto rizikového faktoru může souviset s karcinogeny produkovanými během procesu moření potravin a vysoký příjem soli může být souběžným stavem.

5, čaj: čajové polyfenoly jsou silným antioxidantem, mohou inhibovat karcinogenní účinek karcinogenů. Podle případové kontrolní studie bylo riziko rakoviny konečníku při pití čaje (zelený čaj nebo černý čaj) více než třikrát týdně 75% rizika méně než jedné, ale nesouviselo se skupinou rakoviny tlustého střeva. V posledních 10 letech studie naznačuje, že existuje signifikantní negativní korelace mezi pitím čaje a rizikem rakoviny tlustého střeva, ale existují i ​​zprávy o opaku. Vzhledem k malému počtu studií ochranného účinku pití čaje na prevenci rakoviny tlustého střeva je obtížné zhodnotit roli pití čaje v patogenezi lidské rakoviny tlustého střeva. Vztah mezi kávou a rakovinou tlustého střeva je stále obtížné určit.

6. Stopové prvky a minerály: 1 Selen: Úmrtnost různých druhů rakoviny (včetně rakoviny tlustého střeva) je negativně korelována s místním příjmem selenu v potravě a obsahem selenu v půdě. Předpokládá se, že selen a draslík jsou spojeny s nízkým rizikem rakoviny tlustého střeva. Předpokládá se však, že tyto faktory mohou být jen některými doprovodnými faktory a nemají přímý vliv na riziko rakoviny tlustého střeva v populaci. 2 Vápník: Experimenty na zvířatech ukázaly, že vápník může zlepšit toxické účinky kyseliny deoxycholové na střevní epitel. Někteří vědci se domnívají, že zvýšení koncentrace žlučových kyselin a volných mastných kyselin ve střevě může podpořit výskyt rakoviny tlustého střeva, a vápník lze s nimi kombinovat za vzniku nerozpustných saponifikovaných sloučenin, takže jejich účinky na střevní epiteliální stimulaci a toxicitu jsou zmírněny. Některé epidemiologické studie rovněž naznačují, že příjem vápníku může zabránit rozvoji rakoviny tlustého střeva.

Pracovní faktory a fyzická aktivita (20%):

Izolovaní pracovníci produkující azbest jsou častější u pacientů s rakovinou tlustého střeva a experimenty na zvířatech ukázaly, že polykání azbestových vláken může proniknout střevní sliznicí. Kromě toho kovový průmysl, bavlněná příze nebo textilní průmysl a zpracování kůže. Bylo potvrzeno, že ve výrobním procesu z plastů, syntetických vláken a kaučuku se často používá sloučenina - akrylonitril, který hraje roli při vyvolávání nádorů žaludku, centrálního nervového systému a prsu a textilních pracovníků vystavených látce, rakovině plic a tlustému střevu. Výskyt rakoviny je vysoký. Navzdory tomu není rakovina tlustého střeva obecně považována za nemoc z povolání.

Při analýze profesní pohybové aktivity je zjištěno, že riziko rakoviny tlustého střeva při dlouhodobém nebo častém sezení je 1,4krát vyšší než u některé významné fyzické aktivity, a to je těsněji spojeno s rakovinou stolice. V důsledku studií kontroly případů má fyzická aktivita střední intenzity ochranný účinek proti rakovině tlustého střeva, zejména rakovině tlustého střeva.

Genetické faktory (20%):

Odhaduje se, že genetické faktory mohou hrát důležitou roli u nejméně 20% až 30% pacientů s rakovinou tlustého střeva, včetně 1% familiární polypózy a 5% dědičného syndromu rakoviny tlustého střeva bez dědičných polypoidů. Po 80 letech věku se u 80% až 100% pacientů s dědičnou familiární polypózou mohou vyvinout maligní nádory. Kromě toho mají pacienti s familiární kolonální polypózou většinu levé rakoviny tlustého střeva, zatímco pacienti s dědičnou nepolypózou mají často rakovinu tlustého střeva.

Výsledky průzkumu rodokmenu celé populace (1328 případů probandů rakoviny tlustého střeva a 1451 kontrolních skupin populace) ukázaly výsledky, že prevalence rakoviny tlustého střeva u příbuzných prvního stupně různých skupin probandů byla významně vyšší než u příbuzných druhého stupně. Věk při diagnostikování probandu rakoviny tlustého střeva souvisí s rizikem rakoviny tlustého střeva u příbuzných prvního stupně. Čím mladší je sonda, tím větší je relativní riziko rakoviny tlustého střeva u příbuzných prvního stupně rodiny, u příbuzných prvního stupně rakoviny tlustého střeva ≤ 40 let. Relativní riziko je šestkrát vyšší než u věkové skupiny nad 55 let. Členům rodiny (příbuzným prvního stupně) s rodinnou anamnézou rakoviny tlustého střeva, zejména těm, kteří mají rakovinu tlustého střeva ve věku 40 let nebo mladší, by měla být udělena vysoká priorita.

Faktor nemoci (10%):

1, střevní zánět a polypy: střevní chronický zánět a polypy, adenom a trpící rozsáhlou ulcerativní kolitidou po více než 10 let: riziko rakoviny tlustého střeva je několikrát vyšší než u běžné populace. Pacienti s ulcerózní kolitidou s těžkou dysplázií mají 50% šanci na rozvoj rakoviny tlustého střeva U pacientů s ulcerózní kolitidou je evidentně vyšší riziko vzniku rakoviny tlustého střeva než u běžné populace. Údaje v Číně naznačují, že riziko rakoviny tlustého střeva u pacientů s nástupem nemoci po dobu delší než 5 let je 2,6krát vyšší než u běžné populace, ale úzce nesouvisí s rakovinou konečníku. U pacientů s omezenými a přerušovanými lézemi je riziko rakoviny tlustého střeva malé.

Crohnova nemoc je také chronické zánětlivé onemocnění, které napadá tenké střevo a někdy tlusté střevo. Rostoucí množství důkazů naznačuje, že Crohnova nemoc je spojena s adenokarcinomem tlustého střeva a tenkého střeva, ale v menší míře než ulcerativní kolitida.

2. Schistosomiáza: Podle retrospektivního výzkumu úmrtí na rakovinu v provincii Zhejiang v letech 1974 až 1976 a údajů z průzkumu čínských maligních nádorů z let 1975 až 1978 a atlasu čínské schistosomiázy byl diskutován vztah mezi endemickými oblastmi schistosomiázy a incidencí a úmrtností na rakovinu tlustého střeva. Relevance. Existuje velmi významná korelace mezi výskytem schistosomiázy a úmrtností na rakovinu tlustého střeva ve 12 okresech a autonomních regionech v jižní Číně a 10 okresech v Jiaxingu v provincii Zhejiang. Navrhuje se, že v oblastech, kde je schistosomiáza v Číně vážně endemická, může být schistosomiáza spojena s vysokým výskytem rakoviny tlustého střeva. Z epidemiologických studií však existuje jen málo důkazů o rakovině tlustého střeva a schistosomiáze. Například v provincii Jiashan v provincii Zhejiang, která je stále více kontrolována schistosomiázou, byla úmrtnost rakoviny tlustého střeva a výskyt schistosomiázy v této oblasti nejvyšší v Číně a míra infekce schistosomiázy se významně snížila. Podle nedávných výsledků průzkumu však epidemiologické a patologické studie polypové karcinogeneze tlustého střeva rovněž naznačují, že polyp karcinogeneze nemá nic společného s přítomností nebo nepřítomností vajec schistosomiázy v polypech. Kromě toho výsledky skríningu rakoviny tlustého střeva provedené ve výše uvedených dvou oblastech nepodporují schistosomiázu jako rizikový faktor pro rakovinu tlustého střeva. Ve studii případové kontroly nebyla shledána žádná korelace schistosomiázy s rakovinou tlustého střeva.

3, cholecystektomie: V posledních letech je v Číně asi 20 literatur o vztahu mezi cholecystektomií a rakovinou tlustého střeva. Některé z těchto studií ukázaly, že po cholecystektomii může zvýšit riziko rakoviny tlustého střeva, zejména proximálního karcinomu tlustého střeva. Muži mají zvýšené riziko rakoviny tlustého střeva po cholecystektomii, naopak ženy mají nižší riziko rozvoje rakoviny konečníku po zákroku. Existují také názory, že účinek cholecystektomie na ženskou rakovinu tlustého střeva je větší než u mužů.

Obecně se předpokládá, že výskyt nádorů je výsledkem kombinace faktorů a rakovina tlustého střeva není výjimkou. Rakovina tlustého střeva, jako onemocnění úzce související se životním stylem západní společnosti, úzce souvisí s jeho etiologií, a má se za to, že nejdůležitější jsou faktory výživy. Etiologie „s vysokým obsahem tuku, vysokým obsahem bílkovin, kalorií a nedostatkem příjmu celulózy“ je stále dominantní a většina výsledků je v souladu s tímto modelem. Jiné karcinogenní faktory mají relativně slabé účinky, jako jsou faktory onemocnění, genetické faktory a faktory z povolání. Lze předpokládat, že karcinogenní proces rakoviny tlustého střeva je založen na úloze dietních faktorů v kombinaci s výsledky vícečetných vazeb jiných faktorů. S prohlubováním etiologie a pronikáním multidisciplinárního oboru nyní existuje nové chápání karcinogenního mechanismu rakoviny tlustého střeva. V oblasti epidemiologie se stále častěji používají moderní technologie a některé faktory, které nejsou v souladu s předchozími výsledky, jsou lépe pochopeny a možné příčiny epidemiologických výsledků budou dále objasněny.

Patogeneze

1, patogeneze

Na základě moderního biologického a epidemiologického výzkumu je stále více zřejmé, že rakovina tlustého střeva je výsledkem synergie mezi životním prostředím, stravou a živými návyky a genetickými faktory. Úloha karcinogenů v kombinaci s buněčným genetickým pozadím vede k cytogenetickým mutacím a postupně se vyvíjí na rakovinu. Kvůli dlouhodobé patogenezi rakoviny tlustého střeva a některé mají zřejmé stádia prekancerózních lézí adenomu, se rakovina tlustého střeva stala ideálním modelem pro studium patogeneze nádorů a patogeneze zhoubných nádorů. Z hlediska etiologie jsou kromě genetických faktorů klasifikovány i další faktory do dvou kategorií podle změn cytogenetických, a to: genotoxických karcinogenů a negenotoxických karcinogenů.

Rakovina tlustého střeva je tvořena mnoha faktory a více stádii a vyvíjejí se různé molekulární události. Různé faktory lze rozdělit na endogenní a exogenní faktory a výskyt nádorů je výsledkem interních a externích interakcí. Vnější faktory nejsou ničím jiným než fyzikálními a biologickými faktory, genetickou nebo získanou genetickou nestabilitou, mikrosatelitní nestabilitou a chromosomální nestabilitou. V postupném vývoji a progresi rakoviny tlustého střeva mohou být molekulárními událostmi primární genetické jevy a sekundární molekulární jevy. První je mutací v genové struktuře a druhá je změnou genové exprese během vývoje a vývoje a nezahrnuje změny v genové struktuře, jako jsou změny v proteinu, hladiny enzymů a fosforylace, acetylace nebo glykosylace v translačních modifikacích. Zhoubné nádory jsou stále jasnější v koncepci třídy cytogenetických chorob: V patogenezi a patogenezi rakoviny tlustého střeva mají různá genetická pozadí různou susceptibilitu, což také určuje charakteristiky patogeneze karcinomu tlustého střeva. Následující tři aspekty popisují maligní transformační proces rakoviny tlustého střeva.

(1) Maligní transformační proces rakoviny tlustého střeva: Maligní transformační proces je celý proces primárních genetických událostí a skupina genotoxických karcinogenů, tj. Promotorů karcinogenů, iniciuje více útoků na buňky, což má za následek DNA mutace se vyskytují v odpovídajících genech a změny genotypu vedou k genetické transformaci buněk - rakovině. V případě rakoviny tlustého střeva zahrnuje jeho fenotyp morfologicky epiteliální hyperplázii, tvorbu adenomů, karcinom in situ a invazi a metastázování rakoviny.

Některé rakoviny tlustého střeva jsou odvozeny od adenomů. Adenomy mohou od začátku do vzniku procházet dlouhou dobou a mohou být spojeny s atypickou hyperplazií, což je prospěšné pro pozorování a výzkum, a proto bylo objeveno více onkogenů a nádorových supresorových genů zapojených do molekulárních událostí. . Gen APC (adenomatózní polypóza coli) a gen c-myc jsou primární genetické jevy zapojené do stadia adenomu.

K rakovinným změnám dochází u adenomů, ale také u ploché sliznice. Molekulární jevy hyperplazie epitelu zahrnují geny související se stadiem adenomu, které zahrnují celkem alespoň 9 až 10 genových molekulárních událostí, které lze shrnout jako dominantní Onkogeny a recesivní protirakovinné geny 2 hlavní kategorie.

1 dominantní protoonkogen: obecně pozitivní regulátor normálního buněčného růstu, stačí jediná alelická mutace, aby způsobila změnu buněčného fenotypu, tj. Změny genetické struktury. I když je gen mutován pouze na jednom chromozomu, může být způsobena jeho fenotypová změna.

Gen Ac-myc: je gen mutovaný pre-adenomy, který se nachází v segmentu 8q24, přibližně 70% rakoviny tlustého střeva, zejména u levého karcinomu tlustého střeva, může být nadměrná exprese c-myc několikrát až desetkrát. Jeho hladina exprese je také vysoká v normálních buňkách s rychlým růstem, což naznačuje, že hraje důležitou roli při regulaci buněčné proliferace. Gen APC je vnitřně spojen s nadměrnou expresí c-myc. Žádný z mutantů c-myc nemá ztrátu genu APC a gen c-myc má také funkci regulace genu ras.

B.Ras gen: kolorektální adenom větší než 1 cm adenom má 50% šanci na detekci bodových mutací v alespoň 1 z rodiny genů Ras (H-ras, K-ras a N-ras) při <1 cm Bodová mutace je asi 10% a míra mutace je přímo úměrná stupni atypického adenomu. Může být použita jako signál pro adenom s maligním potenciálem, a proto je míra malignity a prognóza odhadována pomocí míry detekce mutací. Převážná většina mutací ras genu se vyskytuje ve 12. a 13. kodonu genu Ki-ras, což představuje 88% všech mutantních kodonů, a dalším společným místem je 61. kodon. V čínské studii rakoviny tlustého střeva byly dvě buněčné linie HR8348 a Hce8693 12. kodonem Ki-ras a druhá G → C báze byla převedena. Ve 37 případech čínských buněk rakoviny tlustého střeva má 37% fragmentů genu Ki-rar a Čína úspěšně detekovala mutantní fragment genu Ki-ras ve stolici 33,3% (6/18) pacientů s rakovinou tlustého střeva neradioaktivními nuklidy. Poskytuje možnosti pro molekulární diagnostiku.

2 Receptivní gen potlačující nádor: negativní regulátor, když je jedna alela vymazána nebo mutována, odpovídající gen na druhém chromozomu si stále může zachovat svou normální funkci normálního fenotypu, pouze ve 2 alelách V nepřítomnosti nebo mutaci, dysfunkce genu, fenotypové změny, které vedou k nekontrolované buněčné proliferaci a rakovině.

A. APC gen: APC gen byl poprvé objeven v familiární adenomatózní polypóze (FAP) a klonován v 5q21. FAP je autozomálně dominantní syndrom, FAP může být spojen s extra-koloniálními lézememi, jako je Gardnerův syndrom s onemocněním kostí nebo fibrózou, Turcotův syndrom s mozkovým nádorem, genetická delece chromozomu 5q21, ztráta alel (ztráta heterozygosity). Ztráta tohoto genu je také přítomna u 35% až 60% pacientů bez rodinné anamnézy rakoviny tlustého střeva.

B. Mutace genu MCC (mutovaného u rakoviny tlustého střeva a konečníku): Gen MCC je také umístěn na 5q2l, což je blízko lokusu genu APC, a ve struktuře jsou strukturně podobné fragmenty. V rodině FAP je však málo mutací genu MCC a asi 15% sporadických rakovin tlustého střeva je inaktivováno somatickými mutacemi a mutace se vyskytují na párech bází GC (GC → AT).

C. Delece nebo mutace genu DCC (deletované v kolorektálním karcinomu): asi 50% pozdních adenomů a více než 70% rakovin tlustého střeva lze detekovat se ztrátou heterozygotnosti v chromozomové oblasti 18q21. To znamená, že gen DCC je velký gen, který má více než 70 kD. Jeho funkce dosud nebyla zcela stanovena. Inaktivace genu DCC u rakoviny tlustého střeva pravděpodobně způsobí rozpoznávání extracelulárních informačních molekul z jiných buněk, extracelulární matrice nebo rozpustných molekul. Změnou získáte některé maligní fenotypy.

Gen D.p53: Lidský gen p53 se nachází na krátkém rameni chromozomu 17 (17p13.1) a je dlouhý 16-20 kD. Skládá se z 11 exonů a kóduje nukleoprotein s 393 aminokyselinami, jeho molekulová hmotnost je 53 kD. A dostal své jméno. V současné době je to nejstudovanější gen potlačující nádor a je obecně spojen s různými typy nádorů. Ztráta alely krátkých ramen chromozomu 17 (17p) se vyskytuje u 75% rakoviny tlustého střeva, u adenomů je však vzácná. Přirozeně se vyskytující gen p53 divokého typu (WT-p53) udržuje normální buněčný cyklus a reguluje postup buněčného cyklu. V posledních letech bylo provedeno mnoho studií apoptózy. Apoptóza, známá také jako progresivní programovaná buněčná smrt, je mechanismem buněčné sebezničení. Může působit proti hromadění abnormálních buněk během tvorby nádoru, takže inhibice apoptózy povede k tumorigenezi. WT-p53 se podílí na indukci apoptózy, WT-p53 je u většiny nádorů mutovaný, přeskupený, translokovaný a jeho proteinová funkce p53 je inhibována. Inaktivace WT-p53 způsobuje, že proliferace epiteliálních buněk tlustého střeva a konečníku se stává rakovinovou.

V primárních genetických událostech zahrnují geny podílející se na rakovině tlustého střeva dominantní onkogeny a recesivní negativní regulační geny potlačující nádor, například podle své funkce je lze rozdělit do dvou kategorií, a to geny související s replikační signální cestou a záruky. Geny správně replikované DNA, první jsou Ki-ras, APC a DCC, a druhé jsou hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2 a p53. V současné době vidíme pochopení mechanismu působení různých genů.

(2) Maligní evoluční proces rakoviny tlustého střeva: maligní evoluce, tj. Difúzní proces invaze a metastázování nádoru, tj. Sekundární molekulární událost, je výsledkem produktu genové exprese. Působením těchto látek nebo faktorů je růst karcinomu in situ mimo kontrolu a je infiltrován, šířen a metastázován z normálních buněk nebo okolních buněk, což vede k maligní progresi. Postup rakoviny tlustého střeva je obdobný jako u jiných nádorů a může mít následující hlavní změny:

1 Buňky rakoviny tlustého střeva zarostly a zbavily se normálních vzorců růstu. Tento proces zahrnuje funkční změny, jako jsou růstové faktory, protoonkogeny a geny potlačující metastázy. Bylo potvrzeno, že buňky rakoviny tlustého střeva mohou produkovat angiogenin a základní růstový faktor fibroblastů (b-FGF), transformující růstový faktor alfa a P (TGF-a, TGF-P), synergický, obohacuje krevní zásobení a poskytuje podmínky pro rychlý růst nádoru.

2 Související receptory rakovinných buněk ulpívající na bazální membráně a molekulách matrice se mění. Infiltrace rakovinných buněk se nejprve spojí s buňkami a připojí se k bazální membráně, pronikne do okolní matrice a poté se přesune do vnější stěny krevních cév a v závislosti na složkách vstupuje do krevních cév. Interakce receptor-ligand mezi receptory. V interakci mezi vazebnými proteiny na buňkách rakoviny tlustého střeva a normálními epiteliálními buňkami a matricemi jsou relevantní vazebné proteiny identické, pouze rozdíl v hladinách exprese, existuje specifický protein v připojení buněk rakoviny tlustého střeva k bazální membráně a molekulám matrice. Tělo: A. Neintegrovaný protein vázající laminin, protein o molekulové hmotnosti 67 kD, existuje v dolní buněčné membráně a má vysokou afinitu k lamininu. Jiný protein má molekulovou hmotnost 32 kD a také má vysokou afinitu. Oba tyto vazebné proteiny mají zvýšenou expresi v metastatickém karcinomu tlustého střeva a jsou spojeny s progresí stadia Dukes. B. Integrin: je rodina buněčných povrchových receptorů složená z kombinace a a p peptidových řetězců, které se mohou specificky vázat na laminin, kolagen a fibronektin a zprostředkovat buňky. - Skupina receptorů pro buňky, buňky a extracelulární matrice, které se podílejí na růstu buněk, diferenciaci, tvorbě spojení a polaritě buněk. C. lektin: Molekulová hmotnost proteinu, který se specificky váže na cukr nebo oligosacharid, je 31 kD, což je významně zvýšeno v rakovinných buňkách a není exprimováno v benigních nádorech. Je to významně korelováno s hladinami CEA v séru a je také spojeno s progresí nádoru. Konzistentní. Kromě toho je příbuzný receptor CD44 v lymfocytech také exprimován v epiteliálních buňkách, které jsou rozděleny na typ epiteliálních buněk a typ lymfocytů CD44, které jsou hlavními receptory pro rozpoznávání hyaluronidázy, a mohou se také vázat na bazální membránu a matricové proteiny. CD44 je významně vyšší u rakoviny tlustého střeva než u sousední normální sliznice.

3 z bazální membrány a matrice tvoří rakovinné buňky ponořené do krevního řečiště nebo lymfatického toku infiltraci a metastázování: změna proteáz je základem molekulárních událostí, buňky rakoviny tlustého střeva mohou být autokrinní proteázou: A. kolagenáza typu IV: rakovina tlustého střeva Může produkovat tři druhy kolagenáz s molekulovou hmotností 64 kD, 72 kD a 92 kD, které mohou být vyšší než normální sliznice, může degradovat kolagen typu IV, fibrin a laminin, ale v intersticiální fázi nemůže degradovat kolagen typu I a III. . B urokináza: je aktivátor plasminogenu, rakovina tlustého střeva může vylučovat urokinázu, její produkce je negativně korelována s diferenciací nádoru a kolorektální adenom a rakovina jsou vyšší než obvykle.

4 Nádorové buňky se po oddělení přímo inokulují na povrch dutiny a molekulární změny jsou: buňky rakoviny tlustého střeva vylučují určitý druh ligandu, který se váže na receptory výstelkových buněk epiteliálního prostoru zapojeného do metastáz, čímž se vytvoří výsadba, ligandy včetně rakovinových buněk. Antigen, hlen nebo antigen krevních skupin.

(3) Genetická vnímavost na rakovinu tlustého střeva: Vzhledem k vnějším faktorům a genetickému pozadí výskyt a vývoj maligních nádorů objektivně tvořily některé populace s vysokým výskytem nebo vnímavé populace.

1 Delece nebo mutace genu potlačujícího rakovinu tlustého střeva: mutace genu potlačujícího nádor, mutace odpovídající buněčnému růstu a regulaci oddělení, což vede k rakovinnému růstu, v rakovině tlustého střeva jsou odstraněny APC, DCC a p53 a další nádorové supresorové geny, vysoce citlivé na karcinogeny Úrazy vytvořily skupinu citlivých populací, jako jsou rodinná adenomatózní polypóza (FAP) a členové rodiny Gardnerova syndromu (GS), z nichž všechny jsou potenciální susceptibilitou k rakovině tlustého střeva. V roce 1985 Herrer zjistil, že u pacientů s GS částečně chyběly 5q13 ~ 15 a 5q15 ~ 22. V roce 1981 Solomon zjistil, že u pacientů s sporadickou rakovinou tlustého střeva, tj. APC a MCC, chyběla alela lymfocytů. K mutaci genu APC došlo u 60% ~ 87% pacientů s FAP a GS. Mutace MCC byly nalezeny pouze u sporadické rakoviny tlustého střeva s mutací přibližně 15%. Mutace genu APC je nejčasnější molekulární událostí, která je v současnosti detekovatelná v somatických buňkách. Dry Moon Wave a kol. (1994) detekoval 2 případy mutací genu APC u členů rodokmenu FAP v čínských periferních lymfocytech (ve věku 22 a 24 let). Dva případy pacientů s FAP potvrzených fibroskopickou enteroskopií, takže screening lze použít pro rodiny s genetickým pozadím pro včasnou detekci, což je účinné opatření pro včasnou léčbu.

2 Defekty systému opravy poškození DNA: Podle genetických epidemiologických studií má rakovina tlustého střeva fenomén rodinné aglomerace a kromě FAP a GS představuje dědičná nepolypózová rakovina tlustého střeva (HNPCC) 3% až 30% rakoviny tlustého střeva. %. V posledních letech bylo zjištěno, že s HNPCC je spojeno šest genů: Geny hMLH1, hMSH2, hPMS1, hPMS2, hMSH3 a GTBP / hMSH6 lze z této rodiny izolovat a porovnat se s opravným systémem nesouladu DNA v E. coli a kvasnicích. . Mutace v kterémkoli z genů v systému vedou k defektům nebo ztrátě funkce opravy chybného párování buněk, což má za následek zvýšenou akumulaci různých spontánních nebo ne-spontánních mutací v buňce, což zase vede k chybám replikace a genetické nestabilitě. Nedávné studie zjistily, že u většiny pacientů s HNPCC existuje genetická nestabilita, která se projevuje jako replikační chyba (RER), jednorázová nebo 2 až 6 nukleotidová repetice v genomické DNA. Délka sekvence se změnila: Podle literatury je pozitivní poměr RER u pacientů s karcinomem tlustého střeva u pacientů s HNPCC až 86% -100% a pozitivní poměr RER u maligních nádorů v tlustém střevě je 100%, zatímco pozitivní poměr obecného sporadického karcinomu tlustého střeva je pouze 12% až 16%, tyto dva mají významné rozdíly. V kombinaci se studiem systému oprav chybových párů v E. coli a kvasnicích se má za to, že defekt nebo ztráta funkce opravy chybných řetězců DNA způsobená mutací genu pro chybnou opravu chyb (MMR) je hlavní příčinou chyby replikace, a proto může také Je to hlavní příčina HNPCC.

3 genetická nestabilita a vnímavost na rakovinu tlustého střeva: HNPCC je běžné autosomálně dominantní dědičné onemocnění. Obecně HNPCC zahrnuje následující dva typy: jeden je dědičný místně specifický karcinom tlustého střeva (HSSCC), také známý jako LynchI syndrom. Alespoň 3 z těchto dvou generací mají rakovinu tlustého střeva, z nichž alespoň 1 se objevila před dosažením věku 50 let. Tito pacienti mají starší věk nástupu než normální rakovina tlustého střeva, z nichž 70% je umístěno v proximálním tlustém střevě; Je to syndrom rodiny rakoviny (CFS), známý také jako syndrom Lynch II. Kromě charakteristik HSCC také vykazuje vysoký výskyt kolorektálních maligních nádorů. Nejběžnější je rakovina endometria a další žaludky. Přechodný buněčný karcinom tenkého střeva, vaječníků, adenokarcinomu žlučového systému a močového systému.

Při použití různých mikrosatelitních markerů bylo ve velké míře (3/11) HNPCC zjištěno, že při analýze vazeb HNPCC mají chybné repetitivní sekvence DNA, jako například jedno až čtyři nukleotidové repetice (CA) n nebo (CAG) n. Bylo také zjištěno u rakoviny tlustého střeva, ale počet je malý (6/46), což naznačuje časté chyby ve vývoji rakoviny tlustého střeva, což naznačuje jeho genetickou nestabilitu, a je také skupinou vnímavých lidí. Bez ohledu na to, zda (CA) n, (CAG) n je příčinou nebo výsledkem, její vzhled a existence vykazují jeho vlastnosti náchylnosti.

Myšlenka, že se HNPCC podílí na mutacích v genech pro opravu chybných párů, byla potvrzena stále více studiemi. Většina vědců se domnívá, že mutace v genech pro opravu chybných párů jsou časnými událostmi v procesu karcinogeneze. Podle Vogelsteinova modelu rakoviny tlustého střeva je tumorigeneze multigenový, vícestupňový proces zahrnující inaktivaci mnoha tumor supresorových genů a aktivaci onkogenů. Vztah mezi mutací genu pro opravu chybných párů a změnami těchto genů a tím, jak to nakonec vede ke vzniku rakoviny, je mechanismus stále nejasný. Bylo popsáno, že u pacientů s rakovinou tlustého střeva způsobuje genetická nestabilita způsobená defekty ve funkci opravy chybného párování epiteliální buňky tlustého střeva ztrátu odpovědi na mechanismus inhibice růstu zprostředkovaný TGF, čímž podporuje tvorbu nádorů. Je to však pouze jeden z možných mechanismů a je třeba dalšího výzkumu. Řešení těchto problémů nám může pomoci jasněji porozumět výskytu a vývoji HNPCC, a tak pomoci subklinické diagnóze a včasné diagnóze detekcí určitých genů, a poskytnout včasnou intervenci a léčbu ke snížení výskytu HNPCC a zlepšení míry přežití. .

(4) genotypové změny tabulky rakoviny tlustého střeva: změny funkce genové exprese bez kódování změn struktury genů na vnějších (tabulkových) genetických změnách.

1 Abnormální methylace a umlčení genu v regulační oblasti: Na 5 'konci genomické regulační oblasti genu je ostrov CpG, tj. Malá akumulační oblast CpG. Objev methylace promotoru abnormální regulační oblasti genu hMLH1 u sporadické rakoviny tlustého střeva MSI naznačuje roli epigenetické alterace v patogenezi nádoru. Genomy nádorového onemocnění tlustého střeva mají abnormální methylaci a genové umlčení bylo hlášeno ve více lokusech genu kvůli abnormální methylaci v jejich promotorech. Demethylační činidla, jako je 5-deoxyazacytidin, často obnovují expresi těchto genů, což naznačuje, že za vyvolání umlčení genu je skutečně zodpovědná methylace. Abnormalita methylace hMLH1 nalezená u sporadické rakoviny tlustého střeva MSI, demetylace buněčných linií vytvořených z tohoto nádoru může obnovit expresi hMLH1, což naznačuje, že tato methylační porucha může být příčinou tvorby nádoru tlustého střeva. To není důsledek.

Nadměrná exprese genu 2c-myc: přibližně u 70% rakoviny tlustého střeva, zejména v levém tlustém střevě, je hladina exprese c-myc několikanásobně až desetkrát vyšší než normální kolorektální sliznice, ale není doprovázena c Amplifikace nebo přeskupení genu -myc. Erisman a kol. Také prokázali, že polovina případů se ztrátou heterozygotnosti genu APC byla spojena se zvýšenou expresí c-myc, zatímco u žádného z případů bez zvýšené exprese c-myc nedošlo ke ztrátě heterozygotnosti pro gen APC. Existuje tedy vnitřní souvislost mezi nadměrnou expresí genu c-myc a změnami v genetických událostech genu APC, následovaným sekundárními molekulárními událostmi v genu pro APC.

S rozvojem buněčné molekulární biologie se den ode dne prohlubovalo porozumění různým molekulárním událostem rakoviny tlustého střeva, jako je například další výzkum transdukční cesty wnt / β-kterinu a TGF-β superrodiny. To vše jsou nové výchozí body a nápady pro odhalení molekulárního mechanismu rakoviny tlustého střeva.

2, patologie

(1) Místo rakoviny tlustého střeva: K rakovině tlustého střeva může dojít v jakékoli části od slepého střeva do konečníku. Incidence levého tlustého střeva v Číně je vysoká, ale také se uvádí, že výskyt rakoviny tlustého střeva u žen s vysokým výskytem je vyšší. Podle statistik 3147 případů rakoviny tlustého střeva v Číně byla výzkumná skupina pro patologii rakoviny tlustého střeva (NCG) 82,0% všech rakovin tlustého střeva a incidence rakoviny konečníku byla nejvyšší. 66,9%, což je výrazně více než v Evropě, Americe a Japonsku, na druhé straně připadalo pouze 35% až 48% rakoviny tlustého střeva. Rakovina tlustého střeva jiných střev byla sigmoidní tlusté střevo (10,8%), slepé střevo (6,5%), stoupající tlusté střevo (5,4%), příčné tlusté střevo (3,5%), sestupné tlusté střevo (3,4%), jaterní flexe (2,7%) a slezinová flexe ( 0,9%). V posledních letech však domácí a zahraniční údaje naznačují, že výskyt pravého tlustého střeva roste, což může souviset se změnami stravovacích návyků. Podle nedávných údajů Národního úřadu pro prevenci rakoviny se incidence rakoviny tlustého střeva v Šanghaji významně zvýšila a rakovina tlustého střeva je více než rakovina konečníku.

(2) Obecný typ rakoviny tlustého střeva: Klasifikace rakoviny tlustého střeva je po dlouhou dobu docela matoucí. V roce 1982 vytvořila Skupina pro spolupráci s rakovinou tlustého střeva v Číně systematická a podrobná pozorování chirurgických vzorků chirurgicky resekované rakoviny tlustého střeva a navrhla rakovinu tlustého střeva do čtyř typů. Po více než 10 letech analýzy a praxe velkého počtu klinických a patologických údajů v různých regionech země je tato klasifikace jednoduchá, jasná, snadno pochopitelná a do jisté míry může odrážet biologické vlastnosti nádoru a byla přijata Národní asociací pro boj proti rakovině v roce 1991. Jako normativní klasifikace obecných typů rakoviny tlustého střeva v Číně se dělí na čtyři hlavní typy.

1 typ vzestupu: Pokud hlavní tělo nádoru vyčnívá do střevního lumenu, patří k tomuto typu. Nádor může být nodulární, polypoidní nebo květákovitý výklenek, s jasným ohraničením a stopkami nebo na širokém základě. Řezaný povrch, hranice mezi nádorem a okolní tkání je často jasná a infiltrace je mělká a omezená. Pokud je povrch nádoru nekrotický a vylučuje se, může se vytvořit vřed. Vřed je mělký a nádor vypadá jako disk, který se nazývá diskovitý typ, a je podtypem vydutého typu. Typ ve tvaru disku je charakterizován vyboulováním nádoru do střeva ve tvaru disku, diskovým nebo eliptickým tvarem, jasnou hranicí, širokou základnou a mírně stlačeným vředem na povrchu a spodní část vředu je obecně vyšší než okolní střevní sliznice. Na fazetě je hranice mezi nádorem a okolní tkání jasná. Přestože svalová vrstva střevní stěny ve spodní části nádoru je infiltrována nádorem, je stále zcela identifikovatelná, aniž by byla úplně zničena.

2 vředový typ: je nejčastější obecný typ. Ve středu tohoto typu nádoru se tvoří hlubší vřed a spodní část vředu se rozprostírá hlouběji nebo za svalovou vrstvu. Podle tvaru a růstu vředu lze jej rozdělit do následujících dvou podtypů:

A. Lokalizovaný typ vředů: Vřed má kráterovitý vzhled a centrální nekróza a deprese tvoří nepravidelný vřed Okraj vředu je nádorová tkáň, která je zjevně vydutá na povrchu střevní sliznice. Řezaný povrch, hranice nádoru je stále jasný, ale hluboká infiltrace střevní stěny, lokální svalová vrstva více destrukce zmizí, nádor často napadá a serosální nebo extraserosální tkáň. V důsledku tahu bloku tumoru a kontrakce proliferativní vláknité tkáně v hlavní oblasti tumoru lze zlomené konce svalové vrstvy zdvihnout do tvaru osmičky a zvětšit také dno vředu. V této době je obtížné vidět zepředu. Typ ve tvaru disku je jiný, ale pokud je vidět, že řezný povrch mizí a zlomený konec má tvar „osm“, je snadné rozlišit.

B. Infiltrující typ vředů: Vzhled tohoto typu vředů je jako vřed žaludku. Nádor infiltruje hlavně do střevní stěny, aby střevní stěnu zahušťoval, a pak centrální nekróza nádoru vytvoří depresivní vřed. Vřed je obklopen nádorovou tkání pokrytou střevní sliznicí, s mírně skloněným vydutím. Na fasetě je hranice nádorové tkáně nejasná, pokud je vřed hluboký, může lokální svalová vrstva úplně zmizet. Hlavním rozdílem mezi infiltrujícím typem vředů a vydutým typem vředů je to, že tento typ má kráterovitý vzhled a rakovina tkáně obklopená výlevkou podobnou hrázi je obklopena vředem.

3 typ infiltrace: Tento typ nádoru je charakterizován infiltrací a růstem do různých vrstev střevní stěny. Střevní stěna léze je zahuštěna a povrchové sliznice jsou zesíleny, nepravidelné nebo zmizely a zploštěny. V raném stádiu je mnoho vředů a v pozdějším stádiu se mohou objevit povrchové vředy. Pokud nádor zahrnuje celý obvod střeva, střevo může být zúženo v důsledku prstencového zesílení střevní stěny a doprovodné hyperplázie vláknité tkáně, tj. Takzvaného typu zúžení prstenu v minulosti, kdy je v serose viditelný zúžený prsten. Hranice nádoru na řezu je nejasná a střevní stěna je zesílena infiltrací nádorových buněk, ale struktura každé vrstvy je slabě rozpoznatelná.

4 gelový typ: Když se v nádorové tkáni vytvoří velké množství hlenu, nádorová sekce může být ve formě průsvitného gelu, který se nazývá gelový typ, a tento typ se nachází v mucinózním adenokarcinomu. Tvar gelového typu je odlišný a může být ve formě boule a může také tvořit vřed nebo hlavně infiltrát.

Výše uvedený vydutý typ, typ disku, lokalizovaný typ vředů a infiltrační typ, typ infiltrujících vředů lze považovat za dvě různá stadia vývoje nádoru. Výdutní typ je běžnější v časném stádiu nádoru a infiltrace je mělká. Když se objem nádoru zvětšuje, centrum vytváří hluboký a mělký vřed a současně proniká hluboko do střevní stěny a sputum představuje diskovitý nebo lokalizovaný vředovitý vzhled. Typ infiltračního vředu je často pozdním výkonem typu infiltrace.

Mezi výše uvedenými čtyřmi obecnými typy je nejčastější typ vředů. Podle patologické analýzy 3147 případů rakoviny tlustého střeva v Číně byl typ vředů 51,2%, následoval typ vzestupu 32,3%, typ infiltrace 10,1% a typ gelu 5,8%. Existuje určitá korelace mezi obecným typem a histologickým typem: podíl vysoce diferencovaného adenokarcinomu ve vzestupném typu je vysoký, představuje asi 30% a poměr k špatně diferencované rakovině je 3: 1, poměr vysoce diferencované rakoviny k špatně diferencované rakovině u typu vředů Je to 1: 1,16, zatímco typ infiltrace je běžnější u špatně diferencované rakoviny, poměr obou je 1: 1,84. Gelem podobný typ je veškerá mucinózní rakovina.

Existuje také určitá korelace mezi obecným typem a umístěním nádoru. Nádory v pravém tlustém střevě jsou častější v typu vydutých a lokalizovaných vředů, zatímco ty v levém tlustém střevě jsou častější v invazivním typu a často způsobují zúžení střeva prstenem.

(3) Histologický typ rakoviny tlustého střeva: Histologická klasifikace rakoviny tlustého střeva je jednotnější doma i v zahraničí. Čína odkazuje na klasifikační princip rakoviny tlustého střeva Světové zdravotnické organizace a kombinuje domácí zkušenosti a navrhuje následující klasifikační zásady:

1 papilární adenokarcinom: celá nebo většina nádorové tkáně je papilární. Vsuvka může být štíhlá nebo silná a krátká a část, která infiltruje do střevní stěny, často ukazuje, že vsuvka vyčnívá v dutině sakrální žlázy různých velikostí. Bradavka má obvykle méně vsunuté. Epitel pokrytý povrchem bradavky je většinou jednovrstvá nebo vrstvená a stupeň diferenciace rakovinových buněk je odlišný. Bylo navrženo, že diferenciaci rakovinných buněk lze dále rozdělit na vysoce diferencovaný a špatně diferencovaný papilární adenokarcinom. Autoři se domnívají, že biologické chování obou není významné a není třeba další klasifikace. Literatura uvádí, že incidence papilárního adenokarcinomu v kolorektálním traktu je 0,8% až 18,2%, v průměru 6,7%.

2 tubulární adenokarcinom: je nejčastějším histologickým typem rakoviny tlustého střeva, což představuje 66,9% až 82,1% veškeré rakoviny tlustého střeva. Hlavním rysem je tvorba žlázových tubulárních struktur rakovinnou tkání. Podle diferenciace a abnormality hlavní glandulární struktury ji lze rozdělit do 3 úrovní:

A. Vysoce diferencovaný adenokarcinom: Celá nebo většina rakovinné tkáně má žlázovou tubulární strukturu. Diferenciace epitelových buněk je vyspělejší a většina z nich lemuje žlázový lumen.Nukleus se většinou nachází v bazální části a v cytoplazmě dochází k sekreci, někdy se projevuje diferenciace pohárových buněk.

B. středně diferencovaný adenokarcinom: většina rakovinných tkání má stále žlázové tubulární struktury, ale žlázové kanálky jsou nepravidelného tvaru a liší se velikostí a tvarem nebo větvením, malý počet nádorových buněk je uspořádán v pevných hnízdech nebo proužcích. Rakovinové buňky jsou špatně diferencované a abnormalita je zřejmá. Když se vytvoří žlázová struktura, epitel může být uspořádán do pseudovrstvé vrstvy, jaderná poloha je nerovnoměrná a překrývající se a může dosáhnout apikálního apikálu a sekreční hlen cytoplazmy je snížen. Středně diferencovaný adenokarcinom je běžným podtypem tubulárního adenokarcinomu, který představuje asi 70% tubulárního adenokarcinomu.

C. Špatně diferencovaný adenokarcinom: Duktální struktura tohoto typu tubulárního adenokarcinomu není zřejmá, pouze malá část (pod 1/3) má žlázovou tubulární strukturu a tvar buněk je zřetelnější. Netvoří region struktury potrubí a je nerozeznatelný od nediferencované rakoviny. Biologické chování a prognóza tohoto typu tubulárního adenokarcinomu je podobné jako u nediferencovaného karcinomu.

3 mucinózní adenokarcinom: Tento typ rakoviny je charakterizován sekrecí velkého množství hlenu rakovinnými buňkami a tvorbou „hlenového jezera“. Existují dva typy histologie: jedna je zvětšená tubulární struktura cystické žlázy, kapsle je velký hlen, vnitřní stěna cystického kanálu je lemována dobře diferencovaným jednovrstvým sloupcovým sliznicovým epitelem a část epitelu je naplněna kapslí. Hlen je plochý a dokonce odpadne. Tento typ mucinózního adenokarcinomu může být často spojen s parciálním papilárním adenokarcinomem nebo vysoce diferencovaným tubulárním adenokarcinomem. Dalším histologickým projevem jsou plovoucí hromady rakovinných buněk ve velkém hlenovém jeze. Buňky jsou špatně diferencované a jádra jsou velká a lze vytisknout hluboké skvrny.

4 karcinom prstencových buněk signetového prstence: nádor sestává z difúze do kruhu buněk signálních prstenců, netvoří žlázovou tubulární strukturu. Když je v nádoru méně tvorby hlenu, jádro může být kulaté, cytoplazma je růžová a postrádá vlastnosti signetové prstencové buňky, ale hlenové zabarvení může detekovat hlen v cytoplazmě. Karcinom signálních prstencových buněk může být také doprovázen malým množstvím extracelulárního hlenu.

V posledních letech někteří vědci navrhli, že jak mucinózní adenokarcinom, tak karcinom signálních prstenců jsou klasifikovány jako mucinózní adenokarcinom (nebo mucinózní karcinom) a dvě histologické struktury mucinózního adenokarcinomu jsou označovány jako vysoce diferencované a středně diferencované mucinózní (glandulární) karcinomy. Karcinom prstencových buněk signet je špatně diferencovaný mucinózní (žlázový) karcinom. Lu a kol. Analyzovali patologická data 459 případů kolorektálního mucinózního karcinomu shromážděná skupinou National Colon Cancer Collaboration Group podle výše uvedené klasifikace a zjistili, že pětiletá míra přežití tří skupin byla významně odlišná. Někteří autoři také ve skutečné práci zjistili, že druhý typ mucinózního adenokarcinomu je někdy smíchán s karcinomem signálních prstenců a je obtížné je mezi nimi rozlišit, a proto je třeba tuto klasifikaci dále prozkoumat.

Procento mucinózního adenokarcinomu u rakoviny tlustého střeva se v jednotlivých zemích značně liší. Zheng Shu et al shromáždil 7 skupin údajů (včetně údajů NCG) hlášených za posledních 10 let v Číně, což je celkem více než 7 000 případů. Výskyt mucinózního karcinomu (včetně karcinomu signálních prstenců, stejný níže) byl 13,4% až 26,5%, s průměrem 19,0%, mnohem vyšší než v Japonsku a v Evropě 4% až 10%. Mucinózní rakovina je častější u mladých pacientů s rakovinou tlustého střeva Podle domácích statistik je incidence mucinózního karcinomu u mladých pacientů s rakovinou tlustého střeva ve skupině <30 let staré, 34,3% až 47,7%, zejména u signifikantních kruhových buněk. Pouze 12,3% až 19,3% pacientů ve věkové skupině> 30 let.

5 nediferencovaná rakovina: rakovinné buňky se rozptylují na kousky nebo aglomerují invazivní růst, netvoří dýmky ani jiné tkáňové struktury. Rakovinové buňky jsou obvykle malé, s malou cytoplazmou, stejnoměrnou velikostí a tvarem a někdy je obtížné je odlišit od lymfosarkomu. V této době je lze použít pro barvení sítnice a imunohistochemické markery, jako je společný antigen bílých krvinek (LCA), CER a keratin (keratin). Identifikace. Nediferencovaná rakovina představuje 2 až 3% rakoviny tlustého střeva.

6 adenosquamózní karcinom: také známý jako adenoidní karcinom, adenokarcinom a komponenty spinocelulárního karcinomu v takových nádorových buňkách se vzájemně prolínají. Jsou-li spinocelulární epitelové komponenty diferencované a zralé, nazývá se adenokarcinom skvamózní metaplasie a nemělo by se to nazývat adenosquamózní karcinom.

7 spinocelulárního karcinomu: je to spinocelulární karcinom, který je hlavní složkou rakoviny tlustého střeva, pokud se vyskytuje na spodním konci konečníku, je nutné vyloučit možnost, že spinocelulární karcinom análního kanálu zahrnuje konečník.

Adenosquamózní karcinom a spinocelulární karcinom představují méně než 1% rakoviny tlustého střeva.

Rakoviny tlustého střeva různých typů tkáně popsaných výše mají různé biologické vlastnosti. Dobře diferencované karcinomy (včetně papilárního adenokarcinomu) jsou převážně poháněny a přední hrana infiltrace nádoru má často zjevnější odpovědi na obranu hostitele, jako je lymfocytóza a hyperplázie vláknité tkáně. Špatně diferencovaná rakovina je většinou invazivní a obranná odpověď hostitele nádoru není zřejmá. Autoři zjistili, že intersticiální lymfocytární infiltrace mucinózního adenokarcinomu je vzácná nebo chybí, a existuje jen málo krevních cév, a intersticiální je většinou kolagenizovaný a hyalin, proto se předpokládá, že tento typ stroma může být tvořen indukcí nádoru, nikoli obrannou reakcí těla. Výkon.

(4) Raná rakovina tlustého střeva, karcinogeneze adenomu a paracancerózní migrační sliznice:

1 Včasná rakovina tlustého střeva a obecný typ: Včasná rakovina tlustého střeva se týká infiltrace rakoviny do submukózy bez postižení muscularis. Pokud je rozsah nádoru omezen na slizniční vrstvu a nezahrnuje slizniční svalovou vrstvu, nazývá se intramukózní rakovina. Protože v sliznici tlustého střeva je jen málo lymfatických cév, tyto časné rakoviny obecně nemetastazují. Na základě tohoto jevu někteří učenci zastávají názor, že v tlustém střevě není žádná intramukózní rakovina, takzvaná intramukózní rakovina by měla být klasifikována jako adenom. Míra metastázy lymfatických uzlin u časné rakoviny tlustého střeva zahrnující submukózu je 5% až 10%.

Obecný typ časného karcinomu tlustého střeva je podobný jako u časného karcinomu žaludku a lze jej rozdělit do následujících tří typů: A. Polypoidní typ (typ I): Nádor vyčnívá na povrch střevní sliznice a vytváří dlouhý pedikul, krátký pedikul nebo široký výběžek. Tento typ nádoru je většinou intramukózní rakovina. B. Plochý typ boule (typ II): Pouhé oko vypadá jako mince a mikrovlákno je na povrchu. Tento typ je také většinou intramukózní rakovina. C. Plochá boule s typem vředů (typ III): oko je jako malá mísa, střední jamka tvoří vřed a okraj je mírně zvednutý. Tento typ je většinou submukózní rakovina.

Přibližně 75,5% časných rakovin se vyskytuje v konečníku, což může být snadnější kontrolovat pomocí konečníku než jiná střeva, a léze se snáze detekují. 0,5 až 6 cm, objem> 2 cm je většinou submukózní rakovina. Obecný typ je nejvíce polypoidní typ, který představuje 90%, z nichž je běžnější typ široké základny. Obvyklá infiltrace základní tkáně v základně širokospektrálního typu. Typ časné rakoviny je nejběžnějším typem tubulárního adenokarcinomu, zejména středně diferencovaného adenokarcinomu, a má určitou korelaci s obecným typem. Rakoviny raného stadia I a II jsou častější u vysoce a středně diferencovaných adenokarcinomů a typ III je nižší. Diferencovaná rakovina je častější.

Vzorky biopsie nemohou identifikovat časnou rakovinu a pouze nádorové léze, které byly chirurgicky odstraněny, mohou být diagnostikovány jejich rozřezáním a pozorováním.

2 Tkáň rakoviny tlustého střeva: Existují dva dlouhodobé pohledy na organizaci rakoviny tlustého střeva: jeden typ obhajuje, že všechny rakoviny tlustého střeva jsou transformovány maligní transformací adenomu, tj. Sekvencí rakoviny adenomu. Jiný typ rakoviny tlustého střeva se kromě adenomu může vyskytovat také přímo na sliznici bez adenomu, který pochází z ploché sliznice (de novo) nebo ze sekvence karcinomu dysplasie (dysplasia-karcinom) Posloupnost). V posledních letech studie o patologických vzorcích rakoviny tlustého střeva ukázaly, že 39,8% je invazivních nebo invazivních typů rakoviny, a pouze 0,5% rakoviny tlustého střeva lze pozorovat ve zbytkových tkáních adenomů a 25,8% u povznesených a lokalizovaných typů vředů. Lze nalézt zbytkové zbytky adenomu. Rychlost detekce posledně jmenovaného souvisí s objemem nádoru a rychlost detekce adenomu v tumoru <2 cm je až 83%. Autor se proto domnívá, že existují dva způsoby rakoviny tlustého střeva, invazivní a invazivní vředová rakovina tlustého střeva pocházela z ploché sliznice, zatímco typ vzestupu a lokalizovaný vřed se vyskytoval hlavně na základě adenomu.

Při diskusi o problémech tkáně rakoviny tlustého střeva je třeba zmínit také fenomén multicentrického růstu rakoviny tlustého střeva. Multicentrický růst nádorů není jedinečný u rakoviny tlustého střeva, ale multicentrika rakoviny tlustého střeva není neobvyklá. Podle zpráv je incidence více primárních rakovin způsobena 1,5% až 2,5% rakoviny tlustého střeva. Třetí nemocnice třetí vojenské lékařské univerzity oznámila, že více primárních rakovin představovalo ve stejném období 10,53% rakoviny tlustého střeva. Tento jev by měl být vysoce ceněn klinickými lékaři. Ať už se jedná o lékařské, chirurgické nebo patologické lékaře, při předoperačním, intraoperačním a pooperačním vyšetření rakoviny tlustého střeva je třeba věnovat pozornost přítomnosti několika primárních rakovin. Aby se zabránilo zmeškané diagnóze.

3 Diagnostická kritéria pro karcinogenezi adenomů: Standard karcinogeneze adenomů je u nás i v zahraničí zcela odlišný Obecným trendem je, že evropští a američtí vědci mají přísnější kritéria pro diagnostiku rakoviny a často zdůrazňují, že mohou být identifikováni jako rakovina, když jsou infiltrováni; japonští vědci často léčí závažné abnormality. Diagnóza hyperplazie je rakovina. Domácí vědci dali doporučení ohledně kritérií pro karcinogenezi adenomů. Po studii Národní skupiny pro patologickou rakovinu tlustého střeva se dohodli, že ji přijmou.

4 diagnostická kritéria pro karcinom in situ:

A. Některé z epiteliálních buněk žláz nebo klků jsou nízko sloupcové nebo polygonální a mají zřejmý heteromorfismus.Jádro je výrazně zvětšeno a zakulaceno, polarita zmizí, jádro je velké a zřejmé, mitotické obrázky jsou častější a vyskytuje se patologická mitóza.

B. Submukózní invazivní karcinom: Rakovinová tkáň proniká do slizniční svalové vrstvy a napadá submukózní tkáň, ale neovlivňuje muscularis propria. Jakmile nádorová tkáň napadne muscularis propria, je to pokročilá rakovina tlustého střeva.

V praxi je diagnostickými kritérii pro rakovinu často obtížné dosáhnout úplné uniformity, ale princip adenomu a časné léčby rakoviny je stejný, to znamená, že intramukózní rakovina nebo submukózní rakovina napadá pouze horní nebo stonek polypoidního adenomu. Pro resekci kořene pedikulárního pediklu, pokud se rakovinná tkáň infiltrovala do kořene pedikulárního tumoru, měla by být obvykle považována za radikální resekci. Proto, bez ohledu na to, zda chirurg nebo patolog zachází s takovými adenomy, musí věnovat velkou pozornost porušení spodního a bočního okraje stonku adenomu.

C. Rakovina tlustého střeva sousedící s přechodnou sliznicí: Od sedmdesátých let navrhl slavný britský patolog Philipe přechodnou sliznici (TM) vedle rakoviny tlustého střeva a myslel si, že sliznice je koncept prekancerózních lézí rakoviny tlustého střeva, které způsobují Značná pozornost byla věnována oblasti patologie nádorů, stále však existují různé názory na povahu toho, zda je přechodná sliznice prekancerózní lézí. V posledních letech studovalo mnoho vědců charakteristiku a povahu migrační sliznice z různých úhlů, jako je morfologie, ultrastruktura, kvantitativní detekce, histochemie hlenu a imunohistochemie.Zjistilo se, že migrační sliznice se liší morfologií a funkcí. Normální sliznice je odlišná: žláza je rozšířena, prodloužena, zkroucena nebo rozvětvena v přechodné sliznici a epiteliální buňky žlázy jsou zvětšeny, obsah intracelulární sliznice kyseliny sialové je zvýšen, sulfátovaný mucin je snížen nebo zmizen, karcinoembryonální antigen Míra detekce (CEA) byla vyšší než u normální sliznice a mohla se objevit v cytoplazmě, pozitivní rychlost přechodné sliznice byla významně vyšší u monoklonální protilátky proti rakovině tlustého střeva (McAb) MC3, MC5, CL-2, CL-4 a dalších markerů. Na normální sliznici. Kromě toho je obsah DNA v jádru přechodných mukózních epiteliálních buněk podobný obsahu rakovinných buněk a počet buněk v triploidních, tetraploidních a dokonce i tetraploidních buňkách je výrazně zvýšen, podobně jako ploidy typu rakovinných buněk. Domestic Guo et al. Dále analyzoval vztah mezi distribucí přechodné sliznice a prognózou rakoviny tlustého střeva.Zjistilo se, že čím větší je distribuce migrační sliznice, tím horší je histologická diferenciace nádoru a pozdější Dukesova fáze pacienta. Podle výše uvedených charakteristik přechodné sliznice se většina vědců domnívá, že přechodná sliznice je sliznice s abnormální diferenciací buněk.Tato změna je způsobena zánětem a může se také projevit dysplasií projevující se tvorbou nádoru. Pacienti s přechodnou sliznicí nalezenou ve vzorcích biopsie by proto měli být sledováni, aby se zjistila časná rakovina tlustého střeva.

3. Klinické patologické staging

Ačkoli prognóza rakoviny tlustého střeva je ovlivněna mnoha faktory, nejvýznamnější je hloubka invaze střevní stěny a přítomnost nebo nepřítomnost metastáz v peri-intestinálních lymfatických uzlinách a vzdálených oblastech. Jak navrhl Dukes v roce 1928, „přežití rakoviny tlustého střeva a infiltrace lézí do střevní stěny a následné postižení lymfatických uzlin spolu úzce souvisejí“. Následně Dukes nejprve na základě těchto dvou ukazatelů analyzoval 215 případů rakoviny konečníku a navrhl smysluplný program klinického patologického stagingu, který schválila většina vědců. Ve specifické aplikaci byl revidován a revidován, což se nazývá vylepšený plán představení Dukes.

(1) Dukesova inscenace (1932 ~ 1935):

Fáze A: Nádor je omezen na střevní stěnu.

Fáze B: Nádor napadá peri-intestinální tkáň, ale žádné metastázy lymfatických uzlin.

Fáze C: C1: Nádor napadá peri-intestinální tkáň s metastázami lymfatických uzlin pod vaskulární ligací.

C2: Nádor napadá peri-intestinální tkáň a nad vaskulární ligací je metastáza lymfatických uzlin.

(2) Kirkline modifikoval Dukes staging (1949): Kirkline dále rozdělil DukesA do stadia A, B1 a B2 a navrhl karcinom in situ, význam prominentní svalové vrstvy v šíření nádoru, kombinovaný s C1 a C2 jako C fází. Nebyly však zahrnuty případy infiltrace peri-intestinální tkáně a vzdálené metastázy.

Fáze A: Nádor napadá pouze sliznici.

Fáze B: B1: Nádor proniká do svalové vrstvy, ale nepronikne.

B2: Nádor pronikl svalovou vrstvou.

Fáze C: Nádor napadá část střevní stěny nebo celou střevní stěnu metastázou lymfatických uzlin.

(3) Astler vylepšil inscenaci Dukes (1954):

Fáze A: Nádor ovlivňuje pouze sliznici.

Fáze B1: Nádor pronikne do svalové vrstvy, ale nepronikne.

Fáze B2: Nádor pronikl svalovou vrstvou.

Fáze C1: Nádor je omezen na střevní stěnu metastázou lymfatických uzlin.

Fáze C2: Nádor pronikl střevní stěnou metastázami do lymfatických uzlin.

Astlerovo vylepšené Dukes staging ve srovnání s programem Kirkline, kromě výhod Kirkline stagingu, zdůrazňuje význam serosální infiltrace. Protokol Astler však nezahrnoval případy, kdy rakovina pronikla střevní stěnou bez metastázování lymfatických uzlin a vzdálených metastáz. Astlerova vylepšená inscenace Dukes byla přijata většinou americké literatury.

(4) Alan modifikované Dukes staging (1978): Alan vylepšil Dukes staging na základě Woodových prognostických ukazatelů, na základě svých vlastních 100 případů analýzy případů rakoviny tlustého střeva, navrhl jednoduchý a snadno srozumitelný a snadno použitelný vylepšený program. Míra přežití 5letých metastáz lymfatických uzlin byla 30% až 40% a metastázy lymfatických uzlin 56% až 100%, avšak tento program neodhadoval případy invaze do sousedních orgánů.

A1: Nad submukózou metastázy lymfatických uzlin.

A2: Nad submukózou metastázy lymfatických uzlin.

B2: Svalová vrstva, metastázy lymfatických uzlin.

B2: Svalová vrstva, metastázy lymfatických uzlin.

C1: plná vrstva střevní stěny, metastázy lymfatických uzlin.

C2: plná vrstva střevní stěny, metastázy lymfatických uzlin.

D: Vzdálený přenos.

(5) Staging AJC (1979): Protože Mezinárodní protirakovinná aliance (UICC) navrhla systém klinického stagingu nádorů TNM v roce 1959, uvedly rakoviny hlavních orgánů lidského těla specifický stagingový plán podle principu stagingu. Léze je obtížné odhadnout a nebyla přijata jako výjimka. Americká asociace pro rakovinu stagingu a výsledky z roku 1959 (AJC) provedla hloubkovou studii principu inscenace TNM aplikovaného na rakovinu tlustého střeva, ale obsah byl odlišný od ostatních nádorů. "T" označuje infiltraci nádorů ve střevní stěně a střevě, na rozdíl od jiných nádorů jako markerů velikosti nádoru. Konkrétní řešení poskytovaná Beahrsem v roce 1982 jsou následující:

1TNM standard:

T: rozsah přímé infiltrace primární rakoviny.

Tx: Hloubka střevní stěny infiltrované rakovinou není jisté.

Komu: Na klinice nebyl nalezen žádný nádor.

Tis: histologické vyšetření je karcinom in situ.

T1: Rakovina je omezena na sliznici nebo submukózu.

T2: Rakovina infiltrace je omezena na střevní stěnu, ale nepronikla.

Ta: Část vnitřní infiltrace svalové vrstvy.

Tb: veškerá infiltrace svalové vrstvy.

T3: Rakovina infiltruje celou vrstvu střevní stěny s nebo bez invaze do sousedních tkání nebo orgánů, s nebo bez píštěle.

T4: Rozsah přímého šíření rakoviny překročil rozsah sousedních tkání a orgánů.

T: Vícenásobná primární rakovina, u níž je výše uvedený předpis popsán největší nádor, a počet nádorů je vyplněn v závorkách.

N: Metastázy lymfatických uzlin.

Nx: Nelze odhadnout.

Ne: Nemyslím si, že existují metastázy lymfatických uzlin.

Metastázy lokálních lymfatických uzlin N1: 1 až 3 sousedící s primární lézí.

N2: metastázy lymfatických uzlin mimo okraj mezentérie nebo mimo cévní ligační linii.

N3: Umístění metastatických lymfatických uzlin je nepřesné, počet vyšetření lymfatických uzlin a počet metastatických lymfatických uzlin.

M: Situace vzdáleného přenosu.

Mx: Nelze odhadnout situaci vzdáleného přenosu.

Mo: Vzdálený přenos není jasný.

ML: Existuje vzdálený přenos, místo přenosu.

Program představení 2AJC rakoviny tlustého střeva:

Stupeň 0: Tis N0 M0 histologické vyšetření na karcinom in situ.

Fáze IA: T1 N0 M0 rakovina je omezena na sliznici nebo submukózu, žádné lymfatické uzliny a vzdálené metastázy.

Fáze IB: T2 N0 M0 Rakovina je omezena na střevní stěnu.

T2 Nx M0

Etapa II: T3 N0 M0 Rakovina infiltruje celou vrstvu střevní stěny a její přilehlou strukturu bez lymfatických uzlin a vzdálených metastáz.

Fáze III: jakákoli rakovina T N1 ~ 3 M0 napadne jakoukoli úroveň střevní stěny s metastázami regionálních lymfatických uzlin.

T4 anyN M0 rakovina infiltruje hyperadajální tkáň nebo infiltruje sousední orgány bez lokálních metastáz lymfatických uzlin.

Fáze IV: jakákoli rakovina T anyN ML napadla jakoukoli úroveň střevní stěny, s metastázou lymfatických uzlin nebo bez ní, byla daleko

Převod.

(6) Národní konference o spolupráci s rakovinou tlustého střeva (1978, Hangzhou): Čínští vědci v rámci setkání skupiny pro spolupráci s provinční a obecní rakovinou tlustého střeva v roce 1978, které se konalo v Hangzhou, byla navržena srovnávací analýza různých programů zlepšování inscenace Dukes, navržená Čínský program zlepšování představení vévodů.

Fáze I: 0 Léze je omezena na sliznici (včetně karcinomu in situ) pro lokální excizi.

1. Léze napadne submukózu (časně invazivní karcinom).

2. Léze napadají svalovou vrstvu.

Fáze II: Lézie napadá serózu nebo napadá tkáně a orgány střeva a může být odstraněna nebo odstraněna jako jeden kus.

Fáze III: 1. Metastázy lymfatických uzlin (střevní nebo para-intestinální lymfatické uzliny) poblíž léze.

2, s přívodem krevních cév kolem perivaskulárního a mezangiálního okraje, lze použít pro radikální resekci.

Fáze IV: 1. Se vzdálenými metastázami orgánů (játra, plíce, kosti, mozek).

2, se vzdálenou lymfatickou uzlinou rozsáhlé metastázy (vlevo supraclavikulární) nebo zásobování krevních cév v kořenech lymfatických uzlin.

Metastázy nelze zcela odstranit (přední nebo para-aortální a iliální lymfatické uzliny atd.).

3, s rozšířeným rozšířením pobřišnice, nelze zcela odstranit.

4. Léze byla rozsáhle infiltrována do sousedních orgánů a nemůže být odstraněna.

Prevence

Prevence rakoviny tlustého střeva

Rakovina tlustého střeva je třetí hlavní příčinou úmrtí na světě, ačkoli léčba rakoviny tlustého střeva zaznamenala velký pokrok, pětiletá míra přežití pokročilé rakoviny tlustého střeva se příliš nezměnila. Proto je význam prevence rakoviny tlustého střeva stále důležitější.

Podle vícestupňové teorie nádorového procesu. Výskyt rakoviny tlustého střeva také podléhá třem fázím iniciace, propagace a progrese. V morfologii se vyznačuje normální sliznicí → hyperplázií → tvorbou adenomů → karcinogenezou adenomů → infiltrací a metastázami. Pokud se rakovina familiární adenomatózní polypózy stane modelem, může být přirozená anamnéza rakoviny tlustého střeva až 10 až 35 let. To poskytuje velmi příznivou příležitost pro prevenci rakoviny tlustého střeva. Podle různých zásahů v různých stádiích přirozené historie rakoviny tlustého střeva vyvinula Čína následující preventivní strategie.

1, primární prevence

Eliminujte nebo snižujte expozici sliznice tlustého střeva karcinogenům před vznikem nádoru, inhibujte nebo blokujte karcinogenezi epitelových buněk, čímž zabráníte tumorigenezi. Patří mezi ně dietní intervence, chemoprevence a léčba prekancerózních lézí.

(1) Dietní intervence

Britský učenec Burkitt již dlouho poukázal na to, že rakovina tlustého střeva je „moderní nemoc“ spojená s moderním životním stylem a typy stravy. Řada epidemiologických studií, zejména imigračních epidemiologických studií, ukazuje, že rakovina tlustého střeva má nadměrný nástup a příjem energie, obezitu, nadměrný příjem nasycených mastných kyselin, sníženou fyzickou aktivitu, vlákninu a mikroživiny (vitamíny A, E, C, stopový prvek selen a vápník) jsou spojeny s nedostatečným příjmem.

Dietní vláknina je nejstudovanější z hlediska dietních intervencí. Již v šedesátých a sedmdesátých letech Burkitt zjistil, že rakovina tlustého střeva byla mezi africkými černy velmi vzácná a že africká domorodá strava obsahovala spoustu vlákniny, takže navrhl, že strava s vysokým obsahem vlákniny je hypotézou pro faktor ochrany rakoviny tlustého střeva. Následující studie ukázaly, že dietní vláknina může zředit nebo absorbovat karcinogeny ve stolici, což urychluje průchod zbytků potravy ve střevech, čímž se snižuje expozice střevní sliznice karcinogenům v potravinách. Současně může vláknina z potravy také chránit rakovinu tlustého střeva změnou metabolismu žlučové kyseliny, snížením pH tlustého střeva a zvýšením produkce mastných kyselin s krátkým řetězcem.

Časné observační epidemiologické studie a případové kontrolní studie ukázaly, že vláknina z potravin má ochranný účinek na rakovinu tlustého střeva se zvyšujícím se příjmem. Například Howe shromáždil data ze 13 studií případových kontrol s celkem 5 287 pacienty a 10 470 kontrolami a zjistil, že 12 z těchto studií podpořilo negativní korelaci mezi příjmem vlákniny z potravy a výskytem rakoviny tlustého střeva; Příjem C a beta karotenu má jen malou negativní korelaci s počátkem rakoviny tlustého střeva.

V prospektivních klinických intervenčních studiích, jako je výskyt rakoviny tlustého střeva jako „koncový bod“, je vyžadováno dlouhodobé sledování, aby bylo dosaženo definitivního závěru, takže někteří lidé obhajují použití prekancerózních lézí - adenomu (nebo recidivy) Jako ukazatel rizika rakoviny tlustého střeva byly v posledních letech obhajovány některé „střední markery“ k vyhodnocení účinků intervencí, aby se výrazně zkrátil čas potřebný pro intervenční studie.

Nejčastěji používaným meta-termínovým indexem je index inkorporace thymidinu (HTdR) značeného rektální mukózní kryptou ve sputu (LI), který odráží proliferaci buněk. Vyhodnocení intervenčního pokusu. V posledních letech byly zavedeny imunohistochemické testy pro detekci inkorporace bromovaného deoxyuridinu (Br-UdR) a proliferujícího buněčného jaderného antigenu (PCNA), které nevyžadují radionuklidy, aby odrážely buněčnou proliferaci. Mezi další průběžné indikátory pro hodnocení patřilo mikroskopické vyšetření abnormálních kryptů a mikroadenomů, stejně jako aktivity protein kinázy C (PKC) a ornitin dekarboxylázy (ODC).

Například Alberts et al. Přidali vlákno 13,5 g / d pšeničných otrub do skupiny 17 pacientů s rakovinou tlustého střeva po operaci. Jako indikátor byl použit rektální krypta LI a u 6 z 8 pacientů s vysokou LI bylo pozorováno významné snížení LI. Celková míra poklesu celé skupiny byla 22% (P <0 001 = "" reddy = "" 10g = "" d = "" decosse = "" 58 = "" fap = "" 1 = "" 4 = ""> 11g / d pšeničné otruby mohou redukovat recidivu adenomu, zatímco vitamín C (4 g / d) a vitamin E (400 mg / d) nemají takový účinek.

Velké prospektivní studie dokončené v posledních letech však nepotvrdily ochranné účinky vlákniny z potravy. Schatzkin等报道，对2079名有结肠癌病史的患者随机分成2组，一组予以饮食咨询并接受低脂高纤维膳食，另一组保持常规饮食也不予以咨询，1～4年后结肠镜发现2组患者的结肠腺癌复发率无差异。 Albert等近期在美国Arizona完成的1项随机对照研究显示，1429名有大肠腺瘤史的患者分别给予低纤维(添加2.0g麦麸/d)和高纤维(添加13.5g麦麸/d)饮食，而2组患者的大肠腺瘤复发率相同。 Fuchs和Giovannucci等所作的1项大样本前瞻性队列研究也支持以上结果。这是1项从1976年开始的对美国121700名注册护士(全部女性)所做的健康调查。从1980年起以调查表形式，调查每名妇女的饮食情况，对其中88757名符合研究标准的对象(34～59岁)，随访至1996年。 16年中这组研究对象中共发生结肠癌787例，对27530人做结肠镜检查，发现大肠腺瘤1012例。对以上资料进行分析，经调整年龄、总能量摄入和其他已知危险因子后，发现膳食纤维摄入与患结肠癌的危险性无相关性，纤维摄入最高和最低20%分位相比，结肠癌相对危险度为0.95(95%CI：0.73～1.25)，同样也未发现膳食纤维的摄入量与结肠癌的发生有相关性。

Cochraneovo centrum v Oxfordu v Anglii shromáždilo do října 2001 randomizovanou kontrolovanou studii intervencí na vlákninách z potravy. Systémové recenze a metaanalýzy byly použity k vyhodnocení vlákniny z hlediska redukce a opakování kolorektálních adenomů. A ochranný účinek na rakovinu tlustého střeva. Bylo provedeno 5 klinických studií, které splňovaly analytická kritéria, včetně 4349 subjektů. Analýza zjistila, že relativní riziko kolorektálních adenomů v intervenční skupině a kontrolní skupině bylo pozorováno dietární suplementací pšeničnými otrubami nebo dietou s vysokým obsahem vlákniny po dobu 2 až 4 let. ) je 1,04 (95% CI: 0,95 až 1,13) a rozdíl rizika (RD) je 0,01 (95% CI: 0,02 až 0,04). Autoři docházejí k závěru, že „randomizovaná kontrolovaná klinická studie dosud nemá dostatečné důkazy pro podporu zvýšeného příjmu vlákniny v potravě a může snížit výskyt nebo opakování kolorektálních adenomů za 2 až 4 roky.

Protože interakce mezi různými živinami ve stravě jsou složité, je typ stravy důležitější než specifické složky a stravovací intervence často nejsou účinné, protože se přidává jediný faktor. Kromě toho je vývoj nádorů dlouhý proces, dietní intervence je také behaviorální intervence. Ochrana vlákniny a dalších složek stravy musí být ověřena vědeckějším a přísnějším designem a dlouhodobým perspektivním výzkumem.

(2) Chemoprevention

Chemoprevention je nový koncept kontroly nádorů navržený v posledních letech a týká se prevence tumorigeneze jedním nebo více přírodními nebo syntetickými chemickými činidly, chemopreventivními látkami (CPA). V širším slova smyslu je dietní intervence také druh chemoprevence, kterou lze chápat jako behaviorální intervenci, protože je dosaženo změnou stravovacích návyků. Chemopreventivní činidla zabraňují nástupu nádorů a inhibují jejich vývoj inhibicí a blokováním tvorby, absorpce a působení karcinogenů.

Podle Vogelsteinova modelu rakoviny tlustého střeva je rakovina tlustého střeva dokončena z normální sliznice, prostřednictvím řady molekulárně biologických událostí, s adenomem jako prostředním stádiem a konečně maligními a chemopreventivními látkami může potlačit nebo zvrátit výskyt adenomu v různých stádiích. Nebo inhibovat její postup do maligních lézí (obrázek 13).

1 Aspirin a jiná nesteroidní protizánětlivá léčiva: Aspirin a jiná nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAID) jsou nejběžněji studovanými chemopreventivními látkami rakoviny tlustého střeva, hlavním mechanismem je prostřednictvím ireverzibilní acetylace a kompetitivního inhibičního kruhu Oxidáza-1 a cyklooxygenáza-2 (COX-1 a COX-2) blokují syntézu prostaglandinů, podporují apoptózu nádorových buněk a inhibují angiogenezi nádorů. Thun a kol. V roce 1991 uvedli, že v letech 1982 až 1989 užívalo aspirin 662 424 lidí. Vzácné užívání těch, kteří zemřeli na rakovinu tlustého střeva, bylo 0,77 u mužů a 0,73 u žen. Riziko úmrtí mužů a žen na rakovinu tlustého střeva bylo dále sníženo na 0,60, respektive 0,58. Při dvouletém následném průzkumu 47 900 zdravotnických pracovníků bylo relativní riziko rakoviny tlustého střeva 0,68, jak bylo stanoveno jediným průzkumem, a „pravidelné užívání“ bylo určeno více než třemi průzkumy. Relativní riziko se dále snižuje na 0,35. Ve zdravotním průzkumu zdravotních sester Giovannucci et al. Bylo riziko rakoviny tlustého střeva u 89,46 ženských sester, které pravidelně užívaly aspirin, 0,62 a riziko užívání 20 a více let bylo dále sníženo na 0,56.

Úloha aspirinu v prevenci rakoviny tlustého střeva však nebyla prokázána v randomizovaných kontrolovaných klinických studiích. Ve studii 22071 mužského zdravotnického personálu používajícího aspirin k prevenci ischemické choroby srdeční byl také analyzován vztah mezi aspirinem a rakovinou tlustého střeva Data ukázala, že experimentální skupina a kontrolní skupina neměly žádný důkaz rakoviny tlustého střeva, polypů tlustého střeva nebo karcinomu in situ. Významné rozdíly podle analýzy mohou souviset s nízkými dávkami aspirinu, krátkým trváním podávání nebo nedostatečnou dobou sledování.

Existuje jen málo zpráv o ochranném účinku neaptirinových NSAID na rakovinu tlustého střeva. Nedávná rozsáhlá retrospektiva zjistila, že 104 217 starších lidí ve věku nad 65 let přijímalo recepty na neaptirinové NSAID od Medicaid. Relativní riziko rakoviny tlustého střeva je 0,61 a jeho role by samozřejmě měla být potvrzena dobře navrženými prospektivními studiemi.

2 kyselina listová: kyselina listová je mikroživina ve stravě, bohatá na zeleninu a ovoce. Epidemiologické studie zjistily, že lidé s vysokým příjmem kyseliny listové mají nízký výskyt rakoviny tlustého střeva, zatímco snížený příjem kyseliny listové (často se vyskytuje u velkých pijáků) se zvyšuje Riziko rakoviny tlustého střeva a kolorektálního adenomu. Studie ukázaly, že diety obsahující velké množství kyseliny listové mají ochranný účinek na rakovinu tlustého střeva (samec RR = 0,78, samice RR = 0,91), zatímco účinek přidání kyseliny listové do stravy je výraznější (samec RR = 0,63, samice RR = 0,66). ). Ve zdravotním průzkumu zdravotních sester Giovannucciho má denní příjem více než 400 μg kyseliny listové významný ochranný účinek na rakovinu tlustého střeva (RR = 0,25), ale ochranný účinek se neobjeví až o 15 let později, což naznačuje, že kyselina listová je v rané fázi karcinomu tlustého střeva. Hrajte roli.

3 Vápník: Případové studie a kohortové studie v lidském těle Většina ukázala, že aplikace diety s vysokým obsahem vápníku a aditiva vápníku negativně korelovala s výskytem rakoviny tlustého střeva a kolorektálního adenomu, ale pouze některé z výsledků byly statisticky významné. Hlavním důvodem může být to, že příjem vápníku není přesně odhadnut nebo souvisí s jinými dietními faktory. V posledních letech Baron et al uvedli, že 930 pacientů s anamnézou kolorektálního adenomu bylo randomizováno, aby dostávali doplňky vápníku (3 g / d uhličitanu vápenatého, 1,2 g vápníku) nebo placebo. Kolonoskopie byla provedena 1 a 4 roky po zahájení studie, incidence adenomů ve skupině s vápníkem byla snížena, což se významně lišilo od skupiny s placebem (RR = 0,85) a ochranný účinek přísady vápníku byl 1 po užití léku. To lze pozorovat v letech.

4 Estrogen: V posledních 20 letech se úmrtnost na střevní rakovinu tlustého střeva u mužů ve Spojených státech snižuje, zatímco ženy jsou jasnější. Jedno vysvětlení je, že ženy po menopauze značně používají hormonální substituční terapii. Mechanismus, kterým estrogen zabraňuje rakovině tlustého střeva, může souviset se snížením produkce sekundární žlučové kyseliny, snížením růstového faktoru inzulínu-1 nebo přímým působením na střevní slizniční epitel.

Calle a kol. Uvedli, že úmrtnost na rakovinu tlustého střeva byla významně nižší u žen, které podstoupily hormonální substituční terapii (RR = 0,71), a významnější u pacientů, které pokračovaly v užívání déle než 11 let (RR = 0,54). Podobné výsledky byly zjištěny ve zdravotních studiích sester (RR = 0,65), ale ochranné účinky hormonů zmizely 5 let po ukončení léčby. Výsledky dvou metaanalýz zveřejněných v posledních letech také ukázaly, že hormonální substituční terapie může snížit celkové riziko rakoviny tlustého střeva o 20%. Výše uvedená pozorování naznačují, že ochranný účinek estrogenu se může objevit v pozdním stádiu rakoviny tlustého střeva.

5 Vitaminy a antioxidanty: Předpokládá se, že vitamíny a antioxidanty v zelenině a ovoci snižují výskyt rakoviny tlustého střeva po mnoho let, ale mnoho perspektivních studií tuto hypotézu nepodporuje. Například výzkum zdravotních sester, výzkum lékařů atd. Nezjistil přidání beta karotenu do stravy, vitaminu A, B, D nebo E pro rakovinu tlustého střeva.

V randomizované kontrolované studii bylo 864 pacientům s anamnézou kolorektálního adenomu podáváno placebo, beta karoten, vitamin C a vitamin E a beta karoten a vitaminy C a E. Kolonoskopie byla provedena o 1 rok a 4 roky později a nebyl zjištěn žádný rozdíl ve 4 skupinách adenomů.

(3) Léčení prekancerózních lézí

Za prekancerózní léze rakoviny tlustého střeva se obecně považuje adenomatózní polypy, ulcerativní kolitida a Crohnova choroba a adenomy jsou zvláště úzce spojeny s rakovinou tlustého střeva. Epidemiologie, experimenty na zvířatech a klinické a patologické studie potvrdily, že velká většina rakovin tlustého střeva je rakovinná z adenomů, zejména velkých, vilusů a adenomů s těžkou atypickou hyperplazií. Podle Morsonovy studie, pokud není odstraněn kolorektální adenom, může se rakovina tlustého střeva objevit u 4% pacientů během 5 let a 14% může být rakovinných během 10 let. Stryker et al také prokázali, že u neléčených pacientů s kolorektálním adenomem může být v průběhu 20 let míra rakoviny tlustého střeva až 24%. Proto je včasná detekce a včasná léčba kolorektálního adenomu ideálním způsobem k prevenci a snížení výskytu rakoviny tlustého střeva. Gilbertsen začal každoročně provádět sigmoidoskopické (tvrdé řezy) vyšetření u asymptomatických osob starších 45 let v 50. letech 20. století. Zjistil, že polypy byly odstraněny. Za 25 let bylo vyšetřeno celkem 18 158 lidí a v testované populaci se vyskytlo pouze 13 případů rakoviny tlustého střeva. A oba jsou brzy, což je o 85% méně, než se očekávalo 75–80 případů. V roce 1976 Lee analyzoval trend kolorektálního karcinomu ve Spojených státech po dobu 25 let. Výskyt rakoviny tlustého střeva významně vzrostl, zatímco karcinom rekta se snížil o 23%. V 50. letech 20. století tvořila rakovina konečníku 55% rakoviny tlustého střeva, ale v 70. letech 30,7%. Předpokládá se, že příčina snížení rakoviny konečníku bude pravděpodobně důsledkem rozsáhlé sigmoidoskopie a aktivní léčby nalezených nízkých adenomů.

Na lékařské univerzitě provincie Zhejiang v letech 1977 až 1980 byl v Haining City prováděn skríning rakoviny tlustého střeva ve věku nad 30 let. Byly provedeny dva screeningy 238 826 případů 15 cm kolonoskopie a 4076 případů polypů s nízkým kolorektálním karcinomem a 1410 případů adenomu bylo chirurgicky odstraněno. V roce 1998 bylo sledováno celkem 6 kolonoskopií nebo 60 cm vlákno sigmoidoskopie (po roce 1988). Všechny detekované polypy byly odstraněny. Podle údajů o registraci nádoru Haining byla průměrná rakovina konečníku ve městě v letech 1992 až 1996. Morbidita a úmrtnost byly o 41% a 29% nižší než úmrtnosti v letech 1977 až 1981.

Hodnota odstranění prekancerózních lézí pro prevenci rakoviny tlustého střeva však musí být potvrzena přísnějšími klinickými studiemi. Za tímto účelem americká NCI financovala multicentrickou prospektivní klinickou studii (National Polyp Study, NlPS) zahrnující sedm jednotek včetně Sloan-Kettering Memorial Cancer Center. U NPS bylo 9112 pacientů, kteří podstoupili celkovou kolonoskopii v letech 1980 až 1990, 2632 pacientů s adenomy, kteří splnili podmínky studie, a 1418 pacientů s adenomy bylo náhodně rozděleno do 2 skupin a sledováno podle různých frekvencí vyšetření. V době totální kolonoskopie a barya byla průměrná doba sledování 5,9 let, během nichž bylo nalezeno pouze 5 asymptomatických časných karcinomů tlustého střeva (polypóza), ale nedošlo k invazivní rakovině tlustého střeva. Výskyt rakoviny tlustého střeva v této skupině byl snížen o 90%, respektive 88%, ve srovnání se dvěma referenčními skupinami u pacientů s polypovou anamnézou bez chirurgického odstranění. Výskyt rakoviny tlustého střeva v této skupině se také snížil o 76% ve srovnání s běžnou populací. Tato studie plně podporuje myšlenku, že se kolorektální adenom může vyvinout v kolorektální adenokarcinom, a prokazuje, že léčba prekancerózních lézí může zabránit výskytu rakoviny tlustého střeva.

2, sekundární prevence

Screening vysoce rizikových populací rakoviny tlustého střeva k identifikaci asymptomatických preklinických nádorových pacientů. Včasná diagnóza a časná léčba mohou zlepšit míru přežití pacientů a snížit úmrtnost populace. Protože skríning nejen najde časnou rakovinu tlustého střeva, ale také prekancerózní léze rakoviny tlustého střeva - adenomatózní polypy, takže může být léčen včas, aby se zabránilo rakovině. V tomto smyslu je screening jak sekundárním preventivním opatřením pro rakovinu tlustého střeva, tak účinným primárním preventivním opatřením.

Přirozená anamnéza rakoviny tlustého střeva je dlouhá, od vývoje prekancerózních lézí po invazivní nádory je nutné podstoupit molekulární biologické jevy, jako jsou delece a mutace více genů, a odhaduje se, že to trvá 10 až 15 let, což poskytuje screening na včasné léze. Příležitost. Včasná rakovina tlustého střeva má dobrou prognózu: Podle údajů o sledování nemoci NCI v USA (SEER) byla 5letá míra přežití karcinomu in situ 94,1% a místní léze (Dukes'A) byla 84,6% v 59 537 rakovinách tlustého střeva od roku 1978 do 1983. Při dálkovém převodu klesne na 5,7%.

5letá míra přežití Dukes A, B, C a D u 1385 rakovin tlustého střeva v Shanghai Cancer Hospital byla 93,9%, 74,0%, 48,3%, respektive 0,31%. Podíl A + B v obecných klinických případech je však obvykle pouze asi 40%, zatímco doba C + D je až 60%. Armitage uvádí, že Dukesova fáze A představuje ve většině nemocnic ve Velké Británii pouze 6%. Protože časná rakovina tlustého střeva je většinou asymptomatická nebo symptomy nejsou zřejmé, bylo potvrzeno, že skríning může zvýšit detekční rychlost časných případů a může také najít prekancerózní léze a včasnou léčbu, čímž se snižuje výskyt rakoviny tlustého střeva. Dospělo se k závěru, že screening rakoviny tlustého střeva může snížit úmrtnost populace. Ve Spojených státech se úmrtnost na rakovinu tlustého střeva od roku 1973 do roku 1995 snížila o 20,5% a incidence se snížila o 7,4%, zejména po roce 1986. Obecně se předpokládá, že to může souviset s rozšířeným vývojem screeningu rakoviny tlustého střeva a polypů zjištěných kolonoskopií. Je nepravděpodobné, že by to bylo důsledkem změn ve stravě a životním stylu.

Spojené státy americké NCI, US Preventive Service Task Force (USPSTF) a American Gastroenterological Association v poslední době běžně používaly metody screeningu rakoviny tlustého střeva, včetně: análního prstu, fekálního okultního krevního testu, sigmoidoskopie, Bylo vyhodnoceno použití gastroenterologie a kolonoskopie, což je nejuznávanější a nejúplnější přehled důkazů o účinnosti screeningu rakoviny tlustého střeva.

(1) Anální diagnostika

Anální vyšetření je jednoduché a snadné, můžete zkontrolovat konečník do 8 cm od konečníku. Asi 30% kolorektálního karcinomu v zemi je v tomto rozmezí, ale pouze 10% kolorektálního karcinomu v Evropě a Americe může být diagnostikováno análním vyšetřením. Míra detekce polypů v sigmoidní kolonoskopii (15-18 cm) rakoviny tlustého střeva v Haining City v Číně byla 1,7%, zatímco konečník byl pouze 0,17%. Kromě toho, když vyšetření ve velkém měřítku selhalo otok a pocit prstů zkoušejícího, což mělo za následek snížení rychlosti detekce. Případová kontrolní studie ve Spojených státech ukázala, že pacienti, kteří zemřeli na distální rakovinu konečníku ve věku 45 až 1971 mezi lety 1971 a 1986, neměli rozdíl v míře análních vyšetření 1 rok před diagnózou ve srovnání s kontrolní skupinou (OR = 0,96). Anální digitální vyšetření má proto jako screeningová metoda omezený účinek, ale u symptomatických pacientů je nezbytnou součástí úplného fyzického vyšetření.

(2) fekální okultní krevní test

Invazivní krvácení do střeva je nejčastějším časným příznakem rakoviny tlustého střeva a kolorektálního adenomu. Vzhledem k tomu, že Greegor poprvé vyšetřil rakovinu tlustého střeva pomocí FOBT v roce 1967, je FOBT nejčastěji používaným screeningem rakoviny tlustého střeva, a to z důvodu hospodárnosti, jednoduchosti a bezpečnosti. Metody detekce, stávající metody okultního krevního testu jsou hlavně chemické a imunologické metody.

V chemické metodě je Hemoccult II (Smith Kline Diagnostics) nejpoužívanější a nejstudovanější. Používá peroxidázovou aktivitu hemu k reakci s guajakem v přítomnosti H2O2 k vytvoření modré barvy, proto zvířecí krev, červené maso a některé zeleniny, jako je mrkev, vodnice, brokolice a některé léky, jako je železo Nesteroidní antipyretika a analgetika mohou také vyvolat falešně pozitivní reakce. Obecně se předpokládá, že normální objem krvácení do gastrointestinálního traktu člověka je menší než 2 ml denně, zatímco detekční citlivost Hemoccult II je 4-6 ml / 100 g stolice, takže FOBT pozitivní indikuje patologické krvácení. Ransohoff a Lang systematicky hodnotili FOBT: citlivost jediného nehydratovaného FOBT screeningu rakoviny tlustého střeva byla 40%, specificita 96% až 98% a citlivost po hydrataci vzrostla na 50% až 60%, ale Specifičnost klesla na 90%. V poslední době Lieberman a kol. Uvedli, že hydratační FOBT screening citlivosti na rakovinu tlustého střeva je 50% (95% CI: 30% až 70%), na rakovinu a prekancerózní léze (velký vilus s atypickou hyperplazií). Adenokarcinom má citlivost 24% (95% CI, 19% až 29%) a specificitu 94% (95% CI, 93% až 95%). V západních zemích byla míra pozitivní na FOBT 2% při kontrolovaných stravovacích podmínkách a mezi pacienty s pozitivními FOBT bylo asi 10% rakoviny tlustého střeva a 30% polypů. Falešná pozitivní míra chemické metody FOBT (benzidinová metoda) v normální populaci čínského sčítání však může být až 12,10% (23706/206125), což značně omezuje její aplikační hodnotu, která může souviset s jinými gastrointestinálními krvácivými chorobami, jako je gastritida. Žaludeční vředy, rakovina žaludku a vysoká prevalence sputa.

Nejranější klinické hodnocení screeningu FOBT na rakovinu tlustého střeva bylo v letech 1975 až 1985 hostitelem Sloan-Kettering Memorial Cancer Center. Bylo vyšetřeno 21 756 asymptomatických jedinců starších 40 let, randomizovaných do screeningové skupiny a kontrolní skupiny, v tlustém střevě. Mezi rakovinami bylo 65% screeningové skupiny Dukes'A a B, zatímco kontrolní skupina byla pouze 33%; 10letá míra přežití screeningové skupiny byla významně vyšší než u kontrolní skupiny (P <0,001) a tlusté střevo kontrolní skupiny bylo sledováno po dobu 10 let. Míra úmrtnosti na rakovinu byla o 43% nižší než u kontrolní skupiny (P = 0,053). Studie prokázala zvýšení podílu časné rakoviny, prodlouženého přežití a snížení úmrtnosti na rakovinu tlustého střeva. Účinek FOBT na screening na rakovinu tlustého střeva může snížit úmrtnost na rakovinu tlustého střeva, což bylo prokázáno alespoň třemi dobře navrženými rozsáhlými randomizovanými kontrolovanými klinickými studiemi (tabulka 6), což je důkaz třídy I, takže USPSTF to upřednostňuje jako A. Pro screening davu se používají doporučení třídy (tj. Důrazně se doporučuje).

(3) Imunologie

FOBT byl vyvinut na konci 70. let 20. století. Použitím specifické imunitní odpovědi hemoglobinu a odpovídajících protilátek se vyhýbá nevýhodám chemických metod omezujících stravu a zlepšuje specifičnost a citlivost screeningu. V roce 1987 Zhejiang Medical University úspěšně vyvinula soupravu pro reverzní nepřímou hemaglutinaci (RPHA-FOBT). V Haining City a okresu Jiashan v provincii Zhejiang byla na RPHA FOBT sledována skupina 3034 vysoce rizikových populací s anamnézou rektálních polypů. 11 případů kolorektálního maligního nádoru, 465 případů polypů (195 případů adenomu), s 60 cm vláknitou enteroskopií jako referenčním standardem, prokázalo, že citlivost RPHA-FOBT screeningu na rakovinu tlustého střeva byla 63,6%, specificita 81,9%, Youden Index je 0,46, což je lepší než chemická metoda. Studie také ukázala, že senzitivita screeningových polypů RPHA-FOBT byla pouze 22,1%, ale byla přibližně 40% pozitivní na adenomy vil a tubulární vilus s vysokou maligní tendencí. Na tomto základě Zheng Shu et al. Použili sekvenční metodu pro screening rakoviny tlustého střeva u 75 813 lidí ve věku nad 30 let v okrese Jiashan, což je oblast s vysokým výskytem rakoviny tlustého střeva. Celková pozitivní míra RPHA-FOBT byla 4,2% a bylo vyšetřeno 21 případů tlustého střeva. Dukesovy A a B u rakoviny představovaly 71,4%.

Ve Spojených státech je k dispozici celá řada imunologických činidel FOBT, jako jsou Hemeselect, InSure a FlexsureOBT, které používají monoklonální nebo polyklonální protilátky proti lidskému hemoglobinu k detekci fekální okultní krve. Jedna z vysoce rizikových skupin 240 rakovin tlustého střeva s reagentem InSure TM ukázala, že InSureTM měl citlivost 87% (20/23) na screening na rakovinu tlustého střeva a 47,4% na adenomy> 10 mm. (9/19), specifičnost detekce ve skupině normálních lidí starších 40 let byla 97,9% (88/98) a specificita normální populace do 30 let byla 97,8% (92/94). Studie prokázaly, že imunologická metoda FOBT, včetně InSureTM, nereaguje s myoglobinem, zvířecím hemoglobinem, není narušena dietou a léky a je negativní na výkaly horního gastrointestinálního krvácení. Nedávno poradní skupina pro rakovinu tlustého střeva American Cancer Society (ACS) vyhodnotila dostupné důkazy, že imunologický FOBT může zvýšit specifičnost screeningu ve srovnání s chemickým FOBT, přičemž v pokynech pro screening rakoviny ACS Colon z roku 2003 přidal následující text. Poznámka: „Při detekci fekální okultní krve je imunologický okultní krevní test pro pacienty snadno přijatelný, jeho citlivost a specificita je lepší nebo alespoň stejná.

(4) sigmoidoskopie

Gilbertsen začal skrínovat rakovinu tlustého střeva a polypy pomocí sigmoidoskopie na začátku 50. let 20. století a sigmoidoskopie (tvrdá 25 cm) byla provedena na 18 158 osobech. Po 25 letech sledování byla srovnávací skupina porovnána s celorepublikovým průměrem. Výskyt sigmoidní a rektální rakoviny je výrazně snížen. Vzhledem k obtížnosti při zavádění rigidní kolonoskopie je míra přijetí pacienta nízká. Od vynálezu kolonoskopie optických vláken v roce 1969 byla na kliniku zavedena v roce 1976 fibrooptická kolonoskopie 60 cm. Nyní byla 25cm tvrdá čočka nahrazena 60cm vláknovou enteroskopií. Více než 80% rodinných lékařů vybavilo a použilo kolonoskopii 60 cm.

Vícefázová zdravotní prohlídka Kaiser Permanence Multidic Health Checkup (MHC) ve Spojených státech náhodně rozdělila 10 713 lidí ve věku 35 až 54 let na testy a kontroly. Mezi 5156 lidmi, kteří byli vyšetřeni, bylo detekováno 20 případů rakoviny tlustého střeva a Dukesova fáze A představovala 60%. Po 16 letech sledování byla 5letá míra přežití 90% a 10letá míra přežití 80%. „Fáze je pouze 48% a míra přežití za 10 let je také 48%. Počet úmrtí na rakovinu tlustého střeva v experimentální skupině byl významně menší než u kontrolní skupiny (12 a 29). Další analýza však zjistila, že pokud pouze úmrtnost na rakovinu tlustého střeva byla v rozmezí, které lze dosáhnout kolonoskopií, nebyl rozdíl mezi experimentální skupinou a kontrolní skupinou statisticky významný.

Lieberman et al zjistili, že 70% až 80% pacientů s distálními tlustými střevními polypy ve fibrooptické kolonoskopii mělo také nové organismy v proximálním tlustém střevě. Randomizovaná kontrolovaná studie zjistila, že u pacientů s polypy detekovanými kolonoskopií byl výskyt rakoviny tlustého střeva snížen o 80% po kompletní kolonoskopii a odstranění nalezených adenomů. Enteroskopie vláken 60 cm pro screening proto nemůže odstranit pouze prekancerózní léze v dosahu endoskopu a může být použita jako indikace pro plnou kolonoskopii, která může snížit výskyt veškeré rakoviny tlustého střeva. Odborníci se domnívají, že pokud se zjistí, že kolonoskopie obsahuje polypy, indikace pro další kolonoskopii by měla být následující: pacienti starší 65 let; villi nebo ≥1 cm nebo vícenásobné adenomy, rodinná anamnéza rakoviny tlustého střeva.

Podle statistik 3147 rakoviny tlustého střeva v Číně se 82% vyskytuje pod slezinou sleziny, to znamená, že je k dispozici 60 cm kolonoskopie, a proto se její aplikační hodnota jeví větší než u západních zemí. Výzkumný ústav pro výzkum rakoviny v Zhejiang Medical University použil jako rescreeningovou metodu pro postupný screening rakoviny tlustého střeva 60 cm vláknitou enteroskopii, u 36,2 vysoce rizikových skupin byla provedena 60 cm kolonoskopie a bylo nalezeno 21 případů rakoviny tlustého střeva a 331 polypů. U jiné skupiny 3034 vysoce rizikových subjektů bylo pomocí kolonoskopie 60 cm detekováno 11 případů kolorektálních maligních nádorů a 563 případů polypů. Před kolonoskopií 60 cm se pro přípravu střeva použil mannitolový prášek a velké množství pitné vody. Čistota střeva byla uspokojivá nebo v zásadě uspokojivá u 95% a všech více než 6 000 kolonoskopických vyšetření nemělo perforaci. Podle národních podmínek Číny nelze 60cm vláknitou enteroskopii použít jako primární screeningovou metodu, ale jako prostá, proveditelná a relativně spolehlivá rescreeningová nebo diagnostická opatření stojí za podporu.

Nejméně dvě případové kontrolní studie ukázaly, že sigmoidoskopie může snížit úmrtnost na rakovinu tlustého střeva.V Selbyho studii se používá sigmoidní kolonoskopie, zatímco Newcombova studie je hlavně fibroskopická kolonoskopie. Obě studie ukázaly, že u těch, kteří měli více než jednu kolonoskopii, bylo 70 až 90% snížení rizika úmrtí na distální rakovinu tlustého střeva a konečníku, než u těch, kteří nikdy neměli mikroskopii.

Podle Thiis-Evensena a kol. Bylo v roce 1983 náhodně vybráno z norské obecné populace 799 subjektů a náhodně rozděleno do kolonoskopické skupiny a kontrolní skupiny. 81% screeningové skupiny dostalo kolonoskopii, například polypy. Zrcadlo. O 13 let později (1996) 451 (71%) ze 2 skupin podstoupilo celkovou kolonoskopii a nezjistil žádný rozdíl ve výskytu polypů mezi screeningovou skupinou a kontrolní skupinou, ale screeningová skupina měla vysoce rizikové polypy (≥1 cm, s atypickými) Incidence hyperplázie byla nižší než u kontrolní skupiny (RR = 0,6, 95% CI: 0,3 - 1,0, P = 0,07) a další 2 případy rakoviny tlustého střeva se vyskytly v registrované screeningové skupině a 10 případů v kontrolní skupině (RR = 0,2, 95% CI: 0,03 až 0,95). Protože však celková míra úmrtnosti u screeningové skupiny je vyšší než u kontrolní skupiny (hlavně kvůli úmrtí na kardiovaskulární onemocnění), je obtížné dospět k závěru, že kolonoskopický screening přispívá ke snížení úmrtnosti na rakovinu tlustého střeva. V současné době existují ve Spojeném království a ve Spojených státech dvě randomizované kontrolované studie sigmoidoskopického screeningu na rakovinu tlustého střeva. Přes nedostatek spolehlivých důkazů o účinnosti sigmoidoskopie při screeningu rakoviny tlustého střeva, ACS a USPSTF stále doporučují 60 cm fibroskopii jako jeden z primárních prostředků screeningu rakoviny tlustého střeva.

(5) celková kolonoskopie

Screening rakoviny tlustého střeva samotnou plnou kolonoskopií snížil výskyt a mortalitu rakoviny tlustého střeva Neexistují žádné klinické studie, ale plná kolonoskopie je často kombinována s jinými screeningovými metodami, jako je FOBT nebo sigmoidoskopie, aby se snížil výskyt rakoviny tlustého střeva. Účinek smrti je jasný. Lieberman a Imperiale ukázali, že polovina pacientů s progresivními neoplazmy (průměr ≥1 cm, vilózní adenomy a karcinomy s atypickou hyperplazií) nemá distální polypy tlustého střeva a konečníku. Potřeba plné kolonoskopie jako screeningového nástroje. Kolonoskopie je však drahá, příprava je komplikovaná, pacient je špatně přijímán a existuje určitá míra komplikací (několik komplikací je asi 0,3% krvácení z perforace a míra úmrtnosti je přibližně 1/20000). Proto je rozumné použít pro screening pouze kolonoskopii. Sex podléhá dalšímu ověření.

(6) Žaludek s dvojím kontrastem

Ačkoli doporučení ACS používalo klystýr dvojitého kontrastu (DCBE) jako screeningový nástroj pro rakovinu tlustého střeva každých 5 let, žádné studie neprokázaly, že DCBE je účinný při snižování incidence a úmrtnosti na rakovinu tlustého střeva. Winawer et al. Použil národní údaje o studiích polypů k vyhodnocení výsledků celkové kolonoskopie jako zlatého standardu a zjistil, že <0 5 cm = "" dcbe = "" 32 = "" 0 = "" 6 = "" 1 cm = "" 53 = ""> 1 cm polypů (včetně 2 případů rakovinných polypů) je 48%, zatímco specificita DCBE je 85%. Přestože je senzitivita DCBE nízká, může být vyšetřena v celém tlustém střevě a míra komplikací je nízká. Je široce přijímán zdravotnickým personálem a pacienty, takže jej lze stále použít jako jednu z metod screeningu rakoviny tlustého střeva.

(7) Ostatní technologie

V reakci na nedávný pokrok v nových technologiích pro odhalování tlustého střeva a adenomatózních polypů uspořádala poradní skupina ACS Colorectal Cancer Advisory Group American Cancer Society v dubnu 2002 seminář o CT kolorektálním zobrazování a imunologických výkalech. Byly vyhodnoceny a schváleny účinky okultního krevního testu, fekálních molekulárních markerů a video endoskopie kapslí při screeningu rakoviny tlustého střeva.

Kolonografie CT, známá také jako virtuální kolonoskopie, byla zahájena v roce 1994. Jedná se o rychlé více skenování spirálního CT, což je dvourozměrné nebo trojrozměrné zobrazení vnitřní struktury tlustého střeva, které simuluje výsledky kolonoskopie, ale Invazivní operace kolonoskopu je vyloučena. Podle výsledků několika centrálních studií ve Spojených státech je citlivost CT kolorektálního zobrazování> 1 cm blízká 90%, zatímco je snížena na přibližně 50% na <0,5 cm a 100% na rakovinu tlustého střeva. Žádné falešné pozitivy.

Proces rakoviny tlustého střeva zahrnuje více genových mutací a mutovaná DNA v nádorových buňkách a jejich prekurzorových buňkách je exfoliovaná a může být detekována z trusu pomocí PCR amplifikace. Detekce rakoviny tlustého střeva pomocí mutantní DNA ve stolici jako molekulárním markeru je nová technologie vyvinutá v posledních letech. Souprava pro detekci mutantní DNA vyvinutá EXACT detekuje 15 běžných mutačních míst rakoviny tlustého střeva včetně K-ras, APC, genu p53 a bodů mutace na mikrosatelitním nestabilním markeru bat-26. V malém vzorku dvojitě zaslepené studie zahrnovalo 61 subjektů 22 rakovin tlustého střeva, 11 velkých adenomů a 128 normálních subjektů. Citlivost fekální mutantní DNA na rakovinu tlustého střeva byla 91%, senzitivita adenomu byla 82% a specificita 93%. Pokud mutace K-ras nebyla zahrnuta, citlivost rakoviny střeva zůstala nezměněna a adenom se snížil na 73. %, zatímco specificita vzrostla na 100%.

Poradní tým tyto nové technologie přezkoumal a dospěl k jednomyslným závěrům: CT kolorektální zobrazování a testování fekální mutantní DNA jsou slibné nové technologie, ale v současné době neexistuje dostatečný důkaz, který by doporučil screening jako prostředek screeningu. Jeho citlivost a specificita jsou lepší než chemická metoda nebo se jí rovnají a je výhodnější pro pacienty. Video endoskopie kapslí není vhodná pro rakovinu tlustého střeva a polypy, protože její konstrukce je omezena na horní trávicí trakt a tenké střevo.

(8) Screeningový program

V roce 1980 navrhla American Cancer Society (ACS) směrnici pro screening rakoviny tlustého střeva, ačkoli byla několikrát revidována, základní body se nezměnily. Americká gastroenterologická asociace, vysoce riziková skupina pro rakovinu tlustého střeva, navrhuje stratifikovaný screeningový program pro riziko rakoviny tlustého střeva.

1 S ohledem na relativně nízký výskyt rakoviny tlustého střeva v Číně je věk nástupu pokročilý a zdravotní zdroje jsou omezené, program ACS je v Číně obtížně implementovatelný. Na základě předchozí práce Zheng Shu et al navrhl metodu sekvenčního screeningu rakoviny tlustého střeva.

A. Použitím dotazníku jako kvantitativního posouzení rizika rakoviny tlustého střeva vypočítejte AD hodnotu rizika rakoviny tlustého střeva u každého subjektu, s AD ≥ 0,3 jako pozitivní práh a RPHA FOBT pro subjekt, 2 Projekt zpočátku prověřoval vysoce rizikové skupiny.

B. Opakovaný screening vysoce rizikových skupin s 60cm vláknitou enteroskopií.

C. U pacientů s kolonoskopií 60 cm s následným sledováním FOBT se doporučuje FOBT pokračovat pozitivně pro plnou kolonoskopii a / nebo dvojitý kontrast plynového sputa.

2 Použitím tohoto modelu byla mezi 75 813 lidmi staršími 30 let v okrese Jiashan vyřazena vysoce riziková populace, 4299 lidí bylo vyšetřeno na vysoce rizikovou populaci, bylo dokončeno 3162 případů (73,6%) 60 cm kolonoskopie a 21 případů rakoviny tlustého střeva bylo 62%. Vévody A + B představovaly 71,4%. Na základě propagace programu inspektoři navrhli další plán optimalizace:

A. Screeningové subjekty ve věku ≥ 40 let.

B. Pro fibroskopii 60 cm se použije následující 1: RPHA FOBT pozitivní; příbuzní prvního stupně mají historii rakoviny tlustého střeva; v minulosti mám rakovinu v minulosti; 2 nebo více z následujících příznaků, jako je chronická zácpa, hlen a krev, chronická Průjem, historie polypů střeva, chronická apendicitida, historie mentální stimulace.

C. Pokud je kolonoskopie 60 cm negativní, je přehled FOBT pozitivní a měl by být proveden dvojitý kontrast kolonoskopie nebo sputa v plynném sputu.

Vypočítejte hodnotu AD rizika rakoviny tlustého střeva u každého subjektu, s AD ≥ 0,3 jako kladným prahem, a RPHA FOBT pro subjekty, které se používají ke screeningu vysoce rizikových skupin.

D. Opakovaný screening u vysoce rizikových skupin s 60cm vláknitou enteroskopií.

U pacientů s kolonoskopií E.60 cm s následným sledováním FOBT se doporučuje FOBT pokračovat pozitivně pro plnou kolonoskopii a / nebo dvojitý kontrast plynového sputa.

3, tři úrovně prevence

Aktivní léčba pacientů s klinickým karcinomem za účelem zlepšení kvality života pacientů a prodloužení přežití.

Komplikace

Komplikace rakoviny tlustého střeva Anémie komplikací

Když se nádor vyvine do určitého stádia, zejména když již způsobil obstrukci, vyvolá řadu symptomů. Mezi ně patří: slabost, únava, anémie, nevysvětlitelný úbytek na váze, přetrvávající bolest břicha, melena nebo krvavá stolice, změny v střevních návycích atd. Rakovina rekta může lokálně napadnout močový měchýř, vaginální stěnu nebo periferní nervy a způsobit bolest v perineu nebo holenní kosti, ale tyto příznaky se objevují pozdě. Anémie, střevní fistula, částečná nebo úplná střevní obstrukce a střevní perforace jsou běžné komplikace rakoviny tlustého střeva a jsou také hlavní příčinou návštěv pacientů.

Příznak

Příznaky rakoviny tlustého střeva Časté příznaky Fekální čerň s břišní krevní „plynovou“ zácpou s břišní hmotou volná stolice břišní bolest střeva chronická bolest břišní edém zažívací trakt dráždí vysokou horečku

Za prvé, anamnéza a symptomy

Většina změn ve střevních návycích nebo fekálních vlastnostech je způsobena zvýšenou frekvencí stolice, žádným tvarem nebo uvolněnou stolicí, stolicí s krví a hlenem, někdy zácpou nebo průjmem a zácpou se střídavě, ředěním stolice, bolestí v podbřišku, měnícími se stupni závažnosti, více U bolesti nebo bolesti u pacientů s pravým karcinomem tlustého střeva často najdeme břišní masy, věnujte pozornost tomu, zda dochází ke stáze krve, úbytku hmotnosti, únavě, otokům, hypoproteinémii a dalším systémovým symptomům, nádorové nekróze nebo sekundární infekci, pacienti často mají horečku.

Za druhé, bylo nalezeno fyzické vyšetření

Nachází se v břišní mase nebo ve střevech. Hmota je tvrdá a doprovázená něhou, nepravidelným tvarem, anémií, úbytkem hmotnosti, kachexií a žilním návratem s lymfatickými metastázami může způsobit ascites, edém dolní končetiny, žloutenku Počkejte.

Rakovina tlustého střeva je častější u středních a starších lidí ve věku 30 až 69 let, většina mužů, více mužů než žen, časné příznaky nejsou zřejmé, běžné příznaky středních a pozdních pacientů mají bolesti břicha a podráždění trávicího traktu, břišní masu, střevní zvyky a stolici Změny zvláštností, symptomy způsobené anémií a chronickou absorpcí toxinů, střevní obstrukce, perforace střeva atd.

1, příznaky

(1) bolest břicha a podráždění zažívacího traktu

Většina pacientů má různé stupně bolesti břicha a nepohodlí břicha, jako je bolest břicha, plná plnost břicha, nevolnost, zvracení a ztráta chuti k jídlu atd., Často horší po jídle, někdy doprovázené občasným průjmem nebo zácpou, snadno spojené s pravým dolním břichem Chronická zánět slepého střeva, ileocekální tuberkulóza, ileocekální segmentální enteritida nebo záměna lymfoidního nádoru, karcinom tlustého střeva v tlustém střevě se může projevit jako paroxysmální křeče v pravém horním kvadrantu, podobně jako u chronické cholecystitidy. Odráží se na horní části pupečníku, bolest levé rakoviny tlustého střeva se často odráží na dolní části pupeční kosti. Pokud rakovinný nádor proniká střevní stěnou a způsobuje lokální zánětlivou adhezi nebo pokud se po chronické perforaci vytvoří lokální absces, je místem bolesti místo, kde je rakovina lokalizována.

(2) Břišní mše

Obecně je tvar nepravidelný, struktura je tvrdá, povrch je nodulární a příčná rakovina tlustého střeva a sigmoidu má v raném stádiu určitou aktivitu a něžnost. Vzestupně rakovina tlustého střeva pronikla střevní stěnou a přilne k okolním orgánům a chronická perforace tvoří absces. Nebo jsou-li vnitřní orgány nošeny sousedními orgány, jsou masy pevnější, okraje nejasné a něha je zřejmá.

(3) Defekční návyky a změny fekálních znaků

V důsledku ulcerace a sekundární infekce nádorové nekrózy toxin stimuluje tlusté střevo, aby způsobil změnu návyků střeva, a počet pohybů střev se zvyšuje nebo snižuje. Někdy se střídá průjem a zácpa a před pohybem střeva mohou být křeče v břiše, jako je rakovina. Dolní poloha nebo lokalizovaná v konečníku, může mít anální bolest, špatné pohyby střev nebo naléhavost a jiné příznaky podráždění konečníku, výkaly se často netvoří, smíchané se hlenem, hnisem a krví, někdy je krev často nesprávně diagnostikována jako úplavice, enteritida, sputum Krvácení atd.

(4) Anémie a příznaky absorpce chronických toxinů

Nekróza povrchu rakoviny může tvořit přetrvávající malé množství vytekající tekutiny, krev a výkaly smíšené nemohou způsobit pozornost pacienta, ale mohou způsobit anémii v důsledku chronické ztráty krve, absorpce toxinů a podvýživy, úbytku hmotnosti, slabosti a úbytku hmotnosti, pokročilí pacienti mají otoky , játra, ascites, hypoproteinémie, kachexie a další jevy, jako je rakovina žaludkem, tvorba vnitřních hemoroidů v močovém měchýři.

(5) střevní obstrukce a střevní perforace

V důsledku vyplnění střevní dutiny se střevo zužuje nebo je přilnutí střeva způsobeno kompresí. Často je způsobeno neúplnou obstrukcí střeva s pomalým vývojem. Starší pacienti s obstrukcí mohou mít chronickou bolest břicha s břišní distinkcí a zácpou, ale stále mohou jíst. Po jídle jsou příznaky těžší. Po léčbě projímadel, mytí střev a tradiční čínské medicíny mohou být příznaky zmírněny. Po dlouhém období opakovaných epizod se obstrukce postupně stává úplnou. Někteří pacienti se objevují ve formě akutní střevní obstrukce. Více než polovina akutní obstrukce tlustého střeva je způsobena rakovinou tlustého střeva. Když je tlusté střevo zcela zablokováno, zablokuje ileocekální chlopně obsah tlustého střeva zpět do ileu a vytváří uzavřenou střevní obstrukci. Dvojtečka od slepého střeva k obstrukci může být extrémně extrémní. Otok, neustálé zvyšování tlaku ve střevě, rychlý vývoj ucpané střevní obstrukce a dokonce i střevní nekróza, způsobující sekundární peritonitidu, někteří pacienti mají atypické příznaky, před chirurgickým zákrokem je obtížné potvrdit, nachází se ve slepém střevu, příčné tlusté střevo, sigmoidní tlusté střevo Rakovina může způsobit intususcepci, když jsou pohyby střev těžké.

Pacienti s rakovinou tlustého střeva nemusí mít výše uvedené typické příznaky a jejich klinické projevy souvisejí s umístěním rakoviny, typem patologie a délkou nemoci. Dvojtečka může být rozdělena na levou a pravou polovinu slezinou tlustého střeva a dvě poloviny jsou Embryo, krevní zásobení, anatomické a fyziologické funkce, střevní obsah a běžné typy rakoviny se liší, takže klinické projevy, diagnostické metody, chirurgické metody a prognóza se výrazně liší.

Pravé tlusté střevo pochází ze středního střeva, střevní lumen je větší a obsah střeva je tekutý. Jednou z hlavních funkcí je vstřebávání vody. Rakovina je většinou hromadného nebo vředového typu a povrch se snadno krvácí. Toxin produkovaný sekundární infekcí je snadno Absorpce, tři hlavní příznaky jsou příznaky pravého předního podráždění břicha a zažívacího traktu, břišní hmoty, anémie a chronické absorpce toxinu a menší šance na střevní obstrukci.

Embryo levé tlustého střeva pochází z zadního střeva, střevní lumen je v pořádku a obsah střeva je pevný. Hlavní funkcí je ukládání a vyprazdňování výkalů. Rakovina je většinou infiltrující a snadno způsobitelná streagováním prstenů střeva. Tři hlavní příznaky jsou defekace. Habit change, krvavá stolice a střevní obstrukce, střevní obstrukce se může projevit jako náhlý nástup akutní kompletní obstrukce, ale většina chronické neúplné obstrukce, abdominální distenze je zřejmá, stolice ztenčuje jako tužka, symptomy se postupně zhoršují a nakonec se vyvinou do úplnosti Překážka, samozřejmě, toto rozlišení není absolutní, někdy jen 1 nebo 2 klinické projevy.

2, značky

Fyzikální vyšetření se může lišit v závislosti na průběhu nemoci: Starší pacienti nemusí mít žádné pozitivní příznaky; čím delší je průběh nemoci, může se břicho dotýkat hmoty nebo mohou mít známky úbytku hmotnosti, anémie, střevní obstrukce, jako je například občasná „plynová“ hmota u pacienta. Současně by měla být doprovázena hypertyreózou kolických a střevních zvuků zvážena možnost tlustého střeva vyvolaná rakovinou tlustého střeva, jako objev pozdní supraclavikulární lymfadenopatie, hepatomegalie, ascit, žloutenka nebo pánevní masa jsou většinou pozdními projevy, Všechny jaterní, plicní a kostní metastázy mají něhu.

Rektální vyšetření je nezanedbatelná vyšetřovací metoda. Je obecně známo, že ve vzdálenosti 8 cm od konečníku neexistuje rakovina tlustého střeva polypu, hmoty, vředů a nízkého sigmoidu. Může se jí dotknout břicho a konečník a pozornost by měla být věnována metastatické hmotnosti v pánevní dutině. Pacientky mohou být diagnostikovány v břiše, konečníku a vagíně.

Základním předpokladem léčby rakoviny tlustého střeva je komplexní a správná diagnóza nádoru, která je založena na komplexní anamnéze, fyzickém vyšetření a vyšetření souvisejícího vybavení, přičemž předoperační diagnóza zahrnuje především stav nádoru a další stavy celého těla.

Přezkoumat

Vyšetření rakoviny tlustého střeva

1, test fekální okultní krve (FOBT)

Je to jeden z hlavních prostředků včasné detekce rakoviny tlustého střeva. V roce 1967 Greegor poprvé použil FOBT jako test rakoviny tlustého střeva u asymptomatických lidí. Je to stále praktická screeningová metoda. FOBT má chemické a imunologické metody a chemické metody zahrnují benzidin. Test a guaiacol test, ale specificita není ideální Imunotest zahrnuje imunosinglovou expanzi (SRID), latexovou aglutinaci (LA), konvektivní imunoelektroforézu (CIE), imunoenzymatické značení (ELISA) a reverzní Nepřímá hemaglutinace (RPHA) atd., Ve které je RPHA vhodnější pro screening ve velkém měřítku, citlivost RPHA je 63,6%, nižší než 72,7% benzidinové metody a specificita RPHA je 81,9%, vyšší než benzidinová metoda. 61,7%, RPHA jako primární screening může významně snížit množství opětovné screeningové populace a nemusí kontrolovat stravu, kterou lze snadno sčítat.

Imunodotový test (dot-ELISA) uváděný v posledních letech je novou imunitní technologií pro budoucí vývoj, je relativně jednoduchý na ovládání, citlivý a reprodukovatelný a má perspektivu klinického použití.

2, cytologická diagnóza

Metody cytologického vyšetření z exfoliačního karcinomu tlustého střeva zahrnují: rektální oplachování, polykání pod přímým viděním kolonoskopie, stírání airbagů v drátěném pletivu a metoda roztěru v místě léze, ale kolonoskopií, kartáčování zraku nebo označení místa léze Tablety jsou praktičtější. Pokud se zjistí, že maligní buňky mají diagnostický význam, pokud jsou podezřelé z maligních nebo mírně zvětšených, jaderné heterogenní buňky se zvýšeným chromatinem nestačí ke konečné diagnóze, ale výzva by měla být přezkoumána nebo biopsie k potvrzení diagnózy, ačkoli Exfoliační buňky nacházejí maligní buňky, ale léčebný plán by měl být stále založen na histopatologické diagnostice.

3, histopatologické vyšetření

Patologické vyšetření vzorků živé tkáně je nezbytným základem pro vypracování léčebných plánů.

(1) Polypoidní hmota: Pokud je nádor malý, měl by se nádor odříznout a odebrat k vyšetření a zahrnout pedikul. Pokud není patrný patrný nádorový pedikus, měla by se muze řezu základny tumoru a současně poslat na kontrolu.

(2) Při provádění biopsie na velkém nádoru je třeba se vyvarovat nekrotické tkáně na povrchu nádoru. Je-li to možné, měla by být tkáň na spoji základny nádoru a normální sliznice co nejvíce sevřena, zejména pokud existuje podezření na žlázu. Když se nádor stane rakovinovým, je vhodné vzít více materiálů.

(3) léze vředového typu by měly upnout tkáň na okraji vředu a není vhodné provádět degeneraci povrchu vředů a nekrotické tkáně.

Malé kousky živé tkáně by při výrobním procesu měly věnovat pozornost směru zalití sliznice, aby bylo zajištěno, že v řezu bude možné pozorovat podélnou část trubicové žlázy.

4. Stanovení sérového karcinoembryonálního antigenu (CEA)

Původně v roce 1965 zlato extrahovalo glykoprotein r-buněčných membrán z lidských rakovin tlustého střeva a rakovinných tkání pankreatu a zjistilo, že je také přítomno v adenokarcinomu zažívacího traktu odvozeném od endodermu a embryonálních tkáních jater, střev a pankreasu ve 2 až 6 měsících. Pojmenovaná CEA, považovaná za specifické měřítko rakoviny tlustého střeva, byla potvrzena také následnou prací, obsah CEA v tkáni tlustého střeva konečníku je jasně vyšší než normální tkáň, což ukazuje její základ pro diagnózu, ale byl široce používán a dále analyzován Nalezený u rakoviny žaludku (49% až 60%), rakoviny plic (52% až 77%), rakoviny prsu (30% až 50%), pankreasu (64%), štítné žlázy (60%) a močového měchýře a dalších nádorů má také CEA, takže CEA je maligní nádor asociovaný antigen, s nejvyšším podílem pozitivního karcinomu tlustého střeva, zejména v metastázích jater. Bylo zaznamenáno, že ve 20 případech kolorektálního karcinomu je srovnávána hladina CEA portální a periferní žíly a portální žíla je výrazně vyšší. Hladina CEA v periferní krvi naznačuje, že játra mají roli při odstraňování CEA, ale mechanismus zůstává nejasný.V posledních letech je CEA v klinické praxi široce využívána a její klinický význam je shrnut jako dva aspekty:

1 Predikovaná prognóza: předoperační CEA může předpovídat prognózu, zvýšená míra recidivy CEA, prognóza je horší než normální hodnota CEA, předoperační zvýšení je 50%, CEA je 25%, CEA je normální Hodnotový standard, podle citlivosti, specificity a předpovídané hodnoty různých standardů, je správný index s> 5 μg / l nejvyšší (0,43), což je vhodnější než jiné úrovně, takže standardní enzymatická metoda je ≤5 μg / l. Je vhodnější pro normu s normální hodnotou.

2 pooperační následná predikce recidivy nebo metastázy: zvýšená předoperační CEA, radikální operace by se měla vrátit do normálu do 6 týdnů nebo 1 až 4 měsíců, stále mohou mít vysoké rezidua, věří se, že 10 týdnů před příznaky recidivy 13 měsíců se CEA zvýšila, takže po radikální operaci by měla být hodnota CEA pečlivě prozkoumána a sledována. V případě potřeby se doporučuje druhý chirurgický průzkum. Moertal et al (1993) hlásil 417 případů recidivy, stanovení CEA v séru 59% se zvýšilo, zatímco 16A se zvýšilo v 600 případech bez recidivy, což ukazuje falešně pozitivně, CEA je citlivější na metastázy v játrech a retroperitoneu, ale relativně necitlivé na metastázy v lymfatických uzlinách a plicích, autoři počítali 115 případů se zvýšením CEA V laparotomii mělo recidivu 47 pacientů (40,1%). Martin uvedl, že 60 pacientů, kteří podstoupili reoperaci podle CEA, 93,3% potvrdilo recidivu, 95% pacientů s metastázami v játrech mělo zvýšenou CEA a obecně měli metastázy nebo recidivy 17% až 25%. Hladiny CEA jsou normální, druhá laparotomie vedená CEA je v současné době nejlepším způsobem, jak zlepšit míru přežití recidivujícího kolorektálního karcinomu.

5, genetické testování

Výzkumem molekulární genetiky nádorů byla vyvinuta a uplatněna technologie in vitro genové amplifikační polymerázové řetězové reakce (PCR), která umožňuje diagnostiku genů nádorových genů a v současné době existují délky fragmentů omezené polymerázovou řetězovou reakcí. Metoda polymorfní analýzy (PCR-RFLP) může detekovat DNA s jednou molekulou nebo vzorek obsahující pouze jednu cílovou molekulu DNA na 100 000 buněk. Následující dva aspekty byly studovány a použity u rakoviny tlustého střeva.

(1) Stanovení rychlosti mutace genu Ki-ras v kolorektálním karcinomu a paracancerózních tkáních: je užitečné pochopit míru maligní nádorové tkáně a poskytnout účast pro predikci prognózy. V lidském genu ras, který je potenciálním nádorovým markerem, je jediný lidský nádor Bodová mutace může změnit ras gen na onkogen, suchou vlnu měsíce a dalších 11 případů (31,4%) s mutací 12. kodonu v 35 případech kolorektálního karcinomu v Číně a 1 případ (2,9%) 61 mutací. V 1 případě byla nalezena pouze kodonová mutace paracancerózní tkáně, ale 13. kodonová Gly → AsD mutace, která je častější u rakoviny tlustého střeva, nebyla nalezena (tabulka 4). Tuto metodu lze dále studovat a popularizovat pro identifikaci malých kousků tkáně. Rakovina je užitečná.

(2) Detekce mutantního genu Ki-ras ve fekáliích: Vlna suchého měsíce atd. Separace makromolekulární DNA z trusu pro PCR amplifikaci exonu 1 genu Ki-ras a detekce 12-polohového kodonu genu metodou RFLP Žádné mutace, 6 případů pacientů s rakovinou tlustého střeva a konečníku s mutacemi Ki-ras (33,3%), z nichž 4 také zjistily, že rakovinová tkáň má také odpovídající mutace, Volgelstein et al. 24 případů podezření na vyšetření stolice na rakovinu tlustého střeva, 9 Existují ras geny a 8 případů má mutace. Detekční metoda může být použita pro vysoce podezřelé a obecné metody detekce populace, která má praktické aplikační vyhlídky pro včasnou detekci kolorektálního karcinomu.

6, kolonoskopie vláken

Aplikace fibrooptické kolonoskopie je důležitým pokrokem v diagnostice nádorů tlustého střeva, což také zvyšuje rychlost včasné diagnózy, použití sigmoidoskopie s krátkými vlákny postupně nahrazuje vyšetření tvrdé sigmoidoskopie s délkou 30 cm a vlákno je vidět ze dvou druhů zrcadlových efektů. Ve srovnání s tvrdými zrcátky je míra rakoviny dvakrát vyšší než u adenomu a míra adenomu je šestkrát vyšší. Protože vláknitá sigmoskopie je snadno pochopitelná, široce se používá u vysoce rizikových populací. Endoskopie, s výjimkou holých očí a biopsie. Kromě patologické diagnózy je také možné odstranit pediklované léze v různých částech, je obtížné stanovit rentgenové vyšetření, mikroskopické vyšetření se dále potvrzuje, kromě potvrzování symptomatických pacientů se také používá k screeningu asymptomatických lidí ve vysoce rizikových skupinách. .

7, zobrazovací diagnostika

Účelem zobrazovacího vyšetření je detekovat infiltraci a metastázy. Odhad hloubky infiltrace je nesmírně důležitý. Míra metastáz nádorů je pouze 6% až 11% v submukózě, 10% až 20% v submukózě a lze použít úplnou infiltraci. Až 33% až 50%.

(1) Dvojitý kontrast sputum kolonu:

Je to důležitá metoda pro vyšetření koloniálních lézí, ale neměla by se používat jako obecný průzkum populace. Kontrast kontrastu dvojitého plynu ve sputu je lepší než u jednorázového kontrastu. Míra detekce prvního může dosáhnout 96%, podobně jako u kolonoskopie, Thoeri a Menuk hlásí dvojnásobek Kontrastní poměr malých polypů tlustého střeva byl 11,7%, zatímco u jediné baryové angiografie byl 45,2%, míra detekce polypů byla 87%, respektive 59%. U zkušených pacientů byla míra dvojité angiografie 96. %, v blízkosti výsledků kolonoskopie, ale rentgenová angiografie má také nedostatky, které mohou způsobit falešné negativy kvůli fekální nebo sigmoidní kolonii a falešná negativní rychlost může dosáhnout 8,4%.

Kontrolní body: 1 Střevní přípravek by se měl vyhnout čištění střev a k odstranění výkalů použijte strusku prostou strusku a orální projímadla.

2 Před injekcí 70% ～ 80% síranu barnatého je léčivo injikováno intravenózně (654-2), takže tlusté střevo je ve stavu nízkého napětí. Pod fluoroskopií může být sputum zobrazováno, dokud nevykazuje jaterní kolaterál, a poté je plyn nafouknut, aby se dosáhlo nadýmání.

3 Subjekty mění polohu, zaujmou polohu vleže a vlevo, pravou šikmou polohu, polohu stoje a polohu vleže, pravou přední šikmou polohu atd., Aby plně zobrazily levou polovinu, pravou polovinu, slepé střevo a další části, věnujte pozornost pozornosti, zda je vada výplně, tuhost střevní stěny a Stenóza, sputum, diagnóza by měla věnovat zvláštní pozornost přítomnosti nebo nepřítomnosti příznaků maligní transformace, jako jsou: přítomnost nebo nepřítomnost ztuhlosti v hlavě polypu, ulcerace, zmenšení bazální střevní stěny a další příznaky (obrázek 4); v případě rakoviny pozorujte přítomnost nebo nepřítomnost dalších částí tlustého střeva. Malé polypy, více polypů u dětí do 40 let by mělo brát v úvahu familiární adenom.

(2) CT skenování:

Pozorování morfologických změn v tlustém střevě je obecně lepší než CT, ale CT je užitečné pro pochopení stupně invaze na rakovinu. CT může pozorovat zesílení střevní stěny, prominentní, ale někdy je obtížné identifikovat benigní A maligní, největší výhodou CT je ukázat zapojení sousedních tkání, lymfatických uzlin nebo vzdálených orgánů s metastázou nebo bez metastázy, čímž přispívá ke klinickému stagingu, což je metoda stagingu CT navržená Mossem a kol:

Fáze 1: Tloušťka stěny zažívacího traktu je normální (obvykle 5 mm) a polypoidní léze vyčnívají do dutiny.

Fáze 2: Stěna trubice je místně zahuštěná a vykazuje jednotný plak nebo nodulární vzhled, bez roztažení stěny.

Fáze 3: Místní zesílení stěny, přímá invaze okolních tkání, může mít lokální nebo regionální postižení lymfatických uzlin, ale žádné vzdálené metastázy.

Fáze 4: Existují vzdálené metastázy (jako jsou játra, plíce, vzdálené lymfatické uzliny).

Protože vyšetření CT pomáhá porozumět rozsahu nádoru, přispívat k předoperačnímu stagingu, odhadovat rozsah a formulovat léčebný plán, je také jedním z ukazatelů pro odhad prognózy, proto bylo vyšetření CT používáno jako jedna z rutinních vyšetřovacích metod, ale existují materiály pro CT. Správná míra předběžného stagingu je 48% - 72% a správná rychlost metastáz lymfatických uzlin se odhaduje na 25% - 73%. Zdá se, že je obtížné rutinní vyšetření stagingu, ale rychlost detekce jater nebo metastatických uzlů je významnější.

(3) MRI:

Diagnóza střevních nádorů je stále nejasná. MRI může nahradit nedostatek diagnózy CT. MRI je snadno pochopitelné infiltraci tuku kolem konečníku, takže je užitečné najít nebo identifikovat pacienty třetího stadia.

(4) Diagnostika zobrazování ultrazvukem :

Ultrazvukové vyšetření nádorů tlustého střeva lze použít ve dvou aspektech, a to transabdominální nebo intra-intestinální vyšetření.

1 vyšetření břišní stěny: přímé vyšetření umístění původní střevní hmoty, velikosti a okolní tkáně; kontrola metastáz: včetně retroperitoneálních, mezenterických lymfatických uzlin, metastatických uzlin nebo mas, pánev s nebo bez metastatických uzlin; játra s nebo bez Pevná hmota zabírající vesmír.

2 Střevní vyšetření: Ultrazvukový endoskop se speciálními vlákny se používá k naplnění ultrazvukového senzoru střevní stěnou vodou a do ultrazvukového senzoru je zapouzdřen speciální vodní měchýř nebo do střevního lumenu vstřikován balónek, který vstřikuje vodu, aby se senzor oddělil od vody. Z naměřeného obrazu je střevní stěna zobrazena v pěti úrovních, jmenovitě mukózní vrstva, mukózní svalová vrstva, submukóza, muscularis propria a serosální vrstva. Svalová vrstva je hypoechoická a zbývající 3 vrstvy jsou silně ozvěny a vrstvy jsou jasně pozorovány. Morfologie, tloušťka a uniformita, velikost nádoru a rozsah infiltrace lze odhadnout na 76% až 88,8% a správná míra metastázy extraintestinálních lymfatických uzlin je pouze 38%. Správnost infiltračního rozmezí je porovnána s různými metodami. : Intracavitary B-ultrazvuk, endoskopie a CT skenování.

(5) Radionuklidová diagnostika:

Radionuklidy pro diagnostiku rakoviny tlustého střeva zahrnují:

1 Sérologicky stanovené látky související s nádorem, jako je CEA, AFP, CA-50, CA19-9 a podobně.

2 používaná jako radionuklidová diagnóza pro lokalizaci, od akumulace specifické radionuklidové látky v primárním nebo metastatickém nádorovém místě, velikosti atd., Běžně používaný 67Ga-citrát, 2 ~ 5 cm (74 ~ 165 mEq, intravenózní), 24 Po ~ 96 hodinách byla k zobrazení léze nebo tomografického obrazu (ECT) použita gama kamera. Místo rakoviny bylo radioaktivně nashromážděno, ale 67 Ga bylo nashromážděno v normální oblasti kolem kosti, jater a velkých kloubů a byla falešně pozitivní. Značený CEA se vstřikuje do těla, aby se detekovala léze.

Diagnóza

Diagnostika a diagnostika rakoviny tlustého střeva

Diagnóza

Časné příznaky rakoviny tlustého střeva jsou většinou mírné nebo nenápadné, pacienty často přehlížejí a také snadno zmeškají. Proto by pacienti s věkem středním a vyšším měli být při zvažování následujícího výkonu ostražití při zvažování možnosti rakoviny tlustého střeva:

1. Změny ve střevních návycích (jako je zácpa, průjem nebo špatné pohyby střev), přetrvávající nepohodlí v břiše, tupá bolest nebo nadýmání v blízké budoucnosti;

2. Fekální okultní krevní test je nadále pozitivní;

3, stolice ztenčí nebo s krví a hlenem;

4, břicho může být olíznuto a hrudky;

5. Nevysvětlitelná anémie, únava nebo úbytek hmotnosti.

V případě výše uvedeného podezřelého jevu by mělo být kromě dalšího vyšetřování anamnézy a fyzického vyšetření provedeno systematické vyšetření k potvrzení diagnózy.

Diferenciální diagnostika

1. Nezhoubné masy tlustého střeva

Průběh nemoci je delší, příznaky jsou světlejší, rentgen ukazuje lokální výplň, defekt je pravidelný, povrch je hladký, okraj je ostrý, střevní lumen není úzký a nepoškozený tračníkový vak je neporušený.

2, kolitida tlustého střeva (včetně tuberkulózy, granulomu schistosomiázy, ulcerativní kolitidy, úplavice atd.).

Historie střevních zánětlivých lézí má své vlastní charakteristiky a stolice mikroskopie může mít své zvláštní nálezy, jako jsou vejce, fagocytární buňky atd., Úplavice může produkovat patogenní bakterie. Rentgenové vyšetření zasaženého střeva je delší a rakovina málokdy více než 10 cm. Kolonoskopie a histopatologické vyšetření se také liší a lze je dále potvrdit.

3, jiné

Koloniální píštěl: Rentgenové vyšetření je malý segment střevní stenózy, který je reverzibilní. Abendektomie absces, existuje břišní masa, ale rentgenové vyšetření hmoty mimo cecum má pacient v anamnéze.