ischemická kolika
Úvod
Úvod do ischemické střevní koliky Ischemická střevní kolika (ischemicintestinální kolika), známá také jako chronická mezenterická ischemie (chronická mezentericischémie), označuje opakované epizody intenzivní paroxysmální křeče v horní části břicha nebo bolest kolem pupečníku. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,005% Vnímaví lidé: dobré pro seniory Způsob infekce: neinfekční Komplikace: průjem, nadýmání, podvýživa, střevní obstrukce
Patogen
Příčiny ischemické střevní koliky
Arteriální onemocnění (20%):
Převážná většina se vyskytuje na základě aterosklerózy: Trombus arteriální stěny a ateromatózní plak způsobují stenózu nebo dokonce okluzi. Jakmile se krevní cévy postupně uzavírají, následuje kolaterální cirkulace okolních krevních cév. Byla zavedena aneuryzma, arteriální stenóza, arteritida.
Žilní okluzivní choroba (15%):
Intravenózní trombóza se často vyskytuje u intraabdominálních infekcí, onemocnění krve, traumatu, pankreatitidy, velkých intraabdominálních operací, onemocnění pojivové tkáně, dlouhodobé užívání hormonů kůry nadledvin a dlouhodobé užívání perorálních kontraceptiv.
Nízké perfuzní srdeční selhání (10%):
Šok a objem krve způsobený různými důvody, krevní tlak náhle klesá, drogy nebo nějaký endokrinní systém způsobuje kontrakci malých krevních cév ve střevě.
Malé vaskulární zánětlivé onemocnění (10%):
Jako Wegenerova granulomatóza, systémový lupus erythematodes, Behcetova choroba, dermatomyositida, cukrovka, hypertenze, nodulární polyarteritida a alergická purpura mohou také zahrnovat malé a střední tepny vedoucí k stenóze a okluzi.
Ostatní (5%):
Zvýšený tlak ve střevě, jako je obstrukce tumoru, nezvratná zácpa, břišní trauma a radiační nemoc.
Počátek onemocnění je často výsledkem mnoha faktorů a současně se podílí i celiakální tepna a nadřazená a dolní mezenterická tepna.
Patogeneze
Převážná většina intestinálního krevního zásobení pochází ze tří hlavních větví ventrální strany břišní aorty, jmenovitě celiakální tepny, vyšší mezenterické tepny a dolní mezenterické tepny.
Tenké střevo zásobuje více než 10 větví vyšší mezenterické tepny, zatímco ilální tepna, pravá koloniální tepna a střední koloniální tepna respektive dodávají stejný název střeva, hlavní větev je dodávána od distálního konce dvanáctníku k distálnímu konci příčného tlustého střeva a nadřazená mezenterická tepna je ve tvaru fanouška. Před koncem tepen jsou navzájem spojeny 3 až 5 arteriálních oblouků a mezi oblouky komunikují postranní větve: Ve třech hlavních větvích má nejvyšší mezenterická tepna největší lumen.
Dolní mezenterická tepna je nejmenší ze tří hlavních větví a její větev zásobuje distální konec příčného tlustého střeva, sestupného tlustého střeva, sigmoidního tlustého střeva a proximálního konečníku a větví přes Riolanův arteriální oblouk (tvořený příčnou mezenterickou) a periferní tepny a vyšší mezenterickou tepnu. Další větev je napojena na střední a dolní iliální tepnu (systémový oběh).
Kromě výše uvedených dvou zásobních střev jsou další břišní orgány, jako je žaludek, játra, slezina, pankreaticoduodenál atd., Dodávány prostřednictvím celiakální tepny a jsou spojeny s nadřazenou mezenterickou tepnou pankreasem a duodenální tepnou. Mnoho z nich, krevní zásobení je bohaté a každá otázka je jako síťová komunikace, takže je vzácné mít ischemický infarkt.
Viscerální zkrat aorty není moc, asi 30% srdečního výdeje. Průtok krve na jednotku tkáně tenkého střeva je asi 5krát vyšší než v žaludku a 2krát vyšší než v tlustém střevě. Obecně se předpokládá, že krevní tok sliznice představuje celkový průtok krve střevem. 70%.
Arteriální kyslíkový parciální tlak a průtok krve v mezentérii, vztah mezi vaskulárním odporem a vaskulárním tlakem určují zásobování vnitřních orgánů, mezenterický průtok krve je přímo úměrný tlaku mezenterických cév a nepřímo úměrný odporu mezenterických cév, žaludku Střevní příjem kyslíku je konstantní, ačkoli rozsah změn krevního toku je poměrně rozsáhlý, aby se zabránilo poškození způsobenému hypoxií, ale metabolismus střevní sliznice je nejaktivnější, takže je nejcitlivější na hypoxii, během postprandiálního období, tenkého střeva Zvýšený průtok krve o 30% až 130%, což je prospěšné pro redistribuci krve v sliznici a submukóze.
Vzhledem k celiakální tepně mají nadřazená mezenterická tepna a dolní mezenterická tepna více kolaterálních spojení, když dojde k chronické okluzi hlavní větve, jako je vyšší mezenterická tepna, může druhá větev hlavní větve kompenzovat krevní zásobení. Proto se příznaky objevují jen zřídka. I když je okluze náhle uzavřena (například embolie), kolaterální tepna může dodávat značné množství krve v krátkém časovém období. Střevní tkáň nezpůsobuje nekrózu. Když je okluze zmírněna, zastaví se také kolaterální krev. Ischemická tolerance je větší: Když se průměr nadřazené mezenterické tepny sníží o 80% nebo se krevní zásobení sníží o 75%, nedojde ke změně střevní stěny během 12 hodin. Pouze v případě, že se do okluze zapojí 2 až 3 velké větve břišní aorty. Nebo těžká stenóza, těžká stenóza hlavní mezenterické tepny, doprovázená kompenzací kolaterální cirkulace, průtok krve je výrazně snížen, chronické zásobování krve střevní stěnou je neúplné, příznaky střevní ischemie.
Krevní zásobení střeva závisí na výše uvedených tepnách a cyklický arteriální tlak receptoru je snížen (šok) a je zvýšena arteriolární rezistence (adrenalin, příprava digitalis a některá onemocnění, jako je vaskulitida komplikovaná chorobami pojivové tkáně, jako je lupus erythematodes). Účinky faktorů jsou ischemie, ale existují také lokální úpravy, které jsou dosahovány vnitřními a vnějšími mechanismy, lokální metabolické faktory a svalová tkáň mohou změnit napětí stěny cévy a regulovat místní průtok krve.
Patologické změny u těžké střevní ischemie zahrnují: edém střevní stěny, kongesci, intramukózní krvácení a nekrózu různých velikostí, hyperplastickou opravu, tvorbu vředů, perforaci a zánětlivou degeneraci.
1. Edém: Většina z nich má otoky různé závažnosti, zejména u sliznic a submukózního edému a edém není patrný u arteriálních nebo malých cévních onemocnění.
2. Krvácení: 100% pacientů má různé stupně krvácení, zejména žilní obstrukci často bez zjevné nekrózy, zejména otoků a krvácení.Klinickými projevy těžkého krvácení jsou krvavé stolice a dokonce i hemoragický šok.
3. Nekróza: těžké poškození způsobené ischemií, nekrózou a nízkou hmotností, často koagulační nekrózou nebo hemoragickou nekrózou, lze vyjádřit jako solitární, fokální, vícenásobné, segmentální, velké lamely slizniční nekrózy. Ze slizniční vrstvy může být vnější vrstva rozšířena na svalovou vrstvu a serosální vrstvu Povrchová nekróza může tvořit pseudomembrán a těžká nekróza se může projevit jako gangréna.
4. Eroze a ulcerace: Mukózní ischemická degenerace a nekróza mohou způsobit erozi a tvorbu vředů. Velikost vředů se mění, což může tvořit mnohočetný malý vřed, který vypadá jako ulcerózní kolitida. V chronických případech se mohou tvořit hluboké vředy a vředy. Sexuální vředy mohou dokonce způsobit perforaci a chronické ulcerace mají často střevní adheze.
5. Oprava: epiteliální a intersticiální mohou mít různý stupeň hyperplazie nebo změny regenerativní opravy, v chronickém období granulomatózy a fibrózy, a konečně tvorbu fibrózní jizvy, a dokonce i nádorové hmoty, střevní stěny v důsledku intersticiální hyperplazie Fibróza a zahušťování, stenóza a deformace střeva lze také pozorovat v procesu opravy, epiteliální a intersticiální mohou tvořit polypoidní nebo nodulární léze.
Na základě výše uvedených patologických a sekundárních bakterií jsou téměř všechny doprovázeny různým stupněm zánětu: Střevní plyn vytváří balonový otok skrze lézi do suberosální vrstvy střevní stěny a po perforaci vytváří abdominální absces a peritonitidu. Sama vaskulitická ischemická střevní choroba je zánětlivá léze, nezhánětlivý zánět soustředěný na krevní cévy, který může ovlivnit celou vrstvu střevní stěny a dokonce i perinum.
Rozsah střevních lézí může být omezen na tenké střevo nebo celé střevo, v závislosti na umístění a rozsahu vaskulární okluze, tvorbě okluze a zavedení kolaterálního oběhu, distribuce lézí může být izolována, jednoduchá Nebo vícenásobná segmentová distribuce, jednoduchá stenóza tenkého střeva během vyšetření baryem; segmentální stenóza, pokud se jedná o přerušované jizvy vláken, nazývaná značka „klobásový řetězec“.
Prevence
Ischemická prevence koliky
1. Léčte primární onemocnění a odstraňte příčinu.
2. Někteří lidé si myslí, že 50% pacientů s chronickou mezenterickou ischemií je profylaktických pro akutní mezenterickou ischemii a preventivní angioplastiku, ale toto opatření je v akademické oblasti stále kontroverzní.
Komplikace
Ischemické komplikace koliky Komplikace, průjem, nadýmání, podvýživa, střevní obstrukce
V důsledku malabsorpce způsobené střevní ischemií, chronickým průjmem, steatorrhea, nadýmáním atd., Průběh nemoci je progresivní, to znamená, že v průběhu onemocnění se u pacienta vyvine symptomatický strach, který bude mít za následek úbytek hmotnosti a podvýživu, doprovázený nadýmáním, zácpou. Pacienti mohou mít akutní mezenterickou trombózu a střevní obstrukci.
Příznak
Ischemické kolické příznaky běžné příznaky nevolnost a distenze břicha bolest břicha nepohodlí břicha systolický průjem tupá bolest střevní paralýza měkký hlen
Často starší, s anamnézou srdečního onemocnění nebo periferního vaskulárního onemocnění, jsou nejčastějšími příznaky více mužů než ženy, bolest břicha nebo břišní diskomfort, bolest je často lokalizována v horní části břicha nebo pupečníku, může být také difúzní, může být vyzařována do zad a Typické příznaky krku jsou 15 až 60 minut po úplném jídle, trvající 2 až 3 hodiny. Počáteční fází nemoci může být paroxysmální tupá bolest. Při postupujícím onemocnění se symptomy mohou postupně zvyšovat s přetrvávající tupou bolestí a spastickou kolikou. Příležitostně hrozná kolika, může být doprovázena nevolností, zvracením atd., Takže přívod krve nemůže uspokojit potřeby trávicí funkce tenkého střeva, příznaky a příjem potravy paralelně, změnit polohu, jako je poloha nebo náchylná poloha, bolest může být snížena, fyzická síla Činnosti mohou podporovat bolest břicha, přerušovanou klaudikaci atd., Protože průtok krve do dolních končetin pochází hlavně z viscerálního oběhu, spodní mezenterická tepna prochází anastomózou konečníku a rektální větev vnitřní iliální tepny komunikuje se systémovým oběhem, chůzí a věkem aktivity. Xie se zrychluje, což má za následek snížení viscerálního krevního toku a následuje bolest břicha.
Ve fyzickém vyšetření nejsou žádné zvláštní známky. Asi 80% pacientů má slyšitelné a systolické šepoty v horní části břicha, ale nejsou specifické a nejsou citlivé. Starší pacienti s chronickým onemocněním, chronickou podvýživou, úbytkem hmotnosti, měkkým břichem, něhou, dokonce bolestí Břicho je během útoku stále měkké.
Typické klinické projevy: postprandiální epizody bolesti v horní části břicha, úbytek hmotnosti v důsledku častého stravování a dokonce nadýmání, průjem atd., Důkaz ischemického vyšetření a selektivní mezenterické angiografie ukazující abdominální aortu, vynikající mezenterická tepna A tři subarterie dolní mezenterické tepny, alespoň dvě místa těžké stenózy a okluze a klikatá kolaterální cirkulace krevní zásobovací tepny mohou být diagnostikovány, starší, s anamnézou aterosklerózy naznačují potenciál.
Přezkoumat
Vyšetření ischemické koliky
Rutinní krevní testy mohou být spojeny s normálními nebo podvyživenými záznamy, stolicími testy a látkami znečišťujícími tuky pro osoby podezřelé z průjmu.
Břišní prostý film
Měl by být rutinní, zpravidla žádné funkce, může vylučovat žlučové kameny, močové kameny a překážku.
2. Rentgenová tinktura
Dokáže vyjádřit jednoduchou stenózu tenkého střeva, je-li intermitentní vláknitou jizvou, je charakterizována segmentální stenózou, která se nazývá znaménko „klobása“, a vyšší mezenterické arteriální onemocnění často způsobuje velké množství lézí střevního segmentu, zahrnujících tenké střevo do tlustého střeva.
3. Ultrazvukové vyšetření
Dopplerovský ultrazvuk může měřit rychlost průtoku krve v cévách, určovat stupeň cévní stenózy a umístění, ukazovat velikost a umístění plaků, stenózu a okluzi v hlavních tepnách břišní dutiny.
4. Endoskopie
S výjimkou peptických vředů a nádorů trávicího traktu, gastroskopické vyšetření odhalilo erozi antrum a dvanáctníku.
5. Angiografie
Nejspolehlivější metoda pro diagnostiku tohoto onemocnění, aortální angiografie, selektivní celiakální artérie, vynikající mezenterická arterie a dolní mezenterická arteriální angiografie pro diagnostiku cévní stenózy, určení povahy, umístění, rozsahu a rozsahu vaskulární okluze a kolaterální cirkulace Stanovení laterální polohy a předních a zadních plátků, může vykazovat zřejmou aterosklerózu a některé hemodynamické změny, běžné arteriosklerotické léze do 1 ~ 2 cm od kořene aorty, často 2 až 3 mezenterické Arteriální stenóza nebo úplná okluze, stupeň stenózy je více než 50%, dochází k regurgitaci krve do břišní aorty, doprovázené velkou a klikatou kolaterální cévní zásobou, někdy pouze 1 až 2 hlavní větve jsou úzké, ale žádné velké sputum Zkreslené kolaterální cévy stále nelze diagnostikovat. Klinické vaskulární léze nejsou v souladu s příznaky. 75% lidí může mít angiografické nálezy mezenterické arteriosklerózy. Stojí za zmínku, že asymptomatičtí senioři v mezenterické angiografii 10 % až 20% má zjevné léze.
6. Měření napětí
Napětí je metoda pro detekci pH (pHI) ve střevní stěně. Tenziometr je průsvitná kapsle připojená na konec tenké silikonové trubice. Nosní dutina je vložena do střeva a kapalina v kapsli je změřena pro měření CO2. CO2 uvnitř je vyvážen CO2 ve střevní stěně, takže CO2 v kapsli je také vyvážen CO2 ve střevní stěně Parciální tlak CO2 v cystové tekutině a HCO3- v arteriální krvi je nahrazen Hendersonovou Hasselbalchovou rovnicí. Hodnota pHI ve stěně střeva je užitečnou metodou pro sledování buněčného metabolismu a tkáňové hypoxie. Když přívod kyslíku ve střevě klesne pod kritickou hodnotu, pH tkáně náhle klesne.Poole et al zjistil, že střevní krevní tok a pHI ukázaly Lineární vztah může citlivě odrážet pokles průtoku krve ve střevě a výsledky se mohou opakovat: Metodu preprandiální a postprandiální měření napětí lze použít ke stanovení hodnoty pHI ve stěně tenkého střeva, aby se poskytl účinný prostředek pro diagnostiku střevní ischemie.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika ischemické koliky
Diagnóza
Časné klinické projevy jsou atypické a laboratorní testy, radiologie a ultrazvukový Doppler jsou normální. Kromě toho je angiografie snadno přehlédnuta z různých důvodů, takže včasná nebo předoperační diagnóza je velmi obtížná.
Diferenciální diagnostika
1. Žaludeční vředy: Bolesti v horní části břicha se často vyskytují 0,5 až 1 h po jídle a postupně se uvolňují po 1 ~ 2 h, ale epizoda má periodicitu, která se snadno vyskytuje brzy na jaře a na konci podzimní sezóny. Gastroskopické vyšetření lze potvrdit.
2. Chronická pankreatitida: bolesti břicha po jídle, úbytek hmotnosti, průjem, poruchy trávení a další příznaky podobné tomuto onemocnění, podle ultrazvuku v břišním režimu B, CT, MRCP, ERCP a prostého filmu v břiše.
Syndrom sublingválního obloukovitého vazu: častější u mladých žen, poměr mužů a žen 1: 3, projevující se jako přerušovaná bolest břicha spojená se stravou, s nauzeou, zvracením nebo průjmem, úbytkem hmotnosti, úbytkem hmotnosti a podvýživou, postavou Vyšetření může být slyšeno v břiše a pískání během systolického období, většina patogeneze je způsobena ischemií dolních orbitálních vazů nebo kompresí celiakálních ganglií celiakie. Angiografie může potvrdit kompresi nebo stenózu. Ukončení expanze bez aterosklerózy.
Měl by být také odlišen od gastrointestinálních nádorů, Crohnovy choroby, Crohnovy choroby, pseudomembranózní kolitidy, hemoragické enteritidy, rakoviny pankreatu, onemocnění žlučových cest, ledvinové koliky atd. Některé typy Crohnovy choroby mohou být ischemická střeva Chronický typ onemocnění, zejména u onemocnění s proliferativní okluzivní vaskulární chorobou.
