porodnická diseminovaná intravaskulární koagulace
Úvod
Úvod do porodnické diseminované intravaskulární koagulace Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) není nezávislé onemocnění, ale přechodné onemocnění nebo komplikace charakterizované rozsáhlou intravaskulární koagulací a hemoragickými tendencemi spojenými s některými klinicky diagnostikovanými chorobami. DIC znamená, že při působení určitých patogenních faktorů, aktivace koagulačních faktorů a destiček, do krevního oběhu vstupuje velké množství látek srážení krve, což způsobuje mikrovaskulární trombózu v krevních cévách nebo sekundární fibrinolýzu, což má za následek dysfunkci orgánů, krvácení, anémii a dokonce i Patologický proces šoku je charakterizován koagulopatií. Klinické charakteristiky jsou proměnlivé a laboratorní diagnostické metody nejsou jednotné. V současné době neexistuje žádný specifický léčebný plán. Některé konvenční léčebné metody, jako je použití heparinu, nepodstoupily přísný výzkum a demonstrace, která byla dříve nazývána spotřební koagulací. Složky spotřebované v procesu DIC jsou vzácné, během celého těhotenství může být DIC komplikována různými chorobami, zejména ve třetím trimestru a při porodu. Je to závažná komplikace, která závažně ovlivňuje mateřský život. . Základní znalosti Míra pravděpodobnosti: incidence matek 0,2% Citlivé osoby: ženy, které jsou těhotné během těhotenství Způsob infekce: neinfekční Komplikace: šok, plicní edém, hematurie
Patogen
Porodnická diseminovaná intravaskulární koagulopatie
Infekční potrat (25%):
V případě nezákonného potratu a intrauterinní injekce léčiv ve druhém trimestru infekce způsobuje vstup bakteriálních a bakteriálních toxinů do krve, což způsobuje chorioamitidu, amnion, což má za následek sepse, poškození vaskulárních endoteliálních buněk, agregaci destiček, tkáňovou nekrózu a uvolňování tromboplastinu.
Zemřelé potraty (25%):
Pritchard (1959) uvedl, že přibližně 25% těhotných žen mělo nízkou fetální fibrinogenemii při úmrtí plodu déle než 4 týdny a téměř 4 týdny nebyla nalezena žádná koagulopatie. K hypoproteinemii došlo v důsledku mrtvého porodu. Zadržování, uvolňování tkáňového trombinu a spouštění DIC.
Včasná exfoliace placenty (20%):
Je to porodnická nouzová situace, která ohrožuje život matky a dítěte. Incidence v Číně je 0,46% až 2,1%. Hlášená míra v jižních Spojených státech je 0,46% až 1,3%. Rozdíl je způsoben různými diagnostickými kritérii. Úmrtnost plodu činí 1,2% a 9,2%. Příčina placentární abrupce není známa, ale nejčastěji se vyskytuje u pacientů s hypertenzí v důsledku spastické kontrakce spirálních arteriol, decidualní ischémie, hypoxie nekrózy, uvolňování tromboplastinu, poporodní hematom, spotřeba fibrinogenu jako nízké vlákniny Prokaryemie, fibrinogen <1 ~ 1,5 g / l tendence ke krvácení a embolie orgánů.
Embolie plodové vody (15%):
Amniotická tekutina obsahuje epiteliální buňky, štětiny, keratin, fetální tuk, mekonium, hlen a další částice.Anniotická tekutina vstupuje do krevního oběhu a spouští vnitřní a vnější koagulační systém, který může zničit agregaci destiček, podpořit koagulaci a aktivovat koagulační faktor VII. Povrch vaskulárního endotelu tvoří endogenní tromboplastin, který má silný prokoagulační účinek Amniotická tekutina obsahuje nejen prokoagulační látky, ale také obsahuje fibrinolytické enzymy, aktivuje fibrinolytický systém a přeměňuje plazminogen na fibrinolýzu. Enzymy, které rozpouští fibrin na fibrinové degradanty (HDP), mohou také rozpustit fibrinogen, spotřebují mnoho koagulačních faktorů, zejména krevních destiček a fibrinogenu, a fibrin se rozpustí, čímž se krev zvyšuje. Kondenzovaný stav se prudce mění na nízkou koagulaci a vysokou rozpustnost, takže embolie amniotické tekutiny vede k DIC, stav je nebezpečný, rychle se vyvíjí, upadá do hlubokého šoku a během několika minut dokonce zemře.
Šok (5%):
Pozdní šok, mikrocirkulace, kongesce, pomalý krevní tok, zvýšená viskozita krve, snadná akumulace červených krvinek a těžká ischémie, hypoxie a akumulace velkého množství kyselých metabolitů, mohou poškodit cévní endoteliální buňky, aktivovat endogenní koagulaci Systém způsobuje DIC, traumatický šok a poškozená tkáň může také aktivovat exogenní koagulační systém.
Těžká hypertenzní porucha komplikující těhotenství (15%):
Patofyziologické změny, těžké kontrakce vasospasmu, koncentrace krve, ischémie, hypoxie a poškození endoteliálních buněk v těle způsobují ztrátu syntázy epoprostenolu (prostacyklin), tromboxan (TXA2) syntázy Zvýšení, poměr PGI2 / TXA2 se snížil, kolagen se zvýšil, čímž aktivoval destičky, spustil adhezi a agregaci destiček, uvolnil adenosin difosfát (ADP), serotonin (5-HT), katecholaminy další destičky, trombocytopenie, tak závažné Hypertenzní porucha komplikující těhotenství má podmínky pro aktivaci endogenního koagulačního systému. Mezi klinické projevy patří hemoragické příznaky, hemateméza a hematurie, v laboratoři však není hypofibrinogenemie a hemolytická anémie a trombocytopenie, takže hemolýza Anémie není sekundární k fibrinolýze, ale hypertenzní hemolýza v těhotenství s hypertenzním onemocněním Nekonzumativní koagulopatie by měla být odlišena od DIC. Hemolytická anémie, trombocytopenie a zvýšení jaterních enzymů jsou souhrnně označovány jako Hellpův syndrom. Zda existuje příčinný vztah mezi Hellpem a DIC, je třeba dále sledovat.
Patogeneze
Výše uvedené faktory způsobují, že DIC bude obvykle následujícími způsoby.
1. Za prvé, velké množství tkáňových faktorů vstupuje do krevního oběhu, iniciuje exogenní koagulační dráhy, jako je těžké trauma během chirurgického zákroku, abrazi placenty, smrt plodu atd. V těchto případech existuje velké množství tkáňových faktorů (tj. Faktor III nebo Tkáňový tromboplastin (TTP) se uvolňuje do krevního řečiště, tvoří komplex s Ca2 v plazmě a faktoru VII a aktivuje exogenní koagulační systém.V současné době se předpokládá, že aktivace koagulačního systému je zprostředkována hlavně TTP. Mononukleární buňky nebo makrofágy, jako endoteliální buňky, mají expresi TTP na povrchu buněk, když jsou stimulovány původcem nebo médiem.
2. Za druhé, aktivujte koagulační faktor VII, iniciujte endogenní koagulační cestu, například bakteriální endotoxin může poškodit vaskulární endoteliální buňky během infekčního potratu, vystavit subintimální kolagen a koagulovat faktor XII s kolagenem nebo endotoxinem. Konfigurace thiolu na aminokyselině je změněna a aktivní místo je exponováno serinovým zbytkům.Faktor XII a aktivovaný faktor XIIa mohou být také rozpustné v kináze, jako je kallikrein, fibrinolýza nebo trypsin. Enzym XIIf je produkován působením enzymu, který se nazývá enzymatická aktivace XIIf je aktivátor kallikreinu, který aktivuje plazmatický kallikrein na kallikrein, který dále aktivuje faktor XII. Tímto zrychlením reakce endogenního koagulačního systému mohou XIIa a XIIf také aktivovat systémy fibrinolýzy, kininů a komplementů postupně za účelem další podpory rozvoje DIC.
3. Infekční potrat a embolie plodové vody způsobené bakteriálním endotoxinem a některými částicemi v plodové tekutině do krevního oběhu mohou aktivovat destičky, takže membránový glykoprotein IIb ~ IIIa komplex jako funkční expresi receptoru fibrinogenu, kombinovaný s fibrinogenem Podporujte agregaci destiček a patogenní faktory poškozují cévní endoteliální buňky, expozici subendoteliálním kolagenu a mikrovláknům a váží destičky pomocí von Willebrandova faktoru (vWF) nebo se přímo vážou na glykoprotein membrány destiček Ib. Aktivované destičky uvolňují adenosin difosfát (ADP), serotonin (5-HT), tromboxan A2 (tromboxan, TXA2), který zase aktivuje destičky, což vede k tvorbě mikrometrů. Navíc, když jsou aktivovány destičky membránové fosfolipidy se mění, tj. záporně nabité fosfolipidy z vnitřní vrstvy membrány na vnější vrstvu, prostřednictvím interakce Ca2 s faktory XI, Xa, X, II, podporují tvorbu trombinu za účasti kofaktorů V a VIII, obvykle V patogenezi DIC mají destičky několik sekundárních účinků, ale mohou také hrát primární roli.
4. Cévní endoteliální buňky (VEC) mají obousměrnou interakci s vaskulárním tónem, koagulací a fibrinolýzou.Působením patogenních faktorů, jako je závažná infekční potrat (patogeny mohou být bakterie, viry, houby, protozoa, spirochety). Nebo rickettsie), často poškozují vaskulární endoteliální buňky, dysregulaci fyziologické rovnováhy, například endotoxin může přímo působit na VEC, nebo uvolňovat tumor nekrotizující faktor (TNF) prostřednictvím makrofágů a neutrofilů monocytů Ve VEC může být VEC také zprostředkován interleukinem-1 (IL-1), faktory aktivujícími destičky (PAF) a komplementem (C5a). TNF a IL-1 mohou změnit povrchové vlastnosti VEC. Myeloblasty, monocyty a T buňky ulpívají na povrchu, PAF způsobuje agregaci destiček, uvolňování, podporuje chemotaxi neutrofilů a monocytů a sekreci granulí a podporuje interakci mezi endoteliálními buňkami a neutrofily, C3a a C5a může uvolňovat IL-1 z monocytů a C5a může zvýšit produkci kyslíkových volných radikálů aktivovanými neutrofily, což má za následek poškození endoteliálních buněk a podporuje DIC.
Závěrem lze říci, že koagulace je aktivována během DIC, což způsobuje, že v cirkulující krvi dochází k trombinu a plasminu. Na jedné straně trombin excituje fibrinový peptid A, B z fibrinogenu a zbývající monomer fibrinu je polymerován v mikrocirkulaci. Fibrin, který tvoří trombus, narušuje průtok krve, periferní ischemii, poškozuje orgány a trombocytopenii, na druhé straně plazmin štěpí fibrin (původní) C-konec, produkuje FDP (produkty degradace fibrinogenu) a fibrin Monomer tvoří rozpustný komplex, který interferuje s polymerizací monomeru, způsobuje krvácení a vysoká afinita fragmentů D a E s destičkovou membránou způsobuje ztrátu funkce krevních destiček a také způsobuje krvácení. Plazmin může také degradovat koagulační faktory V, VII, IX, XI. A plazmatický růstový hormon, ACTH, inzulín atd., Plasmin aktivuje komplementový systém k rozpuštění červených krvinek, uvolnění ADP a membránových fosfolipidů k podpoře koagulace krve, k rozpuštění destiček k redukci a poskytnutí prokoagulačních látek, výše je DIC při trombóze, krvácení a Patofyziologický základ orgánové dysfunkce.
Prevence
Porodnická diseminovaná prevence intravaskulární koagulace
Porodnictví DIC by mělo být založeno na prevenci, mělo by zvýšit informovanost a léčbu vysoce rizikového těhotenství, porodu a zabránit výskytu DIC. Charakteristiky porodního DIC jsou akutní nástupy. Jakmile dojde k DIC, porod by měl být ukončen, obsah dělohy by měl být odstraněn a exogenita by měla být blokována. Koagulační látky, stav lze rychle zlepšit, přirozeně ulevit a antikoagulant se používá v případě potřeby, aby se zabránilo rozvoji DIC.
Komplikace
Porodnické diseminované intravaskulární koagulační komplikace Komplikace, šok, plicní edém, hematurie
1. Šok akutní DIC může způsobit šok. Stupeň šoku není úměrný množství krvácení.V důsledku mikrotrombózy blokující mikrocirkulační kapilární síť, zastavení perfuze tkáně, tkáňová nekróza může vést k šoku, mikrocirkulaci a také systémovému zkratu. Fenomén, ačkoli je mikrocirkulace blokována krevními sraženinami, krev může být vrácena do žíly bez kapilárního průchodu arteriovenózní žílou. Klinické projevy mohou mít normální arteriální tlak. Ve skutečnosti není dostatečná perfuze tkáňových buněk, takže stupeň šoku je odlišný. Pokud není včasná záchrana pro zlepšení perfúze tkáňových buněk, může mikrocirkulace bagrů plus různé stupně sekundárního fibrinolytického krvácení vést nakonec k vážným poruchám oběhu, nevratnému šoku, takže šok DIC nemusí být nezbytně pozitivní s množstvím krvácení Podobně šok nastává rychle a šok nastane brzy a není snadné ho obnovit.
2. Mikrotrombusová embolie může zahrnovat 1 orgán nebo více orgánů. Příznaky tvorby mikrotrombu se liší v důsledku různých částí blokovaných orgánů. DIC ledvin se projevuje jako akutní renální nedostatečnost, hematurie a méně Moč nebo aurie, srdeční DIC se projevuje jako akutní srdeční nedostatečnost, arytmie a dokonce i kardiogenní šok, DIC v plicích je dušnost, plicní edém a plicní krvácení, DIC v mozku může způsobit ochrnutí, křeče a dokonce i kóma Adrenální DIC může způsobit adrenální kortikální nekrózu a hypofýza může vést k Xihan syndromu.
Příznak
Porodnické diseminované intravaskulární koagulační příznaky Časté příznaky hemoptysa a slabost, ztráta vlasů , skvrny na kůži, oligurie, dušnost, poporodní krvácení
1. Hemoragická porodnictví DIC je nejčastějším děložním krvácením a často se mýlí s poporodní hemoragií kontrakce dělohy, zpožděním záchranného času, krvácení dělohy je charakterizováno kontinuálním vaginálním krvácením, různým množstvím krvácení, bez krevních sraženin, vážným Může být spojena s místy pro krvácení z kůže, krvácejícími dásněmi, hemoptýzou, hematemézou, hematurií, injekční jehlou a krvácením z chirurgického řezu, krvácením.
2. Cirkulační poruchy způsobené mikrocirkulační trombózou, žilní zpětný tok je drasticky snížen, v kombinaci se ztrátou krve, poruchou oběhu, poklesem krevního tlaku, šokem a velkým množstvím destiček je zničeno, uvolňování histaminu a 5-tryptaminu, mikrovaskulární kontrakce, Zhoršení hypoxie, závažně ovlivňuje srdeční orgány, játra, ledviny a nadledviny, je potlačena kontrakce myokardu, je snížena funkce srdce; ledviny mohou být způsobeny kortikální embolií, ischemií, hypoxií, nekrózou a mohou vést k akutnímu selhání ledvin; V plicích dochází v důsledku rozsáhlé embolizace plicních kapilár ke krvácení a rozpoznává syndrom respirační tísně (ARDS), takže může dojít ke zmatení, rychlému pulsu, obtížným dýcháním, cyanóze, oligurii nebo žádné moči.
3. Nástup nemoci je obecně rychlý nástup, náhlý, rychlý vývoj, embolie plodové vody, časná exfoliace placenty, těžká těhotenství vyvolaná hypertenze, malý počet pomalých konzumací koagulačních faktorů, pomalejší vývoj nemoci, méně krvácení, jako je například potrat po uplynutí platnosti, Porod a tak dále.
Přezkoumat
Porodnické diseminované intravaskulární koagulační vyšetření
1. Počet krevních destiček Počet krevních destiček se rychle snížil na <100 × 109 / la nemoc se zvýšila na 50 × 109 / l. Pokles krevních destiček ukazuje vhodnou metodu spotřeby koagulačního faktoru v krvi. Počet krevních destiček <150 × 109 / l je krevní destička. Počet je malý a DIC nelze vyloučit.
2. Proces měření DIC fibrinogenem spočívá v tom, že plazmatický proprotein je přeměňován na fibrin působením interních a externích prokoagulačních látek, krev je neustále koagulována a vznikl fibrin, který se rozpustí díky zvýšené aktivitě plasminu. Proto se DIC projevuje hlavně jako hypofibrinogenimie, která je obvykle nižší než 1,6 g / l, závažné případy mohou být nižší než 1 g / l.
3. Protrombinový čas se měří předběžným skríningovým testem exogenního koagulačního systému.V důsledku spotřeby faktorů I, II, V, VII a X je aktivita fibrinolytického enzymu zvýšena, takže protrombinový čas je prodloužen. 13s, pokud je prodloužena o více než 3s, je neobvyklá.
4. Test lýzy Euglobulinem Tento test má odstranit rozpuštěné látky fibrinového systému, porozumět fibrinolytické aktivitě, normální hodnotě 2 ~ 4 h, když je fibrinolýza <120 minut.
5. Plazmový protaminový paracoagulatinový test (test 3P) Normálně je obsah rozpustného komplexu fibrinového monomeru v plazmě velmi malý, test 3P je negativní, zvýšení rozpustného fibrinového monomeru v DIC, protamin sulfát (Rybí protamin) se může rozložit a monomerový komplex se polymerizuje do nerozpustné fibrinové sraženiny za vzniku želé. Tento proces se nazývá jev sekundárního tuhnutí a test 3P je pozitivní, ale když je fibrinolýza nadměrná, Když je fibrinolytická aktivita zvýšena a fibrin je degradován na D a E fragmenty, test 3P je negativní, takže test 3P může předpovídat různé fáze DIC.
6. Produkty degradace fibrinů (FDP) Ve spotřební fázi s nízkou koagulací a sekundární fibrinolýze se v důsledku spotřeby destiček a koagulačních faktorů produkují produkty degradace fibrinu nadměrně, normální 40–80 μg / ml, DIC> 40–80 μg / Ml.
7. Zkouška na krevní sraženinu Pokud není přítomen žádný test na fibrinogen, postupujte podle metody zkumavky na celou krevní sraženinu: odeberte 2 až 5 ml pacientovy krve a vložte ji do malé zkumavky, umístěte ji do nakloněné polohy, sledujte čas srážení krve, krev Standardem koagulace je to, že krevní sraženina je protřepána nebo uvolněna, čímž se předpokládá obsah fibrinogenu (tabulka 1).
8. Fibrinolytický test 2 ml krve, která byla srážena u normální osoby, se přidá do 2 ml krve pacienta po dobu 30 až 40 minut a krevní sraženina normální osoby se zlomí, což naznačuje, že pacient má hyperfibrinoaktivitu.
9. Fibrinový peptid (FP) A / B se nejprve uvolňuje z fibrinogenu působením trombinu a lze jej použít jako časný indikátor koagulace. Obsah FDA u normálních lidí je <9 g / l a počáteční fáze DIC je až 10 ~ 100krát, FPB <2, zvýšení DIC, FPB P15 ~ 42, 41 ~ 42 peptid je citlivý indikátor fibrinolýzy.
10.D-dimer je specifický produkt degradace fibrinu produkovaný lysozymem působením plasminu, který může odrážet tvorbu trombinu a aktivaci plasminu. Jako jeden z molekulárních indikátorů hyperkoagulability a fibrinolýzy jsou falešně pozitivní výsledky v testu imunosorbentu s enzymem (ELISA) významně sníženy.Bick et al. Ukázal, že test D-dimeru má citlivost 94% a specificitu 80%. Pozitivní prediktivní hodnota je 100%.
11. Antitrombin-III (AT-III) je nejdůležitější inhibitor trombinu v těle. V důsledku degradace elastázy uvolňované perzistentní srážlivostí a aktivovanými neutrofily a snížením produkce AT-III, AT-III snižuje diagnózu DIC a může být použit jako indikátor antikoagulační účinnosti.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciace porodnické diseminované intravaskulární koagulace
1. Těžká virová hepatitida Těžká hepatitida má v klinických a laboratorních testech mnoho podobností s DIC, jako je sklon ke krvácení, poškození ledvin, poškození jater, změněné vědomí, nízký koagulační faktor krve a trombocytopenie a těžká hepatitida. Zda se vyskytly komplikace DIC ve vývoji možností léčby.
2. Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) Klinické a laboratorní testy tohoto onemocnění mají mnoho podobností s DIC, jako je sklon ke krvácení, poškození ledvin, poruchy vědomí, trombóza, trombocytopenie a aktivace destiček a zvýšené metabolity.
3. Primární fibrinolýza na onemocnění je extrémně vzácná, může být vyjádřena jako tendence ke krvácení, fibrinogen je extrémně snížený a různé fibrinolytické experimentální ukazatele jsou abnormální, musí být odlišeny od sekundární fibrinolýzy způsobené DIC, identifikační body Mít:
1 mikrocirkulační selhání a embolizace jsou vzácné;
2 Kromě extrémně nízkého fibrinogenu není zřejmé snížení dalších koagulačních faktorů;
3 trombocytopenie není zřejmá, její aktivace a metabolity se nezvyšují;
4D-dimer je většinou negativní v primární fibrinolýze;
5 Kromě FPA jsou obecně normální molekulární markery aktivace koagulačního faktoru, jako je TAT, F1 2 a AT-III.
