Hyperosmolární neketotické diabetické kóma u starších osob
Úvod
Úvod do hyperosmolární neketotické diabetické kómy u seniorů Hyperosmotická neketotická diabetická kóma (hyperosmotický neketotický diabetický syndrom), hyperosmolární nonketotická diabetická kóma je závažná akutní komplikace diabetu, její klinické znaky jsou závažná hyperglykémie Dehydratace, zvýšený plazmatický osmotický tlak bez zjevné ketoacidózy, pacienti často trpí narušením vědomí nebo bezvědomí. Toto onemocnění má vysokou úmrtnost a mělo by mu být poskytnuta dostatečná ostražitost, včasná diagnostika a účinná léčba. Základní znalosti Podíl nemoci: incidence tohoto onemocnění u diabetických pacientů je asi 0,04% -0,08% Vnímaví lidé: starší lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: šok z kómatu
Patogen
Hyperosmolární neketotické diabetické kóma u starších osob
(1) Příčiny onemocnění
1. Příčina extrémně vysoké hladiny cukru v krvi
Hlavně výsledek spolupráce následujících faktorů.
(1) Nedostatečná dodávka inzulínu v těle: může být způsobena zvýšením původního diabetu nebo použitím thiazidových diuretik nebo kyseliny ethenové (kyselina diuretická), může být také způsobena zvýšením obsahu endogenního katecholaminu, což dále snižuje sekreci inzulínu.
(2) Inzulínový hypoglykemický účinek v těle je oslaben: sekrece inzulinových antagonistických hormonů, jako jsou glukokortikoidy, katecholaminy, glukagon, může být zvýšena infekcí, traumatem, chirurgickým zákrokem a jiným stresem, antagonizující nebo inhibující účinek inzulinu a Inhibice absorpce glukózy tkáněmi, použití glukokortikoidů, imunosupresiv fenytoinu sodného a jiných léků může také oslabit roli inzulínu.
(3) Zvýšená zátěž glukózou v těle: hlavně kvůli zvýšené sekreci kortizolu, jako je kortizol, což vede ke zvýšené glukoneogenezi, což je zvýšení endogenní zátěže glukózou. Kromě toho může být také způsobena dietou s vysokým obsahem glukózy nebo peritoneální dialýzou. Do těla se zavádí velké množství glukózy, což je zvýšení exogenní glukózové zátěže.
(4) Ostatní: V důsledku těžké dehydratace, žíznivé centrální dysfunkce, je snížena schopnost aktivní pitné vody udržovat rovnováhu vody, ledvina zprostředkovává vodu, funkce rovnováhy elektrolytů je snížena, průtok glukózy v krvi je omezený a hladina cukru v krvi je extrémně zvýšena.
2. Hypernatremia
Část pacientů s hyperosmolární netetickou diabetickou kómou má vysoký obsah sodíku v krvi, což má za následek hyperosmotický stav extracelulární tekutiny, a poté je intracelulární tekutina přenesena do extracelulární tekutiny, což způsobuje intracelulární dehydrataci a může dojít k závažné dehydrataci s hypovolemickým šokem. Těžká intracelulární dehydratace a hypovolemický šok jsou hlavními příčinami neurologických poruch.
Hlavní důvody vzniku vysokého obsahu sodíku v krvi jsou:
Snížení objemu krve a stres může zvýšit sekreci aldosteronu a adrenokortikálních hormonů, což má za následek vysoký obsah sodíku v krvi.
2 těžká dehydratace může způsobit sekundární vysoký obsah sodíku v krvi.
3. Těžká dehydratace a vysoký osmotický tlak plazmy
Obecně se předpokládá, že stupeň dehydratace je přímo úměrný závažnosti onemocnění. Průměrná ztráta vody během ketoacidózy je asi 7 l a hyperosmolární neketotické cukrovky mohou dosáhnout 12 až 14 l. Extrémní hyperglykémie vede ke zvýšení cukru v moči. Těžká hyperosmolární diuréza, hyperosmolární non-ketotická diabetická kóma pacienti mohou často doprovázet cerebrovaskulárním onemocněním a onemocněním ledvin, mohou vést k tomu, že žíznivé centrum není citlivé, pomalá odpověď na dehydrataci způsobenou dehydratací, což má za následek snížený příjem vody a Ledvina reguluje dysfunkci vody a elektrolytů, čímž dále zhoršuje dehydrataci a způsobuje nerovnováhu elektrolytů, což má za následek oligurii nebo uzavření moči.
Současně se v důsledku poruch mozkové oběhového systému zrychluje vývoj hyperosmolární dehydratace a poruchy vědomí a příjem tekutin je menší, pokud je kóma, zejména v případě nedostatku inzulínu, glukóza je abnormálně pomalá přes membránu mozkových buněk, čímž se zvyšuje osmotický tlak extracelulární tekutiny, což vede k vodě Intracelulární extracelulární přenos, s rozvojem hypertonické a nízkokapacitní dehydratace, plazmatické koncentrace, stázy krevního toku a podporující mozkovou trombózu a změkčení mozku na základě mozkové arteriosklerózy.
V důsledku osmotické diurézy jsou z ledvin z velké části ztraceny voda, sodík, draslík a podobně, zejména ztráta vody je více než ztráta elektrolytů, což způsobuje hypovolémii a hyperosmotickou dehydrataci, formuje dehydrataci buněk mozkové tkáně a nedostatečné zásobování mozku krví. Psychotické příznaky dále zhoršují kómu.
4. Mírná ketóza nebo ne-ketóza
Hyperosmolární ketóza Diabetes kóma Proč existuje závažná hyperglykémie bez zjevné ketózy, mechanismus může mít následující aspekty:
(1) Pacienti s hyperosmolárním diabetem bez ketózy jsou většinou diabetes mellitus nezávislý na inzulínu, plazmatické hladiny inzulínu jsou vyšší než hladiny u diabetické ketoacidózy a určité množství endogenního inzulinu se v určitých příčinách, jako je infekce, nedokáže vyrovnat s metabolismem cukru. Potřeba zátěže, ale dostatečná pro inhibici lipolýzy, snižuje volné mastné kyseliny do jater a produkuje ketonová těla, takže krevní ketony nejsou významně zvýšeny.
(2) Hyperglykémie sama o sobě má antagonistický účinek na ketonová těla.
(3) Zjevný vysoký plazmatický osmotický tlak může inhibovat lipolýzu tukových buněk, redukovat volné mastné kyseliny v játrech a snižovat tvorbu ketonů v játrech.
(4) Pacienti s hyperosmolárním diabetem bez ketózy s nízkými hladinami růstového hormonu v plazmě než diabetická ketoacidóza, nedostatek mobilizace rozkladu tuků růstovým hormonem může být spojen se žádnou zřejmou ketózou.
(5) Někteří pacienti s hyperosmolárním neketotickým diabetickým kómem mají vysoké hladiny mastných kyselin bez plazmy, ale bez ketózy, což může být způsobeno gastrointestinálními ketogenními účinky u pacientů.
(dvě) patogeneze
Hlavní příčinou hyperosmolární neketotické diabetické kómy je nedostatek inzulínu a dehydratace. Inzulín u pacientů je absolutně nebo relativně nedostatečný. Při různých podnětech je hladina cukru v krvi významně zvýšena. Těžká hyperglykémie a diabetes způsobují osmotickou diurézu, což vede k vodě. A z ledvin je ztraceno velké množství elektrolytů, protože pacienti mají aktivní poruchy odstraňování vody a různé stupně renální dysfunkce, postupně se zvyšuje dehydratace hyperglykémie a vysoký plazmatický osmotický tlak, což nakonec vede k hyperosmolární netetotické diabetické kómě.
Jak je uvedeno výše, základní příčinou hyperosmolární neketotické diabetické kómy je absolutní nebo relativní nedostatek inzulínu, různé podněty mohou dále snižovat sekreci inzulínu u pacientů, zvyšovat hladiny hormonů proti inzulínu a výrazně zvyšovat koncentraci glukózy v krvi. Hladina cukru v krvi a cukrovka způsobují osmotickou diurézu. V současné době je asi 50% osmotického tlaku v moči udržováno glukózou v moči, takže pacienti často ztrácí vodu mnohem více než elektrolyty. Hyperosmotičtí pacienti bez ketózy mají aktivní pitnou vodu. Pro udržení rovnováhy vody v těle a renální nedostatečnosti je hyperglykémie a dehydratace závažná, dehydratace a hypokalémie mohou způsobit zvýšení kortizolu, katecholaminu a glukagonu a na druhé straně. Může dále inhibovat sekreci inzulínu, což zase způsobuje, že se stav hyperglykémie dále zvyšuje, a vytváří začarovaný kruh, který nakonec vede k výskytu hyperosmolární neketotické diabetické kómy.
Prevence
Hyperosmolární non-ketotická diabetická kóma prevence u starších osob
1. Aktivně kontrolujte vysokou hladinu cukru v krvi při cukrovce.
2. Dávejte pozor, abyste se vyhnuli predispozičním faktorům, zejména různým infekcím a velkému množství sladkostí a injekci glukózy.
3. Vždy udržujte rovnováhu vody a elektrolytů.
4. Chraňte funkci srdce a ledvin.
Komplikace
Hyperosmolární neketotické diabetické komické komplikace u starších osob Komplikace, kómatický šok
Souběžné kóma, šok, kardiovaskulární a infarkt.
Příznak
Hyperosmolární non-ketotické diabetické kóma příznaky u starších pacientů Časté příznaky Polyurie a polydipsie hypotenze hyperosmotická kóma ztráta chuti k jídlu, slabost, cukrovka, výraz obličeje, apatie, oběhové selhání, apatie
Prekurzorové období
Hyperosmolární neketotické diabetické kóma obvykle začíná pomalu. V procesu neurologických symptomů a kómy je prodromální fáze. Toto období se pohybuje od několika dnů do několika týdnů. Polovina pacientů nemá v anamnéze diabetes. Většina z nich má v anamnéze sníženou funkci ledvin v důsledku únavy, uvolněné kontroly nad jídlem a zvýšené šance na infekci. Míra výskytu je v zimě vyšší, zejména před a po jarním festivalu. Incidence pacientů je pomalá a klinické projevy diabetu se často zhoršují několik dní před nástupem. Žízeň, polydipsie, polyurie, slabost, závratě, ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, bolest břicha atd., Necitlivost, lhostejný výraz, základní příčinou těchto příznaků je osmotická diuretická dehydratace.
2. Typické období
Pokud prodromální období není léčeno včas, stav se nadále vyvíjí, a to z důvodu těžké ztráty vody, plazmatické hyperosmózy a poklesu krevního objemu, pro pacienta je charakteristická zejména těžká dehydratace a neurologické příznaky.
(1) těžká dehydratace, často doprovázená selháním oběhu: vzhledem k věku pacienta je zásoba vody v těle před nástupem špatná, spojená s vysokým cukrem a diurézou, u pacientů s dehydratací je zřejmá dysfunkce příjmu vody, fyzické vyšetření ukazuje hmotnost Výrazně snížená, suchá kůže, méně potu a snížená elasticita, deprese oční bulvy, suchý jazyk a podélné trhliny. U pacientů se závažným onemocněním může dojít k selhání periferní cirkulace, puls je jemný a rychlý, komprese pulsu je malá a výplň krční žíly v poloze ležení Neúplný, nízký krevní tlak při stojící poloze, dokonce i studené končetiny, cyanóza ve šokovém stavu a některé kvůli těžké dehydrataci a oligurii, bez moči.
(2) Vědomí a fokální dysfunkce centrálního nervového systému: pacienti mají často různé stupně neurologických a psychiatrických symptomů, polovina pacientů má poruchy vědomí a přibližně 1/3 pacientů je v bezvědomí. Obecně se předpokládá, že přítomnost nebo nepřítomnost poruchy vědomí u pacientů s tímto onemocněním závisí hlavně na Rychlost a stupeň zvýšení plazmatického osmotického tlaku také souvisí s hladinou cukru v krvi, ale mají jen málo společného s acidózou. Stupeň hypertonického stavu je vážný nebo rychlý a je náchylný k dysfunkci centrálního nervového systému, s výjimkou narušení vědomí. Kromě toho mají pacienti často řadu fokálních neurologických příznaků, od apatie, závratě až kómatu, kromě senzorických nervů jsou potlačeny a lhostejné, tupé a dokonce ztuhlé, motorické nervy jsou více zapojeny, časté mrtvice, různé Stupeň hemiplegie, systémových a fokálních motorických neuronálních záchvatů, včetně afázie, hemiplegie, nystagmu a strabismu, jakož i fokálních nebo systémových záchvatů, reflexy často mizí nebo mizí, vestibulární dysfunkce má někdy halucinace, blábolení Centrální může být jazyk, neklid atd., Někdy se závažnými duševními příznaky, někdy může tělesná teplota stoupnout nad 40 ° C Teplo, může být také způsobeno různými infekcemi, často nesprávně diagnostikovanými jako encefalitida nebo meningitida, v důsledku extrémní hyperglykémie a vysokého plazmatického osmotického tlaku, koncentrace krve, zvýšené viskozity, snadno se vyvíjející venózní trombózy, zejména mozková trombóza je závažná , což vede k vyšší úmrtnosti.
Podle klinických projevů pacientů s hyperosmolární kómou a možných predispozičních faktorů v kombinaci s krevní glukózou, sodíkem v krvi a plazmatickým osmotickým tlakem lze včas stanovit správnou diagnózu.
Přezkoumat
Vyšetření hyperosmolární neketotické diabetické kómy u seniorů
Hladina cukru v krvi
Extrémně zvýšené, obvykle 33,3 mmol / l (600 mg / dl), nebo dokonce 83,3 až 266,7 mmol / l (1500 až 4800 mg / dl).
2. Elektrolyt
Sérový sodík je často zvýšen na> 150 mmol / l, ale je zde také mírné zvýšení nebo normální, draslík v séru může být zvýšen, normální nebo snížený, v závislosti na dehydrataci a renální dysfunkci pacienta a objem krve je menší Sekundární sekrece aldosteronu po léčbě inzulinem a tekutinami, i když existuje hyperkalémie, může dojít k významné hypokalemii, může se mírně zvýšit hladina chloru v krvi.
3. Plazmatický osmotický tlak ≥ 350 mmol / l nebo efektivní osmotický tlak> 320 mmol / l (efektivní osmotický tlak nezahrnuje frakci dusíku močoviny), vypočteno podle vzorce:
Plazmatický osmotický tlak (mmol / l) = 2 (sodík + draslík) mmol / l + glukóza v krvi (mmol / l) + močovinový dusík (mmol / l)
Normální rozsah: 280 ~ 300 mmol / L.
4. Dusík močoviny v krvi je obvykle mírně zvýšen, až do 28,56 ~ 32,13 mmol / l (80 ~ 90 mg / dl), sérový kreatinin je také vysoký, až 442 ~ 530,4μmol / L (5 ~ 6 mg / dl), většinou Prerenal (dehydratace, selhání oběhu) nebo spojený s akutní renální nedostatečností.
5. Krevní rutina
Bílé krvinky lze také výrazně zvýšit bez infekce, zvýšit hematokrit, zvýšit hemoglobin a někteří pacienti mohou mít anémii, například většina pacientů s normálním hematokritem má anémii.
6. Moč rutina
Těžší pacienti mohou mít proteinurii, erytrocytovou beta-trubici typu moči, silný cukr v moči, negativní nebo slabé tělo pozitivního ketonu v moči.
7. Vazba oxidu uhličitého v krvi
PH krve je většinou normální nebo mírně snížené, při kombinaci s ketoacidózou nebo renální nedostatečností je pH krve sníženo.
8. Tělo krevního ketonu
Většina normálního nebo mírného zvýšení, s ketoacidózou, je vyšší.
9. Ostatní
Plazmatický růstový hormon, stanovení kortizolu bylo mírně zvýšeno, obsah C-peptidu v plazmě může být snížen, ale ne tak zřejmé jako u diabetické ketoacidózy.
Vyšetření mozkomíšního moku, osmotický tlak a obsah hroznů se zvýšily.
Diagnóza
Diagnóza a diagnostika hyperosmolárního neketotického diabetického komatu u seniorů
Měli byste věnovat pozornost identifikaci a soužití jiných chorob:
1. Diabetická ketoacidóza
Může koexistovat s hyperosmolárním kómatem, a to nejen vysokou hladinou cukru v krvi, vysokým obsahem sodíku v krvi a vysokým osmotickým tlakem v plazmě, ale také vysokým ketonem v krvi, vazebnou silou pH v krvi a CO2 a silným tělem ketonů v moči.
2. Diabetes laktátová acidóza
Hyperosmolární kóma je doprovázena 50% laktátové acidózy.
3. Cévní mozková příhoda
Obecně jsou diabetičtí pacienti s mozkovou trombózou postiženi malými tepnami a mohou mít dysfunkci končetin, ale méně vědomé poruchy a kómatu.
