polycythemia vera u starších lidí
Úvod
Úvod do akutní polycytémie u seniorů Polycythemia vera je klonální, chronická myeloproliferativní porucha neznámé etiologie charakterizovaná výrazným nárůstem červených krvinek. Vyznačuje se výrazným zvýšením celkového počtu červených krvinek a celkového objemu krve, obvykle doprovázeným zvýšenými granulocyty a trombocytózou, zvýšenou viskozitou krve, hyperplázií kostní dřeně, pokročilou fibrózou kostní dřeně a extramedulární hematopoézou, splenomegálií, kůží a sliznicemi Má jedinečnou načervenale fialovou barvu a řadu příznaků krevních cév a nervového systému. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,05% Vnímaví lidé: starší lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: trombóza, žloutenka, myelofibróza, leukémie
Patogen
Příčina polycytémie u seniorů
(1) Příčiny onemocnění
Etiologie není známa Hypoxická stimulace červených krvinek hypoxií kostní dřeně, zvýšení erytropoetinu, prodloužení života červených krvinek bylo převráceno V posledních letech studie prokázaly, že život červených krvinek není prodloužen, ale nadměrná produkce autologních červených krvinek; Toto onemocnění je klonální onemocnění, které se vyskytuje na úrovni pluripotentních kmenových buněk.Červené krvinky, granulocyty a krevní destičky pacienta obsahují pouze izoenzym A glukózy-6-fosfát dehydrogenázy (G-6-PD) A, zatímco fibroblasty. A lymfocyty stále obsahují (G-6-PD) izoenzym typu A, B, což ukazuje, že červené krvinky, granulocyty a megakaryocyty pocházejí ze stejných abnormálních pluripotentních kmenových buněk a možné mechanismy proliferace krvetvorných buněk jsou:
1 Proliferace kmenových buněk je mimo kontrolu;
2 Existuje abnormální myeloidní růstový faktor;
3 Kmenové buňky mají zvýšenou citlivost na erytropoetin a další hematopoetické faktory. Bylo hlášeno, že pacienti s kostní dření a mononukleárními buňkami v polotuhé kultuře, dokonce i bez exogenního erytropoetinu, mají erytroidní předky. Jednotka tvořící buněčný klon (CFU-E), nazývaná endogenní CFU-E. Pokud je do výše uvedeného kultivačního systému přidán erytropoetin, zvyšuje se nejen CFU-E, ale vyskytuje se také v izoenzymu A a G-6-PD Klonování typu B ukázalo, že existují dva druhy buněčných klonů, normální a abnormální. Předpokládalo se, že normální klony kmenových buněk v kostní dřeni byly inhibovány neznámým mechanismem a způsobily proliferaci abnormálních buněčných klonů. Generované červené krvinky nemohly být produkovány červenými krvinkami. Erytropoéza je zvyšována hormonem nebo erytropoézou a inhibována je také produkce erytropoetinu, takže normální buněčná linie červených krvinek je v relativně klidovém stavu a navíc se navrhuje, aby v pacientově séru mohla být stimulace faktoru. Účinky produkce kmenových buněk a erytroidních kmenových buněk a experimenty ukázaly, že progenitorové buňky erytroidu se mohou spontánně diferencovat v různých kulturních systémech. Růst, abnormálně citlivý na erytropoetin, přidání anti-erytropoetinové protilátky do kultivačního systému může inhibovat tvorbu erytroidních klonů, ale nelze jej eliminovat, bylo však také uvedeno, že u normálních lidí a pacientů v buněčné kultuře červené krvinky Ve tvaru křivky závislosti dávky na feromonu nebyl žádný rozdíl, což naznačuje, že buňky významně nezměnily citlivost na erytropoetin.
(dvě) patogeneze
Patogeneze není dosud zcela objasněna. MeCulloch shrnuje data klonální hyperplazie a má za to, že abnormální klon polycythémie má následující tři charakteristiky: 1 z jediného buněčného původu, trvalá proliferace, 2 abnormální klony mají výhodu inhibice normálních klonů, pozdní normální klony Zmizely; 3 abnormální klony mají cytogenetickou nestabilitu a příležitostně vidí případy skutečné červené přeměny na akutní leukémii, podobné jevy lze pozorovat u chronické myeloidní leukémie, esenciální trombocytózy a primární myelofibrózy Myeloidní metaplasie, McCulloch to nazvala „klonální krevní onemocnění“.
Prevence
Prevence erytrocytózy u starších osob
Protože příčina tohoto onemocnění je nejasná, je jeho prevence hlavně v časné diagnóze a včasné léčbě.
1. Věnujte pozornost včasnému odhalení rizikových faktorů: u pacientů s obličejem a končetinami, často fialovými, se mylně nedomnívejte, že obličejová tělangiektázie nebo emoční agitace, pro časté závratě, bolesti hlavy, závratě, otupělost končetin a další neurologické příznaky nejsou jednoduché S ohledem na hypertenzi nebo mozkovou nedostatečnost, pokud pacient není vyléčen systémovou léčbou, by měla být provedena rutinní kontrola krve a krevní reologie, aby bylo možné včas zjistit abnormální nárůst červených krvinek.
2. U pacientů, u kterých byla diagnostikována diagnóza, by měli být léčeni přiměřeně, aby se předešlo závažným komplikacím U pacientů, kteří měli pohyby, žilní trombózu a infarkt závažných orgánů, kontrolovat vývoj onemocnění, posilovat funkční zotavení orgánů a zlepšovat kvalitu života pacientů. .
Komplikace
Komplikace starších erytrocytóz Komplikace, trombóza, žloutenka, myelofibróza, leukémie
Mezi nejčastější komplikace patří krvácení, trombóza, obstrukční žloutenka, biliární kolika, myelofibróza a leukémie.
Příznak
Příznaky polycythémie u starších pacientů Časté příznaky Unavená erytrocytóza Svědění kůže Pihovaté cysty Skleroterapie Hemoragická tendence Angina pectoris Hemoroidy krvácení Kongesce
Záchranný nástup, který se často vyskytuje při rutinním vyšetření krve, jsou některé případy diagnostikovány po trombóze a příznakech krvácení, hlavní klinické projevy jsou následující:
1. Výkon krevních cév a nervového systému
V rané fázi se mohou vyskytnout bolesti hlavy, závratě, závratě a tinnitus, únava, zapomnětlivost, znecitlivění končetin, nadměrné pocení atd. V závažných případech se mohou vyskytnout slepé skvrny, diplopie a rozmazané vidění a může se objevit také angina pectoris a intermitentní klaudikace. Hlavně kvůli zvýšenému počtu červených krvinek, zvýšenému objemu krve a zvýšené viskozitě krve, vazodilataci, pomalému stádiu krve a hypoxii tkáně.
2. Příznaky trombózy a embolie
Může se objevit v periferních tepnách, mozkových tepnách a koronárních tepnách, což způsobuje závažné následky, jako je hemiplegie a infarkt myokardu. Tromboflebitida s embolií se vyskytuje hlavně v plicích, ale mohou se vyskytnout také mezenterické, jaterní, slezinové a portální žíly, které mohou způsobit akutní břicho Pokud je doprovázeno zvýšením počtu krevních destiček, zvyšuje se pravděpodobnost této skupiny příznaků.
3. příznaky krvácení
Dysfunkce krevních destiček, jako je cévní kongesce, endovaskulární poškození a snížení faktoru 3 destiček, může vést ke krvácivým tendencím, jako je epistaxe, krvácení z dásní a poškození a echymózy na sliznici kůže.
4. Výkon histaminu se zvýšil
Toto onemocnění se zvýšenými granulózními buňkami, bazofily se také zvýšily, druhé je bohaté na histamin, zvýšené uvolňování histaminu může způsobit peptický vřed, takže incidence peptického vředu u tohoto pacienta je 4 až 5krát vyšší než u běžných lidí, vředů Výsledné krvácení z horní části gastrointestinálního traktu může být život ohrožující a svědění je běžné, přičemž 40% se vyskytuje po horké lázni a 10% s kopřivkou.
Nejčastějšími příznaky jsou krvácení, obličejové, nazální, ušní, rty, dlaně a konjunktivální spojivky, tmavě červená, jako je opilost, sítnicová a orální sliznice také vykazovala kongesci, zvýšený arteriální krevní tlak, asi 3/4 pacienti Může to být splenomegálie, protože sekundární polycytémie obvykle nemá splenomegálii, takže příznaky splenomegálie mají určitý diferenciální diagnostický význam, splenomegálie není způsobena zvýšeným objemem krve, takže slezina se při léčbě krve netvoří, Jedna třetina pacientů může mít hepatomegalii a otok se s onemocněním postupně projeví. Cirhóza se může objevit v pokročilém stádiu. Játra a slezina nejsou v asi 10% oteklé. Nadměrná hyperémie a extramedulární hematopoéza mohou způsobit slezinu. Hlavní příčina otoku.
Přezkoumat
Vyšetření akutní polycytémie u seniorů
Krev
Žilní krev je charakteristická tmavá, hustá červená, objem červených krvinek se významně zvýšil, samec ≥ 36 ml / kg, žena ≥ 32 ml / kg (normální samec 28,27 ± 4,11 ml / kg, žena 24,21 ± 2,59 ml / kg, chromově značená metoda červených krvinek) Plazmatický objem přibližně 2/3 případů je nižší než dolní mez normální hodnoty, ne více než normální hodnota, viskozita krve je 5-8krát vyšší než normální, krevní měrná hmotnost je zvýšena o 1,070 ~ 1,080 (normální 1,052 ~ 1,058), arteriální krev Saturace kyslíkem ≥ 92%, pokud> 92%, je užitečná při identifikaci sekundární erytrocytózy způsobené kardiopulmonální nemocí, je třeba poznamenat, že vzorky krve by měly být zaslány včas, aby nedošlo k pseudo-hypoxémii.
Krev obrázek
Při první návštěvě je počet červených krvinek většinou (6 ~ 10) × 1012 / l, a dokonce až (12 ~ 15) × 1012 / L; koncentrace hemoglobinu může dosáhnout (180 ~ 260) g / l (18,0 ~ 26,0 g / dl) Hematokrit je 0,60 × 0,80, velikost červených krvinek je mírně odlišná, občas se červené krvinky nebo mladé červené krvinky, počet retikulocytů je normální, retikulocyty lze po opakovaném krvácení zvýšit, červené krvinky jsou snáze vidět a chybí stav červených krvinek. Když je vidět anémie železa, počet bílých krvinek je většinou vyšší než obvykle a obvykle se pohybuje kolem 25 × 109 / l. Několik z nich je nad 50 × 109 / l. Existuje také normální nebo snížený počet granulocytů se zvyšuje a objevuje se jaderný jev „levého posunu“. Někdy vidíme neutrální pozdní mladé a myelocyty, eozinofily a basofily; nejsou vidět žádné granulocyty, počet trombocytů se často zvyšuje (domácí údaje, asi 2/5 případů se zvýšily, zahraniční statistika, Při pohledu na 3/5 až 4/5 případů, obvykle při (300 ~ 1 000) × 109 / l, jednotlivci více než 3 000 × 109 / l, viditelné obří a deformované krevní destičky a zbytky megakaryocytů.
3. Vyšetření kostní dřeně
Většina nátěrů kostní dřeně vykázala významnou proliferaci hematopoetických buněk, zvýšený počet megakaryocytů a změnu objemu; procento nukleovaných červených krvinek se mírně zvýšilo; granule byly častější u neutrálních pozdních granulocytů a tyčinek, eozinofilů a Bazofil je mírně zvýšen: Asi 90% pacientů má snížené nebo chybějící železo a krev v buňkách kostní dřeně před a po léčbě krve. Buňky kostní dřeně jsou také proliferovány a 10% až 20% případů je v biopsii kostní dřeně. V rané fázi onemocnění dochází ke zvýšení čistého tvrdého proteinu a / nebo fibrózy. Barrlte et al. Naznačují, že biopsii kostní dřeně lze rozdělit do čtyř typů:
1 Klasická proliferace tří linií buněk doprovázená obrovskými megakaryocyty, téměř bez tukových buněk;
2 Jak červené krvinky, tak megakaryocyty se proliferují, megakaryocyty se shlukují a tukové buňky lze zvýšit;
3 červené krvinky a granulocyty dvě linie proliferace s několika atypickými megakaryocyty;
4 hyperplázie erytroidních buněk, elektronová mikroskopie kostní dřeně, původní červené a rané červené krvinky mají hluboký reflex jaderné membrány a na neutrofilní jaderné membráně jsou výstupky podobné záclonám.
4. Vyšetření chromozomů: Moderní studie ukázaly, že někteří neléčení pacienti mají řadu nespecifických autozomálních aberací, nejčastější abnormality jsou 5q-, 20q-, další chromozomy skupiny C atd. Určitá hodnota.
5. Kultivace buněčných progenitorů erytrocytů: Progenitorové buňky erytrocytů se mohou spontánně diferencovat a růst v různých kulturních systémech a jsou extrémně citlivé na erytropoetin. CFU-E může být tvořen s malou nebo žádnou potřebou. Tento test má diagnózu. Hodnota.
6. Stanovení erytropoetinu: erytropoetin v plazmě a moči je radioimunoanalýzou, která se liší od většiny sekundární polycytémie, významně snížena nebo chybí.
7. Vazba sérového vitaminu B12 a nenasyceného vitaminu B12: U neléčených pacientů se hodnoty těchto dvou testů zvýšily, ale tyto dva nebyly paralelní a vázání nenasyceného vitaminu B12 se zvýšilo přibližně ve 2/3 případech. Obsah vitaminu B12 je normální: Tento test je užitečný při identifikaci sekundární erytrocytózy a může být použit jako indikátor účinnosti a aktivity onemocnění.
8. Ostatní
Rychlost sedimentace erytrocytů je zjevně pomalá, skóre neutrofilní alkalické fosfatázy je většinou vyšší, než je obvyklé, obsah kyseliny močové v séru a moči je často zvýšen a kyselina močová je označena dusíkem-glycinem. Rychlý pík pacienta se liší od primární dny a život červených krvinek je většinou Normálně je rychlost produkce hemoglobinu přibližně 2,5krát normální, rychlost obnovy plazmatického železa je zvýšena, doba krvácení a srážení jsou normální a je detekován proliferující buněčný jaderný antigen (PCNA) erytroidních hematopoetických buněk, který lze odlišit od reaktivní polycythémie. Při významném zvýšení počtu krevních destiček může dojít k pseudohyperkalemii a časté jsou vysoké hodnoty histaminu v krvi a moči.
Bazální metabolismus je mírně zvýšen.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciace akutní polycytémie u seniorů
Diagnostická kritéria
Vykazuje tři hlavní projevy kůže a sliznice růže červené, splenomegálie, celých krvinek, zejména erytrocytózy, doprovázené typickými případy normální saturace arteriálním kyslíkem. Diagnóza není obtížná. Výzkumná skupina pro erytrocytózu z roku 1968 navrhla Diagnostická kritéria byla široce přijata a diagnostická kritéria jsou následující:
1 celkový objem červených krvinek, muž ≥ 36 ml / kg, žena ≥ 32 ml / kg (metoda značení červených krvinek 51Cr);
2 arteriální saturace kyslíkem ≥ 92%;
3 splenomegaly.
Mezi sekundární ukazatele patří:
1 počet destiček ≥ 400 × 109 / l;
2 počet bílých krvinek> 12 × 109 / L (bez horečky nebo infekce);
3 skóre neutrofilní alkalické fosfatázy> 100 (žádná horečka nebo infekce);
4 sérový vitamín B12> 664,02pmol / L (900pg / ml), vazebná kapacita nenasyceného vitaminu B12> 1623,12pmol / l (2200pg / ml), všechny tři hlavní ukazatele v diagnostických kritériích nebo v souladu s hlavními ukazateli 1, 2 položky, plus 2 položky sekundárních indikátorů, je stanovena diagnóza. Pokud je celková kapacita červených krvinek dočasně a bezpodmínečně měřena, podívejte se na diagnostická kritéria navržená Modanem v roce 1971: A. Hematokrit muž> 55%, žena> 50%; B Žádná jasná příčina sekundární nebo relativní polycytémie; C. Splňuje některou z následujících 3 položek, tj. Počet bílých krvinek> 12 × 109 / L (12000 / mm3) (bez horečky, infekce); počet destiček> 300 × 109 / l (300 000 / mm3); saturace arteriálním kyslíkem je normální; skóre alkalického fosfátu neutrofilů> 100; hyperplázie celé kostní dřeně se zvýšenými megakaryocyty; splenomegalie.
Sekundární polycytémie je pozorována při alpských onemocněních, pravostranných zkratových vrozených srdečních onemocněních, chronických plicních onemocněních, methemoglobinemii, zvýšené hemoglobinové chorobě se zvýšenou afinitou k kyslíku, kouření indukované karboxyhemoglobinové hyperémii, různé Nádory, zejména nádory jater, ledvin, mozku a dělohy, hydronefróza, stenóza renálních tepen, ledvinové cysty, hyperfunkce nadledvin a dlouhodobé užívání androgenů, syndrom spánkové apnoe mohou být také spojeny s erytrocytózou, většinou v důsledku Tkáňová hypoxie způsobuje zvýšení erytropoetinu, což má za následek kompenzační nárůst červených krvinek; abnormální nárůst erytropoetinu nebo látky podobné erytropoetinu způsobuje polycytémii a relativní a stresová erytrocytóza se projevuje při těžké dehydrataci, opaření, nadledvin U pacientů středního věku se sníženou a neurotickou, obezitou a mírnou obezitou má většina z výše uvedených příčin zjevné příčiny a snižuje se systémový objem krve. Není obtížné odlišit od polycythemia vera. Pokud je objem krve snížen, není obtížné identifikovat polycythemia vera.
Diferenciální diagnostika
Pokud dochází k otoku sleziny, zvyšuje se počet buněk v kostní dřeni a krvi, ale stupeň erytrocytózy není dostatečně zřejmý, je nutné zvážit možnost časného stádia chronické myeloidní leukémie nebo časného stádia myelofibrózy, ale časné stádium chronické myeloidní leukémie je charakterizováno mírnou Erythrocytóza místo anémie, navíc 10% až 40% pacientů má zjevné příznaky podobné chronické myeloidní leukemii, takže identifikace je obtížná, detekce chromozomu Ph a neutrofilní alkalické fosfatázy je užitečné identifikovat, když slezina není Pokud se oteklé bílé krvinky a krevní destičky nezvýší, musí být stanoven celkový objem červených krvinek.
