potransplantační lymfoproliferativní onemocnění
Úvod
Úvod do lymfoproliferačních onemocnění po transplantaci Posttransplantačně morfproliferativní porucha (PTLD), jedna z nejzávažnějších komplikací po transplantaci orgánů a buněk, byla rozpoznána před více než 30 lety, ale na příslušné otázky vznesené v té době stále ještě nejsou zcela zodpovězeny. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,001% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: lymfom
Patogen
Příčiny lymfoproliferačních onemocnění po transplantaci
(1) Příčiny onemocnění
Hlavním důvodem základní příčiny PTL je imunosuprese a infekce EBV.
Přestože specifická role různých imunosupresivních látek v patogenezi je stále nejasná, je hlavním faktorem určujícím výskyt tohoto onemocnění celkový stupeň imunosuprese. V patogenezi hraje důležitou roli poškození imunitních funkcí zprostředkovaných T buňkami EBV. Za normálních okolností jsou B buňky infikované EBV kontrolovány cytotoxickými T buňkami a růst a smrt B buněk jsou v rovnováze. Jakmile je funkce T buněk narušena, je tato rovnováha narušena, což vede k výskytu PTL.
Přibližně 1 z 1 milionu B buněk v dárcích kostní dřeně infikovaných EBV jsou transformované B buňky nesoucí viry, které jsou v rovnováze u zdravých dárců, jak je popsáno výše, ale pro snížení štěpu versus hostitel Pokud se pro transplantaci T-buněk použije onemocnění štěpu proti hostiteli (GVHD), transformované B buňky zadržené ve štěpu se rychle proliferují unikáním sledování cytotoxických T buněk. Ukázalo se, že zralý T ve štěpu se současně odstraní. A B buňky (jako je odstranění lektinu ze sojových bobů) mohou významně snížit výskyt PTLD souvisejícího s EBV po alogenní transplantaci kostní dřeně. Na druhé straně destrukce autoimunitní funkce příjemců transplantace kostní dřeně před transplantací také přináší proliferační příležitosti pro transformované B buňky. Rané stadium po transplantaci kostní dřeně je obdobím rizika vzniku PTLD.
Častější příčiny PTLD u dětí jsou také spojeny s vyšším podílem sérologických negativ EBV v této populaci před transplantací.
(dvě) patogeneze
Patogeneze NHL po většině transplantací spočívá v tom, že pacienti s dlouhodobým imunosupresivním stavem, infikovaným EBV indukují proliferaci B buněk a vnitřní mechanismus proliferace B lymfocytů indukovaný EBV je nyní jasný: protein LMP-1 spojený s EBV vyvolává hostitelské buňky Někteří členové rodiny nádorových nekrotických faktorů, což vede k transformaci a růstu buněk.
PTLD má celou řadu histopatologických projevů, které jsou popsány níže:
1. Společným patologickým rysem časných patologicky reaktivních plasmacytóz a lézí podobných infekční mononukleóze je to, že postižená tkáň si zachovává určitý stupeň normálních struktur, jako je sinus lymfatických uzlin, krční mandle a zbytkové reaktivní folikuly, První z nich je charakterizován velkým množstvím proliferace plazmatických buněk, které obsahuje velmi malé množství imunoblastů, zatímco druhý má morfologické charakteristiky typické infekční mononukleózy, projevující se expanzí paracortical regionu, v T buňkách a plazmatických buňkách. Pozadí obsahuje velké množství imunoblastů.
2. Polymorfní PTL, známá také jako pleomorfní hyperplasie B lymfocytů a lymfom pleomorfních B lymfocytů, je patologickým morfologickým znakem to, že normální struktura postižené tkáně je zcela zničena a nahrazena buněčnou infiltrací v různých fázích diferenciace B lymfocytů. Patří sem imunoblasty, plazmatické buňky, malé a středně velké lymfocyty a buňky podobné buňkám s nepravidelnými jádry, kromě toho jsou pozorovány nekrotické oblasti a rozptýlené velké atypické infiltrace imunitních buněk a běžná je mitóza.
3. Monomorfní PTL
(1) PTL monomorfních B buněk: struktura mízních uzlin nebo jiných postižených tkání zmizí a velké množství transformovaných buněk se formuje do šupinatého růstu nádoru. Buněčná těla nádorových buněk jsou velká, jádra jsou zřejmá a cytoplazma je bazofilní. Monomorfismus není absolutní, znamená to pouze to, že většina buněk je homogenních a může obsahovat určitý počet podivných a vícejaderných buněk, jakož i buněk diferencovaných plazmacytoidními nebo plazmatickými buňkami.
Většina monomorfních PT buněk B je DLBCL a většina z nich jsou imunoblastické varianty, za nimiž následuje typ centrálních rodičovských buněk a typ anaplastických buněk, a několik případů jsou BL, myeloma plazmatických buněk a PTL podobné plazmocytomům. Vzácné.
(2) Monomorfní PTL T-buněk: méně časté, což představuje 4% až 14% z celkového počtu případů PTL. Hlášené histopatologické typy jsou rozmanité a pokrývají téměř celé spektrum nádorů T-buněk, včetně T buněk podobných subkutánní panniculitidě. Lymfom, hepatosplenický T-buněčný lymfom, NK / T-buněčný lymfom, T-buněčný velký granulární lymfocytární leukémie a periferní T-buněčný lymfom (nespecifický).
4. HL a HL-podobné PTL Protože RS-podobné buňky lze také nalézt v některých případech polymorfních PTL, EBV by měl být vždy pozitivní na HL-podobné PTL na základě typických morfologických a imunofenotypických charakteristik v diagnostice HL. Imunofenotypická analýza reaktivní plasmacytózy a infekčních mononukleóz podobných lézí odhalila přítomnost polyklonálních B buněk, T buněk, plazmatických buněk, imunoblastů typicky EBV-LMP +, polymorfních PTL V lézi existují B a T buňky, sIg a cIg jsou polymorfní nebo monotypy. Ve většině případů lze EBV-LMP1 a EBNA2 detekovat v imunoblastech a nádorové buňky monomorfních B buněk PTL exprimují CD19, CD20, CD79a. 50% případů exprimuje monoklonální IgH a většina případů je pozitivní na EBNA2 a LMP1. Některé nádorové buňky také exprimují antigeny T buněk, zejména CD4 a CD45RO, které jsou up-regulovány v B buňkách infikovaných EBV, takže je nelze použít samostatně. Exprese těchto antigenů byla považována za zdroj buněčných linií T. Kromě toho byl CD30 v mnoha případech exprimován. Bez ohledu na to, zda nádorové buňky byly anaplastické buňky, byl fenotyp monomorfních T buněk PTL pozitivní pro celý antigen T a podle Typy mohou exprimovat CD4 nebo CD8, CD56 nebo CD30, aβTCR nebo yδTCR, EBV pozitivní v některých případech, CD15 a CD30 v klasickém HL, fenotyp HL-like PTL je často atypický, často exprimuje antigen B buněk, téměř všechny případy jsou EBV pozitivní.
Prevence
Prevence po transplantaci lymfoproliferativní nemoci
Vzhledem k tomu, že výskyt PTL úzce souvisí se stupněm imunosuprese, mají preventivní opatření především snížení počtu imunosupresivních látek používaných u pacientů. Skupina 82 pacientů s transplantacemi ledvin ukázala, že ve FK506 bylo v letech 1989 až 1992 použito 29 pacientů. Po léčbě základním anti-rejekčním režimem se u 5 z nich vyvinula PTL s incidencí 17%, u 53 pacientů od roku 1993 do roku 1996 došlo k rychlému snížení užívání FK506 a glukokortikoidů, zatímco u 2 se vyvinula PTL. To znamená, že incidence je snížena na 4%.
V současné době jsou anti-EBV-specifické cytotoxické T buňky použity profylakticky u vysoce rizikových příjemců alogenních transplantátů kostní dřeně lymfomu indukovaného EBV. Navíc se zdá, že dárcovské B buňky jsou po transplantaci kostní dřeně původem lymfomu souvisejícího s EBV, Odstranění dárcovských B buněk může být také jednodušší preventivní opatření.
Komplikace
Komplikace lymfoproliferačních poruch po transplantaci Komplikace lymfom
Obecně žádné komplikace.
Příznak
Příznaky lymfoproliferativního onemocnění po transplantaci Časté příznaky Infekce plic Střevní funkce není dobrá Porucha funkce jater
Více než 50% pacientů s PTL má extranodální masy zahrnující orgány včetně gastrointestinálního traktu, plic, kůže, jater, CNS a samotného štěpu, zejména CNS, pozorované u 20% až 25% pacientů, což je v běžné populaci vzácné, štěpy Pravděpodobnost účasti je také vysoká. Podobně jako u CNS může zapojení štěpu vést k abnormální funkci transplantovaného orgánu.
Přezkoumat
Vyšetření lymfoproliferačních chorob po transplantaci
Zkontrolujte položky v souladu se skutečnou situací pacienta.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciace lymfoproliferativních onemocnění po transplantaci
Tkáňová biopsie je hlavním základem pro diagnostiku. Bylo však zjištěno, že na rozdíl od většiny ostatních lymfomů je histopatologické vyšetření často obtížné diagnostikovat. Při diagnostice módy zvažte následující skutečnosti:
1 nemoc je definována jako polyklonální nebo monoklonální proces;
2 non-histologické znaky pro diagnostiku, jako je přeskupení DNA, standardizace testů mutace a klonality;
3 EBV pozitivní aplikace v nádorové tkáni;
4 Identifikace zdrojů nádorových buněk: dárce nebo hostitel, ačkoli tyto problémy je často obtížné klinicky léčit, odborníci nedávno navrhli, že optimální diagnostická kritéria pro EBV-pozitivní PTL nádorového typu jsou následující:
1 má vnitřní strukturální poškození způsobené lymfoproliferativními poruchami;
2 přítomnost monoklonální nebo oligoklonální buněčné populace, jak je stanoveno buňkou nebo virovým markerem;
3 Existuje mnoho buněk infikovaných EBV, což lze potvrdit kteroukoli ze dvou výše uvedených podmínek.
PTL je na klinice charakterizována především extranodálními lézemi, z nichž většina je nespecifická, takže je třeba je velmi pozorně objevit, biologické vlastnosti a histopatologické vlastnosti různých typů PTL se liší, takže je třeba provést více vyšetření. Metoda je diagnostikována a identifikována.
