gastroezofageální reflux u kojenců
Úvod
Úvod do infantilní gastroezofágového refluxu Gastroezofageální reflux (incertilegastroesophagealreflux, IGER) označuje zpětný tok žaludku a / nebo duodena do jícnu. GER je velmi běžný u dětí a většina z nich jsou fyziologické jevy Stephen et al. Klasifikují dětský GER do tří typů: 1 fyziologický reflux: častější v retrográdním toku novorozenců a malých dětí po krmení. 2 funkční reflux (nebo zvaný zvracení): běžný u kojenců a malých dětí, nezpůsobuje patologické poškození. 3 patologický reflux: Podle časných statistik Carre, které představují asi 1 z 500 novorozenců, přetrvávají příznaky refluxu, často spojené s aspirační pneumonií, asfyxií a poruchami růstu a vývoje. Základní znalosti Podíl nemoci: 1% Vnímaví lidé: děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: ezofageální striktní aspirační anémie z nedostatku plicního železa
Patogen
Příčiny gastroezofageálního refluxu u kojenců a malých dětí
(1) Příčiny onemocnění
V minulosti byl srdeční svěrač považován za jedinou anatomickou strukturu zabraňující refluxu žaludečního obsahu, GER se však nepovažuje za jedinou funkci funkce dolního svěrače jícnu, ale je kombinací mnoha faktorů, z nichž primární je svěrač. Proti refluxní bariéra, normální peristaltika jícnu, mukózní klapka jícnu, jícenový vaz, délka jícnu břicha, svírání svírky příčného kotníku a jeho úhel také hrají roli při prevenci refluxu, pokud výše uvedená anatomie Strukturální generátor je kvalitativně nebo funkčně nemocný a obsah žaludku může být refluxován do jícnu a způsobit ezofagitidu.
1. První bariéra proti zpětnému toku - dolní svěrač jícnu na počátku 80. let, většina vědců věří, že dolní svěrač jícnu ve skutečnosti neexistuje v anatomické struktuře, ale představuje pouze název funkce, v posledních letech, s ultraanatomickou Prohloubení studie naznačuje, že tato svalová struktura existuje. Zralost funkce jícnu plodu nastává od konce těhotenství do prvního týdne po narození Spodní jícenový svěrač se nachází na konci jícnu a žaludku a odpovídající sliznice jícnu má zahušťovací změnu. Řada „Z“ také hraje roli v anti-refluxu a nižší tlak svěrače jícnu (LESP) může být zvýšen excitací vagusového nervu. Po dlouhodobých studiích lze pozorovat, že určité hormony mohou ovlivnit nižší tlak svěrače.
Zóna vysokého tlaku tvořená dolním jícnovým svěračem je nejúčinnější bariérou proti zpětnému toku.Když je zvýšen intragastrický tlak, může reaktivní kontrakce dolního jícnového svěrače překročit zvýšený intragastrický tlak.
U dětí s nižším tlakem svěrače jícnu je obsah žaludku snadno refluxován prostřednictvím dolního svěrače jícnu. Současným standardem gastroezofageálního refluxu je to, že obsah žaludku je obrácen do dolního jícnu. Každý cyklus je více než 15 s a pH klesá pod. 4 (normální pH dolního jícnu je 5-7), ale některé experimenty ukázaly, že u některých kojenců s normálním nižším tlakem jícnového svěrače může mít také gastroezofágový reflux, což znamená, že stanovení dolního tlaku jícnového samotného neodráží klinický rozdíl velmi přesně. .
2. Druhá bariéra - normální peristaltika jícnu Normální peristaltika jícnu má účinný účinek na odstranění jícnu, to znamená, že reflexně produkuje primární peristaltiku, transportuje jídlo do žaludku a někdy toky potravin ze žaludku do jícnu, jako je jícen, dobře fungují. Pak může horní konec jícnu vyvolat sekundární peristaltiku a jídlo, které teče zpět do jícnu, může být rychle zasláno do žaludku. Za normálních okolností jícen účinně hraje clearingovou roli prostřednictvím peristaltiky a u některých patologických gastroezofágových refluxních dětí Často je vidět, že amplituda peristaltiky jícnu je nízká a kyselinová rezistence sliznice jícnu je oslabena. Sekundární peristaltika je oslabena nebo zmizí. Obsah žaludku může být přetékán ústy nahoru. Ezofagitida často ovlivňuje peristaltickou schopnost jícnu. Obsah kyseliny je prodloužen.
3. Rezistence sliznice jícnu Po převedení obsahu žaludku do jícnu se epitel sliznice jícnu nemusí nutně dostat do styku s ním okamžitě, protože preepiteliální obranný mechanismus - intramukózní slizová vrstva, hydrostatická vrstva a povrch sliznice HCO-3 mohou vyvíjet fyzikální a chemické bariéry. Role, sliznice jícnu jsou náchylné k poškození kyselinou, pepsinem nebo žlučovými kyselinami, pokud jsou vystaveny těmto látkám, snadno se mění rozdíl v mukózním potenciálu, je zničena ochranná vrstva, pokusy na zvířatech a klinická pozorování dokazují, že poškození gastrointestinální mukózy je nejpravděpodobnější v gastroezofageálním Když teče.
4. Délka jícnového segmentu v břišní dutině a Jeho nadržený jícen je měkký trávicí trakt. Když je tlak v břišní dutině zvýšen, je jícnový segment břicha upnut do plochého tvaru a poměr jícnu k efektivnímu žaludečnímu průměru je pouze 1: 5. Jícen je potřebný. Když tlak překročí 1/5 intragastrického tlaku, může být uzavřen. Čím déle je segment břišní jícnu, tím dokonalejší funkce je. Jícen břišní dutiny ve věku <3 měsíce je velmi krátký, takže je snadné mít gastroezofageální reflux.
Gastroezofágový úhel se také nazývá Jeho úhel. Normální člověk má ostrý úhel a působí jako anti-reflux. Tvoří se jeden měsíc po narození. Když je hernie jícnu, tento úhel je tupý. Tento úhel také závisí na břišní dutině. Délka jícnu.
5. Byly hlášeny žaludeční faktory, které potvrzují, že relativně vysoký podíl kojeneckých refluxních dětí zpožďoval vyprazdňování žaludku, což také vysvětluje, proč k refluxu dochází po jídle více než jindy, vyprazdňování žaludku, dilatace a obsah žaludku. Změny mohou ovlivnit gastroezofageální reflux a studie potvrdily, že normální novorozenci se neobjeví normální žaludeční peristaltiku do 12 týdnů po narození, zralost trvá určitou dobu, což ovlivňuje vyprazdňování žaludku, náchylné k gastroezofageálnímu Proud je ve spodní části žaludku peristaltický. Když dojde k hernii jícnu, je dno žaludku často včleněno do hrudní dutiny, což způsobuje, že je ovlivněn účinek fundusu na vyprázdnění tekutiny a dochází k refluxu. Kromě toho jsou otevřeny peristaltická vlna a pylorus. Při neexistenci koordinace může také ovlivnit vyprázdnění žaludku. Stojí za zmínku, že žaludek může být vyvolán nebo zhoršen gastroezofageálním refluxem v důsledku invazivních faktorů, například v posledních letech mají děti se syndromem Zollinger-Ellison větší sekreci žaludeční kyseliny. Výrazně se zvýšil také gastroezofageální reflux, refluxní alkalická ezofagitida, pepsin v duodenálním obsahu také poškozují žaludeční a jícnovou sliznici.
Další nedávné anti-refluxní mechanismy, jako je jícenový hiatus a jarní podoba svěracího účinku jícnové membrány, jako jsou výše uvedené různé mechanismy, vytvářejí normální anti-gastroezofageální refluxní účinek.
(dvě) patogeneze
1. Faktory ovlivňující stupeň poškození Stupeň poškození ezofageální sliznice refluxní ezofagitidy závisí na třech faktorech:
1 zvláštní roli refluxu;
2 trvání kontaktu s refluxem;
3 Schopnost jícnu odstranit reflux.
2. Patologická morfologie Protože ezofagitida je v různých stádiích vývoje, stupeň lézí a jejich odpovídající patomorfologické charakteristiky se také liší, obvykle lze rozdělit na časné (mírné léze), střední (progrese zánětu a eroze), pozdní (chronická tvorba vředů a zánětlivá hyperplázie).
(1) mírné stádium léze: histologické změny jsou hlavně proliferace bazálních buněk epiteliální vrstvy, zvětšuje se tloušťka a mění se poměr tloušťky povrchového epitelu, vnitřní bradavka bradavky se prodlužuje a rozšiřuje se do horní kůry.
(2) Průběh zánětu a tvorba eroze: Histologické vyšetření ukázalo, že epiteliální buňky v oblasti lézí byly nekrotické a oddělené, čímž se vytvořil povrchový defekt epitelu. Epitelový defekt byl zakryt zánětlivou celulózovou membránou a pod ním byly vidět neutrofily a lymfocyty. Infiltrace plazmatických buněk, zánětlivé změny jsou omezeny hlavně na vrstvu mukózní svaly, ale také na viditelnou povrchovou proliferaci kapilár a fibroblastů, tvorbu chronické zánětlivé nebo složitější granulační tkáně.
3. Tvorba vředů a zánětlivý proliferativní vřed jícnu jsou izolované nebo konfluentní a objevuje se cirkulace. Histologické změny jsou vředy vedoucí přes sliznici k submukóze, zřídka napadající svalovou vrstvu a léze vředů jsou vrstveny. Povrch je exsudativní vláknitý materiál, pod nekrotickou tkání, novorozenecké kapiláry pod nekrotickou tkání, proliferující fibroblasty, chronické zánětlivé buňky nebo granulační tkáň složená z různého množství neutrofilů. Dno je tkáň jizvy vytvořená granulační tkání.
Prevence
Kojenecká gastroezofageální refluxní prevence
Neexistuje žádná účinná preventivní opatření pro toto onemocnění, včasná detekce a včasná diagnostika jsou klíčem k prevenci a léčbě tohoto onemocnění.
Komplikace
Gastroezofageální refluxní komplikace u kojenců Komplikace jícnu zúžení aspirační pneumonie anémie z nedostatku železa
1. Zúžení jícnu: dlouhodobý opakovaný gastroezofágový reflux může způsobit ezofagitidu, může se vyskytnout ezofagoskopie mukózní kongesce, otoky, eroze, ulcerace, hyperplázie vláknité tkáně a tvorba jizev, což vede k stenóze nebo dokonce ke zkrácení jícnu, hlášeno 8% ~ 20% refluxní ezofagitidy se vyvine v zúžení jícnu, klinické projevy dysfagie, změny stravovacích návyků, jako je cyanóza pevných potravin, jako je měkké jídlo nebo tekuté jídlo, těžká rychlost stravování je o něco rychlejší, můžete zvracet.
2. Krvácení a perforace: Refluxní ezofagitida způsobená mukózním přetížením a sputem, může dojít k malému množství krvácení, dlouhodobě může způsobit různý stupeň anémie s nedostatkem železa, u malého počtu závažných případů v důsledku vředů jícnu může dojít ke značnému krvácení a dokonce k perforaci.
3. Barrettův jícen: závažná komplikace chronického gastroezofágového refluxu Normálně jsou dlaždicovitý epitel na spodním konci jícnu a sloupcový epitel kardia střídavě prokládány za vzniku zubaté linie (Z-linie) jako chronická refluxní ezofagitida. Následky se ve spodním jícnu objevují sloupcové epiteliální oblasti a normální dlaždicovitá epiteliální oblast je zničena, nahrazena regenerativnější sousední oblastí nebo žlázovým sloupcovým epitelem, který tvoří Barrettův epitel, metaplastický epitel má žaludek, tenké střevo a tlusté střevo. Epitel je histologicky podobný mukózním buňkám, pohárkovým buňkám a strukturám klků, s klinickými projevy typických refluxních příznaků. Barrettův jícen s ezofageálním adenokarcinomem je 30 až 50krát vyšší než v běžné populaci.
Příznak
Kojenci s gastroezofágovými refluxními příznaky běžné příznaky kašel, orální vředy, bolest na hrudi, pálení žáhy, chrápání
Klinické projevy gastroezofágového refluxu u dětí se liší, zejména v závislosti na intenzitě, trvání, komplikacích a věku dětí. Gastroezofageální reflux u dětí má obvykle následující čtyři projevy:
1. Symptomy způsobené samotným refluxem jsou hlavně zvracení a zvracení po mléce je typické: Asi 85% dětí má zvracení v prvním týdnu po narození a 65% dětí může být podáno samo během šesti měsíců až jednoho roku bez klinického ošetření. Uvolněte, ve skutečnosti je tato část dítěte kategorií fyziologického refluxu, na klinice není nutná žádná zvláštní léčba, pouze několik dětí vykazuje opakované zvracení a postupně se zvyšuje, což může vést k podvýživě a zpomalení růstu, starší děti mohou Mají kyselý reflux, chrápání a další představení.
2. Symptomy způsobené refluxem ke stimulaci jícnu Protože obsah žaludku nebo dvanáctník obsahuje velké množství faktorů útoku, které způsobují poškození sliznice jícnu, mohou starší děti vykazovat příznaky, jako je pálení žáhy, bolest v hrudi a polykání bolesti na hrudi. U pacientů se závažnými lézemi jícnu se může vyskytnout hemoragická ezofagitida a zvracení nebo zvracení kávy. Většina z těchto dětí má anémii. Přetrvávající refluxní zánětlivé onemocnění jícnu může dále vést k zúžení jícnu a Barrettově jícnu.
3. Stimulující příznaky mimo jícen V posledních letech je nejdůležitějším problémem kauzální vztah mezi gastroezofágovým refluxem a opakovanými infekcemi dýchacích cest. Asi 1/3 dětí má opakující se kašel vdechováním refluxu, astmatu, bronchitidy Příznaky respiračních infekcí, jako je aspirační pneumonie, astma způsobená refluxem, nejsou sezónní, často mají noční záchvaty, opakovaná aspirační pneumonie může vést k plicní fibróze, u novorozenců může reflux způsobit náhlou asfyxii nebo dokonce smrt, Malý počet případů může být vyjádřen jako Sandiferův syndrom se zvláštním postojem typu „kohout“ v době útoku doprovázeným kyselým refluxem, kluby, nízkým obsahem bílkovin a chudokrevností a jednotlivé případy mohou být dokonce léčeny na stomatologické oddělení kvůli očním vředům a zubním onemocněním. Symptomy refluxu však nejsou zřejmé nebo zanedbávané.Ezofagoskopie může mít nedostatek projevů jícnu. Po anti-refluxní terapii mohou být orální vředy zmírněny nebo zahojeny.
Klinické projevy gastroezofageálního refluxu u dětí se liší v závažnosti a značná část gastroezofageálního refluxu je fyziologický jev. Gastroezofageální reflux v různých věkových skupinách není stejný, takže objektivně a přesně určuje reflux a jeho povaha je velmi Důležité.
Přezkoumat
Kojenecká gastroezofageální refluxní vyšetření
1. Hlavním rentgenem zobrazujícím baryovou moučku jícnu při časné a mírné refluxní ezofagitidě jsou funkční změny jícnu a mírné morfologické změny sliznice, kontrakce jícnu vyvolaná zánětem, často pozorovaná pod jícnem během angiografie barya Mírná stenóza s několika centimetry centimetru, s malým množstvím tinktury, která nad ní zbývá, může stále projít, stenóza se může rozšířit na normální úroveň a po průchodu sputem se stenóza znovu objeví. Čas vyprazdňování je však ve srovnání s normálním zpožděním zpožděn. Po poloze na zádech se normální peristaltická vlna jícnu zastaví v rovině aortálního oblouku. Přestože expektorant může vstoupit do dolního jícnu, při druhém spolknutí se do žaludku dostane jen malé množství tinktury. Uvnitř.
Stupeň gastroezofageálního refluxu pozorovaný na rentgenovém snímku není souběžný se závažností refluxní ezofagitidy. Mírná a dřívější refluxní ezofagitida ve fázi dvojitého kontrastu rentgenového vyšetření, která ukazuje povrch sliznice jícnu a dutinu Linie stěny je drsná, povrch sliznice jícnu je špičatý nebo tmavý a jsou vidět zrnité uzliny, někdy jsou rozmazané léze považovány za malé ekchymózy punkcí nebo jsou vidět tkané prokládané linie a Je vidět, že široké příčné rýhy v jícnu jsou většinou umístěny na proximální straně zúžení nebo deformace jícnu.
Když se vytvoří zjizvující stenóza, je tvar většinou tenký trubkovitý nebo trychtýřovitý. Úzký segment je většinou pravidelný, hrana je hladká nebo drsná a je zoubkovaná. Úzký segment je často utažen, narovnán, ztrácí normální zakřivení a stupeň dilatace klesá. Jícen jícnu je mírně zvětšený nad stenózou a vředy jsou často vidět na spodním konci jícnu, což je malý stín s jasným kruhovým okrajem, který je obecně mělký.
Jícnová angiografie jícnu má také určitou diagnostickou hodnotu pro stupeň poškození jícnu Mc Mcley má klasifikační tabulku pro rentgenové snímky gastroezofágového refluxu, což je užitečné pro rozlišení stupně gastroezofageálního refluxu.
Rentgenová klasifikace gastroezofágového refluxu: 0 stupeň: žádný obsah žaludku nevrácený do dolního konce jícnu; stupeň I: malé množství žaludečního obsahu proudí zpět do spodního konce jícnu; stupeň II: reflux hlavně v jícnu, ekvivalentní k aortálnímu oblouku; Proud je hlavně v hltanu, stupeň IV: častý reflux hlavně v hltanu, doprovázený ezofageální dyskinezí; stupeň V: reflux hlavně v hltanu a inhalace expektorantu.
Pozitivní poměr rentgenové diagnostiky gastroezofageálního refluxu je pouze 25% až 75%, Meyers a kol. Uvedli falešně negativní 14% a falešně pozitivní 31%, což souvisí s množstvím příjmu jídla během vyšetření, zejména u novorozenců.
Při rentgenovém vyšetření by měla být věnována pozornost také tomu, zda existuje hiátová kýla, zejména klouzavost. Tento typ rentgenového sputa ukazuje rozšíření vestibulárního segmentu gastroezofageálního traktu, část žaludeční sliznice je lokalizována na iliakálním hřebenu a je patrný vzestupný jícen.
2. Zkouška dynamiky jícnu Colley et al. (1957) provedla poprvé měření jícnového tlaku ve studii srdeční achalázie V roce 1959 zavedla Chappell tuto techniku do Evropy a provedla manometrickou studii o pohybové poruše obrovského jícnu. V roce 1961 Euler Funkce kardie byla studována pomocí manometrie, později Bettex a Cargill postupně hlásili tlak na hiátovou kýlu a gastroezofágový reflux. Ezofageální manometrie se stala široce používanou metodou pro sledování funkce, hodnocení a diagnostiky jícnu. Terapeutické techniky.
Při diagnostice gastroezofageálního refluxu, při hlavním porozumění pohybu jícnu a funkce dolního svěrače jícnu je vyšetření bezpečné, jednoduché a bez poškození, tlak novorozeneckého svěrače je výrazně nižší u novorozenců narozených do 6 dnů, ale později s věkem Postupně se blíží hodnotě skupiny starších dětí.
V posledních letech bylo zaznamenáno velké množství zpráv, že tlak svěrače jícnu u novorozenců nebo kojenců s gastroezofageálním refluxem se mění v různé míře. Délka dolního svěrače jícnu je kratší než délka normální věkové skupiny a dolního svěrače jícnu, ale je zde také část žaludku. U novorozenců s refluxem jícnu je dolní tlak jícnového svěrače u kojenců normální, zatímco normální tlak jícnového svěrače u normálních dětí bez gastroezofágového refluxu je nízký. Míra shodnosti nižšího tlaku jícnu a gastroezofageálního refluxu je přibližně 87%.
Monitorování pH jícnu 3,24 h Spencer byl poprvé popsán v roce 1969 a poté vyvinut společností De Meester a Johnson. Test může být najeden nebo spán současně. Citlivost 24hodinového monitorování pH jícnu pro diagnózu gastroezofageálního refluxu je 88% a specificita je 95%. V současnosti je to výhodná diagnostická metoda, která může objektivně odrážet refluxní stav, je bezpečná, snadno ovladatelná a může rozlišovat mezi fyziologickým a patologickým refluxem.
Za normálních okolností nedochází k refluxu během obecného spánku, celkové době refluxu <4% monitorovací doby, průměrné době refluxu <5 minut a průměrné době čištění <15 minut, zkušenosti 102 dětí s monitorováním pH jícnu v nemocnici Shanghai Xinhua, jedná se o Nová technologie s vysokou přesností a bezpečností a bez kontroly poškození.
4. Endoskopie jícnu Jedná se o nejvhodnější metodu jasné ezofagitidy v kombinaci s patologickým vyšetřením, která může odrážet závažnost ezofagitidy, její citlivost je 95%, specificita je 41%, ale tato metoda nemůže odrážet reflux Závažnost pouze odráží závažnost ezofagitidy a je obtížné posoudit mírnou ezofagitidu I. třídy. Většina vědců proto navrhla, aby endoskopické nálezy ukázaly, že ezofagitida I nebo II nevyžaduje mukózní biopsii, ale pouze při mikroskopickém vyšetření nebo V případě podezřelé změny se Rubinova trubice používá pro biopsii, ale v zásadě se neonatální období neprovádí. Mukózní biopsie je také hlavním základem pro diagnostiku Barrettova jícnu. Klasifikace endoskopické refluxní ezofagitidy:
(1) Savary-Millerova klasifikace (1978): I: izolované erozivní ložiska ložiska a erytém a / nebo exsudace; II: rozptýlené eroze a vředy, které neovlivňují celý jícen; III: eroze a vředy ovlivňují celý jícen, Nevytváří se však žádná stenóza; IV: chronické léze nebo vředy, jakož i fibróza stěny jícnu, stenóza, krátký jícen a / nebo sloupcový epiteliální ezofág.
(2) Jamiesonova klasifikace:
0: normální sliznice; I: izolovaná oblast zarudnutí; II: tvorba vředů; III: tvorba zúžení jícnu.
(3) Klasifikace 9. světové konference o gastroenterologii: I: řídká, vertikální eroze nebo vřed; II: fúzní vřed; III: fúzní vřed do kruhu; IV: jizva, stenóza.
5. Scintigrafické vyšetření jícnového jádra gastroezofágem zaznamenalo injekci kalibračního roztoku radionuklidu 99mTc ze zkumavky žaludku, a poté zaznamenané v tichém skluzu dolů, tento test může poskytnout informace o tom, zda existuje gastroezofageální reflux, a pozorovat funkci jícnu, a může být nepřetržitě odebírán. Tablety, i když chápou roli vyprazdňování žaludku, clearance jícnu atd., Když přítomnost značeného nuklidu v plicích může potvrdit respirační symptomy a gastroezofageální reflux, Rudd vyvolá diagnózu 80% citlivosti dětí s gastroezofageálním refluxem.
6. Zkouška refluxem kyseliny (Tuttleův test) Vložte mikroelektrodovou sondu s pH do dolního svěrače jícnu na asi 3 cm, poté vypočtěte roztok 0,1 mol / l kyseliny chlorovodíkové do 300 ml na plochu povrchu těla na 1,73 m a vstříkněte jej do žaludku nazogastrickou zkumavkou. Sleduje se pH jícnu. Při refluxu žaludeční kyseliny do jícnu je pH <4. Citlivost tohoto testu je vysoká a není příliš dráždivá pro nemocné dítě. Někteří lidé používají místo roztoku kyseliny chlorovodíkové jablečnou šťávu a autor si myslí, že je falešný. Kladná míra je až 31%, což není tak škodlivé jako monitorování 24hpH a správnost je vysoká.
Ve výše uvedených metodách jsou určité nedostatky: Arasu a Bettex v posledních letech navrhli, aby kombinovaná aplikace dvou metod mohla lépe informovat o správnosti diagnózy. V současné době je RTG polykání jícnu v kombinaci s dynamikou jícnu a 24hodinovým monitorováním pH jícnu Nejčastěji se používá inspekce.
Diagnóza
Diferenciální diagnostika infantilního gastroezofageálního refluxu
Diagnóza gastroezofageálního refluxu u dětí by měla být založena na následujících zásadách:
1 klinicky mají zjevné příznaky refluxu, jako je zvracení, kyselý reflux, pálení žáhy nebo opakované respirační infekce spojené s refluxem;
2 Existuje jasný objektivní důkaz gastroezofageálního refluxu.
