primární lymfom centrálního nervového systému
Úvod
Úvod do primárního lymfomu centrálního nervového systému Primární lymfom centrálního nervového systému (PCNSL) je lymfom, který se vyskytuje pouze v mozku a míše bez infiltrace jiných lymfatických uzlin nebo lymfoidních tkání do celého těla. Základní znalosti Podíl nemoci: toto onemocnění je vzácné, míra výskytu je asi 0,001% -0,002% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: leukémie centrálního nervového systému
Patogen
Příčina primárního lymfomu centrálního nervového systému
(1) Příčiny onemocnění
Etiologie lymfomu primárního centrálního nervového systému je stále nejasná a důležitější jsou následující čtyři teorie:
Maligní lymfocytóza (25%):
Maligní klonální proliferace ortostatických lymfocytů v centrálním nervovém systému je způsobena, ale studie zatím nezjistila, že nádorové fenotypy primárního lymfomu centrálního nervového systému a sekundárního lymfomu centrálního nervového systému jsou odlišné. Proto pro tuto teorii neexistuje přesný základ.
Virová infekce (35%):
U pacientů s PCNSL s narušenou funkcí imunitního systému je důležitější teorie virové infekce, zejména EBV, a herpes virus.V mnoha imunokompromitovaných lymfomech primárního nervového systému lze nalézt vyšší EBV. O titru DNA, EBV se v současné době předpokládá, že způsobuje proliferaci B lymfocytů, a ve výzkumu epidemií má výskyt EBV velkou korelaci s Burkittovým lymfomem.
Nádorové faktory (20%):
Nádorové buňky jsou odvozeny z lymfocytů v systémovém systému a takové lymfocyty jsou centrálně zprostředkovány expresí adhezních molekul na specifických buněčných površích, což vede k tomuto centrálnímu nervovému systému, který se abnormálně šíří v centrálním nervovém systému, z nichž většina je centrální. Markery aktivace B lymfocytárních buněk lymfomu nervového systému, jako jsou B5, Blast2 a BB1, jsou negativní, což je přesně opačné vůči buňkám systémového lymfomu a, jak bylo uvedeno výše, primární a sekundární centrální nervový systém. Buněčný fenotyp lymfomu se neliší, takže tato teorie byla brána vážně, ale potřebuje další potvrzení.
Centrální azylový systém (20%):
Všechny teorie naznačují, že primární lymfom centrálního nervového systému je přítomen pouze v centrálním nervovém systému a že žádná systémová metastáza není způsobena efektem „centrálního krytého systému“, který je způsoben bariérou krev-mozkomíšní tekutina centrálního nervového systému. Je dobře známo, že krev-mozkomíšní tekutina Bariéra je tvořena pevným, nepřetržitým připojením kapilárních endoteliálních buněk, což omezuje vstup a výstup makromolekulárních látek a také omezuje kontakt cizích antigenů centrálního nervového systému s buněčnými a humorálními imunitními systémy.
(dvě) patogeneze
V roce 1920 experimenty Murphyho a Sturma prokázaly, že myší sarkom může přežít v mozku potkana, zatímco autologní transplantace myší sleziny a transplantace myšího sarkomu mohou inhibovat růst myšího sarkomu, což naznačuje, že imunitní buňky mohou být vystaveny cizím antigenům. To znamená, že může zničit alogenní transplantaci. Současně některé lentiviry mohou oslabit imunitní odpověď po vstupu do centrálního nervového systému, což dokazují i někteří vědci, že bariéra krevního mozkomíšního moku může také bránit vstupu imunitních efektorových buněk do centrálního nervového systému. Nervový systém funguje, i když v této oblasti existuje jen málo studií, ale u některých nemocí, jako je experimentální alergická encefalitida a roztroušená skleróza, lze prokázat, takže jakmile vstoupí maligní lymfocyty Po centrálním systému se může šířit v subarachnoidálním prostoru, aniž by významně ovlivnil celý imunitní systém.
Někteří vědci navrhli, že EBV infikuje určité B lymfocyty a způsobuje klonální proliferaci. U imunokompetentních lidí bude omezen imunitním mechanismem, zejména kvůli omezení buněčného imunitního systému. Pacienti s narušenou imunitní funkcí mají různé stupně T buněk. Abnormality (poškozený nebo snížený počet), které způsobují, že EBV způsobuje, že B buňky proliferují neurčitě a současně, zhoršená funkce centrálního nervového systému zhoršuje progresi onemocnění u imunodeficitních pacientů s PCNSL, ve studii etiologie a patogeneze PCNSL Teorie virů EBV u pacientů s defekty imunitního systému byla potvrzena více a různé teorie pacientů s normální imunitní funkcí mají své nedokonalé aspekty, které vyžadují další výzkum a diskusi.
Prevence
Prevence lymfomu primárního nervového systému
1. Minimalizujte infekci a vyhněte se působení záření a jiných škodlivých látek, zejména léků, které mají inhibiční účinek na imunitní funkci.
2, vhodné cvičení, zvýšit fyzickou zdatnost, zlepšit odolnost vůči chorobám
3, zejména pro prevenci různých faktorů, které mohou vést k primárnímu lymfomu centrálního nervového systému. V současné době se předpokládá, že ztráta normální funkce imunitního dozoru, tumorigenní účinek imunosupresiv, aktivita latentních virů a dlouhodobá aplikace určitých fyzikálních (jako je záření) chemických látek (jako jsou antiepileptika, adrenokortikální hormon), Vedou k proliferaci lymfatické sítě a nakonec k primárnímu lymfomu centrálního nervového systému. Při práci ve škodlivém prostředí proto věnujte pozornost osobní a environmentální hygieně, vyhněte se zneužívání drog a věnujte pozornost osobní ochraně.
Komplikace
Komplikace lymfomu primárního nervového systému Komplikace leukémie centrálního nervového systému
Tento nádor může být spojen s neurofibromatózou. Mohou se vyskytnout komplikace, jako je vidění, zorné pole, čichové nebo sluchové postižení a dyskineze končetin, proto je nutné odlišit se od intrakraniálních infekcí a intrakraniálních chorob obsazujících prostor. Ve vážných případech může dojít ke ztrátě zraku, která souvisí s primárním místem nádoru. Většina symptomů optického kanálu se objevuje brzy a závažně. Jakmile je nemoc diagnostikována, je třeba aktivní léčby.
Příznak
Symptomy lymfomu primárního centrálního nervového systému Časté příznaky Smyslové poruchy, únava, ospalost, zapomnětlivost, imunodeficience, sluchové halucinace, zvýšený intrakraniální tlak
Klinické projevy lymfomu primárního centrálního nervového systému jsou velmi nekonzistentní, což souvisí hlavně s místem a rozsahem růstu nádoru. Většina pacientů má příznaky a příznaky intracerebrálních lézí, protože 50% PCNSL lézí je umístěno ve frontálním laloku a jsou zapojeny. Multi-leaf, pacienti s více osobními změnami, bolestmi hlavy, únavou, letargií, záchvaty než gliom, meningiom a intracerebrální metastázy, jejich výskyt může být v diagnostice PCNSL, léze jsou méně zapojeny a náchylné k výskytu Kromě oblasti mozkové kůry epilepsie mohou být někteří pacienti projevující se halucinacemi, halucinacemi, sluchovými halucinacemi a jinými mentálními příznaky také vyjádřeni jako zapomnětlivost, mentální úpadek, trvání symptomů po týdny až měsíce, což souvisí s PCNSL. Špatná prognóza.
Klinické projevy pacientů s imunodeficiencí se liší od pacientů s normální imunitní funkcí, například pacienti s AIDS mají více duševních a intelektuálních změn, mnohočetné systémové defekty a další onemocnění, jako je virová encefalitida a toxoplazmóza. Sexuální multilobulární bílá hmota atd.
V současné době se věří, že u mnoha diagnostikovaných pacientů s PCNSL se PCNSL rozšířil v centrálním nervovém systému a přibližně 25% pacientů s normální imunitní funkcí a 50% pacientů s imunodeficiencí bylo diagnostikováno s primárním centrálním lymfomem. Vícelistá infiltrace.
Vícenásobné šíření PCNSL se projevuje také v oční infiltraci lymfomu.V systémovém systémovém lymfomu je zadní sféra nejčastější infiltrační oblastí, zatímco v PCNSL nádorové buňky často infiltrují sklivec, sítnici nebo Při vyšetření choroidální a štěrbinovou lampou mohou být diagnostikovány lymfocyty ve vodném moku. V diagnostice primárního lymfomu centrálního nervového systému není jasná příčina infiltrace oka. Bylo hlášeno až 20%, ačkoli někteří pacienti mají Rozmazané vidění, sklovitá neprůhlednost, mnoho pacientů nemá žádné oční symptomy, takže před léčbou pacientů s PCNSL by mělo být provedeno komplexní a podrobné oční vyšetření. Pacienti s PCNSL se nejprve objevují nespecificky v očních lézích, jednostranně Uveitida, tato uveitida, není pro konvenční léčbu účinná a vyvíjí se na bilaterální, 80% pacientů s očním lymfomem se vyvíjí na primární lymfom centrálního nervového systému, takže u pacientů s očním lymfomem by se mělo Pro stanovení přítomnosti nebo nepřítomnosti PCNSL byl proveden CT nebo MRI mozku.
Primární lymfom centrálního nervového systému, který se vyskytuje pouze v pia mater a míchy, je vzácný, PCNSL míchy je klinicky charakterizována bilaterální slabostí dolních končetin, bez bolesti zad. Postupem onemocnění se postupně objevují dolní končetiny. Senzorické poruchy a bolest jsou však většinou mozkomíšní mok a pia mater PCNSL je často charakterizována lymfatickou meningitidou, mozkovou neuropatií, progresivním lumbosakrálním syndromem a symptomy a příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku, který souvisí s PCNSL. Obecná výkonnost je odlišná: Za normálních okolností se PCNSL neprojevuje jako pial symptomy (jako je mozková neuropatie, hydrocefalus, cervikální a lumbosakrální radikulopatie), pokud pacient nemá relativně vysokou maligní lymfocytární mozkovou tekutinu. Situace proto představuje určité problémy s diagnózou: Tento pacient může trpět maligním hydrocefalem bez patologických změn mozku a prognóza pia mater PCNSL je extrémně špatná.
U klinicky duševních a neurologických příznaků, intrakraniální hypertenze a jiných intrakraniálních lézí, vyšetření CT nebo MRI ukazují, že mozek má léze zabývající se kosmickým prostorem, měly by se zvážit primární lymfomy centrálního nervového systému, zejména AIDS, různé imunity U pacientů s funkčními defekty, nízkými a poruchami by měla být vysoce suspektní možnost lymfomu primárního centrálního nervového systému. Před diagnózou PC-NSL je třeba se vyvarovat kortikosteroidů (pokud pacient nemá riziko mozkové obrny) kvůli kortexu. Hormony mají významnou cytotoxicitu u pacientů s primárním lymfomem centrálního nervového systému a přibližně jedna třetina pacientů s PCNSL má léčivé účinky na kortikosteroidy, které se projevují při zobrazovacích vyšetřeních, zužujících se lézích a dokonce u některých pacientů. Léze zcela zmizela a byla zmírněna. I u pacientů s negativním zobrazovacím nálezem mohou kortikosteroidy ovlivnit morfologii lymfocytů, což může způsobit potíže s patologickou diagnózou. Zkontrolujte CT a MRI.
Pokud se nádor zmenší nebo dokonce zmizí, měla by se zvážit diagnóza PSNSL. Některá neoplastická onemocnění, jako je roztroušená skleróza a onemocnění podobné sarkomům, také vykazují stíny s vysokou hustotou na CT nebo MRI. Může být snížena, zmizena, takže k potvrzení diagnózy je potřeba další patologická biopsie. V současné době je nejbezpečnější a jednoduchá metoda směrová biopsie. Pro zkušeného neurochirurga může být nasměrována bez rizika v jakékoli části mozku. Sexuální biopsie, ale problém spočívá v tom, že nádorová tkáň získaná řízenou biopsií je malá, je obtížné rozlišit lymfomové buňky a zánětlivé buňky, proto je pro diagnostiku nutné použít markery imunitní tkáně a techniky molekulární úrovně (jako je například technologie PCR). Pokud selže směrová biopsie, může být provedena mozková biopsie mozku.
Kromě toho by měla být provedena rutinní punkce pro rutinní a biochemické vyšetření mozkomíšního moku, jako je počet lymfocytů mozkomíšního moku, PCR atd., Zejména u pacientů s podezřením na pankreas a míchu PCNSL pro spinální MRI kvůli klinickým projevům takových pacientů. Atypické a CT a MRI jsou v mozku negativní. Současně to může také objasnit stupeň diseminace PCNSL v centrálním nervovém systému. Pro stanovení rozsahu infiltrace očí by mělo být provedeno oční vyšetření.
Během léčby PCNSL by měly být CT a MRI přezkoumány, aby vedly léčbu a určily, zda dochází k recidivě.
Přezkoumat
Vyšetření lymfomu primárního centrálního nervového systému
1. Periferní krev: obecně žádné významné změny.
2. Vyšetření mozkomíšního moku: Přibližně jedna třetina pacientů s PCNSL má mozkomíšní tekutinu vykazující maligní lymfocytózu, současně může být provedeno imunohistochemické vyšetření lehkých řetězců K a λ a PCR vyšetření B lymfocytů, aby se usnadnila diagnostika.
3. Zobrazovací vyšetření: Nejcennějším laboratorním vyšetřením lymfomu primárního centrálního nervového systému je vyšetření vyšetření, jako je CT, MRI, PET, 99mT-SPECT (počítačová tomografie s jedním výpočtem), skenování mozku, angiografie atd. .
(1) Angiografie: Primární lymfom centrálního nervového systému je většinou avaskulární nebo méně vaskulární.
(2) 99mT-značené SPECT mozkové skenování: Primární lymfom centrálního nervového systému má zvýšenou absorpci 99mT.
(3) CT: V prostém CT vykazuje 90% pacientů s PCNSL léze stejné hustoty nebo vysoké hustoty, které se liší od jiných nádorů v mozku, jako je gliom, meningiom, mozkové metastázy atd., CT Obyčejné skenování jsou většinou léze s nízkou hustotou, které mohou souviset s velkým počtem malých lymfocytů založených na PCNSL. Ve srovnání s jinými nádory mozku způsobuje PCNSL méně otoků mozkové tkáně kolem léze. Po injekci kontrastního činidla 90% Pacienti s PCNSL byli zvýšeni na CT, 50% zvýšení jednotné hustoty, většinou umístěni v konvexní a břišní poloze mozkové kůry, což představuje asi 75%.
(4) MRI: Silný signál se objevil na T1MRI. Po injekci kontrastního činidla vykazoval Ga-T1MRI lézi větší než rozsah CT.
(5) FDG-PET: rozlišuje mezi primárním lymfomem centrálního nervového systému a lézemi způsobenými infekcemi.
Někteří pacienti se po injekci kontrastních látek, která je obtížně diagnostikovatelná, CT nebo MRI nezvyšují. Někteří lidé si myslí, že to souvisí se skrytými lézemi pod intaktní hematoencefalickou bariérou.
Existují také určité rozdíly v laboratorních testech mezi pacienty s normální imunitní funkcí a pacienty s imunodeficiencí Nejjasnější je, že incidence multilobálních lézí v mozku u imunokompromitovaných pacientů je mnohem vyšší než u normální imunitní funkce, přibližně dvakrát (50%: 25). Kromě toho je u pacientů s imunodeficiencí zvláštní typ cyklického zesílení (50%) běžný u CT a MRI, ale u pacientů s normální imunitní funkcí je vzácný.
4. Vyšetření lampy s dvojitým okem: zvýšení hladiny humoru v lymfocytech.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika lymfomu primárního centrálního nervového systému
Diagnóza
1. Lékařská anamnéza: Zeptejte se, zda existují příznaky intrakraniální hypertenze, jako je bolest hlavy, nevolnost, zvracení, zda existují vizuální příznaky, jako je poškození zraku, slabost končetin, epilepsie, afázie, závratě, nestabilní chůze a zda existuje mentální retardace a abnormální chování. Měli byste se také zeptat, zda máte transplantaci orgánů, ať už jste pacient s AIDS nebo vrozená imunodeficience.
2. Fyzikální vyšetření: Zkontrolujte nervový systém, zda nevykazuje klinické projevy intrakraniální hypertenze a poškození mozku nebo poranění míchy.
3. Vyšetření mozkomíšního moku: bílkovina nad 1,0 / l, lymfocyty v (0 ~ 400) × 106 / l, mozkomíšní tekutina po odstředění imunocytochemií může zvýšit rychlost pozitivní detekce.
4. CT a MRI skenování: CT může najít velké pravidelné stíny hmoty, vysokou hustotu nebo stejnou hustotu, zjevný efekt zlepšení a vylepšený kolem komor, když je subventrikulární membrána infiltrována. MRI může vykazovat lymfom v mozkovém parenchymu a účinek zesílení je zřejmý, ale není snadné ukázat subarachnoidální a sklivcové léze. Vážení T2 má dobrou diagnostickou hodnotu pro opakující se malé léze.
Diferenciální diagnostika
Primární lymfom centrálního nervového systému by měl být odlišen od sekundárního centrálního lymfomu způsobeného systémovým lymfomem, který má léze lymfatických uzlin nebo lymfatických tkání mimo centrální systém, což umožňuje pečlivé fyzikální vyšetření, vyšetření krve a hrudník Rentgenová a jasná diagnóza, pro více kryptických lézí, je třeba provést vyšetření radionuklidem gallia, CT hrudníku a břicha, vyšetření kostní dřeně, biopsie lymfatických uzlin k potvrzení diagnózy, kromě toho další nádory mozku, jako je gliom, mozková toxoplazmóza , onemocnění bílé hmoty atd., léze CT a MRI jsou většinou identifikovatelné s nízkou hustotou nebo lze identifikovat biopsii.
U pacientů s normální imunitní funkcí a imunodeficiencí existují určité rozdíly v diagnostických postupech. U imunokompromitovaných pacientů je diagnostika lymfomu primárního nervového systému obtížnější. Tento pacient je často spojován s mozkovou toxoplazmózou a několika případy. Jedním z hlavních projevů PCNSL je také leukoencefalopatie a charakteristické projevy Toxoplasma gondii, mnohočetné léze malého prstenu, které mají velmi špatnou prognózu a krátkou dobu přežití, což komplikuje diagnostiku. Proto u pacientů s imunodeficiencí a podezřením na PCNSL, sérový test na toxoplasma nebo jiné bakteriální, plísňové infekce, vyšetření na embolické vyšetření, je-li test negativní, proveditelná patologická biopsie, je-li test pozitivní, proveditelný anti-arch Po léčbě červy, klindamycinem a imipenemem po dobu 10 až 14 dnů se provede revize CT, pokud dojde ke zlepšení, může léčba pokračovat. Pokud nedojde ke změně, lze provést diagnózu patologické biopsie.
