Laparoskopická operace pro onemocnění nadledvin

V roce 1901 německý chirurg Kelling poprvé použil pro břišní vyšetření cystoskopii Nize, se zlepšením a rozvojem endoskopie se laparoskopická chirurgie široce používá při diagnostice a léčbě všeobecné chirurgie, porodnictví a gynekologie a urologie. V posledních letech byl vývoj laparoskopické chirurgie v urologii ještě povzbudivější. Má výhody malého poškození, menší pooperační bolesti, rychlého uzdravení atd. Stále více je akceptován a aplikován pacienty a urology. V 60. letech byla laparoskopie používána pouze k diagnostice pacientů s intraabdominálním kryptorchidismem a pseudo-hermafroditismem a vysokou ligací spermatických žil. V roce 1979 Wickman použil laparoskopickou retroperitoneální ureterolithotomii, v roce 1985 Eshghi použil laparoskopickou pánevní heterotopickou renální incizi. V 90. letech použil Glayman laparoskopickou nefrektomii a Parra použil břišní dutinu. Zrcadlová pánevní lymfadenektomie a biopsie. V současné době je laparoskopická chirurgie široce používána při léčbě různých urologických onemocnění, jako je kompletní resekce semenných váčků, obstrukce močovodu po gynekologické operaci, divertiklektomie močového měchýře, drenáž cyst ledvin, dekomprese cyst ledvin, Pooperační drenáž cyst ledvin, močová inkontinence suspenze krku močového měchýře, ureteropelvická ureteroplastika, ureterální protinádorová chirurgie, nefrektomie, prostatektomie a dokonce i radikální prostatektomie. V roce 1992 použil Gagner laparoskopickou chirurgii pro 3 případy nadledvin, což otevřelo novou éru laparoskopické chirurgie v nadledvinové chirurgii. Laparoskopie se používá k léčbě primárního aldosteronismu, adrenálního feochromocytomu, Cushingova syndromu, adrenálního adenomu, adrenálních cyst s akumulací zkušeností a instrumentálních vylepšení. Brunt uvedl, že tradiční chirurgický zákrok musel podstoupit pouze 9 pacientů s 33 adrenálními chorobami. Zahraniční údaje ukázaly, že asi 60% adrenálních onemocnění může být nahrazeno laparoskopií namísto tradičních chirurgických zákroků. Léčba nemoci: nadledvinová krize Indikace Laparoskopická chirurgie nadledvin se týká: 1. Aldosteronoma Vzhledem k malému objemu adenomu (<2 cm) je pacient tenký a snadno ovladatelný, zvláště vhodný pro laparoskopickou chirurgii. 2. Cenomův adenom nebo adrenální hyperplázie způsobená Cushingovým syndromem na straně nadledvin, částečná resekce kontralaterální nadledviny. 3. Vyříznutí cyst nadledvin. 4. Žádný funkční incidentní nádor (průměr <5 cm), myeloidní lipom. 5. Fenochromocytom nadledviny V minulosti byl feochromocytom považován za nevhodný pro laparoskopickou léčbu, zejména z důvodu dlouhé operační doby, závažného kolísání krevního tlaku během operace a mnohonásobných krevních cév na povrchu nádoru, což může způsobit komplikace, jako je intraoperační krvácení, šok a infarkt myokardu. S nashromážděním zkušeností, postupným zlepšováním nástrojů a zařízení se laparoskopický chirurgický výkon používá pro feochromocytom nad 6 cm. Kontraindikace 1. Systémové poruchy krvácení. 2. Pacienti s akutním zánětem břicha. 3. Obecný stav je pro operátora obtížné tolerovat. 4. Špatná funkce plic (v důsledku umělého pneumoperitonea se membrána posune nahoru a ovlivní funkci plic). 5. Příliš obézní lidé mají potíže s operací a začátečníci by ji neměli používat. 6. Maligní, mnohočetný, ektopický a feochromocytom o průměru> 6 cm by neměl být léčen laparoskopickou operací. Hlavně kvůli vysokým technickým požadavkům, dlouhé době provozu, intoleranci pacienta a komplexní anatomii nádoru a okolních orgánů. Předoperační příprava 1. Předoperační příprava na hyperkortizolismus (1) Acetyl kortizon 100 mg se obvykle podává intravenózně 12 hodin a 24 hodin před operací. (2) Pacienti s vysokou hladinou cukru v krvi a glukózy v moči by měli kontrolovat hladinu cukru v krvi a moči v normálním rozmezí, aby se zabránilo špatnému hojení ran. (3) Kortikální adenom byl podán ACTH 25 mg ~ 50 mg 2 dny před operací, intramuskulární injekcí, dvakrát denně. (4) Opravte poruchu rovnováhy vody a elektrolytů. (5) Použití širokospektrálních antibiotik před operací. (6) Opravte zápornou dusíkovou rovnováhu, abyste dodali dostatek energie nebo intravenózně doplňte dostatek bílkovin a multivitaminů. Existuje významná záporná bilance dusíku, 25 mg fenylpropionátu, dvakrát týdně. 2. Předoperační příprava primárního aldosteronismu (1) Omezené doplňování sodíku: Sodná sůl může být omezena na 5 g za den a perorální draselná sůl je 6-9 g za den, což může dosáhnout normálního rozmezí během 1 až 2 týdnů. (2) spironolakton 80 mg ~ 120 mg, 3krát denně, 1 ~ 2 týdny, hladina draslíku v krvi vzrostla na 5 ~ 6 mmol / l, normální nokturie nebo základní normální, draslík v moči je nižší než 20 mmol / l, proveditelná chirurgická léčba . (3) Zlepšení srdeční funkce: Pokud existuje abnormální srdeční rytmus a abnormální elektrokardiogram, může být léčen rozšířenými krevními cévami a antihypertenzivy. (4) Podejte účinná antibiotika 2 až 3 dny před operací. 3. Předoperační příprava feochromocytomu nadledvin a hyperplázie nadledvin (1) Použijte a-blokátor benzylbromid 10-30 mg, 2 až 3 krát denně, nebo prazosin 0,5 až 2 mg, 3x denně. Použijte blokátor vápníkových kanálů nifedipin 10 ~ 30 mg, 3x denně. Pokud je to nutné, použijte β-blokátor propranolol (propranolol), dávku 10 ~ 30 mg, 6 ~ 8 h jednou orálně, aby se srdeční frekvence snížila na 80 ~ 100krát za minutu. (2) Expanzní terapie: Současně s α-blokátory vstříkněte intravenózně dostatečné množství koloidu nebo krystaloidu, které doplní nedostatečný objem krve. Před operací může být krystalický roztok doplněn 1 000 až 2 000 ml a celá krev 400 ml. (3) Předoperační anestézií je skopolamin. (4) Náhrada kortikosteroidů. (5) rutinní použití antibiotik před operací k eliminaci infekce v těle. Chirurgický postup Existují dva způsoby laparoskopické adrenalektomie: 1 peritoneální přístup po břišní incizi, 2 umělý lacunární přístup po peritoneální. Obě cesty mají své vlastní výhody a nevýhody a použitá cesta obecně závisí na provozních zkušenostech chirurga. 1. Transperitoneální přístup (1) V poloze na zádech se postižená strana zvedne o 30 - 35 ° a operační lůžko se může otáčet, aby se postižená strana udržovala vysoko. (2) Zavést umělé pneumoperitoneum: zvedněte ventrální stěnu pupku a pomocí Veressovy jehly propíchněte břišní dutinu na spodním okraji pupku. V tomto okamžiku kapičky vody na konci jehly rychle protékají do břišní dutiny a do břicha s plynem CO2 a ocasem Připojte se, pomalu vstříkněte CO2 do břicha, pokud nepocítíte nepříjemné pocity, rychlost vstřikování může být zrychlována, dokud nezmizí břišní otok, zmizení otřesů v játrech a CO2 vstříkne do 4 litrů a tlak v břiše je 1,7 až 2,0 kPa (13–15 mmHg). (3) Navrhněte Veressovu jehlu, proveďte malou příčnou incizi v místě vpichu, přímo pod přední pochvou rektální abdominis, jejíž velikost může být zadána trokarem, incize je příliš malá, vložení trokaru je obtížné a dochází k příliš velkému úniku vzduchu. Možné. Trokar může být nakloněn směrem dolů o 45 ° a břišní dutina má zřejmý dekompresní pocit. Jádro jehly je vyjmuto a umístěno do laparoskopu a pneumoperitonový stroj je připojen k pozorování, zda došlo k poranění nebo krvácení v břiše. (4) při laparoskopickém přímém vidění se provede malý řez před přední stranou postižené strany pupeční šňůry a xiphoidní křižovatky, umístí se druhý trokar a poloha se změní tak, aby se nakláněla na zdravou stranu o 60-70 °. Třetí trokar umístěte rovnoběžně se střední linií boční stěny břicha a umbilikem, v případě potřeby umístěte 4. a 5. kanylu do středu přední lícní páteře a pupeční linie, do středu xiphoidu a pupeční linie. Jehla. Různé části mohou být vybrány podle typu operace a 5 mm, 10 mm, 12 mm trokary mohou být umístěny podle potřeb operace. (5) Vzhledem k pozičnímu vztahu jsou všechna střeva potopena dolů a je možné vidět slezinu tlustého střeva jater nebo sleziny. Po incizi vstoupí pobřišnice do pravého nebo levého retroperitoneálního prostoru. 1 levá adrenalektomie (1) pobřišnice byla vyříznuta podél postranní strany sestupného tlustého střeva a slezina tlustého střeva nad příčným tlustým střevem dolů k sigmoidnímu tlustému střevu a tlusté střevo bylo odděleno dovnitř a dolů. Levou mezenterickou membránu lze také přímo řezat. (2) Odřízněte perirenální fascii, oddělte ji od renálního hilu podél předního povrchu levé ledviny a exponujte a disociujte levou renální žílu. (3) Najděte levou adrenální centrální žílu podél horního okraje levé renální žíly. Po uvolnění použijte tři titanové klipy k zastavení krve. Centrální nadledvinová žíla byla odříznuta a poblíž srdce byly zachovány dva titanové klipy. (4) Hledejte horní, střední a dolní tepny nadledviny, odřízněte po upnutí titanové svorky nebo odřízněte volnou boční elektrokoagulaci. (5) Zkontrolujte fossu nadledvin a úplně elektrokoagulujte, abyste zastavili krvácení. Umístěte nadledvinu do speciálního sáčku, pokud není objem velký, lze jej umístit do kondomu a odstranit z těla přes umbilicus kanál. Vytáhněte kanylu a přišijte řez. 2 pravá adrenalektomie (1) Řez peritonea podél pravé strany vzestupného tlustého střeva, tlačení flexe tlustého střeva jater na střední stranu nebo řezání pravého jaterního kolaterálního vazu podél příčného tlustého střeva jater, tlačení otevřeného omentum, příčného tlustého střeva a vytažení jater nahoru. (2) Vyřízněte perirenální fascii a opatrně uvolněte přední a vnější strany vena cava na horním okraji ledvinového hilu. Na vnitřní straně horního pólu ledviny je hustá tuková tkáň. Hnědožlutou nadledvinu lze pozorovat s mírným oddělením. Vnější strana a dlouhé strany obou stran jsou volně připevněny k tukové tkáni. Centrální žíla nadledvin je odříznuta a proximální konec je zachován. 2 titanové klipy. (3) rozřízněte a uvolněte horní, střední a dolní adrenální tepny. Poté, co je titanová svorka připnuta, může být odříznuta ultrazvukovým nožem. (4) Důkladně zkontrolujte nadledvinu a zastavte krvácení, vložte žlázy do vaku a vyjměte je z umbilikového kanálu. (5) Vytáhněte kanylu a přišijte řez. 2. Retroperitoneální přístup (1) Boční poloha postižené strany je vzhůru, pasový most je vycpaný z pasu a přední a zadní linie pasu jsou označeny fialovou hořčíkem. (2) Uřízněte 1 cm dlouhý řez ve 2 cm na středové linii sakrální linie. Po oříznutí kůže oddělte svalovou vrstvu od zadní fascie pomocí krční sondy. Veressova jehla propíchne bederní fascii. Při propíchnutí je jasný průnik do retroperitoneálního prostoru. Jehla by neměla být příliš hluboká. (3) Zapněte pneumoperitonum, vstříkněte plyn CO2, nafoukněte asi 2 l, vytáhněte Veressovu jehlu, jakmile tlak dosáhne 2 kPa (15 mmHg), vložte 10 mm trokar do původního dilatačního kanálu, opusťte jehlu a vložte ji do laparoskopu. A vertikálně oddělte malou dutinu. Pokud trokar není snadné vstoupit do retroperitoneálního prostoru, může být kůže rozříznuta, cévní svorka je oddělena, prst vstoupí do retroperitoneálního prostoru a trokar je použit ke vstupu do retroperitoneálního prostoru. (4) Z trokarů vložte balónkový katétr, vstříkněte 500-700 ml vody, expandujte balón po dobu 5 minut, poté vytáhněte vodní vak, poté laparoskopicky nafoukněte, tlak vzduchu se udržuje na 2 kPa (15 mmHg) a umístí se předehřáté laparoskopické zařízení. V krytu jsou pod dohledem dva trokary umístěny do prvního kanálu přední linie a zadní linie. Když je chirurgický zákrok obtížné odhalit nadledvinu, může být umístěn čtvrtý trokar, obvykle na proximální konec předního lícního hřebenu. (5) Vložte zrcadlo na střední linii dřepu, postavte elektrický hák a nůžky na kanál na pravé straně a vložte oddělovací svorku a přitahovací tyč na kanál na levé straně. (6) Pozorujte retroperitoneální prostor, pod přímým viděním ořízněte fascii, zatlačte tukovou tkáň, identifikujte okraj bederního svalu, uvolněte jej na boční stranu hlavy a otevřete perirenální fascii a tukovou tkáň z laterálního zadního povrchu. Zbývající kroky jsou stejné jako transperitoneální cesta. Komplikace 1. Žaludeční ventrální komplikace Výskyt této komplikace je asi 3,5% a většina rizik není významná. Hlavním důvodem je to, že jehla Veress je nesprávně umístěna nebo jsou poškozeny pneumoperitoneum, což vede ke zvýšenému nitrobřišnímu tlaku. (1) Subkutánní emfyzém: často v důsledku toho, že Veressova jehla nepronikla do břišní dutiny a neteče plyn CO2 do podkožního prostoru u vstupu Trocarovy jehly. Široký rozsah podkožního emfyzému, plyn může být rozptýlen až do hrudníku, krku, mediastina, obličeje způsobené pneumotoraxem, mediastinálního emfyzému a dokonce i hyperkapnie, laparoskopická operace by měla být okamžitě zastavena. Pokud Veressova jehla pronikne do preperitoneálního prostoru, zvětší se po nafouknutí vzdálenost mezi kůží, svalovou vrstvou a pobřiškem, což ztěžuje proniknutí trokarové jehly do dutiny břišní. Nejlepší léčbou této komplikace je odebrání plynu v preperitoneálním prostoru, Trocarova jehla může být umístěna incizí kůže nebo operační kus může být umístěn přímo do preperitoneálního prostoru. Peritoneum může být zvednuto uchopovacími kleštěmi. Proniknout do břišní dutiny. (2) Tension pneumoperitoneum: způsobené obstrukcí pneumoperitonea, neustále se zvyšuje nitrobřišní tlak, snižuje se krevní objem, je omezena aktivita bránice a plíce jsou ventilovány, což způsobuje hypotenzi, pneumotorax nebo mediastinální emfyzém. K prevenci takových komplikací dochází před zavedením pneumoperitonea, mělo by se pečlivě zkontrolovat, zda je provoz pneumoperitonea normální, a udržovat nitrobřišní tlak 1,7 ~ 2,0 kPa (13 ~ 15 mmHg). V případě pneumoperitonea okamžitě zastavte laparoskopickou operaci, pomalu vytáhněte plyn a rozhodněte, zda laparoskopickou operaci zastavte nebo pokračujte v závislosti na stavu pacienta. (3) chronická arytmie: včetně sinusové bradykardie, atrioventrikulárního bloku atd. Preoperativní atropin může tomuto onemocnění zabránit často kvůli břišnímu otoku a stimulaci peritoneum plynem CO2 způsobeným reflexem vagus nervu. (4) Plynová embolie: Plynová embolie je jednou z příčin úmrtí v laparoskopické chirurgii a riziko je velmi vysoké, zejména v důsledku nesprávného umístění Veressovy jehly a intraabdominální hypertenze. Stagnace vzduchu může způsobit žilní návrat a zablokování pravého atria, což může způsobit modřiny v hlavě a krku nebo slyšet šelest typu „vodního kola“ v perikardiální oblasti, což může být diagnostikováno. K včasné diagnóze vzduchové embolie přispívá interoperativní monitorování koncentrace CO2 na konci přílivu. Jakmile je diagnostikována, je třeba okamžitě zastavit agitaci, hlavu pacienta umístit do levé postranní polohy, připravit kardiopulmonální resuscitaci, intubovat centrální venózní kanylu a aspirovat pravý ventrikulární plyn. Plyn lze rozpustit při nadměrné ventilaci 100% kyslíkem. A kardiopulmonální bypass je také lepší léčba. 2. Komplikace způsobené operací Veress jehla a Trocar vpichování jehly jsou nejnebezpečnější techniky pro laparoskopické operace, a výsledné komplikace vyžadují otevřený chirurgický zákrok. (1) Cévní poranění: Obvykle se vyskytuje během zasunutí jehly nebo Trocar jehly a laparoskopické operace a běžného poškození břišní aorty a vena cava. Břišní aorta dítěte nebo tenkého pacienta je velmi blízko břišní zdi a existuje vysoká možnost zranění. Pokud je zjištěno nebo existuje podezření na velké poškození plavidla, měla by být neprodleně provedena průzkumná laparotomie. Jehla Veress a pouzdro Trocar by neměly být vytaženy, aby se lokalizovala oprava a zabránilo většímu poškození krevních cév, tržné rány a velkému krvácení. V boční stěně břišní stěny se vyskytuje povrchové nebo hluboké cévní poškození břišní stěny. Bod vpichu trokarového pláště, často vidět krev kapající z obvodu trokarového pláště do břišní dutiny nebo z břišní stěny, malé krvácení může být řízeno elektroakoagulační vrstvou trokaru nebo peritoneum nebo Vložte do balónkového katétru Foley, abyste zatáhli a stisknutím zastavte krvácení. (2) Poškození břišních orgánů: Nejčastějšími zraněními jsou gastrointestinální trakt, játra a pankreas. Výskyt gastrointestinálního poškození je 1,0% až 2,7%. V minulosti byla anamnéza abdominální chirurgie, v důsledku adheze peritoneální tuniky byla možnost gastrointestinálního poškození větší. Voda se postila 8 hodin před chirurgickým zákrokem a žaludeční trubice byla ponechána, aby se předešlo zranění žaludku. Pokud se zjistí, že jehla Veress a pouzdro Trocar způsobují poranění punkcí dutých orgánů, pokud nedochází k úniku obsahu střeva, může se zvážit konzervativní léčba. Pro ty, kteří potřebují otevřenou operaci pro poranění střeva, by neměli být vytažena Veressova jehla a pouzdro Trocar. Hledejte poškozenou oblast. Pro jednoduchou opravu lze uvažovat o malé perforaci nebo poškrábání. Při rozsáhlém poškození střev by mělo být střevo odstraněno. U pacientů bez přípravy střev by měla být provedena stomie střev. (3) střevní popáleniny: jedna z nejzávažnějších komplikací laparoskopické chirurgie, nejhorší střevní pálení je obtížné najít během chirurgického zákroku, obvykle po 3 až 7 dnech po chirurgickém zákroku s bolestmi břicha, nevolností, podchlazení a leukocytózou . Rentgenový film břicha může vykazovat střevní obstrukci. Během operace lze pozorovat drobné popáleniny a popáleniny pečlivě a konzervativně, pokud není účinek léčby zřejmý, symptomy peritoneálního podráždění se zhoršují a je zapotřebí laparotomie. Protože rozsah popálenin ve střevech je často širší, než je skutečně vidět, nedoporučuje se šití samostatně, ale je nutné rozsáhlé odstranění inaktivovaných střev. Odtokové zkumavky by měly být umístěny kolem ran a antibiotika by měla být podávána 8-10 dní po operaci. (4) 疝: často se vyskytuje v místě zasunutí pouzdra Trocar. Incize by měla být co nejvíce <5 mm. Před vyjmutím trokarového pláště by měl být čerpán plyn uvnitř CO2 v břiše, aby se snížil nitrobřišní tlak. Všechny pláště Trocaru by měly být vytaženy za přímého vidění, aby se včas zjistila a ošetřila sakrální omentum nebo střevo. Po vložení pouzdra Trocar v délce 10 mm vložte pouzdro Trocar, vložte malý prst do břišní dutiny, pečlivě zkontrolujte, zda není přítomen omentum nebo střevo, a poté řez proveďte přímým stehem. (5) Poranění močového systému: zejména poranění močovodu, incidence je asi 0,2%. U pacientů s vrozenou vadou močových cest a s anamnézou břišní chirurgie je větší pravděpodobnost, že budou mít rány vpichu Veress jehly a Trocar pochvy. Poranění močového měchýře je závažná komplikace laparoskopického chirurgického zákroku.Na malé popáleniny nebo škrábance lze umístit stent ureterální.Na širokou škálu popálenin by měly být použity vhodné metody opravy podle délky a umístění léze. 3. Obecné komplikace po laparoskopické operaci (1) Infekce: Obecně není běžné, předoperační profylaktické použití širokospektrálních antibiotik, pooperační hemostáza v místě vpichu Trocar, proplachování může zabránit infekci. Běžnou infekcí je vytvoření malého abscesu v místě stehu v místě vpichu Trocar bez zvláštního ošetření. (2) Hluboká žilní trombóza: několik dolních končetin po operaci a včasné vstávání z postele může zabránit této komplikaci. (3) pooperační bolest břicha nebo ramen: v důsledku stimulace bránice bránicí peritoneum plynem CO2. Před ukončením operace co nejvíce vypusťte plyn CO2 v břiše, abyste snížili nepohodlí pacienta. Perorální analgetika obvykle mizí po 24 až 48 hodinách. (4) pooperační krvácení: po žilním krvácení se často vyskytuje po snížení tlaku v břiše, k zastavení krvácení je třeba elektrokauterizace. Proto by měl být břišní tlak obecně snížen na 0,67 kPa (5 mmHg) a všechna místa chirurgického zákroku by měla být pečlivě vyšetřena. Pokud nedochází k aktivnímu krvácení, je chirurgický zákrok ukončen. Navíc, protože pouzdro Trocar může zabránit poškození krevních cév v břišní stěně, měly by být všechny pouzdra Trocar odstraněny za přímého vidění, což je nezbytné pro zabránění pooperačnímu krvácení způsobenému cévním poškozením břišní stěny. Pokud po operaci hemoglobin pacienta klesá, může to znamenat aktivní krvácení. V místě vpichu puzdrového obalu Trocar je nadměrná bolest a příznakem krvácení je také ekchymóza nebo hematom. Důsledné sledování hemoglobinu pacienta, korekce případné poruchy koagulace a konzervativní léčba mohou být často úspěšné. Pokud hematom stále roste nebo hemoglobin stále klesá, je třeba prozkoumat krevní cévy, které podvázaly krvácení.