nízký krevní tlak
Úvod
Úvod Hypotenze označuje stav, ve kterém je systémový arteriální tlak nižší než obvykle. Hypotenze Protože vysoký krevní tlak často způsobuje poškození důležitých orgánů, jako je srdce, mozek a ledviny, je vysoce ceněn. Standardní Světová zdravotnická organizace pro hypertenzi má také jasná pravidla, ale neexistuje jednotný standard pro diagnózu hypotenze. Dospělí jsou obecně považováni za Krevní tlak dolní končetiny je nižší než 12/8 kPa (90/60 mmHg). Fyziologická hypotenze obvykle nevyžaduje zvláštní léčbu, ale měla by být pravidelně sledována, protože některá tzv. Fyziologická hypotenze se může za určitých okolností změnit na hypotenzi, nebo to může být patologická hypotenze, ale pouze časná Zjistilo se, že patologické změny jsou mylně považovány za fyziologickou hypotenzi.
Patogen
Příčina
Klasifikace příčin:
Obvykle se dělí na akutní a chronické kategorie podle nástupu hypotenze.
Za prvé, akutní hypotenze: odkazuje na krevní tlak pacienta náhle nebo významně snížený z normálních nebo vysokých hladin, klinicky často v důsledku mozku, srdce, ledvin a dalších důležitých orgánových ischémií, závratě, černých očí, měkkých končetin, studeného potu, bušení srdce, méně Příznaky, jako je moč, závažné případy synkopy nebo šok.
Za druhé, chronická hypotenze: označuje stav krevního tlaku, který nadále klesá pod normální rozmezí, z nichž většina souvisí s ústavou pacienta, věkem nebo genetickými faktory, klinicky označovanými jako ústavní hypotenze, hypotenze a změny polohy u některých pacientů (zejména Vzpřímená poloha se nazývá ortostatická hypotenze a hypotenze spojená s nervovými, endokrinními, kardiovaskulárními a jinými systémovými nemocemi se nazývá sekundární hypotenze.
1. Fyzická hypotenze;
2, ortostatická hypotenze:
(1) idiopatická ortostatická hypotenze;
(2) syndrom hypotenze vleže;
(3) Sekundární ortostatická hypotenze.
3, sekundární hypotenze:
(1) Onemocnění nervového systému: syringomyelia, roztroušená skleróza, amyotropní laterální skleróza, myasthenia gravis atd.
(2) Endokrinní a metabolická onemocnění: hypofyzární dysfunkce, adrenální nedostatečnost, hypotyreóza, diabetická neuropatie atd.
(3) Kardiovaskulární onemocnění: těžká aortální nebo mitrální stenóza. Městnavé srdeční selhání, konstriktivní perikarditida, perikardiální výpotek, silná obstrukční kardiomyopatie, mnohočetná arteritida (bez pulsu).
(4) Chronická plýtvání: zhoubné nádory, těžká tuberkulóza, malabsorpční syndrom atd.
(5) Nedostatečný objem krve: průjem, zvracení, masivní dehydratace, nadměrná diuréza, nadměrné pocení, nadměrná ztráta krve atd.
(6) iatrogenní: sedativní, hypnotická léčiva, dilatační vaskulární léky, sympatická (včetně ganglio) bloková léčiva, diuretika, dehydratační látky, antidepresiva, chlorpromazin atd.
(7) Ostatní: například hypotenze ve vysoké nadmořské výšce, karcinoidní syndrom.
Mechanismus
Tvorba krevního tlaku závisí hlavně na třech faktorech krevního oběhu, periferním vaskulárním odporu a cirkulujícím krevním objemu.Tyto tři se mohou navzájem přizpůsobit a vzájemně koordinovat, aby zajistily relativní stabilitu krevního tlaku.Tato koordinace je dosaženo hlavně regulací nervové tekutiny. Bez ohledu na faktory, které způsobují, že jeden nebo více z výše uvedených tří faktorů narušuje nebo narušuje synergii, bude nevyhnutelně vést k abnormálním změnám krevního tlaku, jako je snížený průtok krve do srdce, snížený periferní vaskulární odpor a / nebo nedostatečný cirkulující objem krve. Způsobuje snížení krevního tlaku, což zase způsobuje zvýšení krevního tlaku. Informace o regulaci krevního tlaku naleznete v části Hypertenze. Následuje příklad výskytu ortostatické hypotenze.
U normálních lidí se sympatetická nervová excitabilita snižuje, napětí stěny krevních cév se snižuje a kolem 700 ml krve se hromadí v cévách dolních končetin v důsledku gravitace, když stojí vzpřímeně, takže krevní zásobení hlavy a krku je sníženo aortálním obloukem a Barreceptorový reflex karotidového sinu způsobuje zvýšenou sympatickou excitabilitu, na jedné straně zvyšuje srdeční výdej zvýšením srdeční frekvence a posílením kontraktility myokardu, na druhé straně může snížit kongesci dolních končetin zvýšením vaskulárního tónu. Důležitou roli hraje také zvýšení komprese krevních cév (zejména žil) a podpora refluxu krve. Výsledek těchto kompenzací zajišťuje, že pouze krátké období arteriálního systolického krevního tlaku klesá (obvykle 0,7-2,0 kPa nebo 5-15 mmHg), když normální osoba zaujímá svislou polohu, diastolický krevní tlak neklesá nebo nemá stoupající trend a průměrný arteriální tlak Obecně zůstávají nezměněny.
Výskyt ortostatické hypotenze souvisí hlavně s následujícími mechanismy:
1 snížení účinného cirkulačního objemu krve: včetně absolutního nedostatku objemu krve v důsledku ztráty krve, ztráty tekutin a relativně nedostatečného objemu krve způsobeného vazodilatátory;
2 snížení kardiovaskulární reaktivity, projevující se hlavně sníženou reaktivitou srdce a krevních cév během sympatického buzení, klinicky patrné zejména u starších, křehkých, dlouhodobých nemocí na lůžko nebo chronických plýtvání;
3 dysfunkce autonomního nervového systému: často blokují část oblouku baroreflexu, takže periferní vaskulární napětí se nemůže měnit se změnami polohy těla, blokátory sympatických (gangl), resekce periferních sympatických ganglionů (řetěz), mícha S tím souvisí ortostatická hypotenze způsobená lézemi nebo zraněním, diabetická neuropatie, vaskulární motilita obklopující léze (jako jsou například nádory čtvrté komory), určité centrální sedativa, antidepresiva atd. 4 zvýšené uvolňování vazodilatátorů: Jako je histamin 5 serotonin, bradykinin, prostaglandin a podobně, zvýšené hladiny krve způsobené periferní vazodilatací.
Přezkoumat
Zkontrolujte
Diagnóza hypotenze závisí nejen na hladině krevního tlaku pacienta, ale také na pacientově přítomnosti nebo nepřítomnosti snížení krevního tlaku, jako je mozek, srdce, ledviny a další hlavní orgány, z důvodu dlouhodobé hypotenze bez jakýchkoli symptomů (zejména Vyskytuje se u mladých lidí) a lze jej považovat za fyziologický jev. Nemá žádný významný klinický význam. Měly by se zvážit pouze osoby se zjevnými klinickými příznaky. Pečlivě zkontrolujte příčinu a podle toho zacházejte.
Za prvé, anamnéza
Anamnéza má důležitou roli v diagnostice příčiny hypotenze. Mladé ženy, krevní tlak je nižší, než je obvyklé, ale žádné nepohodlí, zejména ženy s rodinným genetickým pozadím, podporují diagnózu ústavní hypotenze; závratě, tmu a další mozkovou nedostatečnost související s posturálními změnami, po vyloučení cervikální spondylózy nebo arytmie Měli bychom zvážit posturální hypotenzi: černá (pigmentace kůže), tenká (štíhlá), nízká (hypotenze, hyponatrémie) je charakteristická pro Addisonovu nemoc: pacientky, nachlazení, vypadávání vlasů, bledá, tělesná teplota Nízký, pomalý tep a nízký krevní tlak svědčí o hypotyreóze. Kromě toho by pacienti s hypotenzí měli věnovat pozornost historii nedávných léků, zejména historii aplikací sedativ, antihypertenziv a antiarytmik.
Za druhé, fyzické vyšetření
Kromě věnování pozornosti měření krevního tlaku vleže a stoje by pacienti s hypotenzí měli věnovat pozornost porovnání krevního tlaku mezi horními končetinami a horními a dolními končetinami, aby se vyloučila arteriální stenóza způsobená mnohočetnou arteritidou. Při prohlídce těla by měla být věnována pozornost i obličeji pacienta. Barva kůže, distribuce vlasů, tuků a tenkých, bez otoků atd .; vyšetření srdce by mělo věnovat pozornost změnám srdečních zvuků a srdečních šelestů, neurologické vyšetření by mělo věnovat pozornost pocitu končetin pacientů, cvičení a vzájemné ekonomické funkci.
Zatřetí, laboratorní a speciální inspekce
Podle anamnézy a fyzického vyšetření lze získat vodítka diagnózy příčiny hypotenze, ale pokud je stanovena diagnóza, je nutné se spolehnout na nezbytné laboratorní nebo speciální vyšetření. Pokud máte podezření na cukrovku, musíte provést krev. Stanovení cukru v moči, kardiovaskulární onemocnění musí být potvrzeno echokardiografií nebo dokonce kardiovaskulární angiografií, diagnostika endokrinních chorob vyžaduje důkaz funkčního testu hypofýzy, nadledvin nebo štítné žlázy.
Diagnóza
Diferenciální diagnostika
Za prvé, fyzická hypotenze
Fyzikální hypotenze, známá také jako primární hypotenze, se vyskytuje hlavně u lidí se slabou konstitucí, zejména u žen ve věku 20–40 let, a může mít rodinnou genetickou predispozici. Ačkoli většina pacientů s ústavní hypotenzí má významnou hypotenzi, nemají žádné příznaky nepohodlí a objevují se pouze při vyšetření. Nízký krevní tlak těchto pacientů může trvat od dětství do stáří, a to i po celý život, a nemá vliv na život pacienta. Malý počet pacientů může mít únavu, závratě, palpitace a jiné nespecifické příznaky v přítomnosti únavy, hladu, dehydratace atd. Nebo v období po fyzické slabosti.V závažných případech se mohou vyskytnout synkopické epizody, které by se měly lišit od sekundární hypotenze. Hlavním důvodem je skutečnost, že pacienti s ústavní hypotenzí mají dlouhou anamnézu hypotenze bez organického onemocnění ovlivňující krevní tlak a věk nástupu a rodinné genetické pozadí mají také určitý význam pro diferenciální diagnostiku.
Za druhé, ortostatická hypotenze
Ortostatická hypotenze označuje hypotenzi, která nastává, když se poloha na zádech náhle změní na vzpřímenou polohu nebo když stojí na dlouhou dobu. Podle toho, zda je příčina jasná nebo ne, je rozdělena na sekundární a idiopatickou.
1, idiopatická ortostatická hypotenze:
Idiopatická ortostatická hypotenze je ortostatická hypotenze neznámé příčiny, je častější u pacientů středního věku a více mužů než žen. Mechanismus může souviset se systolickou dysfunkcí ortostatických tepen způsobenou autonomní dysfunkcí. Nedávno některé studie zjistily, že plazmatická hladina norepinefrinu v poloze pacienta je normální nebo nízká, ale odpovídajícím způsobem se nezvyšuje, když stojí nebo vyvíjí sílu, a hladina beta-hydroxylázy dopaminu v plasmě je také nízká, což naznačuje onemocnění. Mechanismus, kterým je sympatický nerv aktivován u pacienta, je narušen. Kromě toho někteří vědci vstříkli intraarteriální injekci tyraminu do nemoci pacienta a nezjistili žádnou normální vazokonstrikční reakci přední paže a ruky. Intraarteriální injekce norepinefrinu zvýšila vaskulární odpověď, což naznačuje, že sympatická nervová zakončení jsou vyčerpáním norepinefrinu. Může to být také jeden z mechanismů, které způsobují tuto nemoc.
Klinické příznaky idiopatické ortostatické hypotenze jsou: 1 mozkové ischemické příznaky s různými stupni postavení v stoji, jako je slabost, závratě, závratě, měkké nohy, přechodná černá sputa atd., Může dojít k vážnému omráčení nebo dokonce Proto způsobuje pokles; 2 prodromální příznaky nejsou zřejmé a epizody nejsou doprovázeny bledým, pocením, nevolností, změnami srdeční frekvence atd., Doba trvání epizody je krátká (několik sekund až několik minut) a epizody jsou častější v létě nebo ráno; 3 mají autonomní dysfunkci nezávislou na změnách polohy těla, jako je impotence, žádný pot, dysfunkce rektálního močového měchýře atd., Po několika letech extrapyramidální (např. Svalové napětí končetin, hrubý třes, redukce aktivity X cerebellum) Vyvážená porucha nebo porucha pohybu ataxie) a zapojení kónického systému (jako je teplý reflexní sputum do nemoci) je hlavně založeno na poklesu systolického krevního tlaku 3,99 kPa (30 mmHg) a / nebo diastolickém poklesu krevního tlaku 1,99 kPa (15 mmHg) ve svislé poloze. Nad nebo s elektrokardiogramem pro pozorování změn srdeční frekvence méně než 6krát / min hluboké dýchání, samozřejmě, má norepinefrinový intravenózní titrační test nebo vertikální a horizontální plazmatický katecholamin stanovení autonomního vyhodnocení nervové funkce také určitý význam.
2. Sekundární ortostatická hypotenze:
Sekundární ortostatická hypotenze označuje sekundární neurologické onemocnění a endokrinní poruchy. Malnutrice nebo ortostatická hypotenze způsobená určitými drogami, ačkoli s poklesem krevního tlaku spojeným s posturálními změnami (vztyčenými) a poruchami zásobování mozkovou krví spojenými s poklesem krevního tlaku dochází k poklesu krevního tlaku, ale co je důležitější, má jasnou příčinu. Zkontrolujte.
3, syndrom hypotenze vleže:
Tento syndrom se může vyskytnout u těhotných žen ve druhém trimestru těhotenství a u pacientů s velkými břišními nádory v poloze na zádech Hlavními klinickými projevy jsou náhlý pokles krevního tlaku a zvýšená srdeční frekvence doprovázející polohu v zádech.V závažných případech se může objevit synkopa. Příčinou je zvýšená děloha nebo velký nádor břišní dutiny, který mechanicky komprimuje dolní dutou žílu, což má za následek náhlé snížení průtoku krve do srdce. Výše uvedené příznaky lze zmírnit, když je pacient umístěn na boku nebo v poloze sedu.
Za třetí, sekundární hypotenze
(1) Onemocnění nervového systému
V případě neurologických onemocnění, jako je syringomyelia, roztroušená skleróza, myasthenia gravis, Guillain-Barréův syndrom atd., Jsou kromě typických smyslových a / nebo dyskinezií postižené končetiny často drsné, Autonomické postižení nervů, jako je pocení a snížený krevní tlak.
(dvě) endokrinní choroby
1, hypofýza hypofýzy (Simmon Yixi syndrom):
Toto onemocnění je jedním z nejčastějších endokrinních onemocnění u dospělých. Příčinou je hlavně destrukce hypofyzární struktury nebo funkce způsobená různými důvody, včetně následujících: 1 komprese a infiltrace hypofýzy a blízkých nádorů, 2 poporodní krvácení Adeninová vaskulární nekróza a atrofie hypofýzy; 3 bakteriální (včetně tuberkulózy), virus, plísňové infekce způsobené poškozením hypofýzy; 4 operace hypofýzy, trauma nebo radiační poškození. Toto onemocnění se často projevuje v celé řadě komplexních syndromů způsobených nedostatkem hypofyzárních hormonů, ale často je způsobeno nejdříve gonadotropinem a prolaktinem a závažnějšími, například poporodní bez mléka, amenorea, genitální atrofie. U pacientů s hormonem stimulujícím štítnou žlázu (TSH) a adrenokortikotropním hormonem ACTH) se mohou rozvinout příznaky charakterizované snížením krevního tlaku, klinickými projevy podobnými hypotyreóze a nedostatečnosti nadledvin (hypopituitarismus viz níže) Přímým důkazem klinické diagnózy je vícenásobné stanovení plazmatických hladin hypofýzních hormonů pod normálem.
2, primární hypotyreóza (označovaná jako primární hypotyreóza):
Primární dysfunkce se vztahuje k hypotyreóze způsobené ničením štítné žlázy způsobené samotným onemocněním štítné žlázy. Je běžná u žen. Hlavními klinickými projevy jsou snížená rychlost metabolismu, jako jsou zimnice, vypadávání vlasů, méně potu, únava a tělesná teplota. Nízká, ztráta chuti k jídlu, letargie, bradykardie atd., Závažné případy perikardiálního výtoku nebo otoků tekutin. Hypotenze je také běžná u primární hypotyreózy a často je klíčem k klinické diagnóze. Kromě anamnézy a klinických projevů závisí diagnóza primární hypotyreózy hlavně na stanovení plazmatického tyroxinu, kdy primární hypotyreóza klesá, hladiny T3 a T4 a hladiny TSH. Primární hypotyreóza by měla být odlišena od sekundární hypotyreózy způsobené hypotalamickou nebo hypofyzární dysfunkcí, která má kromě hypotyreózy často i dysfunkci endokrinní žlázy, jako je například nadledvina. , gonády atd .; Kromě toho je snížení plazmatických hladin TSH také silným důkazem, který se liší od primární hypotyreózy.
3, primární chronická adrenální nedostatečnost (Addisonova choroba):
Toto onemocnění je častější u starších lidí a důležitým rysem je hypotenze a pigmentace kůže. Etiologie tohoto onemocnění zahrnuje zejména: 1 autoimunitní poškození kůry nadledvin, 2 mikroby (tuberkulóza, houby atd.), 3 destrukce nebo infiltrace nádoru. K synkopům nebo šokům mohou také dojít klinické projevy sekrečních charakteristik aldosteronu a kortizolu, jako je hyperkalémie, hyponatrémie, únava, úbytek hmotnosti, ortostatická (vzpřímená) hypotenze a další závažné případy; Často se projevuje poklesem tělesné odezvy nebo stresu, jako je únava, letargie, hypoglykémie, amenorea a snížená sexuální funkce. Pigmentace vepřového prasete a podobně. U většiny pacientů je pozorována hypotenze, ale pokud má pacient hypertenzi, krevní tlak po nemoci nemůže být menší než normální. U tohoto onemocnění je také běžná ortostatická hypotenze, která souvisí hlavně s hypovolémií způsobenou nedostatečným objemem krve.
Diagnóza Addisonovy choroby závisí hlavně na stanovení močového 17-hydroxyl-ketonu a plazmatického kortizolu a na výsledcích stimulačního testu ACTH. Plazmový kortizol a močový 17-hydroxyl, 17-keton byly často nižší než normální, hladiny ACTH byly zvýšeny (obvykle vyšší než 55 pmol / l) a stimulační testy ACTH prokázaly adrenální nedostatečnost (žádné významné zvýšení hematuria kortikosteroidů). Addisonova nemoc by měla být odlišena od sekundární adrenální nedostatečnosti a chronického chřadnutí způsobeného dysfunkcí hypofýzy. Sekundární adrenální nedostatečnost: 1 syndrom s hypofyzární strukturou nebo poruchou funkce, 2 pacienti s bledou pokožkou, bez pigmentace, 3 plazmatické hladiny ACTH se snížily a stimulační test ACTH ukazuje na zvýšené hladiny kortizolu v krvi nebo opožděný vzestup Vysoký. Chronické plýtvání, nádory, tuberkulóza atd., I když může dojít ke snížení 17-hydroxy 17-ketonu v moči, ale stimulační test ACTH ukázal významné zvýšení hladin kortikosteroidů v moči v krvi, což lze odlišit od primární adrenální nedostatečnosti.
(3) Kardiovaskulární choroby
Vysoká aortální nebo mitrální stenóza, masivní perikardiální výpotek, silná obstrukční kardiomyopatie s chronickou konstrikční perikarditidou atd. V důsledku sníženého srdečního výdeje může být také spojena s hypotenzí a má své typické typické klinické příznaky, Například u aortální stenózy, aortální chlopně, systolický proud šelest, mitrální stenóza, hruškovité srdce a apikální diastolický dunivý šelest, charakteristické echokardiografické projevy perikardiální výpotku nebo konstriktivní perikarditida U pacientů s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií je systolický šelest 3-4 intercostálního prostoru levé sternální hranice hrudní kosti zvýšen přední komorovou zátěží levé komory, aby se snížila slezina qi, nitroglycerin je zvýšen, nebo se pouze uplatňuje kontraktilita myokardu. Pokud se vícečetná arteritida týká subclaviánské tepny, mohou po oběhu existovat poruchy oběhu, jako jsou oslabené nebo zmizené tepny postižené končetiny, snížený nebo nedetekovaný krevní tlak a slabost, necitlivost, pocit chladu a přerušovaná bolest.
(4) hypotenze vyvolaná léky
Nesprávné použití některých klinických léčiv může také způsobit snížení krevního tlaku nebo ortostatickou hypotenzi. Mezi tyto léky patří: β-blokátory, α-blokátory, antagonisty vápníkových iontů, inhibitory enzymu konvertujícího angiotensin. , diuretika, některá antiarytmika (chinidin, prokain fenolamin, atd.), sedativní hypnotika, antidepresiva, sympatické blokátory ganglionů (jako je guanethidin), chlorpromazin.
(5) Ostatní
1. Vysoká nadmořská výška:
Po 4–6 měsících přemístění obyčejných obyvatel na náhorní plošinu nad 3 000 m nad hladinou moře se může objevit nízký krevní tlak a mozková hypoxie.Tento mechanismus může souviset s hypoxií ve výškách nebo nadměrným obsahem histaminu a dysfunkcí nadledvin.
2, karcinoidní syndrom:
Karcinoid je argyrofilní buněčný nádor s tkáňovou strukturou podobnou rakovině. Více než 90% se vyskytuje v gastrointestinálním traktu, zejména v dodatku, na konci ileu a konečníku. Protože rakovinné buňky mohou vylučovat různé vazoaktivní látky, jako je serotonin, bradykinin, histamin a další peptidové hormony, klinické paroxysmální návaly, gastrointestinální poruchy (bolesti břicha a průjem), bronchiální astma atd., Mohou se klinicky objevit. Příznaky. Hyper-serotoninémie může také poškodit pravý srdeční chlopň, zejména plicní chlopně a trikuspidální chlopně, což může způsobit zánět nebo stenózu odpovídající chlopně. Vasodilatace může způsobit akutní nebo trvalé snížení krevního tlaku. Diagnóza tohoto onemocnění je obtížnější, klinické projevy, jako je nevysvětlitelný průjem, paroxysmální návaly nebo astma, zvětšení jater (indukované metastázy v játrech) by měly zvážit možnost tohoto onemocnění, serotonin v moči a 5-hydroxyindol Kyselina (5-HIAA) je pro diagnostiku užitečná.
