megaloblastisk anæmi hos ældre
Introduktion
Introduktion til megaloblastisk anæmi hos ældre Megaloblastisk anæmi er anæmi forårsaget af defekter i nukleær DNA-syntese forårsaget af folsyre og / eller vitamin B12-mangel eller andre årsager, der er kendetegnet ved en typisk "makro" af knoglemarv. Cellekernudviklingsforstyrrelse, celledeling bremser og synkroniseres ikke med udviklingen af cytoplasma, dvs. cellevækst og divisionsubalance. Stigningen i cellevolumen udgør en dramatisk ændring i morfologi og funktion.Den ændring kan involvere røde blodlegemer, granulocytter og megakaryocytter, og cellerne ødelægges i knoglemarven, når de ikke modnes og er ineffektive undtagen for hæmatopoietiske celler. Lignende ændringer observeres også i hurtigere fornyede celler, såsom gastrointestinale epitelceller, som ofte klinisk manifesteres som komplet cytopeni med gastrointestinale symptomer. I fravær af vitamin B12 ændres nervesystemet og medulla ofte ud over ovenstående præstation, og der kan forekomme neurologiske symptomer. Ifølge den epidemiologiske undersøgelse af denne sygdom er vestlig gigantisk cytoplasmisk anæmi hovedsageligt forårsaget af vitamin B12-mangel. Kinas megaloblastiske anæmi domineres af folatmangel. Kan være relateret til ernæringsmæssige forhold, diæt og madlavningsvaner. Ud over de vigtigste manifestationer af denne sygdom er symptomerne på nervesystemet tydelige, hovedsageligt perifer neuropati. Dog har et lille antal mennesker gennemgået mentale ændringer, mental retardering og desorientering forsvandt.De kaldes "makro demens". Behandlingsmetoden er at bruge vitamin B12 og folsyre. Grundlæggende viden Andel af sygdommen: sandsynligheden for sygdom hos ældre er 2,3% Modtagelige mennesker: ældre Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: psykiske lidelser
Patogen
Årsagen til megaloblastisk anæmi hos ældre
Årsager til folinsyremangel (30%):
(1) Utilstrækkeligt indtag: Hvis der er en mangel på friske grøntsager i fødevaren, kan overdreven madlavning eller syltning forårsage tab af folsyre. Ethanol kan forstyrre folsyreomsætningen. Alkoholmisbrugere har ofte folinsyremangel og betændelse i tyndtarmen (især jejunum-segmentet). Efter kirurgisk resektion af svulsten kan tropisk inflammatorisk diarré føre til utilstrækkelig absorption af folsyre.
(2) Stigning i efterspørgsel: graviditet, amning, kronisk gentagen hæmolyse, kronisk betændelse, infektion, hyperthyreoidisme og leukæmi, ondartede tumorer osv., Behovet for folsyre vil stige, såsom utilstrækkelig tilskud forekommer folinsyremangel.
(3) Lægemidler: methotrexat, pyrimethamin, phenytoin, phenobarbital og sulfasalazin kan påvirke absorptionen af folsyre.
Årsager til vitamin B12-mangel (30%):
Manglen på vitamin B12 er forbundet med mave-tarmsygdomme eller dysfunktion.
1 Indtagelsesreduktion: Absolutte vegetarer og ældre, atrofisk gastritis er let at reducere vitamin B12-indtagelse, fordi vitamin B12 daglige behov er meget små og kan reabsorberes af den enterohepatiske cirkulation, forekomsten af vitamin B12-mangel tager ofte flere år Kun dukket op, fordi manglen på indtagelse i kosten fik anæmi til at være mindre end folsyre.
2 Intrinsisk faktormangel: hovedsageligt set hos patienter med pernicious anæmi og total gastrektomi, patienter med pernicious anæmi har idiopatisk gastrisk slimhindes atrofi og interne faktorantistoffer, som har hindringer for vitamin B12 i mad og vitamin B12-reabsorption i galden. Derfor er det let at forårsage vitamin B12-mangel.
3 ileale sygdomme eller bakterier, parasitære infektioner, blindt syndrom efter operation kan påvirke absorptionen af vitamin B12.
4 Andre: Hvis medfødt transcobaltin II-mangel, kan langtidseksponering for nitrogenoxid (N2O) påvirke plasmatransporten og den intracellulære transformation af vitamin B12.
Andre grunde (10%):
Faktorer såsom personlige fysiske forskelle.
patogenese
Både folsyre og vitamin B12 har vigtige koenzymer i processen med DNA-syntese. Hvis de mangler, vil de føre til DNA-syntese. Når deoxyuridin (Dump) omdannes til deoxythymidin (Dtmp), kræves methylenetetrahydrogen. Folinsyre tilvejebringer en methylengruppe og to hydrogenatomer. Hvis folinsyren er mangelfuld, vil den påvirke udviklingen af ovennævnte biokemiske reaktion og påvirke syntesen af DNA.
Vitamin B12 fremmer i processen med omdannelse af homocystein til methionin methylering af methyltetrahydrofolat, omdannelse til tetrahydrofolat, methylenetetrahydrofolat og methyltetrahydrofolat Tetrahydrofolat, der kommer ind i cellen, er den vigtigste form for folsyre, der er involveret i forskellige biokemiske aktiviteter i kroppen. Methylentetrahydrofolat er et vigtigt koenzym i processen med DNA-syntese, så vitamin B12-mangel påvirker direkte indtræden af folsyre i celler og forskellige biokemiske reaktioner.
Den anden rolle som vitamin B12 er: adenosinkobalamin kan omdanne methylmalonyl-CoA til succinyl-CoA. Hvis vitamin B12 er mangelfuld, akkumuleres en stor mængde malonyl-CoA, der påvirker dannelsen af neuromyelin. Neurologiske symptomer, når folsyre eller vitamin B12 er mangelfulde, hastigheden af DNA-syntese i kernen bremses, RNA'et i cytoplasmaen fortsætter med at modnes, forholdet mellem RNA og DNA dysreguleres, hvilket resulterer i ubalance i nukleoplasmaudvikling, stor cellestørrelse og nuklear udvikling. Det er mere naivt, denne kæmpe unge forandring kan også forekomme i granulocytter og megakaryocytter, og de fleste celler, der er unge og unge, ødelægges, når de er umodne i knoglemarven, hvilket kaldes ineffektiv hæmopoiesis.
1. Folinsyremetabolisme
Folinsyre, også kendt som pteroylglutaminsyre, er sammensat af pteridin, p-aminobenzoesyre og glutaminsyre. Det er et vandopløseligt B-vitamin. Dets egenskaber er ekstremt ustabile og ødelægges let ved let og termisk nedbrydning. Den menneskelige krop skal være fra mad. For at opnå den ønskede folsyre er folinsyren i fødevaren en forbindelse, hvor polyglutamatet kombineres med pteroyl, og opløseligheden er lav, og glutamincarboxypeptidase, der udskilles af tyndtarmen, nedbrydes først til monoglutamat. Den proksimale ende af jejunum absorberes, ca. 80% af den syntetiske folinsyre kan absorberes, og folinsyren omdannes til N5-methyltetrahydrofolat under absorptionen af jejunum Efter virkningen af vitamin B12 indtræder tetramethylfolatet i cellen efter demethylering. Monohydro-syren af monoglutaminsyre dannes ved virkning af ATP-syntase og danner derefter polyglutamat, der opbevares i hepatocytter. Opbevaringsmængden af folsyre i den menneskelige krop er 5 til 10 mg, og det daglige behov for folsyre er 200 μg. Derfor, når fødevaren mangler folsyre, forårsages folsyremangel let på kort tid Folinsyre og dens metabolitter udskilles hovedsageligt fra urinen, og en lille mængde folsyre kan udskilles i galden og fæces. Folsyrekoncentrationen i galden er 2 til 10 i blodet. tider, De fleste kan reabsorberes efter jejunum.
2. Metabolisme af vitamin B12
Vitamin B12, også kendt som cyanocobalamin, er også et vandopløseligt vitamin B. Den vigtigste form for vitamin B12 i blodet er methylcobalamin. Det er hovedsageligt i form af adenosinkobalamin i leveren og andre væv. Kilden afhænger også af mad, dyrelever, nyre, hjerte, muskelvæv og æg. B12-vitamin er rig på mejeriprodukter. Vitamin B12 i mad kombineres først med R-protein i maven efter tolvfingertarmen i bugspytkirtlen. Med deltagelse af protease binder den sig til den indre faktor, der udskilles af parietalcellerne, til dannelse af et vitamin B12-indre faktorkompleks, kommer ind i tarmepitelcellerne ved enden af ileum og overføres til forskellige væv af transcobalt protein II, hvoraf de fleste opbevares i hepatocytter, voksne Der er 4 til 5 mg vitamin B12 i kroppen. Det daglige behov er kun 2 til 5 μg. Det daglige vitamin B12 udskilles fra urinen er ca. 30 ng. Når en stor mængde vitamin B12 indtages, øges den mængde, der udledes fra urinen. I tårer, spyt Og en lille mængde vitamin B12 udskilles i mælken, og en lille mængde vitamin B12 udskilles af galden, hvoraf 2/3 reabsorberes fra tarmen af den indre faktor, så medmindre det er en absolut vegetarisk eller vitamin B12 absorptionsforstyrrelse Generelt ikke tilbøjelig til vitamin B12-mangel.
Forebyggelse
Forebyggelse af megaloblastisk anæmi hos ældre
Folinsyre findes bredt i grøntsager, frugter, lever, nyrer og mejeriprodukter. Folinsyreindholdet hos voksne i den daglige diæt er 50 til hundreder af milligram. Folsyre er følsom over for varme og lys, er modtagelig for skader under madlavning og indeholder mere folsyre i fødevarer. Glutamat, i mave-tarmkanalen ved depolymerase til mono-alkat, hovedsageligt i den proksimale ende af jejunum, er vitamin B12 til stede i dyrefoder, det gennemsnitlige daglige indhold af vitamin B12 i human mad er 5 ~ 30 μg, Kroppens absorption er kun 1 ~ 5μg, vitamin B12 i mad skal kombineres i maven og interne faktorer, danner et vitamin B12-indre faktorkompleks, kan optages i den distale del af ileum, bør uddanne patienter til at spise rig på folsyre Og vitamin B12-mad, korrekt delvis formørkelse og forkerte madlavningsvaner. I februar 1996 meddelte den amerikanske fødevareadministration, at de fleste af de kerner, der sælges i USA, skal suppleres med folsyre for at forhindre medfødte sygdomme som neonatal spina bifida. Gravide kvinder har utilstrækkeligt indtag af folinsyre og er modtagelige for denne sygdom ved fødslen.
Komplikation
Komplikationer af megaloblastisk anæmi hos ældre Komplikationer psykiske lidelser
Almindelige komplikationer inkluderer infektion, blødning og psykiske lidelser.
Symptom
Symptomer på megaloblastisk anæmi hos ældre Almindelige symptomer Maligne blodblødninger i anæmi har en tendens til at være svage, trombocytopeni, appetitløshed, gastrointestinale symptomer, svær anæmi, forstoppelse, oppustethed, svimmelhed
1. Anæmi
Det meste af begyndelsen er langsom, især dem med vitamin B12-mangel, der ofte tager flere måneder. På grund af den lave folinsyreopbevaring i kroppen har nogle patienter med nitrogenoxid, ICU-afdelinger eller hæmodialysepatienter, og gravide kvinder også kliniske manifestationer. Grad ~ svær anæmi, ud over generelle anemisymptomer, såsom træthed, svimmelhed, åndenød efter aktivitet, alvorlig anæmi uden for hjertet kan have mild gulsot, kan have både hvide blodlegemer og trombocytopeni, patienter med lejlighedsvis infektion og blødningstendens.
2. Gastrointestinale symptomer
Det er kendetegnet ved tilbagevendende tungebetændelse, glat tunge, forsvinden af mastoid og smag, appetitløshed, maveforstyrrelse, diarré og forstoppelse.
3. Symptomer på nervesystemet
Forekommer hos patienter med vitamin B12-mangel, især pernicious anæmi, hovedsageligt forårsaget af skade på rygsidens laterale og perifere nerver Det er kendetegnet ved træthed, symmetri følelsesløshed i hænder og fødder, ustabil gang i underbenene, problemer med at gå og børn. De ældre viser ofte mentale forstyrrelser i skader på kraniale nerver, depression, sløvhed eller mental forvirring. Når folsyre mangel opstår, manifesteres de ofte som psykiatriske symptomer. Mekanismen er stadig uklar. Nogle neurologiske symptomer på patienter med megaloblastisk anæmi kan forekomme før anæmi. .
Ovenstående tre grupper af symptomer kan eksistere samtidig hos patienter med megaloblastisk anæmi, eller de kan forekomme separat, og deres sværhedsgrad er også inkonsekvent.
Undersøge
Undersøgelse af megaloblastisk anæmi hos ældre
Blodbillede
Ved storcellepositiv anæmi (MCV> 100fl) har blodbillede en tendens til at vise et fald i hele blodlegemer, neutrofiler og blodplader kan reduceres, men graden af anæmi er lettere. De fleste store ovale røde blodlegemer kan ses i blodudstrygning. Neutral og neutrofil lobulation, der kan være 5 blade eller mere end 6 blade af fliser, selv store blodplader kan ses, reticulocytantal er normalt eller lidt forøget.
2. Knoglemarv
Udbredelsen af myeloide celler var aktiv, og spredningen af røde blodlegemer blev markant forøget. Cellerne på hver linje viste gigantiske og unge varianter med de mest markante erythroidceller. Cellerne i erythroidcellerne var større end normalt, og cytoplasmaet var mere moden end kernen (kernemasseudviklingsbalance). Chromatin dispergeres i spredte partikler, og lignende morfologiske ændringer kan også ses i granulocyt- og megakaryocytlinier med mere fremtrædende sent begyndende og stavformede granulocytter.
3. Biokemisk undersøgelse
(1) Bestemmelse af serumfolinsyre og vitamin B12-niveauer: Begge kan bestemmes ved radioimmunoassay, det normale interval af folinsyre i serum er 2,5-20 ng / ml, og det normale interval for serum vitamin B12 er 200-900 pg / ml på grund af nogle voksne. Der kan være serum vitamin B12 under 200 pg / ml, og fordi virkningerne af disse to typer vitaminer er i cellerne snarere end i plasma, har patienter med megaloblastisk anæmi også serum vitamin B12 eller folinsyre i det normale interval, så dette punkt Testen kan kun bruges som en indledende screeningstest. Bestemmelsen af folsyre eller vitamin B12-mangel kan ikke bestemmes ved simpelt serumfolinsyre eller vitamin B12-assay.
(2) Bestemmelse af erythrocytfolat: Det kan bestemmes ved mikrobiologisk metode eller radioimmunoassay. Det normale interval er 140-250 ng / ml. Erythrocyt-folinsyren påvirkes ikke af kortvarig indtagelse af folsyre, hvilket nøjagtigt kan afspejle lageret af folsyre i kroppen, <100ng / ml indikerer folatmangel.
(3) Bestemmelse af serumhomocystein- og methylmalonsyreniveauer: til diagnose og identifikation af folat- eller vitamin B12-mangel, serumhomocystein (normal værdi 5 ~ 16μmol / L) i folatmangel eller Vitamin B12-mangel er forhøjet, op til 50 ~ 70μmol / L, og serummetylmalonsyreniveauer (normal værdi på 70 ~ 270nmol / L) findes kun i vitamin B12-mangel, op til 3500nmol / L.
Utskillelsestest i urinimidoylglutaminsyre (FlGlu) er nyttig til differentiel diagnose.
Diagnose
Diagnose og diagnose af megaloblastisk anæmi hos ældre
Diagnostiske kriterier
I henhold til den medicinske historie og kliniske manifestationer viser blodbilledet en stor celleændring (MCV> 100fl), og neutrofil lobulation er overdreven (5 blade tegner sig for mere end 5%, eller 6 blade) bør overveje muligheden for megaloblastisk anæmi. De typiske makroskopiske ændringer i knoglemarvsceller kan bekræfte diagnosen.
For yderligere at afklare manglen på folsyre eller vitamin B12-mangel kræves yderligere undersøgelser:
1. Hvis der er mistanke om folinsyremangel, skal serum- og erythrocytfolatniveauer bestemmes.Serumfolatniveauer <6,81 nmol / L og erythrocytfolat <227 nmol / L kan ellers bekræftes serumhomocysteinniveauer.
2. Hvis der er mistanke om vitamin B12-mangel, skal serum vitamin B12-niveauer bestemmes, såsom <74 pmol/L, hvilket indikerer mangel, yderligere bestemmelse af serumhomocystein eller methylmalonsyre for at bekræfte årsagen til vitamin B12-mangel. Det indre faktorblokerende antistof kan måles under betingelser, og vitamin B12-absorptionsprøven kan udføres.
3. Når ovennævnte eksperimenter udføres ubetinget, kan formålet med diagnosen opnås ved eksperimentel behandling ved indgivelse af en fysiologisk dosis folinsyre (0,2 mg / d) eller intramuskulær injektion af vitamin B12 (1 μg / d) i 10 dage. Folsyre eller vitamin B12-mangel, patientens kliniske symptomer, blod og knoglemarv vil forbedres og komme sig efter behandling, fysiologisk målt folsyre (eller vitamin B12) er kun effektiv hos patienter med folinsyre (eller vitamin B12) -mangel, vitamin B12-mangel Ugyldig, på denne måde kan være de forskellige diagnoser af de to.
Differentialdiagnose
Det skal differentieres fra sygdomme, der forårsager et fald i hele celler, storcelleanæmi og makroskopiske ændringer i knoglemarven.
