Graviditet med trombotisk trombocytopenisk purpura
Introduktion
Introduktion til graviditet med trombotisk thrombocytopenisk purpura Thrombotisk thrombocytopenisk purpura (TTP) er en sjælden mikrovaskulær thrombose-hæmoragisk syndrom, der er kendetegnet ved feber, thrombocytopenisk purpura, mikrovaskulær hemolytisk anæmi, centralnervesystem og nyreinddragelse osv. De første tre kaldes triade, sygdommen er for det meste farlig, dødeligheden er så høj som 54%, unge kvinder er lidt mere og forekommer i den fødedygtige alder, så de kan være samtidig i graviditeten. Det kan også forekomme efter et par dage med terapeutisk abort, især efter fødsel.Det er også forårsaget af orale prævention og efter hysterektomi. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,002% -0,003% Modtagelig population: gravide kvinder Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: systemisk lupus erythematosus rheumatoid arthritis
Patogen
Graviditet med trombotisk thrombocytopenisk purpura
(1) Årsager til sygdommen
Etiologien ved TTP er ukendt, og årsagen til sygdommen kaldes primær.Nogle patienter kan være relateret til lægemiddelallergi, immun reumatiske sygdomme, graviditet, forskellige infektioner og arvelighed. I de senere år er TTP relateret til HIV (human immunodeficiency virus) infektion. Ved svær anæmi og trombocytopeni og mild nyreinsufficiens er en eller flere blodpladeaggregationsfaktorer (PAF) til stede i plasmaet hos patienter eller mangel på PAF-hæmmere, der er til stede i normalt plasma, hvilket forårsager blodpladeaggregering, og nogle mennesker er i TTP VWF-makromultimeren isoleres fra patientens plasma og kan aggregeres blodplader in vitro Det antages, at den unormale metabolisme af vWF også kan være relateret til patogenesen af TTP.
(to) patogenese
Patogenesen er endnu ikke belyst, og der er i øjeblikket flere muligheder:
1. Sygdom i lille kar I kapillærerne med åbenlyse læsioner kan de patologiske forandringer i endotelet før trombose ses under elektronmikroskop Mikroskopisk erytrocyttlys kan forekomme på grund af læsioner i mikrocirkulationen, hvilket kan forværre lokal trombose. Hvis læsionen er mere omfattende, kan det føre til trombocytopeni. TTP kan være forbundet med systemisk lupus erythematosus, reumatoid arthritis, multiple nodulær arteritis, Sjogren's syndrom osv. Vasculitis læsioner.
Det har vist sig, at manglen på en plasminogenaktivator i vaskulære endotelceller hos patienter med TTP får lokal fibrinolytisk funktion til at forhindre trombose i små blodkar. Undersøgelser har bekræftet, at lokal blodpladeaktivering kan spille en rolle i patogenesen af TTP. Hos nogle patienter med TTP kan det aldrende plasma gradvist nedsætte blodpladeaggregeringsaktiviteten, hvorfor det kan overvejes, at der kan være en vis blodpladeaktiverende faktor (PAF) i plasmaet hos patienten, eller det kan også mangle hæmning af blodpladeaktiverende faktor (PAFI) og forårsage sygdom. Betydelig aggregering af blodplader kræver binding af den polymere VWF-polymer til GPIb i blodpladeoverfladestrukturen, efterfulgt af binding af plasmaproteiner [sandsynligvis lyofiliseret humant fibrinogen, thrombinmodulin (TM) og fibronectin] til GPIIb / IIIa-komplekset går op.
Det antages i øjeblikket, at vaskulær endotelcelskade er en af de patogene faktorer for TTP. TM er en thrombinreceptor med høj affinitet i vaskulære endotelceller, placental syncytium trophoblaster og blodplader. I 1991 målte Takahashi et al 13 tilfælde af akut TTP. Patientens TM viste, at koncentrationen af TM hos 8 patienter steg; koncentrationen af TM hos patienter med SLE var højere end hos patienter uden SLE, og koncentrationen af TM var signifikant korreleret med vævsplasminogenaktivator (t-PA) og vWF: Ag, men Uanset antallet af blodplader havde patienter med akut TTP ingen signifikant forskel i TM-koncentration uanset tilstanden. Forfatterne mener, at de vaskulære endotelceller hos TTP-patienter er beskadiget, men graden er forskellig, og TM-koncentrationen har et bestemt forhold til sværhedsgraden af læsionen.
2. Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) Den vigtigste patologiske ændring af denne sygdom er spredt trombe i mikrosirkulationen. Nogle mennesker tror, at essensen af denne sygdom er DIC. Takahashi et al påviste plasmatrombin hos 10 patienter med akut TTP. Blodenzym III-kompleks (TAT) og plasmin-α2-antiplasminkompleks (PAP), patienter med TAT, PAP-værdier var højere end den normale kontrol, men der var ingen sammenhæng mellem de to, 5 patienter Efter remission blev PAP- og TAT-værdierne signifikant faldet, men i den anden ende var koagulationsindekset ikke unormalt. Forfatterne mener, at TTP-patienter har forøget produktion af thrombin og plasmin, men de fleste patienter har ingen konsumerende koagulering.
3. Syntese af prostatin (PGI2) reduceres, eller der er mangel på visse faktorer i plasmaet for at forhindre nedbrydning af PGl2. Ca. 60% af patienterne med TTP kan lettes med helblod eller plasma, og hvis de behandles med 5% humant albumin, viser det sig, at undersøgelsen er værre. PGI, normal produktion, men dens nedbrydningshastighed accelereres, hvilket antyder, at der er en faktor i normalt plasma, der kan forhindre hurtig nedbrydning af PGI2.Det er ikke til stede i albumin Halveringstiden for denne faktor er 2 uger, hvilket kan forlænge den biologiske aktivitet af PGI2. Mangel på PGI2-reduktion forbundet med mikrovaskulær trombose rapporterede Hensby et al (1979) om et fald i plasma 6-keto-PGFIa hos patienter med TTP, yderligere bevis for denne doktrin.
Nogle mennesker tror, at denne sygdom er forårsaget af mangel på vaskulære endotelceller for at fremme dannelsen af PGl2. Anvendelse af dipyridamol kan fremme dens dannelse og spille en terapeutisk rolle. Det er også rapporteret, at ß-TG frigivet fra agglutinerede blodplader yderligere kan forhindre PGI2-syntese. .
4. Immunologi Nogle mennesker tror, at vaskulære læsioner hos TTP-patienter er forårsaget af immunskade.Data viser, at IgG i TTP-serum kan dræbe endotelceller med 70% sammenlignet med 16,8% i kontrolgruppen.
Bums inkuberede 3 serumoprensede IgG'er fra TTP-patienter med dyrkede humane umbilikale vene-endotelceller. Immunofluorescens bekræftede, at IgG-antistof var bundet på overfladen af endotelceller. Dette specifikke antistof kan inducere endotelcellelysering og vaskulær endotelcelskade. Det kan forårsage, at PGI2-dannelsen er lav, plasminogenaktivatoren falder og endelig fører til mikrothrombusdannelse.
Nogle rapporter indikerer, at TTP-blodpladeoverfladerassocieret immunoglobulin (PAIgG) øges, og behandlingen forbedres, når den forbedres. Når IgG er bundet til overfladen af blodplader, ødelægges det let af det mononukleære makrofagesystem, hvilket resulterer i et fald i antallet af blodplader i blodcirkulationen.
Forebyggelse
Graviditet med thrombotisk thrombocytopenisk purpura-forebyggelse
Behandl den primære sygdom aktivt, undgå eller reducer brugen af sulfa-medikamenter, orale prævention, for at forhindre forgiftning og infektion.
Komplikation
Graviditet med komplikationer med thrombotisk thrombocytopenisk purpura Komplikationer systemisk lupus erythematosus rheumatoid arthritis
Det kan være forbundet med systemisk lupus erythematosus, reumatoid arthritis, multipel nodulær arteritis og Sjogren's syndrom Disse sygdomme er kendetegnet ved en vis grad af vaskulitis.
Systemisk lupus erythematosus (SLE) relateret til nodesymptomer, nyreskade, neurologiske symptomer og hæmolytisk anæmi, hudskade, LE-celler er positive, ingen abnormiteter i det perifere blod og ødelagte røde blodlegemer.
Reumatoid arthritis (RA) er en systemisk autoimmun sygdom karakteriseret ved kronisk aggressiv arthritis. Reumatoid arthritis er kendetegnet ved synovitis, og den deraf følgende ledbrusk og knogledestruktion, hvilket i sidste ende fører til leddeformiteter.
Multiple arteritis henviser til kronisk ikke-specifik inflammation, der hovedsageligt påvirker væggen i aorta, hvilket kan forårsage stenose eller endda blokering af lumen. Sygdommen involverer hovedsageligt aorta og dens hovedgrene, så blodtilførslen til hovedet, øvre lemmer, underekstremiteter og indre organer kan blive påvirket, og årsagen til sygdommen er ukendt. Da denne sygdom kan forårsage, at pulsen i de øvre eller nedre ekstremitetsarterier svækkes eller forsvinder, kaldes den også "ingen pulssygdom."
Sjogren's syndrom er en kronisk inflammatorisk autoimmun sygdom, der primært påvirker de eksokrine kirtler. Da dets immuninflammatoriske respons hovedsageligt manifesteres i epitelceller i eksokrine kirtler, er det også kendt som autoimmun eksokrin kirtelepitelcellebetændelse eller autoimmun exokrin sygdom. Ud over tabet af spytkirtler og skader på lacrimal kirtel, tør mund og tørre øjne, er der andre symptomer på flere systemiske skader forårsaget af andre eksokrine kirtler og andre organer i kirtlen. Der er forskellige autoantistoffer og høje immunglobuliner i deres serum.
Symptom
Graviditet med trombotisk thrombocytopenisk purpura-symptomer Almindelige symptomer Næseblødning mikro-trombose vaginal blødning overdreven hypertension gulsot koma abdominal smerter pludselig død arytmi
Indtræden er ofte hurtig, typiske tilfælde har feber, træthed, svaghed, et lille antal af begyndelsen er langsomt, der er muskel- og leddsmerter prodromale symptomer, andre symptomer vises hurtigt, der er også pleurisy, Raynauds fænomen, kvinders vaginal blødning som den første klage, HIV Inficerede patienter 1/2 patienter var asymptomatiske, patienter med feber tegnede sig for 75%, neurologiske symptomer tegnede sig for 40%, hovedpine tegnede sig for 61%, typiske kliniske manifestationer har følgende egenskaber.
1. Trombocytopeni forårsager blødning
Hovedslimhud, der manifesterer sig som pletter, ekkymose eller purpura, næseblod, retinal blødning, genitourinary tract og gastrointestinal blødning, svær intrakraniel blødning, hovedsageligt på grund af indtagelse af et stort antal blodplader under mikrovaskulær thrombose forårsage.
2. Mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi
På grund af blodstrømmen gennem de syge blodkar (især små arterier) beskadiges og ødelægges røde blodlegemer mekanisk og ødelægges, hvilket forårsager forskellige grader af anæmi Normale røde blodlegemer er mærket med 51Cr og halveringstiden for TTP-patienter er kun 3 dage (normal 25 ~ 26 dage), ca. 1/2 af tilfældene med gulsot, indirekte bilirubin steg, 20% har lever og milt, og i nogle få tilfælde er der Raynaud.
3. Neuropsykiatriske symptomer
Alvorligheden bestemmer prognosen for sygdommen. Det rapporteres, at 151 af 168 patienter har neurologiske symptomer, svarende til 90%. Symptomerne er kendetegnet ved ændringer, initialet er kortvarig, 50% kan forbedres, og tilbagevendende angreb kan foretages. Der er forskellige grader af forvirring, 30% har hovedpine og / eller afasi, uklar tale, svimmelhed, kramper, lammelse, paræstesi, synsnedsættelse, sensoriske forstyrrelser, desorientering, forvirring, lammelse, sløvhed, koma, kraniale nerver Lammelse, 45% har kramper, nogle gange hemiplegi, kan komme sig inden for få timer.
4. Nyresymptomer
Det er kendetegnet ved proteinuri, mikroskopisk hæmaturi og tubulær urin, men grov hæmaturi er ikke almindelig, 40% til 80% har mild azotæmi, og kreatininclearance falder, hvilket er relateret til den omfattende involvering af nyreblodkar. Nyresvigt.
5. feber
Det kan være feber i forskellige stadier og ofte nå 38 ~ 40,5 ° C. Årsagen er ukendt og kan være relateret til følgende faktorer:
(1) Sekundær infektion, men blodkulturresultaterne var negative.
(2) hypothalamisk regulering af kropstemperaturregulering.
(3) Vævsnekrose.
(4) Frigivelse af hæmolytiske produkter.
(5) Antigen-antistofreaktion beskadiger makrofager og granulocytter og frigiver en endogen varmekilde.
6. Andet
Multifokal hæmoragisk nekrose af myokardiet, mikrothrombusdannelse i myokardiet, hjertesvigt eller pludselig død, abnormiteter i elektrokardiografisk repolarisering eller forskellige arytmier, rapporteret lungesvigt, mavesmerter, lever og milt, Et lille antal lymfeknuder er let forstørrede, forskellige typer af udslæt, ondartet hypertension, omfattende nekrose i huden og subkutant væv, periarteritis og agammaglobulinæmi.
Undersøge
Undersøgelse af graviditet med trombotisk thrombocytopenisk purpura
1. 100% af patienter med blod har anæmi, positive celler er pigmenterede, 1/3 af patienter med hæmoglobin <60 g / L, blodlegemer i deformation af røde blodlegemer og snavs tegnede sig for 95% og kan se sfæriske røde blodlegemer, nukleare røde blodlegemer og Reticulocytter var signifikant forhøjede (> 30%), vedvarende thrombocytopeni tegnede sig for 92%, median (8,0-40,4) × 109 / L, og forhøjede hvide blodlegemer tegnede sig for 60%. Leukæmi-lignende reaktioner var sjældne, men kan have Betydeligt venstre skifte, og umodne granulocytter kan ses.
2. Det knoglemarvlignende røde blodlegemsystem spredes markant, og antallet af megakaryocytter er normalt eller øget, og de fleste af dem er naive megakaryocytter, som er modne forhindringer.
3. Koagulationsundersøgelse af blødningstid er normal, blodproppskrympning er ikke god, strålearmtest er positiv, protrombintid forlænges med 20%, delvis thromboplastintid er forlænget 8%, FDP-positiv udgjorde 70%, thrombintid forlænget 48%, generelt ingen laboratorieændringer i typisk DIC.
4. Hemolyseindekset er direkte negativt i Coombs-testen. De sekundære kan være positive, serumbilirubin er forhøjet, den milde bilirubinæmi er 84% til 100%, det frie hæmoglobin er forhøjet, og haptoglobinet reduceres. Og hæmoglobinuri.
5. Immunologisk undersøgelse 10% til 20% af patienter med lupusceller kan være positive, anti-nukleære antistoffer 50% positive, nogle få reumatoidfaktorpositive, det meste af komplementet er normalt, LDH100% forøget, og parallelt med klinisk patologi og sværhedsgrad.
6. Cerebrospinalvæsketryk og protein øges svagt, antallet af celler er normalt, subarachnoid blødning er sjælden, EEG er normal eller diffuse bilaterale kortikale abnormiteter eller lokaliserede rytmeanormaliteter.
7. Hudbiopsi er den sikreste patologiske diagnosemetode. 1/2 tilfælde positiv i defektområdet, 60% positivt i knoglemarvssnit, og kun 44% positivt ved obduktionspatologisk undersøgelse, så det negative kan ikke udelukke sygdommen.
8. Transformerende vækstfaktor ß1 (TGFβ1) steg, hæmmer knoglemarvshematopoiesis, det vil sige den kliniske observation af manglen på kompenserende hæmatopoiesis, og en vis hæmning i den kliniske remissionsperiode, så blodpladeaktivering stadig eksisterer.
9. EKG viste ST-T-ændringer, og arytmi og ledningsblok var sjældne.
10. Røntgenbilleder kan ses i omfattende alveolære og interstitielle degenerationslæsioner.
Diagnose
Diagnose og diagnose af trombotisk thrombocytopenisk purpura under graviditet
Diagnose
De fleste forskere mener, at TTP kan diagnosticeres i henhold til triade (mikrovaskulær anæmi, trombocytopeni og psykotiske symptomer), men det anses også for nødvendigt at have fem tegn (plus feber og nyreskade) for at diagnosticere. De diagnostiske kriterier for Cutterman et al er som følger:
Vigtigste præstation
(1) Hemolytisk anæmi, røde blodlegemer og unormale røde blodlegemer kan ses i det perifere blod.
(2) Trombocytantal <100 × 10 9 / L.
2. Sekundær præstation
(1) Feber, kropstemperatur overstiger 38,3 ° C.
(2) Karakteristiske neurologiske symptomer.
(3) Nyreskade, inklusive serumkreatinin> 177 μmol / L og / eller urin rutinemæssig undersøgelse fandt hæmaturi, proteinuri, tubulær urin.
Hvis der er 2 hovedpræstationer plus enhver sekundær præstation, kan diagnosen fastlægges.
Differentialdiagnose
1. Dissemineret intravaskulær koagulering (DIC) Patienten har ingen alvorlig hæmolytisk anæmi og kortvarig variation af neuropsykiatriske symptomer, men alvorlig blødning, trombocytopeni, nedsatte koagulationsfaktorer, bevis for sekundær fibrinolyse Protein C-måling blev signifikant reduceret, vævsfaktorantigen blev signifikant forøget, TTP-trombocytopeni, ødelagte røde blodlegemer, koagulationsfaktorer faldt generelt ikke, protein C var normal, FDP steg ikke eller steg lidt, 3P var negativ, vævsfaktorantigen var mild Faldet, ingen signifikant stigning i 1 måned efter behandling, og dens hæmmer (TFPI) steg markant, men undertiden er identifikationen af TTP og DIC vanskeligere.
2. Evans syndrom autoimmun hæmolytisk anæmi med immuntrombocytopenisk purpura, kan have nyrefunktion, Coombs tester positiv, ingen deformitet og ødelagte røde blodlegemer, ingen neurologiske symptomer.
3. Systemisk lupus erythematosus (SLE) relateret til nodesymptomer, nyreskade, neurologiske symptomer og hæmolytisk anæmi, hudskade, LE-celle-positive, ingen abnormiteter i det perifere blod og fragmentering af røde blodlegemer.
4. Hæmolytisk uremisk syndrom (HUS) TTP og HUS er i øjeblikket to forskellige kliniske manifestationer af den samme sygdom. Det er en polygen sygdom og hører til trombotisk mikroangiopati (TMA). Læsionen af HUS er beskadiget af nyrerne. Hovedsagelig har de fleste børn under 4 år, som lejlighedsvis ses hos voksne, ofte symptomer på øvre luftveje og gastrointestinale symptomer, de mest fremtrædende manifestationer af akut nyresvigt, ud over mikrovaskulær hemolyse og trombocytopeni, generelt ingen ånd symptomer.
