Re-ventil erstatning for tilbagevendende hjerteklapsygdom

Patienten havde tidligere gennemgået hjerteventilkirurgi, inklusive mitral stenose og lukket dilatation, og gentagelse af læsioner efter mitral valvuloplastik; efter kunstig hjerteventiludskiftning, på grund af kunstig ventilstrukturfejl, eller på grund af kunstig ventil De læsioner, der kræver genoperation efter komplikationer såsom implantation, og patienter med fremskreden valvulær sygdom efter udskiftning af ventil, der kræver genoperation, kaldes kollektivt tilbagevendende valvulær sygdom. Hvis kirurgi er nødvendig for at rette det, kalder vi re-valvular operation. 1. De vigtigste patologiske ændringer af tilbagevendende valvulær sygdom er kunstig ventil strukturel dysfunktion, kunstig ventilendokarditis, paravalvulær lækage, kunstig ventiltrombose, tromboembolisme og lokal læsion-gentagelse efter valvuloplastik. Andre sjældne årsager er alvorlig hæmolyse forårsaget af kunstige ventiler, overdreven spredning af peri-ventilvæv, der påvirker aktiviteten af ​​kunstige ventilskiver og forhindring forårsaget af kirurgiske teknikker, såsom lange suturknuter og beslaglæggelse af diske. (1) Strukturel svigt i kunstig ventil: På grund af den brede anvendelse af den nye dobbeltbladsventil bliver endogen dysfunktion af mekanisk ventil på grund af strukturelle abnormiteter stadig sjældnere. På grund af stresset i ringrommet, trækkes, korrodeser ventilen eller skiven, hvilket forårsager akut dysfunktion. Patienten udvikler øjeblikkeligt kardiogen chok og kan dø på kort tid. Biologisk ventil degeneration eller forkalkning, normalt en kronisk proces, manifesteret som stenose eller insufficiens. Efter reumatisk mitralklavesygdom er tilbagefaldshastigheden af ​​generelle læsioner 2% til 4% af patienterne pr. År på grund af reumatisk feber. (2) kunstig ventil endocarditis: uanset tidlig eller sen kunstig ventil endocarditis, er en alvorlig komplikation efter operationen, forekomsten er omkring 1,5%, forekomsten af ​​mekaniske klapper (1,6%) Højere end den biologiske ventil (1,1%). Dødeligheden for medicinsk behandling er så høj som 50% og bør opereres tidligt. (3) Perifer lækage: Forekomsten af ​​paravalvulær lækage efter mekanisk ventiludskiftning er højere end for biologisk ventil, generelt ca. 1% til 4%. Der er ingen åbenlyst hæmolyse eller hæmodynamisk lidelse i den milde paravalvulære lækage. Det kan observeres uden kirurgi. Ellers bør kirurgi udføres, eller en ny kunstig ventil skal udskiftes. (4) Ventiltrombose eller systemisk emboli: Disse to komplikationer er vigtige årsager til læsioner og død efter mekanisk ventiludskiftning. Trombose er en katastrofal komplikation, rapporteret i litteraturen som 0,5% patientår. To tredjedele af patienterne dør, og thrombolyse eller nødsituationskirurgi bør udføres afhængigt af tidspunktet for forekomst og hæmodynamiske ændringer. På grund af den gentagne forekomst af systemisk tromboemboli fra oprindelsen af ​​den kunstige ventil er det også en indikation for genoperation efter at have udelukket andre årsager. (2) Andre årsager: betydelig stenose forårsaget af uoverensstemmelse af den kunstige ventil i det tidlige stadium eller overdreven hyperplasi af værtens periorbitalvæv, der påvirker ventilens aktivitet og kirurgi er nødvendig. 2. Funktioner Sammenlignet med den første operation har valvulær kirurgi følgende egenskaber: (1) Sygdommen er lang, patientens generelle tilstand er dårlig, hjertefunktionen er alvorligt beskadiget, ofte kombineret med forskellige grader af vital organdysfunktion; nogle på grund af akut valvular dysfunktion, der forårsager akut hæmodynamisk lidelse, skal være begrænset eller nødsituation Kirurgi, i dette tilfælde er det vanskeligt at udføre passende perioperativ forberedelse. (2) Det originale bryst åbnes i midten af ​​brystet, fordi det bageste brystvæv og pericardium og myocardium er tæt vedhæftet. Når operationen åbnes og adskilles igen, kan det forårsage skade på de store blodkar og ventrikulær væg, hvilket kan forårsage akut massiv blødning, hvilket kan have alvorlige konsekvenser. Det er også en vigtig grund til svigt i operationen. (3) ekstensiv fjernelse af perikardiale vedhæftninger, ikke kun forlænget driftstiden, men kan også forårsage omfattende blødning og oser, forårsage hæmolytisk dysfunktion og endda alvorlige konsekvenser. Derfor foreslås det nu at begrænse adskillelsen, dvs. kun at adskille de perikardiale adhæsioner i det kirurgiske felt. (4) På grund af den omfattende perikardiale vedhæftning i det ventrikulære område, er hjertet fastgjort i brysthulen, og derfor, når ventilen er specielt mitral, er eksponeringen begrænset, og vanskeligheden ved operation øges. (5) Når den originale podede kunstige klap fjernes, er der visse tekniske vanskeligheder: F.eks. Kan overdreven fjernelse af ringformet væv beskadige tilstødende vigtige væv, og resterende vævsfragmenter eller fremmedlegemer kan forårsage emboli. (6) Periorbital abscess og vævsfejl forårsaget af endokarditis, hvilket øger risikoen for reinfektion under fjernelsesprocessen. I betragtning af de ovennævnte grunde har revalvulær ventilkirurgi, især tilbagevendende valvulær hjertesygdom, en signifikant højere kirurgisk dødelighed og postoperative komplikationer end den første operation. 3. Kirurgi På grund af forskellen mellem valvulære læsioner og den første kirurgiske procedure inkluderer re-valvular operation følgende almindelige kirurgiske metoder: (1) valvuloplastik: patienter, der har gennemgået mitralstenose, eller mitral regurgitation efter ombygning og gentagelse, valvulære læsioner er ikke alvorlige, kan repareres igen. (2) Udskiftning af ventiler efter valvuloplastik: Der er udført en lukket eller direkte valvuloplastik. Ventiludskiftningskirurgi er påkrævet for læsioner, der er alvorligt beskadiget af ventilen. (3) Re- eller multiple ventiludskiftning: patienter, der har gennemgået en kunstig ventiludskiftning, tidlig eller sent postoperativ operation på grund af endogen skader eller komplikationer i ventilen, der kræver multiple eller multiple udskiftningskirurgiske operationer. (4) Kunstig ventilventil reparation. (5) Kunstig ventiltrombektomi. Moderne, de fleste forskere går ind for revmatisk mitralstenose-dilatation eller mitral regurgitation hos patienter med tilbagevendende sygdomme efter resektion og reparation, generelt ingen sekundær reparationskirurgi, men kunstig ventiludskiftning. Ud over adskillelse af mediastinum og perikardial vedhæftning er den grundlæggende teknik den samme som den første ventiludskiftning. Behandling af sygdomme: hjerteklappesygdom Indikationer 1. Kunstig ventilstruktur forfald Degenerering eller forkalkning af den biologiske ventil er en af ​​de vigtigste grunde til reoperation.Med forløbet af den postoperative tid er ovennævnte degeneration uundgåelig. Forfaldet af den biologiske ventil er relateret til typen og alderen på bioprotesen. Hos patienter under 20 år kan forfaldsraten være så høj som 20% af patienterne om året, mens hos patienter over 70 år kun er 0,2% af patienterne om året. Derudover har mitralventilens bioprotese en lavere dæmpningshastighed end aortaventilområdet. Sådanne patienter, med eller uden symptomer, skal opereres, når diagnosen er stillet. Den mekaniske ventils strukturelle svigt kan manifesteres som ændringer i stentfraktur, slid på klap, deformation, ekspansion osv., Endda skillevægge, kort eller åbenhed eller usynkroniseret åbning og lukning af den bilobede klap. De fleste patienter har akut cirkulationsdysfunktion og har behov for akut kirurgi. 2. Eksogen kunstig ventil Den protetiske ventil suturknute forbliver for lang, eller de resterende chordae i hjertekammeret kan sidde fast mellem skiven og ringrøret, så skiven ikke kan åbnes; den kunstige ventiltype er for stor, eller klappen placeres i forkert retning. Det kan også begrænse diskens aktivitet. Den biologiske ventil kan blive skadet ved et uheld i ventilbladet, ventilen er for stor, og ventilrammen er deformeret, og suturen vikles omkring den ventrikulære overflade, hvilket kan forårsage akut ventilinsufficiens. Det er nødvendigt at udskifte den nye biologiske ventil med nødoperation. Et lille antal patienter behøver kun at fjerne eksogene faktorer uden at skulle udskifte ventilen. 3. Komplikationer forbundet med kunstige ventiler Det inkluderer hovedsageligt kunstig ventilendokarditis, kunstig ventiltrombose eller gentagen forekomst af systemisk tromboemboli fra kunstig ventilkilde. Embolisering af andre årsager, især gentagen multiple embolisering, er også en indikation for genoperation. 4. Lækage af kunstig klap Små paravalvulære lækager forekommer tidligt i operationen, og der er ingen unormale hæmodynamiske ændringer, som kan overholdes midlertidigt. Hvis der forekommer alvorlig hæmolyse eller hæmodynamiske ændringer, skal kirurgi repareres. Imidlertid skal ventiludskiftningskirurgien udføres igen i følgende tilfælde: 1 den første anvendelse af den kunstige ventil er en biologisk ventil; 2 omfattende eller multiple ventillækager, dannelsen af ​​en stor defekt i ringvævet er vanskeligt at sikre fuldstændig reparation af patienten; Perifer lækage forårsaget af endometritis, hvis den kunstige ventil er defekt, skal ventilen udskiftes. 5. Børn med restenose I princippet skal valvulær hjertesygdom behandles med medicinsk behandling for at korrigere hjertesvigt. Efter modenhed udskiftes den voksne model ventil. På grund af den alvorlige udvikling af sygdommen, når ventilkirurgien er nødvendig på grund af brugen af ​​den lille kunstige ventil, når kroppen vokser og udvikler sig, har den originale implanterede ventil imidlertid ikke tilpasset kravene til hjerteafgivelse, og symptomerne på valvulær stenose er påkrævet. Ventil fra modellen blev genanvendt. 6. Andre ventilerede læsioner vises senere i udskiftningen af ​​ventilen Ifølge en stor gruppe af opfølgningsobservationer, reumatisk mitralklavesygdom, avanceret kirurgi efter angioplastik eller udskiftning af ventil, ofte omkring 10 måneder efter operationen, skal patienter med åbenlys aortaventil sygdom udføre kirurgisk aortaklaveudskiftning igen . Det kan være, at aortaklaffesygdommen er mild i den første mitralventiloperation. Senere, fordi reumatisk valvulær sygdom er en kronisk progressiv sygdom, forværres aortaventilsygdommen gradvist. Derudover har nogle patienter med venstre valvulær sygdom tricuspid ventil-sygdom i den sene postoperative periode, og de fleste af dem er funktionel regurgitation. Der er lignende rapporter i litteraturen, årsagen er ikke helt klar, kan skyldes langvarig mitralventil sygdom, pulmonal hypertension kan ikke helt vende tilbage til normal eller på grund af forværring af reumatisk myocarditis, hvilket resulterer i forstørret højre ventrikulær hypertrofi. Sådanne tricuspid ventil-læsioner er undertiden ret alvorlige med progressiv højre hjertesvigt, ineffektiv medicin, hepatomegali, ascites og ødemer i nedre ekstremiteter. I tilfælde af alvorlig tricuspid regurgitation og højre ventrikulær dysfunktion skal kirurgi udføres igen, og tricuspid annuloplasty eller udskiftning af ventil skal udføres for at lindre tilstanden. Kontraindikationer 1. Systemisk eller lokal akut infektion Almindelige luftvejsinfektioner eller genitourinære infektioner, som tilstanden tillader, bør opereres efter infektionsbekæmpelse. Imidlertid kan medicinsk behandling af patienter med infektiv endokarditis ikke kontrolleres, og en akutkirurgi bør udføres. 2. Vigtig organskade Denne type tilstand er mere almindelig i den første ventiludskiftning, på grund af svigt i kunstig ventil, progressiv hjertesvigt uden rettidig kirurgi, kombineret med alvorlig skade på vigtige organer, der er svær at modstå reoperation, bør baseres på operatørens erfaring og udstyr, Til relative kontraindikationer. 3. Ældre kritisk syge patienter Tilbagevendende valvulær sygdom hos ældre patienter, især dem over 80 år, kombineret med andre vigtige sygdomme, såsom koronar hjertesygdom, diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom, lever- og nyredysfunktion, skal behandles med forsigtighed. Preoperativ forberedelse I henhold til sværhedsgraden af ​​hæmodynamiske ændringer hos patienter, der gennemgår reoperation, patientens hjertefunktion og generelle generelle tilstand, kan tidspunktet for kirurgi opdeles i tre typer, og præoperativ forberedelse er også forskellig. 1. Selektiv operation: Patientens hjertefunktion er stadig i stabil tilstand, hvilket giver mere tid til at forberede sig og derefter gennemgå operation efter at tilstanden er forbedret. Den rutinemæssige præoperative forberedelse er den samme som den første operation, men der skal især tages hensyn til følgende: (1) Antikoaguleringsmiddelbehandling: patienter, der brugte antikoagulanteterapi, stoppede med at tage antikoagulantia inden operationen og undersøgte igen protrombin, når den oprindelige tid nåede det normale niveau. (2) Re-valvular erstatningskirurgi, intraoperativ blødning og postoperativ oozing er almindelige komplikationer.Det er nødvendigt at fremstille tilstrækkelig koaguleringsbiologiske produkter såsom frisk blod, plasma, fibrinogen, protrombinkomplekskompleks og blodplader. (3) Forbered lårbensarterien og venøs intubation, før brystet åbnes, i nødstilfælde, hjertestop, større blødninger osv., Udfør straks afledningen og afkøling af stamstrengen og åbne brystet hurtigt for at gøre det rigtige atriale indsættelse. Røret etablerer ekstrakorporeal cirkulation, og derefter åbnes brystet til nødoperation. (4) Forberedelse til ekstrakorporeal cirkulation og mere end 3 transfusionskanaler skal udføres inden anæstesi. 2. Hjertefunktionsstatus hos patienter, der gennemgår begrænset operation, forværres gradvist.Anvendelsen af ​​lægemiddelterapi kan kun opnå forbedring på kort sigt og kan forværres igen på kort sigt. Denne situation er mere almindelig hos patienter med bioprotetisk svigt, og skal forberedes i løbet af en kort periode, normalt inden for 1 uge efter operationen. Preoperativ forberedelse Ud over kravene fra patienter, der gennemgår elektiv kirurgi, skal man være særlig opmærksom på følgende punkter: (1) aktiv medikamentbehandling; absolut sengeleje, anvendelse af kardiotoniske, diuretika, vasodilatoriske lægemidler og en lille mængde hormoner, kontrol af hjertesvigt, korrekt elektrolyt-ubalance, forbedring af ernæringsstatus, når tilstanden forbedres, bør det være rettidig operation. (2) Nær observation af tilstanden, hjertefunktionen kunne ikke forbedres efter medicinering, eller fandt, at lever, nyre, lunge og andre vigtige organfunktionsskader, hvis ikke kirurgi vil føre til yderligere forringelse, bør baseres på patientens specifikke forhold, skift til nødsituationskirurgi. (3) Udfør de nødvendige undersøgelser inden for en begrænset periode, inklusive koronar angiografi, større organfunktionsundersøgelser osv., Og forbered dig på relevante foranstaltninger, såsom intra-aorta-ballon-modpulsering, venstrehjerteassistentpumpe og peritoneal dialyse. og så videre. (4) Den ekstrakorporale cirkulation skal øges ved kolloid forudfyldning, og der anvendes en membranoxygenator. I henhold til betingelsen vedtages ultrafiltreringsdehydrering og påføring af pulsationspumpe for at reducere postoperative komplikationer. 3. Nødoperation på grund af akut dysfunktion af kunstig ventil, der forårsager akut hjertesvigt eller lungeødem, og endda hjertestop, medikamentbehandling er vanskelig at opretholde det lave niveau af cirkulationsfunktion, kirurgi skal udføres på samme dag, det er muligt at redde patientens liv. Hovedpointen med præoperativ forberedelse er at kæmpe for, at patienten etablerer ekstrakorporeal cirkulation, inden hjertet stopper. Derfor er det nødvendigt at forberede alt redningsudstyr i fredstid. Når ovenstående situation opstår, skal det bestemmes, hvis det er farligt, kan det betjenes i et overvågningsrum med bedre udstyrsforhold. Redningsforanstaltninger inkluderer: (1) Øjeblikkelig trakeal intubationsassisteret vejrtrækning ved hjælp af positiv udånding ved udløbet; intravenøs infusion af positive kontraktilfunktionsmedicin, ofte brugt i kombination med dopamin og dobutamin, forbedrer hjertets output, opretholder større organer Blodperfusion og intravenøs injektion af cedilan og furosemid, hurtig diurese og dehydrering. Patienter med pludselig hjertestop skal øjeblikkeligt trykke på og defibrillering, vente på, at hjertet er kommet, situationen er lidt forbedret, og en nødsituationskirurgi skal udføres i tide. (2) For patienter med en grundlæggende og utvetydig diagnose vil overdreven undersøgelse miste gunstige kirurgiske muligheder, og sengefarvel Doppler-ekkokardiografi hjælper med at bedømme funktionen af ​​kunstig ventil kun under betingelsen. . (3) afslutning af antikoagulanteterapi, intravenøs injektion af vitamin K1110 ~ 20 mg før operation, kirurgi kan udføres, men den oprindelige tid for protrombin skal kontrolleres, før brystet lukkes, så det kan nå det normale niveau, om nødvendigt kan yderligere dosis tilføjes. (4) På samme tid med åbning af brystet skal du hurtigt etablere en bestand-afledningsforberedelse, såsom blodtryk er vanskeligt at opretholde eller hjertestop, udfør straks afledning og afkøling af stamstreng, brug den nemmeste måde at komme ind i brystet gennem det rigtige atrium for vena cava Intubation, etablering af ekstrakorporeal cirkulation, derefter blokere aorta, injektion af hjertestop, til intracardiac kirurgi. Kirurgisk procedure 1. Ind i bryststien For patienter, der har haft et brystinsnit i snittet, er følgende kirurgiske snit tilgængelige afhængigt af placeringen af ​​udskiftningsventilen og sværhedsgraden af ​​den perikardiale vedhæftning. (1) Snit i bryst midtlinie: Det midterste thorakale snit i brystet er godt udsat for forskellige dele af hjertet og er et ofte anvendt snit til sekundær kirurgi. Såsom multi-ventil genudskiftning, bør dette snit bruges til at lette eksponering. På grund af dannelsen af ​​en tæt vedhæftningszone i den oprindelige indsnit i brystbenet, kan genanvendelse af brystbenet skade myokardiet og store blodkar i perikardiet og forårsage massiv blødning. Derfor skal man sørge for at forhindre skader. Kirurgisk operation: fjern arvævet og det subkutane væv i det originale hudinsnit, fjern det originale sternale ståltrådsutur, brug den elektriske kniv til at cauterisere den oprindelige sternale snit periosteum, og brug det svingende brystben til at skære fra bunden til toppen af ​​brystbenets overflade, indtil den perikardiale vedhæftning På kontoret. Når brystbenet er savet, brug en lille spreder til at åbne den forsigtigt, brug en elektrisk kniv eller en saks til at klamre fast til den sternale skærkant for at skifte de to sider af vedhæftningen og gradvist udvide sprederen, såsom den pericardium omfattende vedhæftning, og tæt, nu Det anbefales at foretage en begrænset adskillelse, kun for at adskille vedhæftningen af ​​det kirurgiske område, det vil sige, at venstre side adskilles fra roden af ​​lungearterien, og højre side udsættes for det højre hjerte. Hos et lille antal patienter er den bageste sternale vedhæftning løs. I mangel af en svingende sav kan xiphoidet løftes, og den sternale vedhæftning kan adskilles skarpt under direkte syn, og brystbenet kan åbnes under adskillelse, eller brystbenet kan åbnes med en brystkniv, indtil snittet er helt afsløret. . Metoden til hæmostase i knoglemarven er den samme som den første operation. (2) anterolateralt indsnit i højre bryst: I de senere år gennem operationen er dette snit muligt for mitral eller tricuspid reoperation og kan undgå ulempen ved at genopskære brystbenet. Når dette snit vælges, skal aortaklaffefunktionen være normal, fordi aorta ikke er blokeret under hjertekirurgi, og blod forhindres i at strømme tilbage under intracardia operation, hvilket påvirker operationen. Patienten blev anbragt i en liggende stilling med en højre brysthøjdehøjde fra 45 til 60 °. Det selvklæbende defibrilleringselektrodeark blev placeret på huden foran og bag det kirurgiske felt, og derefter blev feltet desinficeret. Gør det rigtige forreste laterale snit, ind i brystet gennem det femte interkostale rum, klip den glade taske foran den sakrale nerv og foretage en begrænset adskillelse. Højre atrium blev anbragt i den overordnede og underordnede vena cava, og lårbensarterien eller aorta blev intuberet i henhold til den perikardielle vedhæftning Den moderat hypotermi (26 ° C) ekstrakorporal cirkulation blev anvendt til at inducere ventrikulær fibrillation. Perfusionstrykket blev opretholdt ved 75-80 mmHg. Åbn det venstre atrium for operation med mitralventilen. (3) Snit i øverste del af brystbenet: Dette snit bruges til genoperation af aortaklaffen. Før delvis åbning af den øverste del af brystbenet, lårbensarterien og lårbensvenen blev intuberet, den ydre defibrilleringselektrode blev anbragt i brystet, og efter at brystet var desinficeret og det kirurgiske håndklæde blev anbragt, blev brystbenet horisontalt åbnet fra den øverste del til det tredje eller fjerde intercostale rum. Lav den omvendte T-form, eller skrå højre side af brystbenet til højre, så J-formen, mediastinum kun for begrænset adskillelse, afslører den stigende aorta til blokering og snit; afslører det rigtige atrium for indsættelse af vena cava rør. 2. Adskillelse af mediastinal perikardiale vedhæftninger Omfanget af perikardiale adhæsioner hos patienter med tilbagevendende valvulær sygdom, der gennemgår ventiludskiftning, bør variere afhængigt af antallet af genoperationer, sværhedsgraden af ​​perikardiale vedhæftninger og operationstypen. Følgende krav skal dog imødekommes: 1 Vedhæftningen af ​​det kirurgiske felt skal adskilles for at lette felteksponering og intrakardial operation; 2 Kravene til hjertedekomprimering, myokardbeskyttelse og hjertedefibrillering kan udføres. Nogle mennesker går ind for, at den perikardielle vedhæftning skal adskilles fuldstændigt for at forbedre betingelserne for myokardiebeskyttelse og overvinde vanskeligheden ved kirurgisk operation. Imidlertid øger ekstensiv adskillelse af vedhæftninger ikke kun chancen for skade på myokardiet, det fører ofte også til omfattende oser, der er vanskeligt at kontrollere efter operationen, forlænger operationstiden og øger risikoen for operation. Derfor er der i øjeblikket en begrænset adskillelse, dvs. kun det kirurgiske felt er adskilt for at imødekomme kravene til kirurgiske operationer. Princippet med adhæsionsadhæsion er at bruge en kniv eller en saks så meget som muligt til skarp adskillelse og ikke for at beskadige epikardiet. Generelt skæres den glade taske i længderetningen inden det interventrikulære rum og udvides gradvist til højre og højre side for at afsløre det højre atrium og en del af den højre ventrikel. Hvis vedhæftningen er løs, skalles en del af venstre ventrikel og spids af til venstre side. Hvis vedhæftningen er tæt, kan det højre atrium og den højre ventrikel tilbageholde en del af perikardiet. Den højre atriale overflade nær indgangen til den overordnede vena cava, skår tværs den glade taske, afslører den overordnede vena cava, og anbring vena cava båndet i perikardiet. Ved krydset mellem aortroten og lungearterien, skåret den glade pose i længderetningen, adhæsionen adskilles for at afsløre den stigende aorta, indtil den perikardielle plov, og i krypten mellem aorta og overlegen vena cava, snit af den viscerale perikardielle adskillelse af aorta Den tværgående sinus, den aortiske adventitia-placering af båndet, er befordrende for placeringen af ​​blokerende tang. Derefter, ved indgangen til den underordnede vena cava, skal du klippe i glædeposen i længderetningen, adskil den vedhæftede vena cava vedhæftning og placere båndet, og udvide hjertets overflade for at gøre det lettere at placere elektrodepladen på hjertets overflade under defibrillering. Som ovenfor er den underordnede vena cava vanskelig at adskille, og båndet kan placeres fra perikardiet. Pericardial vedhæftning kan adskilles ved elektrisk kirurgisk skæring eller saks skarpt tæt på parietal pericardium, for ikke at beskadige myocardium og koronar kar, skal operationen være mild, for at forhindre hjertetryk forårsaget af hjerterytmeforstyrrelse eller hjertestop. Hos patienter med dårlig myokardiel funktion skal vena cava og aortaintubation først udføres, og den ekstrakorporale cirkulationsmaskine skal tilsluttes, og flowforberedelsen skal være afsluttet inden adskillelse. Når den ventrikulære palpebrale adskillelse er vanskelig, kan den udføres efter strømmen for at undgå myocardial rivning forårsaget af adskillelse under pulsering. 3. Etablere ekstrakorporeal cirkulation Ud over de generelle krav til forberedelse af ekstrakorporeal cirkulation skal følgende punkter bemærkes: (1) Forbered ekstrakorporeal cirkulation, før brystet åbnes, udsæt og separer den fælles lårarterie og lårvene, og intuber om nødvendigt for at forberede sig på stamstreng-bypass for at forhindre blødning ved adskillelse af pericardial vedhæftning; Blodet, forbered 3 suger, der er forbundet med den ekstrakorporale cirkulation, når blødningen først er sikret, at den rettidigt vender tilbage til indkomsten for det cirkulerende blodkredsløb. (2) Patienter med hjertesvigt eller lungemoder, der bruger ultrafiltreringsenhed; patienter med lever- og nyredysfunktion, der bruger en pulserende pumpe, kan patienter med nyresvigt gennemgå peritoneal dialyse efter afsluttet hjertekirurgi. Hvis hjerteslaget er svagt, eller blødningen tvinges til at hjælpe cirkulationen for tidligt, eller når separationen og vedhæftningstiden forventes at være lang, anbefales det ikke at sænke temperaturen på forhånd for at forhindre hjertestop. (3) Efter at brystet officielt er blevet omdirigeret, sænkes temperaturen til 33 ° C i den nasopharyngeale temperatur, aortaen blokeres, og den myokardiale kardioplegi indsprøjtes. Efter myokardialstop sænkes temperaturen yderligere til 26 ° C. Genopvarm efter operationen i hjertet er afsluttet. (4) Bortskaffelse af det venstre hjerte dekompressionsrør fra det venstre atrium i den højre, overordnede lungevene for at forhindre hjertet i at ekspandere. Når den intrakardiale operation er afsluttet, og den assisterede cirkulation udføres, er det nødvendigt at understrege overvågning af det venstre atriale tryk og det arterielle tryk for at bestemme den myokardielle sammentrækningsfunktion, kontrollere mængden af ​​blodtransfusion, gribe den understøttede cirkulationstid og beslutte, om strømningen skal stoppes eller ej. (5) Indsæt den ultrasoniske spiserørssonde for at overvåge åbnings- og lukkefunktionen af ​​udskiftningsventilen, og om der er gas i hjertet. Det er især nyttigt til at bedømme myokardial kontraktil funktion og kan styre den assisterede cirkulationstid. 4. Myocardial beskyttelse På denne type patienter er der forskellige grader af myokardieinsufficiens på grund af dårlig præoperativ hjertefunktion, især hos patienter, der gennemgår en akutkirurgi, og desuden vanskelig drift, lang tid til at blokere aorta, vedhæftning af venstre ventrikel og afkøling af overfladis Myocardial beskyttelsen af ​​patienter, der kræver udskiftning af ventil, er mere streng, hvilket også er en vigtig del af operationens succes. Følgende forholdsregler træffes normalt: (1) Hele kroppen afkøles med 26 ° C eller derunder. (2) Det anbefales at bruge koldt blodkardioplegi eller påføre koldkrystalkardioplegi for første gang og at starte koldblodskardioplegi for anden gang. Brugsmetoder: anterograde perfusion med mitral og tricuspid ventil kirurgi, aorta- og dobbeltventil kirurgi, den første brug af perfusion og senere med retrograd koronar sinus perfusion. Den oprindelige mængde er 10-15 ml / kg, vedligeholdelsesmængden er 5-8 ml / kg, og perfusionen er en gang hver 20 min. Temperaturen af ​​kardioplegien blev opretholdt ved 4 til 15 ° C (kold krystal kardioplegi 4 ° C, blodkardioplegi 15 ° C). Perfusionstrykket var <100 mmHg, og det aorta-rodtryk var 40 mmHg. Omvendt overrisling perfunderes med et højdefald på 60-80 cm H20, således at det koronære venetryk er lavere end 20 mmHg, og metoden til kontinuerlig perfusion af kold eller varm blodkardioplegisk opløsning kan vælges i henhold til betingelsen. (3) Hjertets overflade afkøles med ispartikler, og hjertekaviteten perfunderes med 4 ° C is saltopløsning for at køle ned. (4) Inden de aortiske okklusionspincetter blev åbnet, blev de aorta-rødderne genperfuseret med varmt blod i én gang. Blodet indeholdt i rødderne var 200 ml, 20% mannitol 20 ml og opvarmet til 33-35 ° C for at reducere reperfusionsskade. Denne metode er især velegnet til patienter med langtidsblokering, hjertehypertrofi og dårlig hjertefunktion. (5) I henhold til tilstanden af ​​myokardiefunktion forlænges hjælpecirkulationstiden på passende måde. Hvis den ikke kan adskilles fra den ekstrakorporale cirkulation, kan man anvende bypass af venstre hjerte, eller man kan anvende en hjælpecirkulatoranordning, såsom intra-aortisk ballon-modpulsering. 5. Udskiftning af Mitralventil Udskiftningen af ​​mitralklappen udføres med et højre atrial-atrialt septalt snit.I sidevæggen i det højre atrium, ca. 2 cm væk fra rumets sulkus, foretages et langsgående snit. Hvis det højre atrium er lille, kan snittet udvides til den underordnede vena cava-intubation. Udvid det kirurgiske felt. Imidlertid bør man passe på ikke at beskadige grænsen (inklusive den interkondyal ledningsbunke) og atrioventrikulær sulkus (inklusive den højre koronararterie). Efter at atriemarginen er trukket af suturen, afsløres mellemlandsk septum, og rummet skæres i midten af ​​fossa ovalis og derefter forlænges opad og nedad. Det stigende snit kan nå en del af den øvre kantmuskelbundt, og snittet skal stoppe ved den indre koronar sinus 1,5 cm eller mere. . Margen på det højre atriale septum er fastgjort til perikardiet i parietallaget ved hjælp af sutur, og venstre side af suturen er syet med den højre atriale væg. Krogen kræves kun at trækkes forsigtigt for at afsløre mitralventilen. Efter operationens afslutning blev mellemlandsk septum og højre atrialt snit lukket med kontinuerlig sputum og kontinuerlig sutur. Mitralklappen og den kunstige ventil udsættes for at fjerne mulig trombe og for at kontrollere, om ventil er svigtende. Hvis det er en mekanisk ventil, skal du fjerne det ødelagte beslag eller den beskadigede disk for at undgå at falde ned. Derefter fastgøres den kunstige ventil med en vaskulær klemme, og efter at eksponeringen er afsløret, klippes og fjernes ventilsuturen på suturringen, og den kunstige ventil fjernes. Hvis suturringen er blevet dækket af den nye endokardiale vækst, kan den skæres langs suturringens retning med et rundt hovedblad ved sømringen i nærheden af ​​værtssuturringen og gradvist strække sig til begge sider. Efter at spaltringen er skåret ca. 3 cm, kan det væv, der er indlejret i spaltringen, skrælles af til den ventrikulære væg for at frigøre en spaltering. Hvis ringformet væv vokser fast til suturringen, og adskillelsen er vanskelig, kan suturringens fletning skæres direkte indtil den ventrikulære overflade, og en del forbliver i vævet. Når indsnittet af den frie suturring er dannet, skal du bruge saksen eller bladet til at lukke snittet for at forstørre snittet. Efter at den kunstige ventil gradvist er fjernet, trimmes overskydende fiberarr, granulering, ventilsutur og pakning for at fjerne den resterende suturring så meget som muligt. Når den kunstige ventil fjernes, skal suturringen findes fra ringrommet og fjernes på dette sted, ellers kan mitralikulæret og dets omgivende vigtige væv blive beskadiget, og endda perikardiet i den atrioventrikulære ring kan være perforeret. Det ventrikulære kammer skal skylles med en stor mængde saltvand, før klaffen sys. Behandlingen af ​​kunstig ventilendokarditis er relateret til endocarditis. Metoden til at placere den kunstige ventil med suturen er den samme som den første operation. Imidlertid skal det omfatte et fuldt lag af fortykket ringform, det vil sige, at nålen fra atrialoverfladen indsættes fra endokardiet på atrial overflade på atrialoverfladen for at undgå at forlade en ru overflade og påvirke skivens bevægelse. 6. Udskiftning af aortaventil Den stigende aorta bruger et tværgående eller skråt snit til fuldt ud at udsætte aortaventilen. Imidlertid er resektion af aortaventilområdet generelt vanskeligere end mitralventilområdet. Da den indre væg i aorta er tæt på den kunstige ventil suturring, er spalten smal og vanskelig at blive udsat for. Når den kunstige ventil fjernes, kan snittet være lidt utilsigtet, og ringrommet kan blive beskadiget for at forårsage vævsfejl, hvilket skal være meget forsigtigt. Brug den vaskulære klemme til at holde den kunstige ventil til trækkraft.I positionen til højre kransventil skal du bruge en rundkantet kniv til at foretage et buet snit på suturringen eller bioventilbeslaget, der ligger tæt på metalringe, og gradvist uddybe for at adskille ventilen fra suturringen. . Hele stenten blev fjernet ved den samme metode til skæring og adskillelse. Og under direkte syn skal du fjerne det resterende stof, suturer, pakninger og overskydende fibrøs hyperplasi af sømringen. Før sulcussen sendes aspiratoren ind i den venstre ventrikel, og en stor mængde saltvand skylles fra aortaklaffen for at absorbere eventuelle fremmedlegemer, der kan forblive. Generelt er suturmetoden til genudskiftning af aortaklaffen den samme som ved den første operation, men når infektionen eller den resterende aorta ring er svag, suttes den kunstige ventil sutur først, nålen føres gennem aortavæggen, og en pakning placeres på væggen. knude. Hos patienter med kunstig aortaventilendokarditis, udover at fjerne den inficerede kunstige ventil, er det nødvendigt at fjerne den inficerede læsion og vaske den med en stor mængde antibiotisk opløsning; aortaventilens abscess skal fjernes, abscessen lukkes, og defekten lukkes eller sutureres. Den autologe, perikardielle plaster blev anvendt til reparation, og klaffen blev suturet ved hjælp af en ekstern vægsutur-metode. Hvis aorta annulus har en peri-abdominal abscess, og aortaklaffens rod invaderes, og den kunstige ventil ikke kan fastgøres, anvendes den ventilerede kunstige blodkartransplantation, den proximale koronararterie ligeres på begge sider, og den venstre saphenøs vene bruges til at lave den venstre anterior faldende arterie og den højre Brooperation mellem koronararterien og aorta. Se endokarditis for operationen. 7. Bevaring af sekundærventil udskiftning af bioprotetisk ring Goha et al rapporterede, at for at undgå vævsskade forårsaget af resektion af ringrommet under den anden erstatningskirurgi af bioprotese blev en forenklet kirurgisk operation designet, suturringen af ​​den biologiske ventil blev tilbageholdt, og foldere og stenter med udskiftningsfejl blev horisontalt fjernet fra suturringen. Den biologiske ventils suturring fastholdes, og dobbeltbladsslidsringen sys på den resterende bioventilring, og der opnås en god effekt. 8. Valg af kunstig ventil Den kunstige udskiftningsventil vælges i henhold til faktorer som årsagen til ventilskiftet igen, patientens alder, størrelsen og placeringen af ​​annulus. Generelt forringes ventilstrukturen, og patienter, der er under 60 år, skal bruge mekaniske ventiler, og det er bedre at bruge den kunstige ventil med bedre ydeevne end originalen. Bioproteser skal anvendes til patienter over 60 år, eller som ikke er berettigede til antikoagulantebehandling. Hos patienter med mekanisk ventiltrombose kan en lavere mekanisk ventil, såsom en dobbeltbladventil, bruges. Derudover ændrer brugen af ​​denne kunstige ventil det oprindelige strømningsfelt for ventilstrømmen, hvilket er fordelagtigt for at undgå genembolisering. 9. Hjertekammerudstødning Hos patienter med ventiludskiftning igen blev hjertet fikseret på grund af vedhæftning, og gassen i den venstre ventrikel blev ikke let udtaget. Hyppigheden af ​​postoperativ embolisering var signifikant højere end ved den første operation. Derfor er evnen til fuldstændig ventilering også et af de vigtigste trin i vellykket drift af patienter med udskiftning af ventil. De vigtigste foranstaltninger er som følger: (1) Ventilationsmetode til mitralventilkirurgi: Inden man lukker mellemvægtens septum, skal man stoppe den venstre atriale tiltrækning, svulme lungerne, udlede luftboblerne, der er skjult i lungevene, og knude dem under væskeniveauet. Derefter sendes et tyndt kateter fra den lille åbning af den kunstige ventil til den venstre ventrikel, en stor mængde kold saltvand indsprøjtes fra røret, og hjertet presses forsigtigt, så luftboblerne i den venstre ventrikel udledes fra den kunstige ventilåbning. Efter at det injicerede saltvand strømmer over fra venstre ventrikel og under vandet i det venstre atrium, fjernes kateteret. Før det højre atriale snit er helt lukket, blokeres den underordnede vena cava, og blodet drænes. Efter at gassen er opbrugt, lukkes det rigtige atriale snit. (2) Udstødningsmetode ved aortaventilkirurgi: Inden du lukker aortainsnittet, skal du stoppe venstre atrial dræning, bruge et kateter til at sende ind i venstre ventrikel fra den store åbning af den kunstige ventil, injicere saltvand og skub forsigtigt hjertet Gasen til venstre rum blev udledt, indtil der var saltvand overløb fra aortainsnittet, og det blev bekræftet, at kateteret blev fjernet, efter at der ikke blev udledt nogen gas. Før det aortiske snit sutureres, koges saltvand fra snittet, og snittet lukkes. Uanset mitral- eller aortaventilkirurgi skal patienten indstilles til hovedets lave position, før de åbne aortaklokcinationstang, og derefter skal de aortaklukkeringstang frigives i sektioner for at udføre rodudluftning. Fremgangsmåden kan udføres ved at indsætte en nål ved aortaroden, kontinuerligt tiltrække undertrykspumpen eller udlufte hullet ved aorta-roden. Det skal dog bemærkes, at den indvendige diameter af udluftningsnålen, der er indsat i aorta, skal være tyk nok, og at der skulle være sidehuller eller riller for at være effektive. Udluftningstiden skal være tilstrækkelig, og den skal stoppes, når hjerteklappen er kraftig, og ventilens åbnings- og lukningsaktivitet er god for at udtømme den gas, der er fastgjort til den kunstige ventil. Esophageal sonde-ultralyd er nyttig til overvågning af resterende hjertegas. Mistænkt, at den venstre ventrikulære gas ikke er opbrugt, kan en lang nål på 16 bruges til at punktere den venstre ventrikel fra den højre ventrikel gennem det interventrikulære septum. 10. Defibrillering og brystlukning Der er ingen fuldstændig adskillelse af perikardiale vedhæftninger efter reoperation, afslutning af endokardieoperationer og hjertespring. Der er tre måder at placere elektrodeplader på: (1) En defibrilleringselektrodeplade er placeret på den forreste væg af den venstre ventrikel og den forreste væg af den højre ventrikel. (2) Åbn den venstre mediastinale pleura, og anbring defibrilleringselektrodepladerne på venstre og højre ventrikler uden for perikardiet. (3) Før operationen anbringes den eksterne brystelektrode på bagsiden, og den anden elektrodeplade placeres på højre brystvæg under operationen, og distraktoren frigøres for at udføre ekstern defibrillering; Det er for nylig blevet rapporteret, at påføringen af ​​en engangselektrodefilm på brystet er mere bekvem til defibrillering. Generelt vedtages den første mulighed. Hvis de åbne aorta-okklusionspincet gendanner koronar blodforsyning, og hjertet er i en tilstand af ikke-fibrillering, skal en midlertidig stimuleringsledning anvendes til rettidig epicardial stimulering for at undgå defibrillering efter ventrikelflimmer. Efter afslutningen af ​​hjertekirurgien og stoppet af den ekstrakorporale cirkulation skal blødningen stoppes fuldstændigt, og det perikardielle adhæsionsseparationssted skal undersøges detaljeret for at se, om der er resterende blødning. I tilfælde af omfattende oozing bør fibrinogen administreres intravenøst ​​eller transfunderes med blodpladekomponenter. Efter komplet hæmostase anbringes mediastinum og det perikardielle dræningsrør. Åbn om nødvendigt det venstre pleurale hulrum og anbring et dræningsrør for at forhindre den perikardielle tamponade. Epikardiale stimuleringselektroder placeres rutinemæssigt i patienter, der gennemgår reoperation. komplikation De postoperative komplikationer hos patienter med tilbagevendende valvulær sygdom, der gennemgår valvulær udskiftning, er stort set de samme som ved den første operation, men forekomsten af ​​hjertetamponade, lavt hjertesymbol, luftemboli og multipel organsvigt er højere. 1. Hjertetamponade hos patienter med tilbagevendende valvulær hjertesygdom, der gennemgår ventiludskiftning, kun den del af den perikardielle vedhæftning adskilles eller skæres ud, det perikardielle hulrum er ufuldstændigt, og perikardiet kan ikke lukkes igen. Derfor er den såkaldte hjertetamponade faktisk En stor mængde blodpropper i det forreste overlegne mediastinum forårsaget af blødning, der undertrykker hjertet og vena cava, begrænser det diastoliske hjerte og reducerer hjertets ydelse. De kliniske manifestationer er øget hjerterytme, nedsat urinproduktion, øget eller intet centralt venøstryk, efterfulgt af nedsat blodtryk og nedsat hjerteproduktion. Kombineret med øget postoperativ dræning eller pludselig blokering af dræningsrør bør medføre stor mistanke. I henhold til nylige rapporter er forekomsten af ​​blødning på ny operation ca. 10,4%. Eftersom hjertetamponade og hypovolæmi ofte eksisterer samtidig på samme tid, er der ingen karakteristiske symptomer og tegn, og diagnosen er undertiden vanskelig. Efter at patienten er blevet overført for at genopfylde volumen, men blodtrykket stiger ikke markant, og hjertefunktionen forringes. På dette tidspunkt skal muligheden for hjertetamponade overvejes. I en nødsituation er det rapporteret i udlandet, at brystet stoppes i overvågningsrummet. Forøg infektionshastigheden i operationen. I henhold til den aseptiske tilstand på intensivafdelingen foreslås det at adskille snittet under xiphoid i overvågningsrummet til efterforskning og midlertidigt lindre symptomerne på hjertetamponade. Umiddelbart efter diagnosen sendes patienten til operationsstuen, og brystet åbnes helt igen ved det oprindelige snit. 2. Ved den vaskulære embolisering, når den originale udskiftning af kunstig ventil fjernes, kan fremmedlegemer såsom resterende vævsfragmenter og suturer falde af, og emboli kan forekomme efter operation; perfusionen af ​​perikardiet i hjertekammeret er ikke fuldstændig, og forekomsten af ​​postoperativ emboli er højere end den. Første operation. Embolisering kan forekomme i forskellige dele, men cerebral emboli er den mest almindelige, hovedsageligt i koma og de tilsvarende dele af nervesystemets tegn. Brug for at blive differentieret fra intraoperativ hjernehypoxi, hjerneødem, blødning osv., CT-scanning af hjernen er nyttigt. Hvis patienten har været vågen efter operationen og derefter koma og gradvist forværret, er chancen for at bruge et gasprop mere almindeligt. Mild cerebral emboli kan gradvist gendannes ved behandling med hovedkøling, hypertonisk dehydrering, assisteret vejrtrækning og anvendelse af beskyttende hjerneceller. Hjernens hovedarterie skal behandles med hyperbar oxygenkammer inden for 24 timer. Efter 5 atmosfærer kan ilt komprimeres og opløses i blodet for at opnå en god terapeutisk virkning. Patienter med fremmedlegems embolisering har en værre prognose end patienter med luftvej. 3. Patienter med multiple organsvigt og tilbagevendende valvulær hjertesygdom, der gennemgår valvulær udskiftning, har større indflydelse på hjerte-lungefunktion på grund af svigt i den oprindelige implanterede kunstige ventil, især hos patienter med akut mekanisk dysfunktion. Ændringer, der forårsager dårlig perfusion af vigtige organer, og på grund af kirurgiske vanskeligheder, langvarig ekstrakorporeal cirkulation og aortaindeslutning, forårsager forstyrrelser og blødning af koagulationsmekanisme, og perikardial vedhæftning påvirker myocardial beskyttelse og andre faktorer, postoperativ lav hjerteproduktion Forekomsten af ​​syndromet er højere end hos den første operation i patienten. Denne funktionssvigt i flere organer forårsaget af en omfattende faktor af kardiogenicitet er ofte forårsaget af hjertesvigt, som forårsager lungefunktionsskade. I alvorlige tilfælde kan lever- og nyresvigt forekomme. Derudover er lungerne de mest sårbare organer i den menneskelige krop.Dertil kommer, at sådanne patienter har patologiske ændringer forårsaget af pulmonal hypertension. Derfor er en anden almindelig type multipel organsvigt efter genoperation tidligt postoperativ. Lungeinsufficiens, hypoxæmi, øget hjerteskade, nedsat hjerteproduktion, nedsat glomerulær filtreringshastighed og nyre kortikal iskæmi, forhøjet urinstofnitrogen og muskellever og nyresvigt. Reumatisk valvulær sygdom, såsom svær pulmonal hypertension, forårsager højre hjertesvigt og dysfunktion i tricuspidventilen, systemisk lunger i lungerne, leverfunktionen kan være nedsat, genoperation på grund af et stort antal importeret blod, mere belastende lever. Forekomsten af ​​hjertesvigt kombineret med leversvigt, yderligere koagulationsforstyrrelse, der forårsager gastrointestinal blødning. På grund af kroppens forsvar og immunfunktion på grund af åndedrætsorganer og endda systemiske infektioner, kompliceret af multiple organsvigt, er dens prognose dårlig, og dødeligheden kan være så høj som 80%. De vigtigste forebyggende foranstaltninger er at styrke beskyttelsen af ​​vigtige organer i den perioperative periode, især den hjerte-lungefunktion, forebygge og rettidig behandling af lavhjertet afladningssyndrom; styrke åndedrætsstøtte for at forhindre respirationssvigt; hvis der er hjerte, lever, lunge, nyre og mere beskidt Hvis enheden er udtømt, skal blodrensningsanordningen bruges aktivt. Akut nyresvigt skal behandles så tidligt som peritoneal eller hæmodialyse; ukontrollerbar hjertesvigt kan behandles med kontinuerlig ultrafiltreringsdehydrering; leversvigt kan udveksles med plasma, lungesvigt, mekanisk assisteret vejrtrækning er en ekstremt effektiv metode; Ernæringsstøttebehandling er også meget vigtig.