Pankreasfistel
Einführung
Einführung in die Pankreasfistel Pankreasfistel ist eine der schwerwiegenden Komplikationen einer akuten, chronischen Pankreatitis, einer Bauchchirurgie, insbesondere einer Bauchspeicheldrüsenoperation und eines Traumas. Yeo und Cameron in der Kline-Chirurgie sind definiert als: Pankreaskanalbruch aus verschiedenen Gründen, Pankreassaft tritt länger als 7 Tage aus dem Pankreaskanal aus. Pankreasfistel ist in Pankreasfistel und Pankreasfistel unterteilt. Pankreassaft durch den Bauchdrainageschlauch oder die Einschnitt-Ausflussfläche der Pankreasfistel; Pankreasfistel einschließlich Pankreas-Pseudozyste, Pankreas-Pleuraerguss und Pankreasgang und andere Organe zwischen der Fistel, wie Pankreasfistel. Wenn der Pankreassaft in die Bauchhöhle fließt, aber vom umgebenden Organgewebe umwickelt wird, bildet sich die Pankreasfistel, die üblicherweise als Pankreaspseudozyste bezeichnet wird. Grundkenntnisse Der Anteil der Krankheit: Die Krankheit ist selten, die Inzidenz liegt bei ca. 0,0005% -0,0008% Anfällige Personen: keine besonderen Personen Art der Infektion: nicht ansteckend Komplikationen: Syndrom der multiplen Organfunktionsstörung
Erreger
Pankreas-Ursachen
(1) Krankheitsursachen
Bauchspeicheldrüsenoperation
(1) Pankreas-Trauma: Die Inzidenz von Pankreasfisteln nach Pankreas-Trauma beträgt bis zu 40%. Aufgrund des normalen Pankreasgewebes während des Traumas ist die Textur weich, so dass sie beim Einbetten oder bei Anastomosen, die zu Pankreasfisteln neigen, nicht zufriedenstellend ist. Ödeme oder Stenosen in der Ampulle der Ampulle führen dazu, dass der Pankreassaft herausfließt und anfälliger für Pankreasfisteln ist.
(2) Pankreaszystendrainage: Eine externe Drainage kann eine Pankreasfistel verursachen, die durch eine interne Drainage ersetzt wurde, wodurch die Häufigkeit von Pankreasfisteln erheblich verringert wird. Die interne Drainage und die Pankreasfistel hängen hauptsächlich mit den chirurgischen Fähigkeiten des Chirurgen zusammen. Es hängt mit dem Zeitpunkt der Operation zusammen.
(3) Pankreatektomie: einschließlich Pankreatikoduodenektomie, Pankreastumorresektion, Pankreas-Körper- und Schwanzresektion, Pankreas-Körper- oder Kopfresektion, die eine wichtige Ursache für Pankreasfistel ist, das Risiko einer Pankreasfistel Die Faktoren sind:
1 Alter> 65 Jahre alt.
2 Pankreasgang Innendurchmesser ist klein.
3 Pankreasgangstent konnte nicht eingeführt werden.
4 Die Bauchspeicheldrüse ist weich oder normal.
5 Übermäßiger Blutverlust während der Operation.
6 präoperative Gelbsucht.
7 Betriebszeit ist zu lang.
Darüber hinaus wirkt sich das Können des Chirurgen auch direkt auf das Auftreten von Pankreasfisteln nach Pankreasentfernung aus. Darüber hinaus können verschiedene Behandlungsmethoden für Pankreasstumpf, präoperative Chemotherapie und die Anwendung von Somatostatin das Auftreten von Pankreasfisteln beeinflussen.
2. Nicht-Pankreasoperation Die Pankreasfistel, die durch eine nicht-Pankreasoperation verursacht wird, ist eine Läsion, die in die Bauchspeicheldrüse eindringt oder die Bauchspeicheldrüse versehentlich verletzt. Pankreasfistel durch Unfallverletzung oder pathologische Invasion der Bauchspeicheldrüse.
3. Schwere akute Pankreatitis (SAP) Artz et al. Berichteten, dass 20% der Überlebenden der SAP-Drainage eine Pankreasfistel haben und zu Beginn der SAP eine Pankreasgewebenekrose auftreten kann. Die Drainage in den Körper, dh die Bildung von Pankreasfisteln, kann, wenn sie sich in der Bauchspeicheldrüse ansammeln, eine Pankreas-Pseudozyste oder einen Pankreas-Abszess bilden.
4. Sekundärruptur des Pankreasganges Die Verletzung des Pankreasganges ist die Hauptursache für die Bildung von Pankreasfisteln. Die Sekundärruptur des Pankreasganges ist ein wichtigerer Faktor bei der okkulten Erkrankung. Die Sekundärruptur des Pankreasganges kann durch fortschreitende Nekrose der Bauchspeicheldrüse verursacht werden. Es kann auch durch eine Pankreasinfektion und einen Pankreasabszess verursacht werden, die sich häufig gegenseitig verursachen: Eine Pankreasoperation, eine Entzündung und ein Trauma können eine kontinuierliche Nekrose der Bauchspeicheldrüse und die Bildung eines Pankreasabszesses verursachen, und eine langfristige Erosion des Pankreasganges kann zu einer Pankreasfistel führen Eine Infektion beeinträchtigt die Reparatur beschädigter Pankreasgänge und ist eine der Ursachen für die Bildung von Pankreasfisteln.
Die Pankreasfistel kann in innere Hämorrhoiden und äußere Hämorrhoiden unterteilt werden.Außerdem unterteilt Sitges-Serra die Pankreasfistel entsprechend dem Austreten von Pankreassaft in Sputum mit hohem Durchfluss (> 200 ml / Tag) und Sputum mit niedrigem Durchfluss (<200 ml / Tag). Zusätzlich wird die Pankreasfistel in den lateralen Beckenkamm und die laterale Lähmung unterteilt: Die laterale Lähmung bezieht sich auf die Kontinuität des Pankreasganges und des Gastrointestinaltraktes, auch Teilsputum genannt, der Sakralsack auf das Verschwinden der Kontinuität des Pankreasganges und des Gastrointestinaltraktes. Es wird auch als vollständige Lähmung bezeichnet: Die Selbstheilungsrate der kontralateralen lateralen Lähmung ohne Infektion beträgt 86%, und die Selbstheilungsrate der infizierten lateralen Lähmung kann erst nach 22 Wochen Behandlung 53% erreichen. Umso mehr ist eine Operation erforderlich, beispielsweise eine interne Drainage der Pankreasfistel oder eine Teilresektion der Bauchspeicheldrüse.
(zwei) Pathogenese
Die pathologische Grundlage der Pankreasfistelbildung ist der Bruch oder die Unterbrechung des Pankreashauptganges oder des Pankreasastganges. Der Teil des Pankreasganges des Pankreashauptganges oder des Pankreasastganges wird Pankreas-Teilfistel genannt, und die Menge des Pankreas-Saftes geht verloren und kann natürlich abheilen Oder der gesamte Ast des Pankreasganges wird als vollständige Pankreasfistel bezeichnet. Er verliert den Pankreas-Saft und ist auf natürliche Weise schwer zu heilen. Entsprechend der Flussrate des Pankreas-Saftes kann die Pankreas-Fistel in Pankreas-Fistel mit hohem Fluss (> 200 ml / d) und Pankreas-Fistel mit niedrigem Fluss ( <200ml / d), entsprechend der täglichen Pankreassaft-Flussrate, wird es in große Pankreasfistel (> 1000ml / d), mittlere Pankreasfistel (100 ~ 1000ml / d) und kleine Pankreasfistel (<100ml / d) unterteilt.
Die pathophysiologischen Veränderungen, die durch die Pankreasfistel hervorgerufen werden, stellen hauptsächlich exokrine Anomalien dar. Die Zusammensetzung von Pankreassaft ist ähnlich der von Gewebeflüssigkeit. Die Konzentrationen von Na, K und Ca2 sind im Grunde die gleichen wie die von Serum. Cl- ist niedriger als der Serumwert und die Konzentration von HCO3- in Pankreassaft ist höher, pH 8,0. ~ 8.6, alkalische, normale Pankreas-Tagessekretion von 800 ~ 1500 ml, Pankreas-Fistel kann zu 1800 ml Pankreas-Saft bis zu einem Tag führen, aufgrund von Pankreas-Fistel, die durch einen großen Verlust an Pankreas-Saft verursacht wird, kann verschiedene Grade an Wasser- und Elektrolytstörungen und Säure-Base-Stoffwechselstörungen verursachen In schweren Fällen kann es sogar zu einer Hypoproteinämie kommen. Die Haut um die Pankreasfistel kann verstopft, erosiv, geschwürig oder sogar blutend sein. Außerdem kann sie aufgrund einer schlechten Drainage oder einer kombinierten Infektion, die aus einer Sekundärinfektion resultieren kann, eine Pseudopankreaszyste bilden. Suppurative Bauchfellentzündung und schwere systemische Infektion und lokalisierte Abszessbildung Der Pankreassaft enthält eine große Menge an Verdauungsenzymen und kann bei Aktivierung Gewebe und Organe der Bauchspeicheldrüse angreifen, was zu Ulzerationen, Nekrose und sogar zur Erosion von Blutgefäßen und zu massiven Blutungen in der Bauchhöhle führt Der Darm oder Dickdarm bewirkt eine Perforation des Verdauungstraktes, der ausgetretene Pankreassaft kann auch vom umgebenden Fasergewebe zu einer Pseudozyste umwickelt werden, beispielsweise Pankreassaft zum Retroperitoneum Extensives, retroperitoneales Fettgewebe im Verdauungstrakt verursacht eine ausgedehnte retroperitoneale Infektion, und eine Aufwärtsentwicklung führt zu einer Pleurainfektion oder einer Mediastinalinfektion, die zu Toxämie, Sepsis, multiplem Organversagen und äußerst schwerwiegenden Folgen führt.
Verhütung
Pankreasfistel Prävention
Beseitigen Sie die Ursache der Pankreasfistel (z. B. Trauma, mechanische Ursachen wie chirurgische Eingriffe oder akute Pankreatitis aufgrund eines Pankreasgangbruchs usw.), um eine Pankreasfistel zu vermeiden.
Der Schlüssel zur Verhinderung des Auftretens einer Pankreasfistel ist die gute Technik und Methode der Pankreasjunostomie während der Operation. Die richtige Behandlung nach der Operation ist eine wichtige Garantie für die Reduzierung der Pankreasfistel. Erstens sollte die Verbesserung der Pankreasjunostomie verstärkt werden. Zweitens sollte die Behandlung des Pankreasganges hervorgehoben werden. Drittens muss die postoperative Drainage offen und wirksam gehalten werden, und viertens muss der Allgemeinzustand des Patienten verbessert und die Heilung der Anastomose gefördert werden.
Die Pankreasfistel stellt die häufigste Komplikation nach der Pankreas-Produktodenektomie dar. Die Behandlung des Pankreasstumpfes ist der Schlüssel zur Vorbeugung der Pankreasfistel nach der Pankreas-Produktodenektomie. Der Pankreasstumpf sollte in ein Fischmaul geschnitten werden Der Bauchspeicheldrüsenstumpf sollte den verbleibenden Rand vernähen, um eine Beschädigung der Bauchspeicheldrüse zu vermeiden, wenn er mit dem Jejunum anastomosiert wird. Gleichzeitig sollte der Bauchspeicheldrüsenkanal frei bleiben. Bei der Stimulation des Mundes muss sichergestellt werden, dass das Darmsegment ausreichend lang ist, die Durchblutung gut ist und das Pankreas-Jejunum keiner Art von Anastomose entspricht. Es muss sichergestellt werden, dass die Anastomose dicht und zuverlässig ist, dass während der Operation keine Spannung auftritt und der Darmtrakt vollständig ist. Es gibt keinen Hindernisfaktor, und die Platzierung des Stützrohrs für den Pankreasgang sollte beachtet werden: Wählen Sie das Stützrohr, das zum Durchmesser des Pankreasgangs passt, um ein Über- oder Überfeinern zu vermeiden, Verzerrungen und Verstopfungen zu vermeiden und zu verhindern, dass Pankreasaft zur Anastomose außerhalb der Rohrwand eindringt Fördert die Anastomosenheilung, das Stützrohr außerhalb der Bauchspeicheldrüse muss eine bestimmte Länge haben, es dürfen keine seitlichen Löcher in der Wand sein, das Stützrohr des Pankreasganges ist ordnungsgemäß befestigt, um ein frühzeitiges Entfernen des Rohrs zu vermeiden. Stützrohrdrainage nach der Operation 3 Entfernt nach ca. 4 Wochen.
Die Art der Pankreaticojejunostomie ist auch für das Auftreten von Pankreasfisteln von großer Bedeutung: Theoretisch kann die Schleimhaut-Schlamm-Endanastomose den Pankreassaft besser in den Darm ableiten und die Stimulation des Pankreassafts zur Anastomose reduzieren, aber die Endanastomose und die In-Line-Anastomose Unter verschiedenen Bedingungen ist es klinisch nicht möglich zu erklären, welche Methode der Vorbeugung von Pankreasfisteln förderlicher ist.Im Allgemeinen ist bei einem Pankreasgangdurchmesser von mehr als 0,5 cm die Anastomose von der Seite zur Seite besser, während der Durchmesser weniger als 0,5 cm beträgt. Die End-to-Side-Anastomose sollte zwangsweise durchgeführt werden, und die In-Line-Anastomose ist bei dem im Pankreasgang eingebetteten Stützrohr besser.
Während der distalen Pankreatektomie kann der Pankreasstumpf mit Fibrinkleber versiegelt werden, um eine postoperative Pankreasfistelbildung zu verhindern.Nach dem Durchtrennen der Bauchspeicheldrüse wird der Pankreashauptgang mit einer atraumatischen Linie ligiert und der Pankreasstumpf wird kontinuierlich und schließlich an der Naht vernäht. Tragen Sie 2 ml Fibrinkleber auf und segmentieren Sie den Pankreasgang mit einem alkohollöslichen Gluteningel, um die Bildung einer Pankreasfistel nach einer distalen Pankreasresektion zu verhindern. Die Schnittfläche betrug 5 mm und die Bauchspeicheldrüse wurde mit einer nicht-invasiven Zange am proximalen Ende des Randes festgeklemmt.Der Hauptpankreasgang wurde mit 0,2 ml Prokoagulans-Gluten gefüllt und dann ligiert und genäht.Nach dem Härten des Gels wurde die Bauchspeicheldrüse genäht. Beide waren gut und es wurde keine Toxizität beobachtet.
Komplikation
Pankreasfistel Komplikationen Komplikationen, Multiple-Organ-Dysfunktion-Syndrom
Eine abnormale Drainage von Pankreassaft kann zu einer Nekrose des umgebenden Gewebes führen und eine Sekundärinfektion erleichtern.Der Prozess der Aktivierung von Pankreasenzymen wird nach der Infektion beschleunigt, was die Verdauung und Korrosion von Pankreassaft fördert.Die Korrosion des Magen-Darm-Trakts kann zu Blutungen im Magen, Dünndarm, Dickdarm usw. führen. Und innere Hämorrhoiden, wie erosive Blutgefäße, können tödliche Blutungen verursachen. Patienten mit geringer Körperschwäche und geringem Widerstand können von mehreren Abszessen gefolgt sein, die in der Bauchhöhle und im Retroperitoneum schwer zu kontrollieren sind, und bald kommt es zu mehreren Organstörungen und sogar zum Tod.
Symptom
Pankreasfistel Symptome Häufige Symptome Reizbarkeit metabolische Azidose Bauchschmerzen Bauchfellentzündung Atemnot Zysten Hypokalzämie Abszess
Entsprechend der täglichen Entwässerung von Pankreassaft kann die Pankreasfistel in Pankreasfistel mit hohem und niedrigem Durchfluss unterteilt werden, die auch in milde Pankreasfistel (<100 ml / d), mittelschwere Pankreasfistel (100500 ml / d) und schwere Pankreasfistel unterteilt werden kann. (> 500 ml / Tag), milde Pankreasfistel kann nur als Anstieg der Drainageflüssigkeit Amylase ausgedrückt werden, und keine anderen Symptome, schwere Pankreasfistel manifestiert sich oft als offensichtliche abdominale Empfindlichkeit, Tachykardie, Atemnot oder milder Patient Reizbar und unruhig, besteht eine Peritonitis in der Infektion, und die Amylase in der Drainageflüssigkeit ist oft erheblich erhöht, was jedoch nicht unbedingt erforderlich ist. Wenn Sie viel Pankreassaft verlieren, der Wasser, Elektrolyte und Eiweiß enthält, kann dies zu einer Dehydrierung und einer Störung des Elektrolythaushalts führen. Neben der Verdauung und Malabsorption von Nährstoffen, die sich in Gewichtsverlust und Mangelernährung äußern, kann der Verlust von übermäßigem alkalischem Pankreas-Saft zu metabolischer Azidose, Hautödemen im Bereich des Mundwassers, Geschwüren und sogar Blutungen, aber auch zu einer schlechten Drainage durch Fisteln führen Die Haut heilt vor der Bauchspeicheldrüse und bildet eine Pseudopankreaszyste.
Pankreasfistel
Nachdem die Bauchspeicheldrüse und der Zwölffingerdarm oder das hohe Jejunum innere Hämorrhoiden gebildet haben, gelangt der ausgetretene Bauchspeicheldrüsensaft direkt in den Darm, wodurch die Symptome und Anzeichen der ursprünglichen Pseudo-Pankreas-Zyste oder des infizierten Bauchspeicheldrüsen-Abszesses gelindert werden und sich sogar selbst heilen können. Das heißt, es gibt keine offensichtliche klinische Manifestation, keine Komplikationen wie Blutungen und Infektionen nach der Bildung von inneren Hämorrhoiden, und der Patient weist keine besonderen Leistungen auf. Symptome wie Verdauungsstörungen, metabolische Azidose, Unterernährung usw.
2. Pankreasfistel
Die meisten von ihnen treten nach der Operation auf. Es wird allgemein angenommen, dass 1 bis 2 Wochen nach der Operation eine gute Phase der Pankreasfistel ist. Ein geringer Fluss der Pankreasfistel oder einer kleinen Pankreasfistel kann Hautveränderungen um die äußere Fistel verursachen. Im Allgemeinen gibt es keine andere klinische Manifestation. Eine Pankreasfistel mit hohem Fluss oder eine Pankreasfistel mittlerer Größe kann klinisch ähnlich wie im Dickdarmsputum auftreten. Es besteht keine Kommunikation mit dem Verdauungstrakt. Das Austreten von reinen Pankreasaußenhämorrhoiden ist eine klare, farblose und transparente Flüssigkeit mit einem Pankreasamylasegehalt von> 20.000. U / L (Soxhlet-Einheit, siehe unten): Beim Mischen mit Lymphaustritt beträgt der Amylasegehalt 1000-5000 U / L. Die Austrittsflüssigkeit ist trüb mit Gallenfarbe, grün oder dunkelbraun, was darauf hinweist, dass Pankreassaft mit Darmsaft gemischt wurde Das Enzym der Bauchspeicheldrüse ist aktiviert, seine Ätzwirkung kann zur Zerstörung des Gewebes, zu Komplikationen wie starken Blutungen, bei Blut-, Infektions- oder Darmfistelerscheinungen sowie bei schlecht entwässerter Bauchspeicheldrüsenfistel zu Bauchschmerzen und Fieber führen. , Muskelverspannungen, Leukozytose und andere Symptome.
Untersuchen
Bauchspeicheldrüsenuntersuchung
1. Mehr als 7 Tage nach der Operation enthält die Drainageflüssigkeit Pankreassaft mit einem Amylasegehalt von> 1000 U / l. Nach Pankreatikoduodenektomie wird die Amylase der Drainageflüssigkeit zur Diagnose um das Dreifache erhöht Pankreasfistel ist ein sehr wertvolles Kriterium.
2. Punktion und Drainage von Aszites mit einem Amylasegehalt von> 5000 U / l und sogar> 10.000 U / l.
3. CT: Zunächst sollte durch CT-Untersuchung beurteilt werden, ob es sich um eine Pankreasfistel oder eine Pankreaspseudozyste handelt. Beobachten Sie das Vorhandensein von Abszessbildung und nekrotischem Gewebe um die Pankreasfistel. Es ist allgemein bekannt, ob die Wand der Pseudozyste verdickt ist. CT kann den Zeitpunkt der Operation sehr gut beurteilen. Wichtig: Externe Hämorrhoiden wie Pankreasbronchospasmus und Pankreas-Pleura-Fistel können die Pankreasläsionen und Pankreasgänge durch die Dünnschnitt-CT-Untersuchung der Bauchspeicheldrüse und die Kontrastmittelverstärkung besser nachvollziehen.
4. ERCP: Für die externe Pankreasfistel ist es notwendig, die Beziehung zwischen der Fistel und dem Pankreasgang und den umgebenden Organen zu verstehen. Ob die Fistel gegabelt ist, ob die Pankreasfisteldrainage glatt ist und zwischen dem Beckenkamm und dem lateralen Beckenkamm unterscheidet, ist es möglich, die Angiographie zu beobachten Patienten mit unbefriedigender Angiographie und Pankreaspseudozysten benötigen eine ERCP.
Gleichzeitig mit der ERCP-Untersuchung ist der proximale Pankreasgang eng und kann mit einem internen Stent behandelt werden.Diese Methode kann die Selbstheilung der Pankreasfistel fördern.Bei der Durchführung einer ERCP- oder Fistelangiographie sollte darauf geachtet werden, Pankreatitis zu vermeiden. Es wird berichtet, dass Prostaglandin und seine Analoga zur Vorbeugung und Behandlung von Pankreatitis vor und nach der Untersuchung angewendet werden.
Diagnose
Diagnose und Differenzierung der Pankreasfistel
Abdominelles Trauma, Vorgeschichte einer Bauchspeicheldrüsen- oder Pankreasorganoperation oder akute hämorrhagische nekrotisierende Pankreatitis, Amylase in der Peritonealdrainageflüssigkeit ist signifikant erhöht und das Drainagevolumen übersteigt 50 ml pro Tag, kann diagnostiziert werden, da Pankreasfisteln nach Ansicht von Sano et al. Postoperativ sind Eine genaue Überwachung der Veränderungen des Amylasegehalts des Aszites kann das Auftreten der Pankreasfistel und ihren Rückfalltrend schnell bestimmen.
Zu den gebräuchlichen Diagnosemethoden für Pankreasfisteln gehören die CT, die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) und die Fistelangiographie.
Bauchspeicheldrüsenaszites und Pankreas-Pleuraerguss sollten von Zirrhoseaszites oder reaktivem Pleuraerguss, Leberfunktionsstörungen bei Patienten mit Zirrhose, offensichtlicher Zirrhose bei der bildgebenden Untersuchung, Splenomegalie und Hypersplenismus, Pfortaderdilatation unterschieden werden. Insbesondere Ösophagusvarizen, Aszites-Amylase ist nicht hoch, reaktiver Pleuraerguss ist geringer, Punktion und Pleuraerguss sind besser, tuberkulöser Pleuraerguss und reaktiver Pleuraerguss-Amylase sind nicht hoch, Krebs Krebszellen können in der Brust und im Aszites gefunden werden.
