perkutane nephroskopische ultrasonographische Lithotripsie

Die perkutane Nephrolithotomie hat sich zu einem wichtigen Bestandteil der Harnwegschirurgie entwickelt, den klinischen Wert der urologischen Chirurgie erweitert, viele traditionelle Konzepte zur Diagnose und Behandlung von Erkrankungen der oberen Harnwege geändert und das Diagnose- und Behandlungsniveau verbessert. Das gegenwärtig verwendete Nephroskop hat einen harten Metallnierenspiegel und ein faser variables Nephroskop. Ersteres hat ein multifunktionales Nephroskop, ein Direktsicht-Nephroskop, ein rechtwinkliges Nephroskop und ein 30 ° -Seitenblick-Nephroskop, wobei letzteres bei der Choledochoskopie üblich ist. Die Richtung des Umwandlungsfeldes kann nach Belieben eingestellt werden, die Bedienung ist bequem und die Beobachtung ist klar. Eine Vielzahl von Nierenspiegeln und Zubehör sind erhältlich. Wenn der Nierenstein zu groß ist, um mit dem Nephroskop nach der oben beschriebenen Methode direkt entfernt zu werden, sollte er vor dem Herausnehmen zerkleinert werden. Die perkutane Nephrolithotomie ist eine beliebte Methode (UL) für Sicherheit und Zuverlässigkeit. Behandlung von Krankheiten: Indikation Die perkutane Nephrolithotomie ist anwendbar auf: Ist der Nierenstein zu groß, kann er vom Nephroskop nicht direkt entfernt werden. Gegenanzeigen 1. Die folgenden Bedingungen sind absolute Kontraindikationen (1) Eine Blutungsstörung, die nicht korrigiert oder unmöglich zu korrigieren ist. (2) Unkontrollierbare Hypertonie. (3) Unbehandelte Harnwegsinfektion. (4) Der Stein befindet sich in der linken Niere, die Position ist hoch und es liegt eine Splenomegalie vor, oder in der rechten Niere befindet sich die Position hoch und es liegt eine Hepatomegalie vor. (5) Der Patient ist extrem fettleibig, von der Taillenhaut bis zu den Nieren über 20 cm. (6) Nierentuberkulose. (7) Der ipsilaterale obere Harntrakt wurde teilweise reseziert oder transurethral elektrokauterisiert. (8) Allergisch gegen venöse Kontrastmittel. (9) Isolierte Niere. (10) Diejenigen, deren Geist abnormal ist oder nicht kooperieren kann. 2. Die folgenden Bedingungen sind relative Kontraindikationen (1) Die Niere befindet sich in einer hohen Position und der Zugang muss über der 12. Rippe liegen. (2) Der Gerinnungsmechanismus ist nicht ganz normal oder eine Azotämie. (3) Das intrarenale Sammelsystem ist klein oder hat eine Gabelung in der Niere. (4) Es liegt eine schwere hintere Skoliose vor. (5) Angeborene Anomalien wie Hufeisennieren oder ektopische Beckennieren. (6) Der Bereich der Nierenaktivität ist groß. (7) Inhaftierte Uretersteine. (8) Es gibt verzweigte Steine oder Hirschhornsteine, insbesondere wenn das Sammelsystem nicht vergrößert ist oder die Steine sich zu mehreren Nierenbecken entwickeln und die Steine im engen Trichter eingekerkert sind. Präoperative Vorbereitung 1. Vor der perkutanen Nephrolithotomie muss ein Röntgenfilm angefertigt werden, um Größe und Position des Steins zu überprüfen. 2. Venöse Urographie. Wenn Sie es innerhalb von 2 bis 6 Monaten vor der Operation eingenommen haben, müssen Sie es nicht wiederholen. 3. Vor der Operation müssen folgende experimentelle Daten erhoben werden: Natrium, Kalium, Chlor, Kohlendioxid in Kombination mit Kohlenstoffbindung, Blutzucker, Harnstoffstickstoff, Kreatinin, Urin-Routine, Urinkultur, Hämoglobin, Vollblutbild, Thrombozytenzahl, Blutgerinnung Primitive Zeit und Aktivität, Harnkalzium, Phosphor, Harnsäure, Blutgruppe, Thorax-Röntgenfilm und Elektrokardiogramm. 4. Antibiotika werden vor der Operation verabreicht.Bei Patienten mit Bakteriurie sollten Antibiotika intravenös verabreicht werden. 5. Vor der perkutanen Nephrostomie intravenöse Infusion (200 ml / 20 min oder 150 bis 200 ml / h), Diuretikum (intravenös Mannitol 6 bis 12 g oder Furosemid 10 bis 20 mg), um das Nierenbecken zu erweitern. 6. Bestimmen Sie die präoperative Medikation basierend auf der Art der verwendeten Anästhesie. 7. Wenn vor der perkutanen Nephrostomie der Harnleiterkatheter (mit oder ohne Sack) durch die Harnröhre geführt wird, sollte verhindert werden, dass das Kontrastmittel den Harnleiter hinunterfließt. Der als Verschluss verwendete Ballon-Harnleiterkatheter sollte am proximalen Ende des Harnleiters platziert werden. 8. Die präoperative Vorbereitung der perkutanen Nephrolithotomie sollte auch folgende Punkte hervorheben: 1 Kreuzheilung, 2 nüchtern und wasserfrei nach Mitternacht, 1 Tag, 3 Antibiotika und Beruhigungsmittel nach intraurinen Bakterien, 4 Diuretika, Vor allem, um die Sichtbarkeit der Endoskopie zu erhöhen; 5 Wenn die Platzierung des Nierenstomaröhrchens 10 Tage überschreitet, muss die Kultur von Hämoglobin, Kalium und Harnbakterien wiederholt überprüft werden; 6 unmittelbar nach der Anästhesie durch den Ballonkatheter in der Harnröhre. 9. Ureterintubation Obwohl eine retrograde Ureterintubation den Patienten unangenehm macht, hat sie nachweislich viele Vorteile: 1 Ureterkatheter kann langsam mit Kontrastmittel gefüllt werden, so dass das Sammelsystem unter Vermeidung einer präoperativen hochdosierten venösen Angiographie entwickelt werden kann Und die Nierenbeckenpunktion reduzieren. 2 verhindert, dass kleine Steine nach kleinen Steinen oder Kies in den Harnleiter gelangen oder dort verbleiben, und eine kontinuierliche Durchblutung des Nierenbeckens kann die Bildung von Blutgerinnseln im Nierenbecken verhindern. 3 Injizieren von isotonischer Kochsalzlösung durch den Katheter, um den erweiterten Zustand des Nierenbeckens beizubehalten, der für Punktionen und Stomata geeignet ist. Wenn eine biegbare Choledochoskopie verwendet wird, kann die Überlegenheit der Transkatheterperfusion besser gezeigt werden, z Gelegenheit: Wenn eine schwere Perforation des Nierenbeckens auftritt, kann der Führungsdraht durch den Ureterkatheter eingeführt werden, und der Führungsdraht kann glatt und genau in das Nierenstoma oder den Harnleiterstent eingeführt werden. 4 Angiographie- oder Ballon-Ureterkatheter können die Uretersteine in das Nierenbecken zurückschieben. 5 Wenn der Nephrostomietubus nicht platziert werden kann oder die Perforation des Nierenbeckens nach einer Extravasation des Urins auftritt, kann der Ureterkatheter eine ausreichende Drainage gewährleisten. 10. Verweilen Sie den Katheter vor der Operation in der Blase, um eine Überfüllung der Blase durch Diurese zu vermeiden. Chirurgisches Verfahren 1. Einsetzen des Ultraschall-Nephroskops Um eine Ultraschall-Lithotripsie einzuführen, muss der Zugang zum Nierenstoma auf 26-28F erweitert werden, um einen einfachen Zugang zu 24F Wolf- oder 26F Storz-Nephroskopen zu erhalten. Nach der Erweiterung des Nierenstoms kann das Nephroskop auf drei Arten eingeführt werden: 1 Bei der Bildschirmüberwachung werden die Nierenhülle und der hohle Obturator entlang des Arbeitsführungsdrahtes eingeführt (der Führungsdraht wird in den Kanal des Obturators eingeführt) .Beim Durchgang durch die Spiegelhülle muss der Arbeitsführungsdraht begradigt werden, um ein Einklemmen zu verhindern. Verbogen oder gewunden, wenn der Führungsdraht gewunden ist, muss er ersetzt werden. Andernfalls wird ein gekrümmter oder gewundener Führungsdraht durch die Hülle geführt, wodurch ein falscher Durchgang und Blutungen verursacht werden. Die Spiegelhülle und der Obturator befinden sich unter dem Monitor des fluoreszierenden Bildschirms. Wenn die Spiralführung entlang des sichtbaren Führungsdrahtes gedreht wird, muss die Spitze des Obturators nach dem Einführen in das Nierenbecken oder das untere Nierenbecken gut in der Niere oder neben dem Stein platziert werden. Entfernen Sie den Obturator und setzen Sie das Nephroskop ein. Wenn die Position des Instruments nicht korrekt ist, setzen Sie den Obturator wieder ein und führen Sie die Hülle in die gewünschte Position ein. Schieben Sie die Hülle niemals separat ohne den Obturator, da dies sonst zu einem stumpfen Ende führen kann Reißen des Durchgangs oder anderen Gewebes davor; 2 Mit einem Fasziendilatator als Obturator benötigt das 24F-Wolf-Nephroskop einen 22F-Fasziendilatator in der Arbeitsscheide. Bei Verwendung eines 26F-Storz-Nephroskops wird ein 24F-Fasziendilatator bevorzugt. Stellen Sie sicher, dass der Dilatator und das Nephroskop entlang des Führungsdrahtes unter der Bildschirmüberwachung geführt werden. 3 Das Einsetzen der Linse erfolgt am einfachsten durch Einführen einer 32F-Teflon-Amplatzscheide entlang des 28F-Fasziendilatators. Die 24F- und 26F-Nephroskope sind am besten geeignet und lassen sich am einfachsten durch das 28F-Lumen der 32F-Hülle führen. Die Verwendung der Aplatzscheide hat mehrere Vorteile: Sie kann die Erzeugung von Pseudokanälen verhindern, wenn UL verwendet wird.Der Kanal wird während der gesamten Operation immer von der Spiegelscheide gefüllt, wodurch das Ausbluten des Kanalgewebes verringert wird, was sich günstig auf die direkte Entfernung großer Steinbruchstücke auswirkt. Nierenstoma-Röhre. Der Nachteil der Verwendung der Amplatzscheide besteht darin, die Flexibilität des Nephroskops in der Niere zu verringern und leicht eine Perforation des Nierenbeckens zu verursachen. 2. Lithotripsie mit intrarenalem Ultraschall Nachdem das Ultraschall-Lithotripsiegerät zusammengebaut ist, wird die Ultraschallsonde durch das Nephroskop eingeführt, und die Position der Nierenhülle und die Beziehung zwischen den Steinen werden erneut unter dem Monitor des Fluoreszenzschirms überprüft. Wenn der Bediener auf das rechte Auge schaut, muss die linke Hand die Nierenscheide während des gesamten Vorgangs halten, und die rechte Hand manipuliert den akustischen Oszillator (den Ultraschallwandler plus den hohlen Ultraschallkopf aus Metall) im Instrumentenrohr des Nephroskops. Der rechte Arm wird auf den Patienten gelegt, um einerseits die Ermüdung des Bedieners zu verringern und um sicherzustellen, dass die Hülle während der gesamten Operation nicht verschoben wird. Wenn die Linsenhülle während der Operation verschoben wird, kann das Nephroskop zu tief in das Nierenbecken eindringen und eine Perforation verursachen. Wenn der Bediener es gewohnt ist, das linke Auge zu benutzen, halten Sie den akustischen Oszillator mit der linken Hand und die Scheide mit der rechten Hand. Diese Position ermöglicht einen maximalen Abstand zwischen dem Schallkopf und dem Ohr des Arztes, und Ohren in der Nähe der Sensorseite sollten durch Ohrstöpsel geschützt werden. Zuerst wurden die Steine unter das Nephroskop geschaut und der Nierenspiegel wurde durch einen fluoreszierenden Schirm mit den Steinen in Kontakt gebracht. Lassen Sie den Stein, nachdem Sie ihn gesehen haben, nicht aus dem Blickfeld. Dann setzt der Assistent den Ultraschallkopf in den Bediener ein, und der Bediener setzt ihn weiter in direkten Kontakt mit dem Stein, um den Kies zu starten. Wenn der akustische Oszillator zu arbeiten beginnt, lassen Sie die Spülflüssigkeit fließen und abkühlen. Um einen einwandfreien Kontakt zwischen Ultraschallkopf und Stein zu gewährleisten, muss der Stein an der Nierenwand anliegen, aber leicht sein. Wenn beim Zerkleinern von Steinen keine Spülflüssigkeit durch das Ultraschallgerät abgesaugt wird, können Sie nicht weiter auf den Kies treten, um eine Überhitzung zu vermeiden. Das Ende des Wandlers muss während des Betriebs gehalten werden, und der Metallstab kann nicht ergriffen werden, um Verbrennungen zu vermeiden. Die Fragmente der Ultraschall-Lithotripsie können durch das hohle Rohr des Ultraschall-Lithotripters abgesaugt werden, wobei der kleinste Stein in 5 bis 15 Minuten und der größere in 60 bis 90 Minuten zerkleinert werden kann. Weichere Steine brechen schneller und Calciumoxalatdihydrat, Calciumphosphat und Cystinsteine brauchen länger. Harnsäure oder eine Ultraschall-Lithotripsie mit Calciumoxalat-Monohydrat ist schwieriger. Konzentrieren Sie sich beim Zerkleinern von Steinen ein wenig. Größere können in mehrere Punkte auf einer Linie unterteilt werden. Es ist einfacher, die großen Stücke in kleine Stücke zu zertrümmern, so dass der Durchmesser der Steine allmählich kleiner wird. Wenn der Schutt in den Harnleiter fällt, kann er mit einem Schauglas oder mit einem Satz Steinkörben unter Aufsicht eines Leuchtschirms entnommen werden. Um zu verhindern, dass es in den Harnleiter fällt, kann ein Angiographiekatheter, ein flötenförmiger Harnleiterkatheter oder ein 7F-Angioplastie-Ballonkatheter mit offenem 6F- oder 7F-Ende vor der Lithotripsie retrograd eingeführt oder antegradiert werden. Unmittelbar nach dem Ende der Ultraschall-Lithotripsie (vor dem Einsetzen des Nephrostomietubus) wurde auf dem Operationstisch ein Röntgen-Urinfilm aufgenommen, um festzustellen, ob Steinreste für eine rechtzeitige Behandlung vorhanden waren. Komplikation 1. Die Blutung ist mit einer Inzidenz von etwa 0,7% die wichtigste und schwerwiegendste Komplikation der perkutanen Nephrolithotomie. 2. Infektion ist die häufigste Komplikation. 3. Eine Nierenperforation ist am häufigsten bei chirurgischen Eingriffen und bei versehentlichen Verletzungen, z. B. bei der Verwendung eines Fasziendilators oder eines Metalldilators, um den Kanal zu erweitern, wenn er zu tief eingeführt wird, wenn die Punktionsnadel zu tief eingestochen ist oder bei versehentlichen Verletzungen durch Ultraschall oder flüssige elektrische Lithotripsie.