retrograde Cholezystektomie

Die Cholezystektomie stellt das häufigste Verfahren in der Gallenchirurgie dar. In den meisten Fällen ist das Verfahren standardisierter und die Langzeitwirkung nach der Operation zufriedenstellend. Aufgrund der Eigenschaften der lokalen anatomischen Struktur und der Möglichkeit von Variabilität oder komplexen Läsionen birgt die Operation jedoch bestimmte Risiken: In jedem Fall können die schwerwiegenden Folgen der Operation aufgrund von chirurgischen Fehlern ignoriert werden, sodass die Details aller Aspekte der Cholezystektomie nicht außer Acht gelassen werden sollten. Behandlung von Krankheiten: akute Cholezystitis Indikation Wenn: 1 akute Cholezystitis aufgrund einer hohen Hyperämie und eines Ödems im Nacken, 2 wiederholte akute Verschlimmerung einer chronischen Cholezystitis zur Bildung einer dichten fibrösen Adhäsion, 3 atrophische Cholezystitis die anatomische Beziehung des Calot-Dreiecks unklar macht, 4 Gallenblasenhals riesige Steine aufweist Das Einkerkern bewirkt, dass der Zystengang verstopft wird, auch wenn der Stein zwischen dem Gallenblasenhals und dem gemeinsamen Gallengang eingekerkert ist, so dass das Verschwinden des Zystengangs nicht die genaue Beziehung zwischen dem Zystengang und dem gemeinsamen Gallengang erkennen kann. Es ist schwierig, die Gallenblasenarterie und den Zystengang gemäß der Antegrade-Methode durchzuführen. Unter Sicherheitsgesichtspunkten kann die Behandlung zur Vermeidung einer versehentlichen Verletzung eine retrograde Cholezystektomie sein, dh eine Anatomie von der Unterseite der Gallenblase. Gegenanzeigen 1. Chronische Schmerzen im rechten Oberbauch können nicht durch Gallenblasenläsionen erklärt werden. Gallenblasenanomalien wurden bei der B-Ultraschall- und Gallenblasenangiographie nicht gefunden. 2. Die Ursache der obstruktiven Gelbsucht sollte nicht blind entfernt werden, bevor die Gallenblase klar ist. 3. Schwere Herz-, Leber-, Nieren-, Lungeninsuffizienz oder andere schwere medizinische Erkrankungen können eine Gallenblasenresektion nicht tolerieren. Präoperative Vorbereitung 1. Fragen Sie Ihre Krankengeschichte im Detail. 2. Ein umfassendes System der körperlichen Untersuchung. 3. Laboruntersuchungen sollten zusätzlich zu Routineprodukten Serumbilirubin, Alanin, Aspartataminotransferase (GPT, GOT), alkalische Phosphatase, Plasmaprotein, Prothrombinzeit und -aktivität vor und nach der Anwendung von Vitamin K11 enthalten , HBsAg, Alpha-Fetoprotein (AFP), Serumkalium, Natrium, Chlor, Kreatinin, Harnstoffstickstoff, Blutzucker und andere Substanzen. 4. Bewertung wichtiger Organfunktionen wie Herz, Lunge, Leber und Niere. 5. Überprüfen Sie alle Arten von bildgebenden Diagnosedaten erneut, um den Ort, die Art und das Ausmaß der Läsion zu bestimmen und eine Grundlage für die Erstellung des Operationsplans zu schaffen. 6. Anwendung von prophylaktischen Antibiotika. Unter den folgenden Umständen sollten Antibiotika vor der Operation verabreicht werden: 1 biliäre Notoperation, 2 ältere Patienten, 3 schwerer obstruktiver Ikterus, 4 intraoperative Untersuchung des Gallentrakts, 5 bösartige biliäre Tumoren, 6 mit anderen Infektionskrankheiten oder Diabetes . In seiner Studie bestätigte Kasholm, dass postoperative prophylaktische Antibiotika bei 8,4% bzw. 33% nach einer akuten Operation bei einer gutartigen Gallenwegserkrankung und prophylaktische Antibiotika bei Fällen einer elektiven Operation lagen. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Postinfektionsrate, er wies jedoch darauf hin, dass mit zunehmendem Alter, insbesondere bei über 75-Jährigen, die positive Rate der bakteriellen Gallenkultur signifikant anstieg. Daher sollten bei allen Notfalloperationen, bei Patienten mit akuter Cholezystitis, Pankreatitis oder Ikterus in der Anamnese sowie bei Patienten über 75 Jahren prophylaktische Antibiotika sowohl bei Notfalloperationen als auch bei elektiven Operationen verabreicht werden. 7. Präoperative Vorbereitung auf eine Gallenoperation mit Begleiterkrankung (1) Gallenkrankheit mit Leberfunktionsstörung: Die Leberfunktion des Patienten sollte vor der Operation analysiert und bewertet werden. Die zuverlässigen Indikatoren für die Messung von Leberschäden sind: Plasmaprotein, Serumaminotransferase, Prothrombinzeit und -aktivität. Serumbilirubin mit oder ohne Aszites. Gegenwärtig sind die sichersten präoperativen Mindestindikatoren: Plasmaalbuminprotein ist nicht weniger als 35 g / l (3,5 g%), Prothrombinaktivität ist nicht weniger als 60%, Serumbilirubin ist 170 uMol / l (10 mg%). Unten: kein Aszites oder nur wenig Aszites. Die präoperativen Vorbereitungspunkte für diese Art von Patienten sind: proteinreiche und kohlenhydratreiche Ernährung, Albumin oder Plasma bei Patienten mit Hypoproteinämie, intravenöse Ernährungsunterstützung für Patienten, die über einen längeren Zeitraum nicht essen können, Patienten mit Aszites begrenzen die Aufnahme von Wasser und Natrium. Intermittierende Verabreichung von Diuretika, abnorme Blutgerinnungsfunktion vor der Verabreichung von Vitamin K11 oder intermittierende Zufuhr von frischem Blut oder multivalenten Gerinnungsfaktoren; Huangqi spezielle tiefe kurzfristige PTCD- oder Nasengangdrainage. (2) Präoperative Vorbereitung der Gallenwege mit Leberzirrhose: Eine Leberzirrhose erhöht das Risiko einer Gallenoperation, wobei der Bewertung der Leberreservefunktion und der Ausgleichsfähigkeit vor der Operation, einschließlich des Ernährungszustands der Patienten, sowie des Leberfunktionszustands (besonders) besondere Aufmerksamkeit zu widmen ist Ist die ursprüngliche Zeit und Aktivität von Prothrombin), mit oder ohne Ösophagusvarizen, Aszites, etc., klinische Erfahrung zeigt, dass das Vorhandensein oder Fehlen von Leberzirrhose und Schweregrad direkt die Wirkung der Gallenchirurgie beeinflussen. Aranha stellte fest, dass eine Cholezystektomie mit Zirrhose zehnmal wahrscheinlicher ist als eine Cholezystektomie ohne Zirrhose. Glenn berichtete, dass die Mortalitätsrate der elektiven Cholezystektomie 0,3% bis 1% und die Mortalitätsrate der Gallengangschirurgie mit Zirrhose 7% bis 26% betrug. Die meisten Todesursachen sind Blutungen, Leberversagen, Infektionen und Multiorganversagen. Die präoperative Vorbereitung konzentriert sich auf eine strikte Kontrolle der chirurgischen Indikationen und sollte eine akute Gallenoperation so weit wie möglich vermeiden. In Fällen, in denen eine Notfalloperation erforderlich ist, kann eine Gallenblaseninzision oder eine teilweise Entfernung der Gallenblase verwendet werden, um die hintere Wand der Gallenblase zu erhalten oder eine Gallenblasenstomie durchzuführen.Diese Annahmen sollten vor der Operation festgelegt werden, um eine übermäßige Operation während der Operation zu vermeiden. Probleme nach der Operation bringen. Bei Patienten mit offensichtlicher Zirrhose oder sogar portaler Hypertonie, die eine elektive Gallenoperation durchführen müssen, sollte vor der Operation eine große Menge frisches Blut und Vitamin K11 im Voraus verabreicht werden, Patienten mit niedrigem Plasmaprotein sollten Albumin und frisches Plasma verabreicht werden. Die Patienten sollten Thrombozyten erhalten. Natürlich sind vorbeugende Antibiotika unverzichtbar. Die präoperativen Vorbereitungen sollten angemessen auf die Schwierigkeiten vorbereitet sein, die während der Operation auftreten können. Vermeiden Sie weitreichende Anatomien so weit wie möglich, um eine Schädigung der Krampfadern im Bereich der Gallenwege zu vermeiden. Durch Einstich und Einschnitt in den Gallengang sollten die Krampfadern vermieden werden. Bevor der Gallengang durchtrennt wird, sollte auf beiden Seiten des Einschnitts eine Blutstillung durchgeführt werden. Einige befürworten Zirrhose-Patienten mit schwerer portaler Hypertonie und schwerer portaler Hypertonie.Wenn die Gallenoperation kompliziert ist, sollte sie schrittweise durchgeführt werden, d. Patienten mit obstruktivem Ikterus, die bei der eigentlichen Arbeit auftreten, dürfen die Fenestrierung jedoch häufig nicht vor der Gallendrainage durchführen, da beispielsweise auf die Operation der Gallenwege nach dem Shunt nicht nur die lange Behandlungszeit, sondern auch die multiple Leberfunktion gewartet werden muss Ernsthaft getroffen. Daher wies Schwartz darauf hin, dass Patienten mit gutem Allgemeinzustand, Leberfunktion, keiner gastrointestinalen Blutung, keiner akuten Gallenwegsinfektion und Gelbsucht nicht sehr schwerwiegend sind, und plädierte für eine Operation im ersten Stadium. Die klinische Erfahrung zeigt jedoch, dass die Mortalitätsrate von Patienten mit einer Operation der zirrhotischen Gallenwege signifikant höher ist als die von Patienten ohne portale Hypertonie. Die Häufigkeit von Blutungen, Bluttransfusionen und postoperativen Komplikationen bei Patienten mit Leberzirrhose hängt eng mit der Einstufung der Leberfunktion bei Kindern zusammen. Indikationen für eine Operation: Diese Patienten sollten vor der Operation einer strengen und angemessenen Vorbereitung unterzogen werden, um den Grad C auf A oder B zu ändern und eine elektive Operation in Betracht zu ziehen. Grundsätzlich wird eine chirurgische Behandlung bei asymptomatischen Gallensteinen nicht empfohlen. (3) Chirurgie der Gallenwege mit Bluthochdruck: Vor der Operation sollte der diastolische Blutdruck unter 110 mmHg eingestellt und anschließend eine elektive Operation durchgeführt werden. In der Vergangenheit wurde empfohlen, dass Patienten mit Bluthochdruck eine Woche vor der Operation die Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten abbrechen sollten. Da jedoch eine Anästhesie nach Absetzen des Medikaments oder die Einleitung einer Bluthochdruckkrise während der Operation die Behandlung häufig erschwert, besteht der derzeitige Konsens darin, das Medikament bis zur präoperativen Einnahme weiter zu verwenden, sofern es zusammen eingenommen wurde Diuretika sollten vor der Operation abgesetzt werden, und ein durch Diurese verursachter Kaliummangel kann zu schwerer Arrhythmie und verminderter Kontraktilität des Herzmuskels führen. Wenn der Blutdruck bei einer Notoperation der Gallenwege zu hoch ist, sollte zusätzlich zu Sedativa (Diazepam, Droperidol usw.) Nitroglycerin (oral oder intravenös) vor der Anästhesie gegeben werden. Natriumnitroprussid kann jedoch bei Patienten mit schwierigen Blutdruckkontrollen angewendet werden Blutdruck- und Pulsänderungen sollten engmaschig überwacht werden, um Unfälle zu vermeiden. (4) Chirurgie der Gallenwege mit Diabetes: Anästhesie, Operationstrauma und Infektion usw., postoperativer Diabetes kann verschlimmert werden, der Blutzucker muss vor der Operation kontrolliert werden. Allgemein als unkomplizierter Diabetes angesehen, sollte der Blutzuckerspiegel auf etwa 8,33 mmol / l eingestellt werden. Bei gleichzeitiger Nierenschädigung oder okklusiver Gefäßerkrankung, insbesondere bei älteren Menschen, erhöht sich das Risiko von Komplikationen.Der Blutzucker dieser Patienten sollte nicht zu niedrig sein, da sonst die Glukose-Perfusion des Gewebes verringert wird, wodurch lebenswichtige Organe geschädigt werden können. Insulin sollte entsprechend dem Nüchternblutzucker, dem postprandialen Blutzucker und dem Harnzucker vor der Operation verwendet werden. Wenn der Nüchternblutglukosespiegel unter 6,66 mmol / l liegt, sollten 10% Glukose zugetropft werden, um eine Hypoglykämie zu vermeiden. Insulin sollte für einen Blutzucker von 8,33 bis 13,88 mmol / l verwendet werden, und das Verhältnis von Zucker zu Insulin sollte 8: 1 oder 6: 1 betragen, und Blutzucker von mehr als 13,88 mmol / l kann bei 4: 1 verabreicht werden. Die Insulinmenge variiert von Person zu Person und sollte entsprechend der Anfangsdosis des Harnzuckers angepasst werden, damit der Harnzucker bei (+) gehalten werden kann. Patienten mit Diabetes mellitus weisen eine verringerte systemische und lokale Resistenz auf, haben ein höheres Risiko für chirurgische Infektionen und geben vor der Operation routinemäßig vorbeugende Antibiotika. Chirurgisches Verfahren 1. Halten Sie die Unterseite der Gallenblase mit einer nicht-invasiven Zange fest, um die Unterseite der Gallenblase zu ziehen und anzuheben. Die Serosa der Gallenblase wird 1 cm von der Leber entfernt geschnitten. 2. Freie Gallenblase von der Unterseite der Gallenblase bis zum Hals der Gallenblase Das lose Gewebe zwischen dem Leberbett und der Gallenblase kann mit einer Schere oder einem Elektrokauter durchtrennt werden. Bei größeren Blutgefäßen sollte die Ligatur geklemmt werden. 3. Bevor Sie sich für eine retrograde Resektion entscheiden, sollten Sie, wenn die Gallenblase am umgebenden Gewebe haftet, zuerst alle Adhäsionen entfernen. Wenn die Spannung der Gallenblase zu hoch ist, sollte zuerst die Dekompression durchgeführt werden, um die Operation zu erleichtern. Wenn Sie den Hals der Gallenblase frei haben, ziehen Sie ihn vorsichtig nach unten, suchen Sie nach der darüber liegenden Gallenblasenarterie, vergewissern Sie sich, dass die Arterie zur Gallenblase führt, in der Nähe der Gallenblasenwand und schneiden Sie zwischen den beiden Gefäßklemmen. Manchmal ist es aufgrund von Adhäsionen oder Gewebestauungen und Ödemen schwierig, die Gallenblasenarterie klar darzustellen. Der Chirurg kann den linken Indikator verwenden, um das Mesenterium zwischen Leber und Gallenblasenhals zu platzieren. Das Mesangialgewebe wird geklemmt und geschnitten, und das proximale Gewebe wird doppelt ligiert oder genäht. 4. Nachdem die Gallenblasenarterie abgebunden und durchtrennt wurde, vorsichtig in den Spalt zwischen dem Ductus cysticus und der rechten Seite des Ductus hepaticus präpariert, um die Verbindung des Ductus cysticus und des Ductus common bile freizulegen, 0,5 cm vom Ductus common bile abklemmen und den Ductus cysticus durchtrennen. Nachdem die Enden abgebunden sind, werden sie zusammengenäht. Nach der Cholezystektomie wurde die restliche Leber-Serosa intermittierend vernäht. Der Vorteil der retrograden Cholezystektomie besteht darin, dass sie die iatrogene Gallenwegsverletzung in Fällen verringern kann, in denen die anatomische Beziehung des Gallenblasendreiecks aufgrund eines entzündlichen Ödems unklar ist und die Operation sanft sein sollte. Kleine Steine mit mehreren Gallenblasen können dazu führen, dass kleine Steine in der Gallenblase aufgrund des Quetschens während der Operation in den gemeinsamen Gallengang gelangen. Daher sollte der gemeinsame Gallengang nach der Cholezystektomie sorgfältig untersucht werden. Wenn sich Steine im gemeinsamen Gallengang befinden, sollte der gemeinsame Gallengang untersucht werden. Komplikation 1. Eine Inzision oder subhepatische Infektion wird häufig durch schlechte Drainage oder intraoperative Kontamination verursacht: Bei der Operation wird die Galle so weit wie möglich abgesaugt, bevor die Gallenblase durchtrennt wird, und das umliegende Gewebe wird nach der Inzision so wenig wie möglich kontaminiert. 2. Das Post-Cholecystectomy-Syndrom tritt bei Patienten mit einem langen verbleibenden Ductus cysticus auf, insbesondere wenn sich noch Steine im Stumpf des Ductus cysticus befinden. 3. Nach teilweiser Resektion der Gallenblase kann es zu einer Darmobstruktion aufgrund der Anhaftung des Dünndarms an der restlichen Gallenblasenwand kommen. Seine Präventionsmethode kann das Omentum an der restlichen Gallenblasenwand bedecken. 4. Gallenleckage ist aufgrund der unteren Gallengangöffnung in der hinteren Wand der Gallenblase oder der zystischen Gangöffnung nicht streng, was zu einer Ansammlung von Galle führt, eine kleine Menge kann abgelassen werden, eine große Anzahl von Gallenleckagen kann Gallenperitonitis verursachen, chirurgische Drainage.