regionale Pankreatektomie

Seit Whipple 1935 erstmals über eine Pankreatikoduodenektomie berichtete, wurde dieses Verfahren zur Behandlung von frühem Pankreaskopfkrebs, Krebs des unteren Gallengangs, peripherem Ampullenkarzinom, Zwölffingerdarmkrebs und anderen Tumoren in diesem Bereich. Klassische Chirurgie. Die initiale Sterblichkeits- und Komplikationsrate ist hoch. Nach mehreren Jahrzehnten der Besserung ist die chirurgische Sterblichkeits- und Komplikationsrate stark gesunken. Die aktuelle chirurgische Sterblichkeitsrate liegt bei <10%, sogar im In- und Ausland. Einige berichteten, dass die chirurgische Sterblichkeitsrate auf Null gefallen ist. Aufgrund der Lage des unteren Endes des gemeinsamen Gallengangs, der Bauchspeicheldrüse und des Zwölffingerdarms kann die Operation jedoch nicht nach dem Prinzip der chirurgischen Entfernung von bösartigen Tumoren behandelt werden, d Bei Patienten mit periampullärem Krebs wird bei chirurgisch resezierten Proben häufig festgestellt, dass die Krebszellen den Rahmen der Resektion überschritten haben und die verbleibenden Krebsherde erneut auftreten oder metastasieren. Daher gibt es nur sehr wenige Patienten, die 5 Jahre nach der Operation Erfolg haben. . Ein weiteres anatomisches Merkmal ist, dass die obere Mesenterialvene und die Pfortader in drei Richtungen von der Bauchspeicheldrüse umgeben sind und die Beziehung zwischen ihnen nahe beieinander liegt. Ein Zeichen, das nicht chirurgisch entfernt werden kann. Aufgrund der gesammelten Erfahrung ist jedoch das chirurgische Risiko einer Pankreas-Produktodenektomie einschließlich einer partiellen Pfortader nicht höher als das des klassischen Whipple-Verfahrens, wenn nur die Pfortader-superior-Mesenterialvene lokal betroffen ist. Wirkung. Um die chirurgische Resektionsrate von Bauchspeicheldrüsenkrebs zu verbessern und das Ausmaß der gesamten resezierten Bauchspeicheldrüse einschließlich des abfließenden lymphoiden Gewebes zu vergrößern, schlug Fortner 1973 das Konzept und die chirurgische Methode der "regionalen Pankreatektomie" vor, die 1983 angewendet wurde. Zur Behandlung von 56 Patienten. Nach Fortners Meinung ist der hintere Peritonealraum nach der Bauchspeicheldrüse der Weg der Lymphdrainage von der Bauchspeicheldrüse zur Aorta periorbitalis und zu den Lymphknoten um die Zöliakie und wird nach der Bauchspeicheldrüse als Lymphbecken bezeichnet. Die Darmresektion der Bauchspeicheldrüse und des Zwölffingerdarms erfolgt durch diesen lymphatischen Bereich, was das Prinzip der chirurgischen Behandlung verletzt. Bei einer Fortner-Operation wird die Nierenfaszie (Gerota fascia) entfernt, um das Lymphgewebe vor der Vena cava inferior, der Aorta abdominalis und den Nierenblutgefäßen zu entfernen. Anschließend werden der Gallengang, die Pfortader, die Leberarterie, die Vena cava inferior, die Arteria mesenterica superior und die Arteria celia celia celia celia celia erstellt Die Blutgefäße erreichen "Skelettierung". Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Entfernung der oberen Mesenterialvene und der Pfortader des Pankreasabschnitts zusammen mit der Bauchspeicheldrüse, anstatt die Pfortader von der Bauchspeicheldrüse zu trennen. Daher ist eine Rekonstruktion der Pfortader erforderlich, manchmal, wenn die obere Mesenterialarterie oder die rechte Leberarterie aus dem Eileiter betroffen sind Gleichzeitig muss eine Teilresektion und Rekonstruktion der Arterie durchgeführt werden. Bei Fortoffs 56 Patienten mit bösartigen Tumoren und 5 gutartigen Läsionen wurden 37 Patienten vor 1979 operiert, mit einer chirurgischen Sterblichkeitsrate von 32% und einer Komplikationsrate von 76%. Nach 1979 hatten 24 Patienten eine Morbiditätsrate von 8%. Die Komplikationsrate betrug 55%. Mit dieser chirurgischen Methode kann die chirurgische Resektionsrate auf 30% erhöht werden, die Behandlungsergebnisse des Pankreas-Duktalkarzinoms konnten jedoch nicht signifikant verbessert werden. Zum Zeitpunkt der Meldung überleben nur noch 20% der Fälle, der längste Zeitraum beträgt 18 Monate nach der Operation. . Daher wird diese Operationsmethode immer noch kontrovers diskutiert. Es wurde von den meisten Chirurgen nicht akzeptiert und war einst gleichgültig, doch einige japanische Wissenschaftler haben sich für eine vergrößerte radikale Bauchspeicheldrüsenkrebsoperation ausgesprochen, um bessere Ergebnisse als die klassische Whipple-Operation zu erzielen. Behandlung von Krankheiten: Bauchspeicheldrüsenkrebs Indikation Regionale Pankreatektomie ist möglich für: 1. Pankreas-Duktalkarzinom. 2. Die lokale Infiltration von Bauchspeicheldrüsenkrebs oder die lokale Lymphknotenmetastasierung ist immer noch im resezierbaren Bereich. 3. Der Zustand des Patienten kann größeren Operationen standhalten. Gegenanzeigen 1. Frühampulläres periampulläres Karzinom und Pankreaskopfkrebs eignen sich für Patienten mit typischer Whipple-Operation. 2. Lokale Invasion oder Lymphknotenmetastasen haben den Umfang der radikalen Resektion überschritten. 3. Der Zustand des Patienten kann größeren Operationen nicht standhalten. Präoperative Vorbereitung 1. Untersuchung lebenswichtiger Organe wie Herz, Lunge, Leber und Niere. 2. Röntgenaufnahme der Brust, um metastatische Läsionen auszuschließen. 3. Injizieren Sie Vitamin K, um die Prothrombinaktivität zu erhöhen. 4. Korrigieren Sie die Elektrolyt-Ungleichgewichte wie z. B. Kalium- und Natriummangel. 5. Bei Patienten mit offensichtlicher Mangelernährung aufgrund zu geringer Nahrungsaufnahme wird 1 Woche vor der Operation eine intravenöse Ernährung verabreicht, um Vollblut und Plasma zur Korrektur von Anämie und Hypoproteinämie zu übertragen. 6. Bei Patienten mit obstruktivem Ikterus 1 Woche vor der Operation Gallensalzpräparate zum Einnehmen, um das Bakterienwachstum im Darm zu verringern. 7. Servieren Sie Ranitidin 150 mg vor der Operation, um die Magensäure zu reduzieren. 8. Wenden Sie prophylaktische Antibiotika an. 9. Patienten mit Serumbilirubin> 171mol / L, die körperliche Verfassung ist weiterhin für den Bediener geeignet. Die routinemäßige Anwendung der präoperativen transhepatischen Gallendrainage (PTBD) zur Verringerung der Gelbsucht sollte nicht betont werden Elektrolytstörungen durch Gallenverlust, die normalerweise 2 bis 3 Wochen nach der Drainage auftreten, um eine durch PTBD verursachte Galleninfektion zu verhindern. Die perkutane transhepatische Gallenblasendrainage kann das gleiche Ziel erreichen. Im Falle des Zustands ist es möglich, die Drainage vor der Operation durch das Endoskop einzuführen und einen dickeren, speziell eingebauten Drainageschlauch durch die gemeinsame Gallengangöffnung an der Oberseite des Verschlusses einzuführen, so dass der Zustand des Patienten schnell verbessert werden kann. 10. Platzieren Sie den Magen-Darm-Dekompressionsschlauch vor der Operation. Chirurgisches Verfahren Nach Fortners Erfahrung besteht das Verfahren aus fünf Schritten, und die Operation wird je nachdem, ob die A. mesenterica superior entfernt und rekonstruiert wird, in Typ I und Typ II unterteilt: 1. Regionale Pankreatektomie Typ I (1) Schritt 1 1 Intraperitoneale Erforschung, beginnend mit einem bilateralen, schrägen, inferioren, schrägen Einschnitt, links vom äußeren Rand des Rectus abdominis, rechts von der rechten vorderen Linie, den Bauchwandmuskel zur Erforschung in die Bauchhöhle einschneiden. Die Bauchspeicheldrüse wird nicht zuerst untersucht, aber hauptsächlich die angrenzenden Organe und die Bauchfellhöhle werden untersucht, um die Möglichkeit einer radikalen Resektion zu verstehen. Es ist darauf zu achten, dass die Leber auf metastatische Knoten, die Peritoneal- und die Beckenperitoneal-Tumoren, die Lymphknoten-Metastasierung in der Nähe der Arteria hilaris und der Zöliakie und die angrenzenden Aortenlymphknoten, insbesondere die paraaortalen Lymphknoten am Treitz-Band, untersucht werden Überprüfen Sie das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Tumorinvasion im kleinen Mesenterium sowie den Zustand der Mesenterialgefäße, die Position und den Pfad der rechten Leberarterie und ob eine Gefäßreparatur nach der Resektion angebracht ist. Überprüfen Sie schließlich vorsichtig den Bauchspeicheldrüsenkrebs. Nach der Entscheidung, eine regionale Pankreatektomie durchzuführen, wurde der linke Bauchschnitt auf die linke Vorderlinie ausgedehnt und der Einschnittrand mit einem sterilen Tuch vernäht. 2 Das Omentum transversum bis zur Mitte des Colon transversum wird an das Omentum major angehängt und das Peritoneum der transversalen Mesenterialmembran vom peritonealen bis transversalen Mesenterialgefäßbogen getrennt, das Ligamentum des Colon hepatica eingeschnitten und das rechte Colon nach innen und unten gedreht. Die rechte Niere, das zweite und dritte Segment des Zwölffingerdarms und die Vorderseite des Pankreaskopfs werden freigelegt. Schneiden Sie das Peritoneum, das die Vorderseite der Nierenmitte bedeckt, tief bis zur Nierenfaszie (Gerota fascia) durch, trennen Sie das Weichgewebe nach innen, trennen Sie das Weichgewebe von der Niere, den Nierenblutgefäßen, den Harnleitern, der Vena cava inferior, der Ligation und der Exzision Die Genitalvene (männlich ist die rechte Varikozele; weiblich ist die rechte Ovarialvene) ist weiterhin nach medial abgetrennt, wodurch das Fett- und Lymphgewebe vor der Vena cava inferior und der Aorta abdominal sowie zwischen den beiden Venen bis zur A. mesenterica inferior abgetrennt wird. Auf der linken Seite wurden die linke Nierenvene, der linke Rand der unteren Hohlvene und das Fett- und Lymphgewebe vor der linken Seite der Bauchaorta bis zum unteren Rand der Leber entfernt. Zu diesem Zeitpunkt kann der Bediener mit den 4 Fingern der linken Hand die Rückseite der Bauchspeicheldrüse erreichen, und der Daumen befindet sich vorne, um den Zustand der Bauchspeicheldrüse und deren Masse zu überprüfen. (2) Schritt 2 1 Die Gallenblase wird von unten aus dem Leberbett entlassen, der Ductus cysticus ist immer noch mit dem Ductus galle verbunden, die Lymphe und das Weichgewebe auf der rechten Seite des Ductus hepaticus werden abgeschnitten und der Ductus hepaticus wird 2,0 cm unter der Gabelung abgeschnitten. Das obere Ende wird mit einer "Mops" -Klemme festgeklemmt, um ein Auslaufen der Galle zu verhindern. Die Trennung zur medialen Seite wird fortgesetzt, so dass die Pfortader und die richtige Leberarterie "skelettiert" werden. Das Lymph- und Weichgewebe im hepatoduodenalen Band wird abgeschnitten, und die richtige Leberarterie bleibt erhalten In der gemeinsamen Leberarterie wird zusätzlich zur Leberarterie und zur Pfortader das Leberportalgewebe nach unten gedrückt. 2 Inzision des Peritoneums und des losen Gewebes vor der A. hepatica communis, Trennen der A. hepatica communis, der A. hepatica communis und der A. gastroduodenalis über dem Pankreas-Kopf, Trennen der A. gastroduodenalis und Ziehen mit einem Seidenfaden. Das distale Ende wird abgetrennt, bis eine ausreichende Länge vorliegt, das proximale Ende wird mit einem Doppeldraht abgebunden, die distale Klemme wird geklemmt und der Faden wird nach dem Schneiden geschnitten.Das proximale Ende sollte eine Länge von etwa 0,5 cm aufweisen und nicht zu nahe an der gemeinsamen Leberarterie liegen; Die Arteria communis wird nach oben abgetrennt, bis sie auf die Zöliakie trifft. In der Regel befinden sich einige Lymphknoten am oberen Rand des Pankreaskopfes. Beim Trennen sollten Sie vermeiden, die Lymphknoten direkt zu schneiden und im Spalt zwischen den Lymphknoten zu trennen. (3) Schritt 3 1 Ziehen Sie den Dünndarm nach unten, um das kleine Mesenterium zu dehnen, und heben Sie dann den Querkolon an und ziehen Sie an der Quermesenterialmembran. An der Wurzel des kleinen Mesenteriums werden entsprechend der Position des arteriellen Pulsierens das Peritoneum und das umgebende lymphoide Fettgewebe geschnitten, um die obere Mesenterialarterie zu finden. . Das hier geschnittene Weichgewebe und die Lymphknoten müssen ordnungsgemäß abgebunden werden, um ein Auslaufen der Lymphknoten nach der Operation zu verhindern. Auf der rechten Seite der A. mesenterica superior befindet sich die V. mesenterica superior, die sorgfältig vom umgebenden Gewebe abgetrennt, durchtrennt und mit den sie umgebenden Lymphgefäßen verbunden werden sollte. Der Jejunalvenenzweig der V. mesenterica superior und der V. mesenterica superior sind von der Bauchspeicheldrüse getrennt. Der Rand erfordert im Allgemeinen einen Abstand von 3 bis 5 cm, um die nachfolgende Gefäßanastomose zu erleichtern. 2 Schneiden Sie das Omentum vom oberen Rand des Querkolons bis zum transversalen Teil der Milz des Querkolons, trennen Sie das vordere Segment des Mesenterialventrikels vom unteren Rand der Bauchspeicheldrüse, schneiden Sie den rechten Dickdarm, den mittleren Dickdarm und den linken Dickdarm ab und bewahren Sie den Gefäßbogen am Mesenterium. Zu diesem Zeitpunkt kann der Querkolon bis zum Unterbauch abgesenkt werden. 3 Das obere Jejunum anheben, das Jejunum unter dem Treitz-Band abschneiden, die distale Naht schließen, das proximale Ende mit Seide abbinden und nach rechts unten ziehen, wobei das Treitz-Band und die mesenterialen Gefäße im dritten und vierten Segment des Duodenums abgeschnitten werden. Das proximale Jejunum wird wie bei der Pankreatikoduodenektomie durch das hintere kleine Mesenterium nach rechts in den Bauch gezogen. 4 Nach dem Durchtrennen des Peritoneums und des Treitz-Bandes bis zum unteren Rand der Bauchspeicheldrüse, Abbinden und Durchtrennen der Vena mesenterica inferior, der Inzision und der ursprünglichen retroperitonealen Dissoziation und weiterer Trennung nach oben bis zur linken Nierenvene. Das Gewebe und die Lymphgefäße, die während der retroperitonealen Trennung abgeschnitten werden, sollten ordnungsgemäß abgebunden werden, um ein Austreten von Lymphflüssigkeit nach der Operation zu verhindern. 5 Schneiden Sie den Körper des Magens wie Pankreas-Produktodenektomie. 6 Schneiden Sie die Bauchspeicheldrüse. Der Umfang der Bauchspeicheldrüsenresektion sollte sich nach der Lokalisation des Bauchspeicheldrüsenkrebses richten und im Allgemeinen 4 cm normales Bauchspeicheldrüsengewebe vom Rand des Tumors entfernt sein. Durch Entfernen eines Teils der Bauchspeicheldrüse kann die Milzarterie von der Bauchspeicheldrüse getrennt werden, die Bauchspeicheldrüse wird durchtrennt und mindestens etwa 5 cm des Schwanzes der Bauchspeicheldrüse verbleiben. Aufgrund der Notwendigkeit, die Milzvene und die Magen-Koronar-Vene während der Operation zu durchtrennen, kann die Erhaltung der Milzarterie zu einer akuten Verstopfung und Schwellung der Milz führen. Wenn eine Pankreatektomie erforderlich ist, wird die Milz zusammen mit dem Schwanz der Bauchspeicheldrüse nach rechts abgetrennt, ebenso wie eine Pankreatikoduodenektomie. (4) Schritt 4 1 Der Bediener bewegt sich auf die linke Seite des Patienten, trennt weiterhin die linke und die vordere Seite der Bauchschlagader, entfernt das Weichgewebe zwischen der A. mesenterica superior und der A. mesenterica superior und schneidet die äußere Hülle der A. mesenterica superior, um sie vollständig zu dissoziieren. Zu diesem Zeitpunkt muss darauf geachtet werden, dass die Arteria pancreaticoduodenalis von der Arteria mesenterica superior getrennt und abgeschnitten wird. Diese Arteria kann mehr als einen Zweig haben. Zu diesem Zeitpunkt wird die Arteria mesenterica superior von der Bauchspeicheldrüse getrennt. 2 Die Trennung um die Aorta abdominalis verläuft nach oben und rechts bis zur Verbindung von Zöliakie und Aorta abdominalis. Dabei wird das die Zöliakie umgebende Lymphgewebe vollständig entfernt und geht zu Beginn in die isolierte Oberfläche des Retroperitoneums über. Zu diesem Zeitpunkt ist die Bauchspeicheldrüse vollständig vom Retroperitoneum befreit, so dass nur die Pfortader und die V. mesenterica superior mit dem Körper verbunden sind. (5) Schritt 5 1 Die nicht-invasive Gefäßklemme wurde verwendet, um die Pfortader und die obere Mesenterialvene am oberen und unteren Rand der Bauchspeicheldrüse zu blockieren und zu schneiden, und die gesamte Probe wurde entfernt. Der Dünndarm und das kleine Mesenterium wurden vom Assistenten nach oben gedrückt, und die 5-0-Gefäßnaht wurde verwendet, um das entgegengesetzte Ende der Pfortader und der oberen Mesenterialvene herzustellen. Die Gefäßanastomose ist spannungsfrei, es muss auf die Ausrichtung der Blutgefäßachse geachtet werden, um das Auftreten von Torsionen zu vermeiden, und die Anastomose muss detailliert sein und darf nicht lecken. 2 Anheben des oberen Endes des Jejunums und Durchführung einer End-to-Side-Anastomose des Pankreasganges des Jejunus Die Methode der Pankreasgang-Jejunostomie während der typischen Whipple-Pankreas-Produktodenektomie kann ebenfalls verwendet werden. Die Fortner-Methode besteht darin, den hinteren Rand des Pankreasstumpfes und des Jejunums als hintere Schicht der Anastomose an den mesenterialen Rand zu nähen, das Jejunum zu schneiden und die hintere Wand des Pankreasganges und die Jejunalwand mit einigen Nadeln zu nähen. Dann wird die Vorderwand des Pankreasgangs mit der anderen Seite des Jejunalschnitts vernäht, und nach dem Verknoten wird die Schleimhaut des Pankreasgangs und des Jejunums anastomosiert, und ein Stützkatheter kann in den Pankreasgang eingeführt werden. Dann wurden einige Nadeln in die vordere Bauchspeicheldrüse der Bauchspeicheldrüse und die Wand des Jejunums etwa 1,5 bis 2,0 cm vom Rand der Bauchspeicheldrüse genäht und nach dem Nähen wurden die beiden geschlossen und die Naht geknotet. Infolgedessen wird das gebrochene Ende der Bauchspeicheldrüse in die Höhle des Jejunals eingeführt, und die Bauchspeicheldrüse und das Jejunum werden verschachtelt und verstärkt. 3 Zeilen Gallengang-Jejunal-End-to-Side-Anastomose und schließlich Magen-Jejunal-End-to-Side-Anastomose, die gleiche Methode wie "1.12.6.1 Whipple-Operation". 4 Nähen Sie die Lücke zwischen dem Mesangium in der Bauchhöhle. Die Drainage wurde an der linken und rechten Seite der Bauchhöhle platziert. 2. Regionale Pankreatektomie Typ II Dieses Verfahren basiert auf der Entfernung und Rekonstruktion der Arterien auf der Grundlage von Typ I: (1) Manchmal entspringt die rechte Leberarterie ektopisch der A. mesenterica superior, verläuft in der Nähe des Hinterkopfes der Bauchspeicheldrüse und verläuft durch die rechte Seite der Pfortader zum Hilus-Teil Im Bereich des lymphoiden Gewebes hinter dem Kopf der Bauchspeicheldrüse ist es nicht geeignet, es zu befreien und zu konservieren, daher kann die rechte Leberarterie zum Zeitpunkt der Operation entfernt werden. Nach Abschluss der Reparatur der Pfortader wird die Anastomose der Arterie repariert. (2) Bei einer lokalen Invasion der A. mesenterica superior muss die Entfernung einer A. mesenterica superior in Betracht gezogen werden.Nach der A. mesenterica superior kann ein Arterienzweig des oberen Jejunums gefunden und in einen Perfusionskatheter eingebracht werden, um das Heparin zu kühlen. Der Dünndarm wird wie bei einer Dünndarmtransplantation perfundiert, das betroffene Gefäß entfernt und das gegenüberliegende Ende der A. mesenterica superior neu synchronisiert. Zusätzlich gibt es eine regionale Pankreatektomie, bei der die obere Mesenterialarterie und die Pfortader erhalten bleiben. Gegenwärtig ist der Tumor meist früh, so dass allgemein angenommen wird, dass diese Art der Operation nicht erforderlich ist. Komplikation Es gibt hohe postoperative Komplikationen und operative Mortalität nach regionaler Pankreatektomie. Einige Komplikationen führen schließlich zum Tod. Die Hauptkomplikationen sind: 1. Lungenkomplikationen wie akutes Atemnotsyndrom (ARDS), Atelektase, Pneumonie, Pleuraerguss und Atemaustauschstörungen. 2. Schock, Hypotonie, Herzinsuffizienz, Arrhythmie. 3. Infektionen umfassen Sepsis, Wundinfektion, intraabdominellen Abszess, Peritonitis und Pilzinfektionen. 4. Gastrointestinale Blutungen und intraabdominale Blutungen. 5. Pankreasfistel, Gallenfistel, Magen-Darm-Anastomoseninsuffizienz. 6. Multiple Organversagen. 7. Ulkuskrankheiten treten nach einer regionalen Pankreatektomie häufiger auf als nach einer allgemeinen Pankreatikoduodenektomie.