Estenosis de la válvula mitral
Introducción
Introducción a la estenosis mitral. La fiebre reumática es la causa más común de estenosis mitral clínica (mitraltenosis). La fiebre reumática repetida se repite para formar una enfermedad cardíaca reumática crónica, que representa del 95% al 98% de la válvula mitral, de la cual la enfermedad de la válvula mitral simple representa del 70% al 80%, la válvula mitral combinada con la enfermedad de la válvula aórtica 20% a 30%; más con lesiones de la válvula mitral o aórtica. La estenosis mitral simple representa más de la mitad de la enfermedad de la válvula mitral (52%). Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.003% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: arritmia, insuficiencia cardíaca congestiva
Patógeno
Causas de estenosis mitral
Causa de la enfermedad
La estenosis mitral es el tipo más común de enfermedad valvular reumática, y el 40% de los pacientes tienen estenosis mitral simple. Debido a la fiebre reumática recurrente, la válvula mitral temprana se compone principalmente de edema en la unión valvular y su edema basal, inflamación y neoplasia (exudado), y gradualmente debido al depósito de fibrina y la fibrosis durante el proceso de curación. La adhesión, la fusión, el engrosamiento de la válvula, la aspereza, el endurecimiento, la calcificación y el acortamiento y la adhesión mutua de las cuerdas tendinosas se forman en la unión de las valvas anterior y posterior, lo que limita la capacidad de la válvula para moverse y abrirse, lo que resulta en un estrechamiento de la válvula. Otras causas comunes incluyen anillo mitral senil o calcificación subaracnoidea, estenosis congénita y enfermedad del tejido conectivo.
Fisiopatología
Cuando la abertura normal de la válvula mitral del adulto está abierta, el área de la válvula es de aproximadamente 4-6 cm2, y el diámetro largo de la válvula es de 3 ~ 3.5 cm. Cuando el área de la válvula es <2.5 cm2 o el diámetro largo de la válvula es <1.2 cm, aparecerán diferentes grados. Los síntomas clínicos, clínicamente, de acuerdo con el grado de reducción del área de la válvula y la longitud del diámetro largo, la estenosis mitral se divide en leve (2.5 ~ 1.5cm2;> 1.2cm), moderada (1.5 ~ 1.0cm2; 1.2 ~ 0.8) Cm) y estenosis severa (1.0 ~ 0.6cm2; <0.8cm), de acuerdo con el grado de estenosis correspondiente a los cambios hemodinámicos, el curso natural de la estenosis mitral se puede dividir en tres fases:
1, período compensatorio de la aurícula izquierda: estenosis mitral leve, moderada debido al reflujo de la aurícula izquierda diastólica a la obstrucción del flujo sanguíneo del ventrículo izquierdo, expansión compensatoria de la aurícula izquierda e hipertrofia para mejorar la contractilidad, de modo que el derramamiento de sangre auricular diastólica tardía El aumento en el volumen retrasa el aumento en la presión media de la aurícula izquierda.
2, agotamiento de la aurícula izquierda: a medida que la estenosis mitral empeora, el agrandamiento compensatorio de la aurícula izquierda, la hipertrofia y la contractilidad aumentan con dificultad para superar el trastorno hemodinámico causado por la estenosis, luego la presión auricular izquierda aumenta gradualmente, Tras la influencia del retorno venoso pulmonar, la vena pulmonar y las presiones capilares pulmonares se incrementan sucesivamente, el diámetro del tubo se agranda y la luz está congestionada. Por un lado, puede causar disminución de la distensibilidad pulmonar, trastornos de la función respiratoria e hipoxemia; Cuando la presión capilar pulmonar aumenta significativamente, el plasma e incluso las células sanguíneas se escapan de los capilares. Cuando el drenaje linfático no es oportuno, el plasma y las células sanguíneas se infiltran en los alvéolos, lo que puede causar edema pulmonar agudo y signos de insuficiencia auricular izquierda aguda.
3, período de afectación del corazón derecho: la congestión pulmonar a largo plazo reduce la distensibilidad pulmonar, el reflejo puede causar espasmo arteriolar pulmonar, la contracción, lo que lleva a la hipertensión pulmonar, la hipertensión pulmonar a largo plazo puede causar aún más íntima pulmonar y el engrosamiento de la capa media, más luz vascular La estenosis, el agravamiento de la hipertensión pulmonar, la formación de un círculo vicioso, la hipertensión pulmonar aumentará inevitablemente la poscarga ventricular derecha, de modo que el engrosamiento de la pared ventricular derecha y el agrandamiento de la cavidad cardíaca derecha, que finalmente conducen a insuficiencia cardíaca derecha, en este momento, se reducen los síntomas de congestión pulmonar e insuficiencia auricular izquierda.
Prevención
Prevención de estenosis mitral
La enfermedad cardíaca reumática puede prevenirse. Si puede controlar eficazmente la infección de una faringitis en cadena, no tendrá fiebre reumática y no se producirá enfermedad cardíaca reumática. Las principales medidas preventivas son:
1, prevención primaria
Se refiere a la prevención del primer episodio de fiebre reumática, la clave es el diagnóstico precoz y el tratamiento de la amigdalitis de la cadena de metilo, donde la fiebre, el dolor de garganta o las molestias, el dolor de cabeza, el dolor abdominal, la congestión faríngea y las secreciones de las amígdalas deben tragarse un cultivo con hisopo antes del tratamiento. Determine la presencia o ausencia de un crecimiento de la cadena. Si es positivo, comience el tratamiento con antibióticos inmediatamente.
Además de la alergia a la penicilina, la penicilina debe ser el fármaco de elección para todos los pacientes, por las siguientes razones:
(1) Todas las cepas de Streptococcus hemolyticus son igualmente sensibles a la penicilina.
(2) Después de 40 años de aplicación, la concentración bacteriostática y bactericida promedio de penicilina contra esta bacteria no cambió, todavía alrededor de 0.005 g / ml.
(3) No hay signos de resistencia a la penicilina.
(4) Hasta la fecha, ningún otro antibiótico ha sido activo contra las infecciones estreptocócicas y el efecto clínico es más que la penicilina G.
(5) La penicilina es relativamente barata y tiene un espectro antibacteriano estrecho, por lo que no inhibe la flora normal, puede evitar la infección doble y tiene menos efectos secundarios que otros antibióticos efectivos. La penicilina benzatina es adecuada para pacientes que no pueden completar el tratamiento con penicilina oral durante 10 días; Pacientes con antecedentes personales de RF o antecedentes familiares; o entorno socioeconómico geográfico en pacientes con alta incidencia de RF, la inyección intramuscular de benzatina sola es más dolorosa, la inyección con penicilina benzatínica más la inyección de penicilina procaína no es dolorosa, La dosis de penicilina benzatínica contenida en la inyección mixta debe ser: 600,000 U para pacientes <27 kg, 1.2 millones de U para pacientes con> 27 kg y 900,000 U para penicilina benzatínica y 300,000 U para penicilina procaína para la mayoría de los pacientes pequeños. La mezcla puede lograr buenos resultados, pero esta preparación no es adecuada para pacientes adolescentes o adultos. Para las áreas de baja incidencia de RF, la penicilina V se puede tratar por vía oral. La penicilina V tiene estabilidad y absorción de ácido, y se produce sangre de penicilina. La concentración es mayor, para niños y adultos, la dosis es de 250 mg, 3 veces / día, un total de 10 días, debe enfatizar la importancia de la medicación continua durante 10 días, incluso si los síntomas desaparecen después de unos días de medicación, se debe servir durante 10 días, menos En 10 dias El efecto obviamente se reduce, pero no puede aumentar el efecto curativo durante más de 10 días. El efecto curativo del tratamiento de la faringitis estreptocócica es el mismo o casi el mismo que el de la penicilina oral. Para los adultos, el efecto de 2 veces / día no es confiable, 3 ~ 4 veces / día. Bueno, pero la dosis máxima no excede 1 g / día, seguida de cefalosporina IV, VI 0.25 g, 4 veces / día, un total de 10 días, pero no puede usarse en pacientes con shock anafiláctico por penicilina, la tetraciclina no se ha producido en China, la sulfadiazina no se puede eliminar El estreptococo no se puede usar para tratar la angina estreptocócica, pero el uso continuo de sulfadiazina es eficaz para prevenir la recurrencia de RF.
2, prevención secundaria (la prevención de la recurrencia de la fiebre reumática)
Se necesita un tratamiento antibiótico continuo para pacientes con antecedentes claros de fiebre reumática o enfermedades reumáticas existentes para prevenir la recurrencia de la fiebre reumática.
(1) Periodo de precaución: Dependiendo del riesgo de recurrencia, en general, las personas con infecciones del tracto respiratorio superior, vida abarrotada, malas condiciones médicas y múltiples episodios de la historia tienen un alto riesgo de recurrencia y mucho tiempo para evitar la medicación. Por el contrario, se puede acortar adecuadamente. Los pacientes con carditis reumatoide tienen un riesgo relativamente alto de recurrencia de la carditis. Deben recibir profilaxis antibiótica a largo plazo hasta la prevención de adultos o de por vida. Por el contrario, los pacientes que no han tenido carditis reumática tienen recurrencia. El riesgo de participación es bajo y la profilaxis antibiótica se puede detener en unos pocos años. En general, la prevención debe durar hasta al menos 5 años después de que el paciente alcance los veinte años o la última fiebre reumática.
(2) Plan de prevención: (solo como referencia, consulte al médico para obtener más información)
1 inyección intramuscular de benzatina penicilina G: una solución común es la preparación de penicilina de acción prolongada benzatina penicilina G1.2 millones de U, inyección intramuscular, una vez cada 4 semanas, en países y regiones de alto riesgo de RF aguda y pacientes de alto riesgo, preferiblemente cada 3 semanas muscular Nota 1 vez.
2 antibióticos orales: los pacientes con bajo riesgo de recurrencia de RF, como aquellos que han llegado al final de la pubertad o la adolescencia o al menos 5 años sin fiebre reumática recurrente, pueden cambiarse a profilaxis antibiótica oral, de acuerdo con las dosis recomendadas:
A. Sulfadiazina: peso corporal> 27 kg, dosis 1.0 g, 1 vez / día, peso 27 kg, 0.5 g / día, los efectos secundarios son leves y raros, ocasionalmente pueden causar reducción de glóbulos blancos, debe controlar el recuento de glóbulos blancos cada 2 semanas, Los pacientes con gestación avanzada están prohibidos porque la sulfadiazina puede atravesar la barrera placentaria y competir con la bilirrubina en el feto por los sitios de unión a la albúmina.
B. Penicilina V: la dosis es de 250 mg, 2 veces / día, la reacción alérgica es la misma que la inyección intramuscular de penicilina, y la prueba cutánea de penicilina debe usarse antes de su uso.
C. Eritromicina: 250 mg, 2 veces / día, adecuada para alérgicos a las penicilinas y sulfamidas.
D. La medicina china como la madreselva, berberina, astrágalo, corcho, diente de león, radix isatidis y andrographis paniculata; las medicinas chinas patentadas como tabletas de plata amarilla, tabletas de Yinqiao, tabletas antiinflamatorias, agujas de plata amarilla, etc. tienen buenos efectos sobre la infección estreptocócica hemolítica, elija Solicitud
Según un informe reciente de WH0, 33,651 pacientes con RF o RHD se inscribieron en prevención secundaria para el tratamiento en 1986-1990, pero solo alrededor del 63.2% de los pacientes completaron la prevención secundaria, el 95.7% de los cuales usaron penicilina de acción prolongada. Inyección intramuscular una vez, 2.1% de penicilina oral, 0.1% de sulfadiazina, 2.1% de eritromicina, 0.3% de los pacientes tuvieron reacciones adversas a la penicilina, 53 casos de recurrencia de RF, representando 0.4% de pacientes / año, si no se previenen La tasa de recurrencia de la fiebre reumática es tan alta como el 60% de los pacientes por año.
Complicación
Complicaciones de la estenosis mitral Complicaciones arritmia insuficiencia cardíaca congestiva
1, arritmia
La fibrilación auricular es más común, a menudo desde la contracción auricular prematura hasta la taquicardia auricular, el aleteo auricular hasta la fibrilación auricular paroxística, y luego a la fibrilación auricular persistente, el mecanismo se debe al aumento de la presión auricular izquierda y reumática Fibrosis de la pared auricular izquierda después de la inflamación del músculo auricular, lo que resulta en confusión del haz del músculo auricular izquierdo, causando músculo auricular, haz de conducción auricular en el período refractario y la velocidad de conducción es significativamente inconsistente, lo que resulta en una disfunción de reentrada, la fibrilación auricular puede reducir el corazón La cantidad de sangre descargada puede inducir o agravar la insuficiencia cardíaca. La fibrilación auricular crónica puede reducir el suministro de sangre de los músculos auriculares. Después de mucho tiempo, puede causar atrofia difusa del miocardio, lo que dificulta la conversión de la fibrilación auricular en ritmo sinusal.
2, insuficiencia cardíaca congestiva
La insuficiencia ventricular derecha es una complicación común y la principal causa de muerte en la etapa posterior de la enfermedad. La insuficiencia cardíaca congestiva ocurre en alrededor del 50% al 75% de los pacientes en la etapa tardía de la enfermedad. La infección del tracto respiratorio es una causa común de insuficiencia cardíaca, pero en pacientes jóvenes, embarazo y parto. A menudo, la causa principal.
3, edema pulmonar agudo
Esta es una complicación grave y urgente de la estenosis mitral moderada a severa, con una alta tasa de mortalidad, a menudo causada por actividad física severa, agitación emocional, infección, embarazo o parto, fibrilación auricular rápida, etc. El período de llenado diastólico ventricular izquierdo se acorta y la presión auricular izquierda aumenta, de modo que aumenta la presión capilar pulmonar, y el plasma penetra fácilmente en el espacio intersticial o el alveolar, causando edema pulmonar agudo. Los síntomas son desarrollo rápido de falta de aliento, y no puede ser supina, cianosis. Tos esputo espumoso rosado, ambos pulmones están cubiertos de esputo húmedo, a veces con sibilancias, el paciente tiene una sensación de muerte, puede desarrollar rápidamente un coma hipóxico y la muerte.
4, tromboembolismo
Antes de la cirugía, al menos el 20% de los pacientes pueden experimentar esta complicación grave en una determinada etapa de la estenosis mitral. Aproximadamente del 10% al 15% de los pacientes pueden morir, la embolia puede estar relacionada con el gasto cardíaco. La cantidad está negativamente correlacionada y está directamente relacionada con la edad del paciente y el tamaño del apéndice auricular izquierdo. La embolia sistémica puede ocurrir en el 80% de los pacientes con estenosis mitral y fibrilación auricular. Si se produce tromboembolismo en pacientes con ritmo sinusal, se debe considerar la fibrilación auricular transitoria. Y la posibilidad de endocarditis potencialmente infecciosa, la aparición de trombosis no tiene nada que ver con el tamaño del orificio de la válvula. De hecho, la embolización puede ser el primer síntoma de estenosis mitral, o puede ocurrir en estenosis mitral leve, o incluso Antes de la disnea, los pacientes mayores de 35 años con fibrilación auricular, especialmente con gasto cardíaco reducido y expansión del apéndice auricular izquierdo es el período más peligroso para la formación de émbolos, por lo que deben tratarse con anticoagulación preventiva.
Entre los pacientes con antecedentes recientes de embolia, solo unas pocas personas encontraron una pared auricular izquierda con un trombo, por lo que parece que solo se caerán los coágulos de sangre fresca. El 50% del tromboembolismo se observa en los vasos sanguíneos cerebrales. La embolia coronaria puede causar angina o infarto de miocardio. La embolización de la arteria renal puede causar hipertensión sistémica. Alrededor del 25% de los pacientes con complicaciones embólicas pueden tener embolizaciones múltiples o múltiples. Un trombo grande en la aurícula izquierda puede formar un trombo similar a un pedículo, aunque es raro. Sin embargo, en una posición específica, el tracto de salida de la aurícula izquierda puede agravarse repentinamente e incluso puede producirse una muerte súbita. Un trombo flotante libre en la aurícula izquierda puede producir resultados similares. Las dos condiciones anteriores a menudo tienen características que cambian con la posición del cuerpo y son muy peligrosas. A menudo se requiere cirugía de emergencia.
5, infección pulmonar
La estenosis mitral conduce a congestión pulmonar, disminución de la distensibilidad pulmonar, hinchazón de la mucosa bronquial y disfunción epitelial ciliada, el exudado intersticial pulmonar a menudo se convierte en un buen medio para las bacterias, y los pacientes con estenosis mitral tienen baja resistencia, por lo que es fácil Las infecciones respiratorias repetidas y las infecciones pulmonares pueden inducir o agravar la insuficiencia cardíaca.
6, endocarditis infecciosa
La endocarditis infecciosa es rara en la estenosis mitral simple, especialmente en pacientes con estenosis severa, engrosamiento y fibrilación auricular, que puede deberse a fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca o estenosis mitral severa. La velocidad del flujo sanguíneo se ralentiza y / o el gradiente de presión se reduce, y es menos probable que ocurran turbulencias y flujo de chorro, de modo que el efecto de chorro y el efecto Venturi son débiles, lo que no conduce a la formación de neoplasias, por lo que la endocarditis infecciosa es rara, pero Con el desarrollo generalizado del examen del dispositivo y la cirugía valvular en los últimos años, se ha informado ocasionalmente de estenosis mitral con endocarditis infecciosa.
Síntoma
Síntomas de estenosis mitral Síntomas comunes Agujero ovalado cerrado ápice incompleto 1.er corazón sonidos hipertiroidismo sentado angina de pecho estasis de sangre cardíaca suspiro bloqueado después de cómodas palpitaciones pericárdicas rosa foam espuma rosa temblor cardíaco
1, síntomas
Los pacientes con estenosis mitral pueden tener manifestaciones clínicas muy diferentes debido a la gravedad de la estenosis, la velocidad de progresión, las condiciones de vida, la ocupación, la intensidad del trabajo y el mecanismo compensatorio. Los principales síntomas clínicos son:
(1) Dificultad para respirar: cuando la estenosis mitral entra en el período de agotamiento de la aurícula izquierda, puede producir diferentes grados de disnea. En la etapa inicial, solo ocurre durante el trabajo físico intenso o el ejercicio extenuante. Se puede aliviar un poco el descanso, lo que a menudo hace que el paciente preste atención. A medida que el grado de estenosis mitral se agrava, también se irrita en la vida diaria e incluso en reposo. A menudo hay una disnea paroxística por la noche, y la condición se desarrolla aún más. A menudo no es posible acostarse y es necesario tomar un respiro semi-reclinado o sentado. Estos síntomas a menudo se ven exacerbados por infecciones (especialmente infecciones respiratorias), taquicardia, agitación y fibrilación auricular.
(2) hemoptisis: la tasa de incidencia es de aproximadamente 15% a 30%, más común en pacientes con estenosis mitral severa, puede tener las siguientes condiciones.
1 hemoptisis grande: debido a la ruptura bronquial bronquial de la submucosa bronquial, debido a la presencia de circulación colateral entre la vena pulmonar y la vena bronquial, un aumento repentino de la presión venosa pulmonar puede transmitirse a la vénula bronquial, causando la ruptura de esta última, a menudo debido a la ruptura El embarazo o el ejercicio extenuante inducen un aumento repentino de la presión venosa pulmonar. La cantidad de sangrado puede alcanzar cientos de mililitros. Debido a que la presión venosa pulmonar disminuye después de la hemorragia, a menudo termina espontáneamente, rara vez se produce un shock hemorrágico, pero la sofocación causada por la hemoptisis debe protegerse. La hemoptisis causada por la estenosis ocurre en la etapa temprana de congestión pulmonar, no la manifestación de hipertensión pulmonar. Más tarde, debido al engrosamiento de la pared venosa, la hemoptisis grande es rara.
2 Hemoptisis congestiva: a menudo una pequeña cantidad de hemoptisis o estasis sanguínea en el esputo, causada por la ruptura de los capilares endovasculares microvasculares o interalveolares.
3 esputo rosado de espuma: es una manifestación característica de edema pulmonar agudo combinado con ruptura capilar alveolar.
4 hemoptisis del infarto pulmonar: la estenosis mitral, especialmente el reposo en cama a largo plazo y la fibrilación auricular, debido al desprendimiento del trombo auricular venoso o derecho, pueden causar embolia pulmonar y hemoptisis, a menudo con un denso esputo rojo oscuro.
5 bronquitis crónica con sangre en el esputo: estenosis mitral en pacientes con mucosa bronquial a menudo edema, fácil de causar bronquitis crónica.
(3) tos: a menos que se combine con infección respiratoria o edema pulmonar agudo, principalmente tos seca, más común durante la noche o después del trabajo de parto, aumento del retorno venoso, agravamiento de la congestión pulmonar causada por el reflejo de la tos; a veces debido al aparente agrandamiento de la compresión de la aurícula izquierda del bronquio izquierdo causado por irritación La tos seca, la congestión pulmonar y el edema y la exudación de la mucosa bronquial, además de las células epiteliales bronquiales con disfunción ciliar, pueden causar fácilmente infecciones bronquiales y pulmonares, en este momento puede haber tos.
(4) palpitaciones: a menudo causadas por arritmia como la fibrilación auricular, la fibrilación auricular rápida puede inducir edema pulmonar agudo, por lo que los pacientes asintomáticos originales tienen dificultad para respirar o empeorarlo, y obligan al paciente a buscar tratamiento médico.
(5) Dolor en el pecho: los pacientes con estenosis mitral e hipertensión pulmonar severa pueden presentar presión postesternal o precordial u opresión en el pecho, que a menudo dura más que la angina, la nitroglicerina es ineficaz y se desconoce el mecanismo del dolor en el pecho. Después de la estenosis mitral. El dolor en el pecho puede desaparecer. Además, la estenosis mitral combinada con arteritis coronaria reumática, embolia coronaria o infarto pulmonar también puede causar dolor en el pecho, los ancianos aún deben prestar atención a la enfermedad coronaria.
(6) ronquera: rara, la aurícula izquierda está significativamente agrandada, la linfadenopatía bronquial y la expansión de la arteria pulmonar pueden oprimir el nervio laríngeo recurrente izquierdo, causando ronquera (síndrome de Ortner).
(7) Otro:
1 fatiga y debilidad: debido a la estenosis mitral causada por la disminución del gasto cardíaco.
2 disfagia: causada por la compresión agrandada de la aurícula izquierda del esófago.
3 Si el trombo de la pared auricular izquierda cae: puede causar síntomas de embolia arterial (cerebro y órganos internos).
4 cuando el corazón derecho está involucrado en la insuficiencia cardíaca derecha: debido a la congestión gastrointestinal y la disfunción, puede causar pérdida de apetito, debido a la congestión hepática y la disfunción hepática puede ocurrir dolor hepático, hígado, distensión abdominal, edema de las extremidades inferiores, pérdida de peso y otro rendimiento.
2, signos
(1) Soplo diastólico en la región apical: el soplo diastólico en la región apical es el signo más importante para el diagnóstico de estenosis mitral. La gran mayoría de los casos se pueden diagnosticar con estenosis mitral. La característica típica es que a menudo se limita a la región apical. En la etapa media y tardía del soplo diastólico, de bajo grado, progresivo y retumbante, el ritmo sinusal a menudo presenta un realce tardío del soplo diastólico (pre-sistólico) y continúa hasta el primer sonido cardíaco (S1), cuando la fibrilación auricular ocurre antes de que desaparezca el realce sistólico, dos El soplo diastólico de la estenosis de la cúspide se presiona ligeramente con el estetoscopio en forma de campana para presionar suavemente la pared apical del ápice y el lado izquierdo del paciente se escucha con mayor facilidad. Para aquellos con soplos leves, se puede usar ejercicio, tos, exhalación forzada o inhalación de nitrito de isoamilo. Otros métodos aumentan el ruido. En circunstancias normales, la gravedad de la estenosis mitral tiene cierta relación con el soplo diastólico de la región apical, pero la relación entre ambos no es necesariamente proporcional. El volumen del ruido depende principalmente del volumen sanguíneo y de la sangre que pasa a través de la estenosis. La velocidad de flujo de la boca de la válvula es proporcional al grado de estenosis en un cierto rango, pero el soplo se reduce cuando la estenosis es grave, e incluso el soplo no se escucha, la llamada "estenosis mitral tonta" Esto se debe a una reducción significativa en el flujo sanguíneo a través de la válvula mitral. Cuando la estenosis mitral con fibrilación auricular (principalmente estenosis mitral más pesada), taquicardia o insuficiencia auricular izquierda, el soplo también se reduce; Después de mejorar la función cardíaca y disminuir la frecuencia cardíaca, se puede mejorar el ruido. Además, la hipertensión pulmonar se combina, el ruido también se reduce cuando se fijan las valvas y el ruido aumenta cuando aumenta el gasto cardíaco.
Clínicamente, una pequeña cantidad de estenosis mitral no puede escuchar el soplo diastólico, la llamada estenosis mitral tonta, aunque esta situación se puede ver en la estenosis mitral muy leve, pero clínicamente se refiere a estenosis mitral grave y Hipertensión pulmonar, las principales razones para esto son:
1 La válvula es severamente estenótica (menos de 1.0 cm2), la válvula está engrosada y adherida, y la actividad se debilita, de modo que el flujo de sangre a través del orificio de la válvula mitral se ralentiza y el volumen de sangre se reduce, de modo que el ruido es extremadamente ligero o incluso inaudible.
2 hipertensión pulmonar, el ventrículo derecho se agranda significativamente, transposición extremadamente en sentido horario, lo que obliga al ventrículo izquierdo a desplazarse hacia la izquierda, lo que afecta la transmisión del soplo de la válvula mitral, además, algunos pacientes con estenosis mitral han reducido significativamente la función mental y / o fusión La fibrilación auricular, la taquicardia, puede hacer que el soplo diastólico original se debilite o desaparezca significativamente y se convierta en una estenosis mitral tonta. Con la mejora de la función cardíaca, la corrección de la arritmia o la disminución de la frecuencia ventricular, el soplo puede reaparecer, ocasionalmente, En la estenosis mitral y la enfermedad de la válvula aórtica, debido al aumento de la presión diastólica del ventrículo izquierdo, se reduce la diferencia de presión del intervalo ventricular auricular izquierdo, el soplo diastólico del período apical puede debilitarse, desaparecer, otros como el enfisema, un gran número de derrames pericárdicos Etc. también puede afectar la transmisión del ruido, y el sonido producido por las lesiones pulmonares a veces enmascara el soplo diastólico. En este momento, el paciente debe pausar la respiración y auscultar cuidadosamente. Aunque el área de estenosis mitral apical no escucha el soplo diastólico, Sin embargo, aún pueden existir otros signos de estenosis mitral, como el primer sonido cardíaco en la región apical, el sonido de bofetada abierta de la válvula mitral, el segundo hipertiroidismo del corazón en el área de la válvula pulmonar, soplo de Graham-Stell Y el soplo relativo de regurgitación tricúspide, rayos X, ecocardiografía, electrocardiograma, etc., todavía tienen los cambios correspondientes en la estenosis mitral; clínicamente puede haber congestión pulmonar, insuficiencia auricular izquierda y / o insuficiencia cardíaca derecha.
(2) El primer hipertiroidismo del sonido del corazón (S1) y el sonido del colgajo abierto: la presión auricular izquierda aumentó durante la estenosis mitral, al final de la diástole, la aurícula izquierda, todavía hay una gran diferencia de presión entre las habitaciones, más el llenado diastólico ventricular izquierdo Disminuida, la válvula mitral anterior está en la posición inferior de la cavidad ventricular. Cuando el ventrículo se contrae, el velo se cierra repentinamente, lo que puede producir una muestra de golpe S1. El sonido del colgajo abierto también se llama sonido de bofetada abierta de la válvula mitral. Se escucha con mayor facilidad en el 3er, 4to área intercostal o apical del borde esternal izquierdo. Es un sonido cardíaco agudo, nítido, corto y fuerte inmediatamente después de S2. El mecanismo es que cuando ocurre la estenosis mitral, la diastólica temprana izquierda El gradiente de presión auricular es grande y el lóbulo anterior de la válvula mitral estrecha es empujado fuertemente hacia el ventrículo izquierdo por el flujo sanguíneo auricular alto izquierdo, pero la abertura repentina se bloquea en el medio, lo que hace que la tensión de la hoja anterior aumente repentinamente, lo que provoca la apertura repentina de la valva de la válvula. En los últimos años, después de que la ecocardiografía confirmó que la válvula mitral está abierta, se cierra repentina y rápidamente, y luego se abre nuevamente, la presencia de hipertiroidismo S1 y sonido de colgajo abierto a menudo indica que la válvula mitral anterior tiene mejor movilidad y elasticidad. Para el diagnóstico de estenosis mitral tipo diafragma, la selección La valvuloplastia mitral con balón percutánea es útil, estenosis mitral de tipo embudo, la boca de la válvula es rígida y tiene forma de embudo, la válvula pierde su elasticidad, por lo que el área apical S1 se debilita, no hay sonido abierto y a menudo se acompaña de cierre Soplo sistólico incompleto.
(3) Hipertiroidismo del sonido de cierre de la válvula pulmonar (P2), división S2: cuando la estenosis mitral conduce a hipertensión pulmonar, puede ocurrir hipertiroidismo P2, divisiones S2, a veces bofetadas, y la arteria pulmonar puede expandirse a medida que progresa la hipertensión pulmonar. En el área de la válvula pulmonar, se pueden escuchar soplos sistólicos parecidos a chorros y chorros pulmonares (reducción de los clics tempranos) .Cuando la arteria pulmonar está severamente dilatada, puede producirse una insuficiencia pulmonar relativa y puede producirse una ventilación diastólica temprana en el área de auscultación aórtica. El soplo, soplo de Graham-Stell, produce una regurgitación tricuspídea relativa cuando la estenosis mitral se desarrolla hacia el corazón derecho, y se pueden escuchar soplos sistólicos en el área de auscultación tricúspide.
(4) Otros signos:
1 Las mejillas del paciente son rojas y los labios están ligeramente torcidos con una "cara de la válvula mitral".
2 En niños o adolescentes, puede haber una protuberancia anterior en la región anterior con una pulsación ascendente.
3 El área apical puede tocar el S1 y el temblor diastólico.
4 La percusión en el corazón puede tener forma de pera para cambiar el corazón hacia la izquierda cuando el ventrículo derecho está agrandado.
5 Cuando ocurre congestión pulmonar y edema pulmonar, los pulmones pueden oler secos y húmedos.
6 Cuando hay una insuficiencia cardíaca derecha, hay un signo de congestión circulatoria grande.
Examinar
Examen de estenosis mitral.
1, ecocardiografía (UCG)
UCG tiene una alta especificidad para el diagnóstico de estenosis mitral. Además de determinar la presencia o ausencia de estenosis mitral y área valvular, puede ayudar a comprender la forma del corazón, determinar el grado de enfermedad valvular y determinar el abordaje quirúrgico. Los cambios antes y después y la recurrencia de la estenosis mitral después de la cirugía también son de gran valor.
(1) UCG de tipo M: estenosis mitral El rendimiento de UCG de tipo M incluye:
1 La pendiente EF de la insuficiencia mitral anterior se reduce significativamente: en pacientes con ritmo sinusal, la EA cambia en una forma plana (u oblicua plana), es decir, un cambio sacro. En la estenosis mitral, la pendiente EF suele ser <50 min / s, y el eco de la hoja de la válvula aumenta debido al engrosamiento de la válvula, calcificación y / o fibrosis. Cabe señalar que, aunque la reducción de la pendiente EF es un indicador sensible para el diagnóstico de estenosis mitral, no es específica, sino que también se observa en la hipertensión pulmonar grave, la miocardiopatía hipertrófica primaria, la enfermedad de la válvula aórtica, la disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo y la presión diastólica. Condiciones superiores.
2 La amplitud CE del colgajo anterior mitral disminuyó: el espacio CE representa la amplitud del cierre del colgajo anterior y la apertura total durante el ciclo cardíaco, lo que refleja la flexibilidad, elasticidad y movilidad de la válvula. En el caso de la estenosis mitral, la amplitud CE se reduce. Si la amplitud es <15 mm, y el eco de la válvula obviamente aumenta, la válvula debe tener la calcificación de la válvula. La calcificación severa debe prepararse para el reemplazo de la válvula, incluso si es simple.
3 Onda Q del ECG y prolongación del punto C del colgajo anterior mitral: cuando la estenosis mitral, el intervalo de CC suele ser> 80 ms, lo que se debe al ventrículo izquierdo y la intersección de la presión auricular izquierda. El intervalo de CC normal es de 40 a 60 ms. Para los pacientes con estenosis mitral leve a moderada, el intervalo de CC suele ser <100 ms. Si el intervalo de CC es> 100 ms, la mayoría de ellos son estenosis severas.
4 cambios en la curva posterior de la válvula mitral: estenosis mitral, debido a la adhesión de la unión de la válvula anterior y posterior, apertura de la válvula diastólica, la válvula posterior es empujada hacia adelante por la válvula anterior con un área de válvula anterior grande , en la misma dirección, diferente de las personas normales. Sin embargo, en aproximadamente el 10% de los casos, los colgajos anterior y posterior de la válvula mitral todavía mostraban movimiento anisotrópico o movimiento horizontal, lo que debe tenerse en cuenta.
Reducción del espacio 5EE: el espacio EE debe medirse en la punta de la válvula mitral, que representa la distancia máxima de apertura de la válvula diastólica, el espacio EE se reduce cuando la estenosis mitral.
Otros 6 cambios: incluyendo el aumento de la aurícula izquierda, el grado de aumento se correlaciona positivamente con la gravedad de la estenosis mitral. El ventrículo derecho se agranda, la arteria pulmonar se ensancha y el ventrículo izquierdo no es grande. En algunos casos, el tabique ventricular y la pared posterior del ventrículo izquierdo se mueven en la misma dirección durante la diástole.
(2) UCG bidimensional: el rendimiento de la UCG bidimensional en la estenosis mitral incluye:
1 La vista del eje largo ventricular izquierdo de la región anterior de la región anterior muestra un engrosamiento de la hoja de la válvula mitral y un eco mejorado: la actividad es rígida y la punta de la válvula a menudo es nodular. El engrosamiento de las valvas es particularmente evidente en la punta de las cúspides. El ápice de los lóbulos anterior y posterior del período diastólico no se puede separar, y la actividad abierta es limitada y retrasada. El cuerpo de la válvula anterior a menudo tiene una forma de domo que sobresale hacia el tracto de salida del ventrículo izquierdo, mostrando un cambio "en forma de globo". En general, se cree que cuanto más pronunciada es la forma del domo, cuanto más ligero es el grado de estenosis, mejor es la elasticidad de la válvula: por el contrario, si el domo desaparece y la placa está en movimiento, la estenosis es grave y la elasticidad se reduce significativamente. En tiempo real, la punta valvular posterior es arrastrada hacia el tracto de salida del ventrículo izquierdo por el colgajo anterior y se mueve en la misma dirección. Además, la aurícula izquierda se agranda y su grado de aumento se correlaciona positivamente con la estenosis. A veces hay un trombo de pared en la aurícula izquierda.
2 La vista del eje corto horizontal mitral anterior de la válvula mitral anterior mostró un engrosamiento nodular en el borde de la válvula mitral, el eco se mejoró y la unión se fusionó. La boca de la válvula diastólica era similar a un pez o irregular, y el área de la válvula se redujo significativamente. .
3 La región apical y la vista inferior de cuatro cámaras del xifoides pueden ayudar a observar el grado de afectación de la válvula mitral y medir el tamaño de cada compartimento.
(3) Doppler UCG: Doppler continuo o pulsado colocó el volumen de muestreo en el tracto de entrada del ventrículo mitral o izquierdo, que puede detectar el espectro de banda ancha diastólica: turbulencia, manteniendo altas tasas de flujo durante la diástole. La señal de flujo sanguíneo tiene dos picos que representan la sístole diastólica y auricular temprana, respectivamente. El tipo de flujo sanguíneo del pico doble está relacionado con la diferencia de presión de la válvula mitral. De acuerdo con la diferencia de presión, se puede estimar la gravedad de la estenosis. La imagen de flujo Doppler en color mostró un estrechamiento del flujo sanguíneo diastólico mitral diastólico, el centro mostró un color invertido, rodeado por un mosaico multicolor. El flujo sanguíneo tiene diferentes formas y direcciones, y puede ser excéntrico o dividido en múltiples flujos de sangre hacia el ventrículo izquierdo.
(4) Diagnóstico cuantitativo: en el UCG bidimensional, el área de la válvula estrecha se puede medir directamente con un cursor electrónico; en el espectro Doppler continuo, el tiempo medio de presión (PHT) se usa para estimar la cúspide El área del colgajo; Doppler también se puede utilizar para medir la diferencia de presión transvalvular. Si se combina la regurgitación tricuspídea, el espectro de regurgitación tricúspide se puede usar para estimar la presión ventricular derecha o la presión de la arteria pulmonar. Detección semicuantitativa de regurgitación valvular utilizando Doppler espectral y / o Doppler color.
(5) UCG transesofágica: la UCG transesofágica tiene una buena ventana acústica, utilizando sondas de alta frecuencia, directamente en la aurícula posterior izquierda, una observación más precisa de la válvula y sus estructuras auxiliares que la UCG de pared transtorácica convencional, especialmente en la detección de trombosis auricular Ventaja. La sensibilidad de detectar el trombo auricular izquierdo por la UCG de la pared torácica es aproximadamente del 30% al 60%, mientras que la sensibilidad de la UCG transesofágica es más del 90%.
El UCG tridimensional desarrollado en los últimos años puede observar dinámicamente la estructura de la válvula mitral en tres dimensiones. La imagen tridimensional reconstruida es intuitiva y similar a la estructura anatómica real, lo que puede mostrar mejor la lesión de la válvula y proporcionar información más confiable para la operación.
2, inspección por rayos X
Los hallazgos de rayos X están relacionados con el grado de estenosis mitral y la etapa de progresión de la enfermedad. Estenosis mitral leve, sombra cardíaca normal. Moderadamente por encima de la estenosis, se puede encontrar el agrandamiento de la aurícula izquierda durante el examen, el segmento de la arteria pulmonar es prominente, el bronquio izquierdo está elevado y el ventrículo derecho se puede agrandar. La posición anterior posterior, la sombra del corazón es como una forma de pera, llamada "corazón de la válvula mitral", el nodo aórtico es ligeramente más pequeño; el examen de deglución de la posición oblicua anterior derecha puede encontrar que la aurícula izquierda dilatada comprime el esófago, haciendo que se mueva hacia atrás; oblicuo frontal izquierdo El examen de posición es fácil de encontrar un aumento en el ventrículo derecho. Las manifestaciones pulmonares de la estenosis mitral son principalmente congestión pulmonar y la sombra hiliar obviamente se profundiza. Debido a la redistribución del flujo sanguíneo venoso pulmonar, la sombra vascular superior a menudo se incrementa y la parte inferior se reduce; los vasos linfáticos pulmonares se dilatan, en las posiciones oblicuas anterior anterior e izquierda anterior. En la radiografía de tórax, hay una sombra de línea horizontal cerca del pulmón derecho y el ángulo de la costilla, que es la línea Kerley B. Ocasionalmente, se ve una sombra lineal desde el lóbulo superior hasta el hilar, llamada línea Kerley A. Como resultado de la congestión pulmonar a largo plazo, se puede ver una sombra puntiforme del depósito de hemosiderina en el campo pulmonar.
3, ECG
Estenosis mitral leve, el ECG puede ser normal. Estenosis mitral moderada y grave, los primeros cambios en el ECG son ondas P características de agrandamiento de la aurícula izquierda, es decir, ampliación de la onda P y bimodal, llamada onda P de la válvula mitral (PII> 0,12) s, V1Ptf <-0.3 mm · s, P el eje eléctrico es de + 45 ° a -30 °). A medida que la enfermedad progresa, cuando la hipertensión pulmonar combinada afecta al corazón derecho, puede haber un electrocardiograma de desviación del eje derecho e hipertrofia ventricular derecha. La arritmia es muy común en pacientes con estenosis mitral.Las manifestaciones tempranas de la contracción prematura auricular, las contracciones prematuras auriculares frecuentes y de múltiples fuentes a menudo son un precursor de la fibrilación auricular, y la fibrilación auricular a menudo ocurre cuando la aurícula izquierda está significativamente agrandada.
4, cateterismo cardíaco
Para pacientes con diagnóstico difícil, es necesario considerar el cateterismo cardíaco. Las principales manifestaciones del cateterismo cardíaco son el aumento de la presión en el ventrículo derecho, la arteria pulmonar y las arteriolas pulmonares, el aumento de la resistencia a la circulación pulmonar y la disminución del gasto cardíaco. La aurícula izquierda, la presión ventricular izquierda y la diferencia de presión de transmisión se pueden medir directamente mediante punción septal interauricular.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación de estenosis mitral.
Diagnóstico
La estenosis mitral típica, de acuerdo con sus manifestaciones clínicas, especialmente la auscultación cardíaca puede hacer un diagnóstico cualitativo, los médicos experimentados aún pueden evaluar la gravedad de la estenosis mitral, pero el diagnóstico cuantitativo preciso aún depende de pruebas de laboratorio, actualmente diagnosticadas dos El examen auxiliar más eficaz para la estenosis es la ecocardiografía, seguida del examen de rayos X, y el electrocardiograma solo se usa como diagnóstico auxiliar. Actualmente, el cateterismo cardíaco invasivo rara vez se usa.
Diagnóstico diferencial
1. Estenosis mitral relativa: la estenosis mitral relativa se observa en anemia grave, hipertiroidismo, miocardiopatía dilatada, cardiopatía congénita de derivación de izquierda a derecha y regurgitación mitral simple grave. Bajo el período diastólico, el flujo sanguíneo de la válvula mitral aumenta, y el área apical a menudo es audible y soplo diastólico, pero el ruido es más suave, más corto, sin temblor diastólico, sin hipertiroidismo S1, sin sonido abierto .
2, enfermedad cardíaca valvular reumática: la fiebre reumática aguda ocurre en la inflamación valvular mitral activa, soplo diastólico del área apical, conocido como soplo de Carey-Coombs, el soplo es un soplo precoz diastólico suave, cambios diarios, El soplo es más alto que el de la estenosis mitral orgánica, y este soplo puede desaparecer por completo debido a la curación de la carditis reumática.
3, regurgitación aórtica severa: regurgitación aórtica severa, abdomen valvular mitral anterior en la fase diastólica de la elevación del flujo sanguíneo de la regurgitación aórtica, lo que resulta en una apertura limitada de la válvula mitral anterior, causando una relativa Estrecho, tan a menudo escuchado en el área apical, un soplo diastólico suave y corto a medio plazo, llamado soplo Austin-Flint, debilitado después de la inhalación de nitrito de isoamilo (aumento del soplo en la estenosis mitral), el soplo sin S1 Y el sonido del colgajo abierto, pero hay un aumento en la pulsación carotídea, así como los signos vasculares periféricos.
4, mixoma auricular izquierdo: el mixoma auricular izquierdo puede producir síntomas y signos similares a la estenosis mitral, pero su soplo a menudo aparece de manera intermitente, con cambios en la posición del cuerpo, generalmente sin sonido de colgajo abierto: se puede escuchar y aleteo tumoral; La fibrilación auricular rara vez ocurre, pero la embolia arterial periférica es fácil de producir. La UCG es extremadamente útil para diagnosticar esta enfermedad. Se caracteriza por un grupo de luz en forma de nube con un borde marginal en la aurícula izquierda, con un eco relativamente uniforme y una intensidad moderada.
5. Pericarditis constrictiva: cuando el pericardio del surco atrioventricular izquierdo se estrecha, el canal auriculoventricular izquierdo se puede estrechar, la aurícula izquierda se agranda y hay una estenosis mitral similar, pero el ecocardiograma muestra La válvula es normal y la constricción pericárdica correspondiente tiene un eco denso o se produce un eco desordenado entre los dos pericardios.
