Derrame pleural
Introducción
Introducción al derrame pleural. Las personas normales tienen de 3 a 15 ml de líquido en la cavidad torácica, que actúa como lubricante durante el movimiento respiratorio, pero la cantidad de líquido en la cavidad pleural no es fija. Incluso en personas normales, se forman de 500 a 1000 ml de líquido y se absorben cada 24 horas. La inyección intrapleural se reabsorbe desde el extremo venoso de los capilares, y el resto del líquido se recupera del sistema linfático a la sangre, y la filtración y la absorción están en equilibrio dinámico. Si el equilibrio dinámico es destruido por lesiones sistémicas o locales, el líquido de la cavidad pleural se forma demasiado rápido o se absorbe muy lentamente, y se produce clínicamente derrame pleural (derrame pleural, líquido pleural). Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.0035% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: edema pulmonar, shock, insuficiencia cardíaca.
Patógeno
Causa de derrame pleural
Aumento de la presión hidrostática en los capilares pleurales (25%):
El aumento de la presión hidrostática sistémica es el factor más importante en el desarrollo del derrame pleural, por ejemplo, la insuficiencia cardíaca congestiva o la pericarditis constrictiva pueden aumentar la presión hidrostática de la circulación sistémica y / o la circulación pulmonar, y aumentar la filtración de líquido pleural. Derrame pleural, aumento simple de la presión hidrostática sistémica, cuando se bloquea la vena cava o la vena azigótica, la exudación del líquido pleural excede la capacidad de derrame pleural visceral, lo que resulta en derrame pleural, y la mayoría de estos derrames pleurales son fugas.
Aumento de la permeabilidad capilar pleural (20%):
La inflamación pleural o las infecciones tisulares adyacentes a la pleura, el infarto pulmonar o la enfermedad sistémica que involucra la pleura pueden aumentar la permeabilidad capilar pleural, las células capilares, las proteínas y los líquidos se infiltran en la cavidad pleural, y el contenido de proteínas en el líquido pleural aumenta. La presión osmótica del coloide del líquido pleural aumenta, promoviendo aún más el aumento del derrame pleural, que es un exudado.
Presión osmótica coloidal plasmática disminuida (15%):
Enfermedades de pérdida de proteínas como el síndrome nefrótico, cirrosis hepática, infección crónica y otras enfermedades de reducción o síntesis de proteínas, disminución de la albúmina plasmática, disminución de la presión osmótica coloidal plasmática, aumento de la filtración del líquido capilar pleural parietal y disminución de la absorción visceral O pare, formando un derrame pleural permeable.
El drenaje linfático pleural parietal está bloqueado (15%):
El sistema de drenaje linfático pleural parietal (principalmente vasos linfáticos) desempeña un papel en la absorción de líquido en la cavidad torácica.Cuando las anomalías congénitas o los trombos tumorales, la oclusión parasitaria o el trauma causado por el drenaje linfático, es fácil producir cavidad torácica alta en proteínas. Exudado
Derrame pleural por lesión (10%):
El trauma (como la ruptura del esófago, la ruptura del conducto torácico) o la enfermedad (como la ruptura del aneurisma de la aorta torácica) y otras razones, sangrienta, purulenta (infección secundaria), derrame de quilotórax, es un exudado.
Prevención
Prevención del derrame pleural
1. La prevención activa y el tratamiento de la enfermedad primaria, el derrame pleural es parte de la enfermedad torácica o sistémica, por lo que la prevención activa y el tratamiento de la enfermedad primaria es la clave para prevenir esta enfermedad.
2, mejorar la condición física, mejorar la resistencia a las enfermedades y participar activamente en una variedad de ejercicios físicos apropiados, como Tai Chi, Tai Chi espada, Qigong, etc., para mejorar la condición física y mejorar la resistencia a las enfermedades.
3, preste atención al ajuste de la vida, la residencia debe mantenerse seca, evite la humedad y la invasión, no coma frío, no coma en exceso, mantenga la función del bazo y el estómago normales, después del tratamiento, tratamiento oportuno, refugio del frío, vida cuidadosa, estado de ánimo agradable, para Que te mejores pronto.
Complicación
Complicaciones del derrame pleural Complicaciones edema pulmonar shock insuficiencia cardíaca
Infección bacteriana concurrente, adherencias pleurales, anemia, shock, edema pulmonar, insuficiencia cardíaca grave e insuficiencia renal.
Síntoma
Síntomas de derrame pleural Síntomas comunes Dolor en el pecho Dificultades para respirar Opresión en el pecho Sonidos respiratorios debilitado sonido de fricción pleural Tos seca Derrame pleural pleural Acuclillado forzado Reafirmación de la piel en el pecho
1, tos, dolor en el pecho: a menudo tos seca, con hormigueo en el pecho, dolor en el pecho aumentado al toser o respirar profundamente.
2, dificultad para respirar: una pequeña cantidad de líquido cuando los síntomas no son obvios, o una ligera sensación de opresión en el pecho; una gran cantidad de líquido cuando hay dificultades respiratorias obvias, y en este momento el dolor en el pecho puede reducirse.
3, síntomas sistémicos: depende de la causa del derrame pleural.
4, signos: una pequeña cantidad de derrame puede tener un sonido de fricción pleural, la acumulación típica del signo de líquido en el lado afectado del tórax completo, movimientos respiratorios debilitados, embotamiento de la percusión, temblor y sonidos respiratorios debilitados o desaparecidos, el derrame medio en el borde superior de la percusión sin brillo A veces, se pueden escuchar sonidos de la respiración bronquial y una gran cantidad de derrame de tráquea se desplaza hacia el lado sano.
Examinar
Examen de derrame pleural
1, inspección de rutina
(1) Apariencia: el líquido de fuga es a menudo transparente, líquido transparente, en su mayoría de color amarillo pálido, de pie y no solidificado, la gravedad específica es <1.016 ~ 1.018, el exudado puede ser diferente dependiendo de la causa del color, turbio, gravedad específica> 1.018, sangriento El derrame pleural puede ser sangre roja pálida debido a hemorragia (incluidos los glóbulos rojos), lavado con agua, macro sangre (sangre venosa), el derrame pleural tuberculoso puede tener hierba verde, amarillo o amarillo oscuro, rojizo, etc. El derrame purulento es purulento amarillo, la infección anaeróbica tiene un olor desagradable y el absceso hepático amebiano se rompe en la cavidad torácica, lo que hace que el derrame sea de color chocolate. La diarrea o la infección por P. aeruginosa es negra y el líquido pleural es negro y Verde, la cría de quilo es de color blanco lechoso, autocoagulada.
(2) Conteo y clasificación de células: el número de células en la fuga es pequeño, el número de células nucleadas a menudo es inferior a 100 × 106 / L, principalmente linfocitos y células mesoteliales, y el número de células en el exudado es grande, y hay núcleos. El número de células suele ser superior a 500 × 106 / L, principalmente glóbulos blancos, neumonía y derrame pleural, el número de células en el empiema puede alcanzar 10 × 109 / L o más, el número de glóbulos rojos en el derrame pleural excede 5 × 109, cavidad pleural El líquido puede ser rojo claro, glóbulos rojos 10 × 1010 / L o más, y es un derrame pleural sanguíneo grueso, que se encuentra principalmente en traumatismos, tumores, embolia pulmonar, pero aún necesita diferenciarse del derrame pleural con sangre causado por una lesión torácica, derrame pleural. Los neutrófilos incluyen principalmente neumonía bacteriana, pancreatitis y otra inflamación pleural aguda; la pleuresía tuberculosa o el derrame pleural inducido por tumor son principalmente linfocitos; la eosinofilia se observa principalmente en infecciones parasitarias. Infección micótica, neumotórax espontáneo, derrame pleural tuberculoso después de bombeo repetido, infarto pulmonar, traumatismo torácico, etc., mesotelioma pleural maligno o tumor maligno que afecta la pleura, derrame pleural, las células cutáneas intermedias aumentaron, a menudo más del 5%, Derrame pleural no neoplásico células mesoteliales <1%, Las células de lupus se pueden encontrar en derrames pleurales en lupus eritematoso sistémico con derrame pleural.
2, examen bioquímico
(1) pH: derrame pleural tuberculoso, neumonía complicada con derrame pleural, derrame pleural reumatoide, hemotórax, derrame pleural con empiema pH <7.30, y en derrame pleural purulento, ruptura esofágica El derrame pleural disminuyó más significativamente, incluso pH <7.0, pH a menudo> 7.35 en LES y derrame pleural maligno.
(2) Proteína: el contenido de proteína de fuga es bajo, <30 g / L, principalmente albúmina, relación de contenido de derrame pleural / proteína sanguínea <0.5, prueba de mucina (prueba de Rivalta) negativa, alto contenido de proteína en exudado ,> 30 g / L, índice de derrame pleural / contenido de proteínas sanguíneas> 0.5, prueba de Rivalta positiva.
(3) Glucosa: el contenido de glucosa en el derrame pleural normal es similar al de la glucosa en sangre. El contenido de glucosa en el líquido de fuga suele ser normal (> 3.35 mmol / L). La glucosa en el derrame pleural causada por un tumor maligno también es normal. La disminución del contenido de glucosa se encuentra principalmente en la clase. Artritis reumatoide complicada con derrame pleural, derrame pleural tuberculoso, derrame pleural supurativo, algunos derrames pleurales malignos, y derrame pleural purulento y artritis reumatoide complicada con derrame pleural, la glucosa puede ser inferior a 1.10 mmol / L.
(4) Lípidos: el derrame pleural del quilotórax contiene más triglicéridos (> 1.2 mmol / L) y sus cambios en la composición están relacionados con la dieta, principalmente por causas tumorales, parasitarias o traumáticas de la compresión del catéter torácico. O ruptura, la tinción de espirulina Sudán III es roja y el contenido de colesterol es normal, colesterol alto (> 26 mmol / L) en el derrame pleural de pseudoquilo, principalmente debido a la acumulación de colesterol, que se encuentra en el derrame pleural tuberculoso antiguo , derrame pleural de artritis reumatoide, derrame pleural canceroso, cirrosis, etc., generalmente triglicéridos negativos, tinción de Sudán III negativa.
3. Determinación enzimática
(1) adenosina desaminasa (ADA): ADA está ampliamente presente en las células del tejido del cuerpo, en el cual el contenido de linfocitos y monocitos es alto, con> 45U / L como elevación, el derrame pleural tuberculoso ADA a menudo es obvio El derrame pleural infeccioso elevado, hasta 100U / L, como la neumonía complicada por el derrame pleural, el derrame pleural supurativo y otro ADA también se puede aumentar,> 45U / L, el derrame pleural tumoral ADA generalmente disminuye (<45U / L, incluso <20U / L), ADA <45U / L también se puede ver en el derrame pleural de la artritis reumatoide, LES complicado por derrame pleural.
(2) Lactato deshidrogenasa (LDH): el contenido de LDH en el líquido pleural, la relación LDH / LDH en suero en el líquido pleural es útil para determinar la naturaleza del derrame pleural, el contenido de LDH en el líquido pleural> 200U / L, el líquido pleural LDH / LDH en suero La proporción de> 0.6 puede diagnosticarse como exudado y, a la inversa, considerarse pérdida, el LDH puede aumentar significativamente en el derrame pleural supurativo o el derrame pleural maligno, hasta 10 a 30 veces el suero normal, incluido el derrame pleural maligno La proporción de LDH a LDH en el suero de los pacientes es más de 35 veces, y la isoenzima LDH LDH2 aumenta, lo que sugiere derrame pleural maligno, mientras que LDH4 y LDH5 aumentan principalmente, lo que puede ser un derrame pleural benigno.
(3) Otros: el cáncer de pulmón (principalmente cáncer de pulmón de células pequeñas) aumentó la enolasa de neutrófilos (NSE) en el líquido pleural durante la metástasis pleural y el derrame pleural, y la enzima convertidora de angiotensina (ECA) aumentó significativamente en el derrame pleural tuberculoso (25u / L), la actividad de lisozima del derrame pleural tuberculoso es a menudo> 80 g / ml, mientras que la actividad lítica del derrame pleural maligno es <65 g / ml, cuanto mayor es la actividad de lisozima, mayor es la posibilidad de derrame pleural tuberculoso, próstata Cáncer de metástasis pleural con efusión pleural elevada fosfatasa ácida, pancreatitis aguda, ruptura esofágica, tumor maligno complicado con derrame pleural, la amilasa de líquido pleural puede elevarse, aproximadamente el 10% de los pacientes con pancreatitis pueden complicarse por derrame pleural, enzima pancreática En particular, la amilasa se desborda en derrames pleurales, incluso por encima de los niveles séricos de amilasa.
4. Antígeno carcinoembrionario (CEA) y antígeno tumoral de la cadena de azúcar en suero
(CA50, CA125, CA19-9) El CEA es una variedad de marcadores asociados a tumores, y el contenido de CEA en el derrame pleural maligno también se incrementa, lo que puede usarse como marcador para el diagnóstico diferencial del derrame pleural maligno, CEA> 10 15g / L O relación CEA de líquido pleural / suero> 1, a menudo sugestiva de derrame pleural maligno, mientras que CEA> 20 g / L, CEA fluido pleural / suero> 1 diagnóstico de sensibilidad y especificidad de derrame pleural maligno son más del 90%, CEA de líquido pleural Para el adenocarcinoma, especialmente los tumores gastrointestinales que secretan CEA en suero, el adenocarcinoma de pulmón, el cáncer de mama causado por derrame pleural tiene un valor diagnóstico más alto.
El nivel de CA50 en derrame pleural fue mayor que el suero, CA50> 20U / ml considerado derrame pleural maligno, CA125, CA19-9 en líquido pleural aumentado en derrame pleural maligno, sensibilidad 100%, 36%, especificidad El 10% y el 96% tienen un cierto valor de referencia para el diagnóstico de derrame pleural maligno La detección combinada de CEA, CA50, CA125, CA19-9 para derrame pleural maligno es útil para mejorar la sensibilidad y la especificidad.
5, examen inmunológico
Se encontró que los linfocitos estaban elevados en derrames pleurales tuberculosos y malignos. El primero era principalmente linfocitos asistidos por CD4 (65% ±), mientras que el segundo tenía menos células CD4 y relaciones CD4 / CD8 que el primero.
Derrame pleural neoplásico fluido pleural IL-1, IL-2, sIL-2R (receptor de IL-2 soluble), IL-6, IL-8, PDGF (factor de crecimiento derivado de plaquetas), IFN- (interferencia gamma) (TNF), el TNF (factor de necrosis tumoral) a menudo disminuye y es más bajo que el derrame pleural tuberculoso.
La neumonía bacteriana, la tuberculosis, el cáncer, la fiebre reumática con derrame pleural del líquido pleural, el título del factor reumatoide a menudo aumenta, hasta 1: 160, el lupus eritematoso sistémico, el componente del complemento del líquido pleural de la artritis reumatoide (CH50 , C3, C4) disminuyeron, por el contrario, el contenido del complejo inmune en el líquido pleural aumentó, y la proporción de contenido de líquido pleural / contenido de suero fue a menudo mayor que 1.
6, examen de citología
Las células malignas se pueden detectar en aproximadamente el 40% al 80% de los pacientes con derrame pleural maligno. Los exámenes repetidos pueden mejorar la tasa de detección positiva. La tasa positiva inicial es del 40% al 60%, y se puede aumentar en un 80% más de 3 veces. Si el tumor afecta o invade la pleura, el tipo de tejido tumoral y el nivel técnico del diagnóstico están estrechamente relacionados con la tasa de detección positiva.El número de cromosomas y la variación morfológica del líquido pleural son principalmente superdiploides y pertenecen a la aneuploidía. Estructura cromosómica anormal, la posibilidad de derrame pleural maligno es grande, utilizando inmunohistoquímica de citometría de flujo de ADN para detectar el contenido de ADN del líquido pleural y antígenos importantes de células tumorales malignas, para el diagnóstico de derrame pleural maligno y células La combinación de examen y examen puede mejorar significativamente la sensibilidad diagnóstica.
7, detección de patógenos
Recoja el derrame pleural en un tubo de ensayo estéril. Centrifugue el sedimento. Es posible cultivar bacterias comunes, hongos, Mycobacterium tuberculosis, etc., y precipitar frotis, tinción de Gram o tinción ácido-rápida para encontrar bacterias, hongos, Mycobacterium tuberculosis, tuberculosis comunes El método de diagnóstico rápido de las micobacterias se detalla en la sección de tuberculosis: el líquido pleural a veces necesita ser cultivado por bacterias anaerobias y se detectan parásitos (como ameba, paragonimiasis).
8, inspección por rayos X
El derrame pleural puede ser un derrame libre, o puede formar un derrame localizado debido a la adhesión.La distribución del derrame libre se ve afectada por la gravedad del derrame, la fuerza de retracción elástica del tejido pulmonar, la tensión superficial del líquido y la presión negativa de la cavidad pleural. A juzgar por la cantidad de derrame pleural en la radiografía de tórax: el derrame se llama una pequeña cantidad de derrame pleural debajo del cuarto espacio intercostal anterior, y el derrame medio entre las costillas frontales 4 y 2, y el derrame se encuentra entre las 2 costillas frontales. No es fácil encontrar una gran cantidad de derrames pleurales, una pequeña cantidad de derrame, posición vertical, especialmente el examen de rayos X en posición supina, cuando la cantidad de líquido alcanza 0.3 ~ 0.5L, solo el ángulo de la costilla se vuelve opaco, a veces difícil de identificar con engrosamiento pleural, a menudo Es necesario cambiar la posición del cuerpo lentamente mediante fluoroscopia de rayos X, y a medida que aumenta el derrame, el ángulo de la costilla desaparece, y la superficie cóncava mira hacia arriba, y la sombra de derrame en forma de arco hacia arriba y hacia afuera (Fig. 2), cuando aparece una gran cantidad de producto En el caso del líquido, toda la cavidad torácica del paciente está densamente sombreada y la tráquea mediastínica se empuja hacia el lado sano.El derrame localizado puede ocurrir en cualquier parte de la cavidad torácica, generalmente dividida en derrame entre hojas, fondo pulmonar, derrame apical, capa de pared. Fluido y fluido mediastínico, no cambia con la posición del cuerpo, liso y lleno derrame mediastínica veces deja siguiente examen de rayos X normal es difícil de ser diferenciada de otras enfermedades, B o examen CT a menudo requieren un diagnóstico más profundo.
9 , CT y MRI
La TC tiene una ventaja especial en el diagnóstico del derrame pleural. Es adecuada para: 1 pequeña cantidad de derrame pleural que es difícil de mostrar mediante un examen de rayos X ordinario; 2 para distinguir el derrame congénito con otras lesiones mediante la observación de la densidad de la lesión; 3 muestra la cavidad pleural Al mismo tiempo, puede comprender la presión del tejido pulmonar y la presencia de lesiones en los pulmones. En la posición supina, el derrame se concentra principalmente en la espalda y se extiende a la pared lateral del tórax para formar una superficie inclinada del arco. La resonancia magnética también tiene alta resolución y puede detectarse. Cuando una pequeña cantidad de derrame pleural, componentes no hemorrágicos o de células y proteínas son bajos, T1 se pondera a una señal baja, de lo contrario es una señal media y alta, la cantidad de líquido es independiente de la intensidad de la señal, y la ponderación T2 del derrame pleural es una señal fuerte.
10, examen de ultrasonido
El derrame pleural puede usar un sistema de ultrasonido de tipo A o de tipo B. En la actualidad, se utiliza el aparato de diagnóstico ultrasónico de modo B en escala de grises en tiempo real. El derrame es oscuro o anecoico en la imagen de ultrasonido B, que es fácil de distinguir, pero la cantidad de líquido es muy alta. Cuando la imagen del ultrasonido B no se muestra bien, es difícil de identificar y es menos sensible que la TC. El derrame pleural guiado por ultrasonido B se puede utilizar para el diagnóstico y el tratamiento del derrame pleural localizado o el derrame pleural separado por adhesión.
11, examen histológico
Biopsia pleural percutánea (conocida como biopsia pleural) para el diagnóstico de tumor y tasa positiva de derrame pleural tuberculoso de aproximadamente 30% a 70%, biopsia en la mayoría de los casos con método de detección ciega, el derrame pleural puede ser inexplicable, especialmente con La combinación de tórax y punción puede mejorar la tasa positiva de diagnóstico de pleuresía.Si hay tendencia a sangrado, no debe usarse cuando la cantidad de empiema o líquido pleural es muy pequeña.
Utilizando los diversos exámenes mencionados anteriormente, todavía hay alrededor del 20% de los pacientes con derrame pleural en la clínica. La causa del derrame pleural aún se desconoce. La toracoscopia o la broncoscopia de fibra óptica se pueden utilizar para la toracoscopia. La cavidad pleural se observa bajo visión directa. Pequeño, fácil de operar, seguro, fácil de aceptar para los pacientes, alta tasa de diagnóstico positivo, alrededor del 75% al 98%.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación del derrame pleural.
Diagnóstico
1, opresión en el pecho, dolor en el pecho, falta de aliento.
2. No hay signos positivos cuando la cantidad de derrame pleural es pequeña. Cuando la cantidad de derrame es grande, el movimiento respiratorio del lado afectado se debilita, el temblor desaparece, el sonido sonoro o el sonido se diagnostica, el sonido de la respiración se debilita o desaparece, y la tráquea, el mediastino y el corazón se mueven hacia el lado sano.
3. Cuando la cantidad de derrame pleural es de 0.3-0.5L, la radiografía solo ve que el ángulo de la costilla se vuelve opaco, más derrame muestra la sombra del derrame en el lado externo, el borde superior curvado hacia arriba y el derrame se extiende cuando se acuesta. Todo el campo pulmonar se reduce en brillo, y el derrame pleural líquido tiene un nivel líquido. Cuando el derrame es grande, todo el lado afectado está oscuro, y el mediastino se empuja hacia el lado sano. El derrame a menudo tiene un borde liso y completo, que se limita entre las hojas o entre los pulmones y el tobillo. El examen es útil para el diagnóstico.
4, la ecografía B puede detectar los bultos cubiertos por el líquido pleural, para ayudar en la colocación de la punción torácica, el examen de CT puede juzgarse como exudado, sangre o pus de acuerdo con la diferente densidad del líquido pleural, aún puede mostrar el mediastino, los ganglios linfáticos paratraqueales, el pulmón Los tumores y el mesotelioma pleural y los tumores metastásicos intratorácicos, el examen de CT de las lesiones pleurales tienen una mayor sensibilidad y resolución de densidad, más fácil de detectar una pequeña cantidad de derrame difícil de mostrar en la película de rayos X.
5, punción torácica para extraer líquido, rutina de derrame pleural, bioquímica, inmunología y citología.
La base anterior se puede identificar claramente como exudado o fuga, lo que es útil para el diagnóstico de la causa.
Diagnóstico diferencial
La necesidad clínica debe diferenciarse del derrame pleural reumático, derrame pleural cardíaco, derrame pleural renal, engrosamiento pleural, neumotórax líquido, derrame pleural hepático y pancreático.
