Trombosis venosa en obstetricia y ginecología
Introducción
Introducción a la trombosis venosa ginecológica. La trombosis venosa profunda es una complicación grave de los pacientes de obstetricia y ginecología, y si se produce una embolia pulmonar, pondrá en peligro la vida del paciente. La trombosis venosa (enfermedad tromboembólica venosa) incluye dos tipos: 1 tromboflebitis, que es la reacción inflamatoria de la íntima de la pared de la vena por varias razones, trombosis, trombo y adhesión a la pared. No es fácil caerse. 2 La trombosis venosa (trombosis venosa), generalmente se cree que se debe principalmente al flujo sanguíneo lento y a los coágulos sanguíneos causados por la trombosis, que se localiza principalmente en la vena profunda, el trombo y la adhesión de la pared del tubo es ligera, fácil de caer debido a la embolia pulmonar, después de la trombosis, la mayoría Estimula la respuesta inflamatoria venosa, haciendo que el trombo y la pared estén más densamente unidos. Algunos estudiosos creen que estas dos lesiones pueden ser etapas diferentes de una enfermedad, a veces difíciles de distinguir, por lo que se denominan colectivamente trombosis venosa. Conocimiento basico La proporción de la enfermedad: la tasa de incidencia de mujeres embarazadas es de aproximadamente 0.05% Personas susceptibles: ocurren principalmente en mujeres Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: muerte súbita
Patógeno
Etiología y obstetricia trombosis venosa
(1) Causas de la enfermedad
Ya a mediados del siglo XIX, Virchow propuso tres factores, que incluyen el flujo sanguíneo lento, el daño venoso de la íntima y la hipercoagulabilidad. Esta teoría aún es ampliamente reconocida.
1. Flujo sanguíneo lento La sangre normal fluye en los vasos sanguíneos, que forman glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas fluyen en el eje central de los vasos sanguíneos, y el plasma fluye entre los vasos sanguíneos formados y la pared de los vasos sanguíneos. Si el flujo sanguíneo es lento, hay sangre en la sangre. La formación puede estancarse en la pared de los vasos sanguíneos, lo que crea una oportunidad para la trombosis. Primero, los glóbulos blancos, luego las plaquetas se acumulan alrededor del torrente sanguíneo, de modo que las plaquetas se adhieren a la íntima de los vasos sanguíneos, se acumulan como el núcleo de la trombosis y finalmente forman un trombo, sangre simple. Un factor de flujo lento no causa trombosis. Si existen otros factores, como trauma, shock e insuficiencia cardíaca congestiva, se puede promover la trombosis. La edad, la obesidad y los tumores malignos también se consideran factores desfavorables.
2. Lesión intimal venosa La íntima venosa está dañada por varias razones, el colágeno o la membrana basal debajo están expuestas, y la sangre entra en contacto con el endotelio dañado, causando tromboplastina endógena o exógena. La formación y la agregación plaquetaria, promueven la trombosis, causas comunes como la entrada intravenosa de solución irritante, daño químico a la íntima; punción repetida intravenosa o catéter permanente intravenoso causado por daño mecánico; luz venosa La inflamación intra o extraluminal daña la íntima, así como la hipoxia, el shock puede causar daño endometrial.
3. Los cambios en los componentes sanguíneos en el estado hipercoagulable, como el aumento del factor de coagulación, la activación o la anormalidad, lo que lo hace hipercoagulable es un factor importante en la formación de trombosis venosa. Los factores de coagulación individuales o una pequeña cantidad de factores de coagulación se activan sin causar trombosis. El cuerpo tiene su propio mecanismo de protección. En circunstancias normales, la coagulación y la anticoagulación se mantienen en un equilibrio dinámico para mantener el flujo sanguíneo. Si se producen otras condiciones adversas como un flujo sanguíneo lento, es fácil que se produzca trombosis. Las condiciones básicas originales del paciente, las diferencias en las reacciones personales y otros factores constituyen la complejidad de la trombosis venosa. Algunos pacientes han desarrollado trombosis venosa, pero no se puede encontrar una causa obvia. Estudio en profundidad.
(dos) patogénesis
En circunstancias normales, el flujo de sangre al corazón de la sangre venosa de la extremidad inferior, dependiendo de la fuerza de contracción generada por el latido del corazón, la bomba generada por los músculos alrededor de la vena, la succión de presión negativa en el pecho durante el ejercicio respiratorio, y hay muchas válvulas venosas en la pared de la vena. Puede evitar que la sangre fluya hacia atrás, por lo que la sangre fluye continuamente hacia el corazón, las extremidades inferiores son poco profundas, el sistema venoso profundo tiene una válvula venosa, la base de la válvula está unida a la pared de la vena y hay un bolsillo en la válvula, donde el flujo sanguíneo forma lentamente un vórtice, que a menudo causa trombosis. El sitio, especialmente las venas profundas de la parte inferior de la pierna, se deposita inicialmente mediante plaquetas, seguido de plaquetas en capas, fibrina y glóbulos blancos que forman un trombo blanco mecánico, trombo blanco y adhesión de la pared venosa, dirección del flujo sanguíneo de la vena La expansión y la expansión, debido a la expansión y adhesión a la pared lateral, bloquean la luz venosa, conducirá a la dirección inversa de la dirección opuesta, la trombosis venosa profunda se originó principalmente en la vena gastrocnemio de la pantorrilla, la incidencia representó del 46% al 98%; origen Yu Yu, el 60% de la vena femoral y las venas pélvicas, también cree que puede haber múltiples orígenes, puede originarse en diferentes partes, clínicamente visto La mayoría de los pacientes involucraron toda la extremidad, con el plexo venoso gastrocnemio de la pantorrilla y el saco de la raíz del muslo, la vena femoral es un buen sitio, el resultado después de la trombosis se basará en la velocidad del flujo sanguíneo, los cambios en el sistema de coagulación, la fuerza de los factores anticoagulantes, etc. El crecimiento y la disminución de varios factores complicados, el trombo o detener el progreso, la absorción se disipó o continuó proliferando y expandiéndose, el 60% de los pacientes con trombosis y proliferación no interfieren con el flujo sanguíneo, pero la trombosis temprana, solo en el origen de la pared de los vasos sanguíneos, fácil de caerse, pulmón Las graves consecuencias de la embolización, la embolia pulmonar severa, se pueden usar como el primer síntoma en la clínica, después de la trombosis venosa profunda, si la válvula venosa está dañada, puede afectar su función, lo que resulta en el síndrome de trombosis venosa de la extremidad inferior: hipertensión venosa Sangre venosa a través de la rama de tráfico hacia el reflujo venoso superficial, varices superficiales, congestión subcutánea, formación de úlceras, difícil de curar.
1. En la trombosis venosa postoperatoria ginecológica, el flujo sanguíneo posoperatorio y los componentes sanguíneos pueden provocar trombosis, que es más desfavorable para pacientes con factores de alto riesgo de hemaglutinación. Los músculos de las extremidades inferiores se relajan después de la anestesia. Lentamente, la paciente tomó la posición de litotomía de la vejiga durante la cirugía vaginal, la posición de las dos piernas era incómoda, el marco de la pierna no estaba bien apoyado y no había almohadilla blanda en la axila, especialmente en el caso de un tiempo de operación más prolongado, la vena de la extremidad inferior se comprimió y el reflujo no fue suave. La pared de la vena es vulnerable a lesiones, el tiempo de operación prolongado, la transfusión sanguínea excesiva o la pérdida sanguínea excesiva, el volumen sanguíneo insuficiente, la deshidratación, etc. pueden causar un aumento de la viscosidad sanguínea, promover la trombosis, aumentar el número de plaquetas durante la cirugía o el postoperatorio, el tiempo de coagulación Acortando, el 50% de los pacientes tienen un aumento gradual en el recuento de plaquetas dentro de 1 a 10 días después de la cirugía, el volumen promedio aumenta, la adhesión y la agregación aumentan, y la respuesta de liberación aumenta. Este cambio es particularmente evidente en pacientes con trombosis venosa postoperatoria. Una gran cantidad de destrucción de tejidos, liberación de enzima activadora de la coagulación, puede activar la vía de coagulación exógena y el nivel de antitrombina, proteína C y plasminógeno en pacientes después de una cirugía grande. , disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales, de modo que la pared del vaso ilíaco y el daño del tejido circundante promueven fácilmente la trombosis de la vena ilíaca, junto con el reposo en cama a largo plazo después de la cirugía, distensión abdominal, parálisis intestinal, bloqueo de la vena ilíaca y la vena cava inferior, el flujo sanguíneo lento, coagulación alta Estado, si las condiciones básicas son deficientes, como edad, obesidad, antecedentes de radioterapia y antecedentes de trombosis venosa, aumenta la posibilidad de trombosis venosa profunda, los pacientes con tumor ginecológico tienen un riesgo relativamente alto, los pacientes con tumor maligno general pueden considerarse hipercoagulables Pueden ocurrir coagulación intravascular diseminada crónica y trombosis venosa, y ambos casos pueden existir simultáneamente en el mismo paciente. Los experimentos in vitro muestran que el tejido tumoral y las células cancerosas cultivadas pueden liberar coagulación sanguínea activando sustancias similares a las enzimas; la necrosis tumoral también puede ser liberada Enzima activadora de la coagulación intracelular; los pacientes con tumor han aumentado el recuento de plaquetas, la adhesión y la agregación; los pacientes con cáncer de ovario, cáncer de endometrio y cáncer de cuello uterino han reducido significativamente la liberación de activador vascular del plasminógeno y otros factores como el flujo sanguíneo lento , infección, desnutrición, trauma quirúrgico, radioterapia, quimioterapia, coagulación y antitumoral en pacientes con cáncer El frágil equilibrio se destruye fácilmente y causa trombosis venosa. La trombosis venosa profunda después del cáncer de ovario avanzado y el cáncer de vulva puede alcanzar el 45%. En un grupo de 3906 pacientes con cáncer cervical temprano que se someten a histerectomía radical, se encuentra embolia pulmonar postoperatoria. Es la principal causa de muerte. La embolia pulmonar también es la principal causa de muerte después de la histerectomía abdominal por enfermedades uterinas. La tasa de incidencia es de 2 3 . Han et al. (1999) informaron 1988-1998, 5 casos de cirugía ginecológica en 10 años. Embolia pulmonar aguda, la tasa de incidencia de 3.5 , de los cuales 4 casos de cirugía vaginal (3 casos de prolapso uterino, 1 caso de abultamiento de la pared vaginal anterior y posterior) ocurrieron 1 a 7 días después de la aparición de embolia pulmonar, el rescate no es válido, todos murieron, otro 1 Histerectomía abdominal para fibromas uterinos, supervivencia, Lin Baoxing et al (2001) informaron desde enero de 1990 hasta diciembre de 1999, 2372 casos de histerectomía en 10 años, 15 casos de trombosis venosa profunda después de la operación, la tasa de incidencia 0.6%, Jin Li et al (1999) reportaron 11 casos de pacientes con trombosis venosa profunda después de oncología ginecológica en 15 años, 8 casos de tumores malignos (4 casos de cáncer de endometrio, 3 casos de cáncer de ovario, invasión) 1 caso de lunar sexual, un caso de tumor benigno, 3 En la vejez, la obesidad, tumores malignos pélvicos primarios, en particular el cáncer de endometrio después de la cirugía complicada por trombosis venosa profunda, un factor de riesgo para la enfermedad trombosis venosa profunda.
2. Embarazo, trombosis venosa puerperal La trombosis venosa gestacional puede ocurrir durante el embarazo o el puerperio, pero es más común en el puerperio, debido al cuerpo materno para adaptarse a la exfoliación placentaria durante el parto, prevenir la hemorragia posparto, el sistema de coagulación sanguínea y la resistencia Se produjeron cambios fisiológicos correspondientes en el sistema de coagulación.Además de la disminución de los factores de coagulación XI y XII, los factores de coagulación II, V, VII, VIII, IX y X aumentaron, especialmente en el tercer mes después del embarazo, la fibrina plasmática Es 50% más alto que las mujeres no embarazadas y 4 ~ 5 g / L al final del embarazo. El sistema fibrinolítico, que es el principal sistema anticoagulante, es inhibido por la inhibición de los inhibidores del plasminógeno, la actividad fibrinolítica disminuye y el tiempo proteolítico de las proteínas prolongadas se prolonga. Los niveles de proteína S (PS) condensada y el declive gestacional activo, se pueden reducir al 40% al 60% de los niveles normales, mantenidos en un nivel bajo durante el embarazo y el puerperio, estos cambios fisiológicos hacen que la sangre de las mujeres embarazadas sea alta Estado condensado, además del aumento del volumen sanguíneo durante el embarazo, dilatación venosa, aumento de la compresión del útero de la vena cava inferior, retorno sanguíneo deficiente, presión venosa de las extremidades inferiores, edema de las extremidades inferiores, venas varicosas Exacerbación, el examen Doppler mostró que la velocidad del flujo sanguíneo venoso profundo de ambas extremidades inferiores durante el embarazo y el puerperio disminuyó, lo que indica la presencia de estasis venosa profunda, si el embarazo se complica con un trastorno hipertensivo del embarazo, diabetes, desprendimiento placentario, venas varicosas, etc., estenosis, daño de la pared e isquemia, la hipoxia hace que las células endoteliales liberen factor tisular para promover la coagulación, la producción quirúrgica, especialmente la cesárea, y la tromboflebitis puede alcanzar de 3 a 19 veces el parto vaginal, debido al puerperio a largo plazo En la cama o infección, el riesgo potencial de trombosis puede aumentar aún más. La endometritis durante el puerperio aumenta el riesgo de tromboflebitis infecciosa en la vena ovárica y la vena pélvica.
La literatura extranjera informa que la incidencia de trombosis venosa en el embarazo es la misma que en el no embarazo, y la incidencia de puerperio es de 3 a 10 veces mayor que en el no embarazo. La incidencia de trombosis venosa profunda en el embarazo es 0.13 0.5 , y el período de puerperio es 0.61 1.5 ; La incidencia de embolia pulmonar durante el embarazo fue de 0.01 , y el puerperio fue de 0.5 . En los 23 años del Hospital de Obstetricia y Ginecología de Beijing (20 a 80 años del siglo 20), ocurrieron 38 casos de tromboflebitis en el puerperio, incluidos 30 casos de superflebitis de las extremidades inferiores. Hubo 6 casos de flebitis profunda, 1 caso de embolia pulmonar y 1 caso de embolia de la vena pélvica, la tasa de incidencia fue de 0.25 . Ma Shuiqing (1999) informó el Hospital de la Universidad Médica de Peking Union de 1984 a 1997, y recibió embarazo (4 casos) y puerperio (8 casos) profundo Un total de 12 pacientes con trombosis venosa, la tasa de incidencia de 0,72 , Dong Yuying (2000) informó de 12 casos de trombosis venosa obstétrica en el Shanghai First People's Hospital (1989 ~ 1996) (1 caso de embarazo, 11 casos de puerperio), La tasa de incidencia es 1.1 .
Estudios recientes han encontrado que la deficiencia de antitrombina (AT), deficiencia de proteína C (PC), deficiencia de proteína S (PS) y mutación del factor V Leiden son las principales causas de tendencia trombótica hereditaria (trombofilia), es aumentar la trombosis venosa del embarazo Un factor importante, la antitrombina (AT) es el anticoagulante fisiológico más importante del cuerpo y tiene efectos inhibitorios sobre diversos factores de coagulación, especialmente Xa, IXa, XIa y trombina. La deficiencia de trombina es de 0.5 0.2 en la población general. Es un factor de riesgo muy fuerte para la trombosis venosa. Tiene un inicio temprano, trombosis extensa y recidiva fácil. El embarazo puede aumentar la incidencia de trombosis venosa en mujeres con deficiencia de AT en un 20%. , 9.3% a 19.3% de las pacientes embarazadas con trombosis venosa encontraron defectos de AT, las mujeres embarazadas con deficiencia de AT tienen un alto riesgo de trombosis venosa (30.8%), la proteína C (PC) es un anticoagulante fisiológico, vitamina K El factor anticoagulante dependiente, sintetizado por el hígado, activado por trombina, la proteína C activada (APC) se inactiva principalmente por los factores Va, VIIIa, seguido de la activación de plasmina, defectos heterocigotos de PC La población general tiene una enfermedad de 0,15. % 0.8%, los defectos de PC representaron 1.3% a 14% de la trombosis venosa en el embarazo, más común en la trombosis venosa recurrente, y un historial de trombosis venosa en pacientes con trombosis venosa aumentó en 3 veces. El riesgo de trombosis venosa en mujeres embarazadas con deficiencia de PC es del 12,5%. La proteína S (PS) es un anticoagulante dependiente de la vitamina K. En las células endoteliales del hígado, la síntesis de megacariocitos, la proteína S es el factor de inactivación de la proteína C activa Va, VIIIa El cofactor ha disminuido durante el embarazo, la deficiencia de PS es un factor de riesgo débil en la trombosis venosa, y el riesgo de trombosis venosa en mujeres embarazadas con deficiencia de PS es del 10,9%. La aparición de la mutación del factor VLeiden varía según la región y la raza. La incidencia de los caucásicos es del 3% al 7%, y la de los asiáticos es <1%. La mutación de Arg506 se pierde después de la mutación del Factor V Leiden, y su resistencia a la lisis de APC se llama resistencia activa a la proteína C (APC). -R), aún mantienen actividad procoagulante, estado de hipercoagulabilidad sanguínea, el 95% de APC-R en mujeres no embarazadas tienen mutación del factor VLeiden, las mujeres con trombosis venosa tienen mutación del factor V Leiden 25.2%, factor V Leiden Las mujeres embarazadas embarazadas tienen una vena embarazada La probabilidad de trombosis es del 0.25%. El anticuerpo anti-cardiolipina (AP) o el anticoagulante lúpico (LA) positivo en mujeres embarazadas es una tendencia trombótica adquirida, lo que puede aumentar el riesgo de trombosis venosa durante el embarazo o el puerperio. Ocurrió durante el período de puerperio, la tasa esperada es del 25%, y los anticuerpos antifosfolípidos o los factores anticoagulantes del lupus pueden causar APC-R adquirido.
3. Anticonceptivos orales Los anticonceptivos orales contienen estrógenos y progesterona, que salieron a fines de la década de 1950. Desde la década de 1960, los países extranjeros informaron un aumento de la enfermedad tromboembólica en las mujeres, causando una preocupación generalizada, y luego encontraron trombosis venosa profunda. La embolia pulmonar, la embolia cerebral, la embolia coronaria y la dosis de estrógenos, el etinilestradiol (EE) contenido en él se reduce a menos de 50 g, no se encuentra ninguna enfermedad cardiovascular grave, el estudio cree que el estrógeno en los anticonceptivos orales Tiene un efecto sobre la coagulación sanguínea y el sistema anticoagulante, lo que aumenta los factores de coagulación sanguínea VII, VIII, IX, X, no afecta el número de plaquetas, pero su función se ve afectada, la agregación plaquetaria obviamente mejora, además, el contenido de antitrombina y la actividad disminuyen, los anticonceptivos orales El aumento de fibrinógeno en el plasma de los usuarios tiene una dosis dependiente de la dosis y un ligero aumento de la protrombina en plasma. Los anticonceptivos orales (I, II) contienen 35 g de etinilestradiol en China y poca trombosis en los informes nacionales. Enfermedad, pero por seguridad, los anticonceptivos orales están contraindicados en pacientes con enfermedades trombóticas, un tromboembolismo venoso internacional y anticonceptivos orales compuestos en 1995. Estudio central de casos y controles sobre el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso idiopático relacionado con anticonceptivos orales (incluyendo trombosis venosa profunda y embolia pulmonar), de 21 centros en África, Asia, Europa y América Latina, 1143 La edad de 22 a 44 años, el grupo de control de 2998 personas de la misma edad, los resultados mostraron que el riesgo de trombosis venosa aumentó al tomar anticonceptivos orales, la razón de posibilidades en Europa es 4.15 (intervalo de confianza del 95% 3.09 ~ 5.59), en desarrollo El índice de probabilidad nacional es 3.25 (intervalo de confianza del 95% 2.59 4.28). La incidencia de trombosis venosa profunda es mayor que la de embolia pulmonar. El riesgo de los primeros 4 meses del medicamento aumenta significativamente, independientemente de la duración de la medicación. La desaparición natural del mes, el riesgo de desarrollar trombosis venosa no está relacionado con la edad de la persona que toma el medicamento, la hipertensión (excepto la hipertensión gestacional) y el tabaquismo, pero el índice de masa corporal (IMC) es independiente en los grupos europeos y no europeos. Factores de alto riesgo, la probabilidad de desarrollar trombosis venosa en personas con IMC> 25 kg / m2 es mayor que en personas con IMC más bajo, y el riesgo de morbilidad entre mujeres con antecedentes de hipertensión inducida por el embarazo en el grupo europeo , Aunque el centro de investigación informó píldora anticonceptiva combinada relacionada con la incidencia de trombosis venosa algo menor que la publicada, pero el riesgo de trombosis venosa anticonceptivos orales es sí.
Prevención
Obstetricia y ginecología prevención de trombosis venosa
1. Prevención de la trombosis venosa después de la cirugía ginecológica Historial médico detallado, comprensión del historial de trombosis venosa personal o familiar y otros factores de riesgo de trombosis, corrección de anemia, deshidratación, control de enfermedades del corazón, diabetes, anticonceptivos orales. Se interrumpe al paciente de 3 a 4 semanas antes de la cirugía, y se le aconseja que evite presionar las extremidades inferiores durante la cirugía.En particular, los pacientes sometidos a litotomía de vejiga deben ser de operación suave, reducir el daño tisular y la estimulación de los vasos pélvicos, intraoperatoriamente, quirúrgicamente. Después de mantener el equilibrio de agua y electrolitos, corregir oportunamente la deshidratación, alentar a los pacientes a darse la vuelta después de la cirugía, hacer ejercicios de flexión y extensión del pie, actividades de despertar temprano, los pacientes postoperatorios con molestias en las piernas deben examinarse cuidadosamente, alerta ante los primeros síntomas de trombosis venosa profunda de la pantorrilla, vena Se debe tener cuidado con la infusión para evitar la entrada de medicamentos que son irritantes para las venas Las infusiones a largo plazo deben prestar atención al tratamiento aséptico de la punción venosa.
Según el tamaño de la operación, el período de tiempo, la condición básica del paciente y los factores desfavorables de trombosis, una consideración integral, la terapia anticoagulante profiláctica posoperatoria para pacientes con factores de alto riesgo puede ayudar a reducir la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar Según un estudio comparativo de 6851 pacientes quirúrgicos en 34 unidades, la incidencia de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar fue del 25,9% en el grupo control y del 8,6% en el grupo de profilaxis con heparina. Se informó tratamiento profiláctico con heparina. El riesgo de trombosis se reduce en un 70%, y la embolia pulmonar mortal se reduce en un 50%. Se pueden utilizar tanto la heparina no fraccionada como la heparina de bajo peso molecular. Los siguientes usos están disponibles: heparina no fraccionada 5000U / 12h o 5000U / 8h, inyección subcutánea; enoxaparina de heparina de bajo peso molecular 20mg / do 40 mg / día, inyección subcutánea; heparina de bajo peso molecular dalteparina 2500U / do 5000U / d, inyección subcutánea, Jin Li et al (1999) informaron que pacientes con tumores ginecológicos con factores de alto riesgo antes de la cirugía, terapia anticoagulante profiláctica posoperatoria El primer día después de la operación (20 h después de la operación), se evadió la heparina de bajo peso molecular en 100 U / kg una vez al día, se realizó una inyección subcutánea en el cordón umbilical y de 10 a 12 días fue un curso de tratamiento. Solo apareció un caso. Boca hematoma, no hay otras reacciones adversas, para obtener los resultados iniciales.
2. La prevención y prevención de la trombosis venosa obstétrica debe comenzar desde el examen prenatal, fortalecer la atención y el manejo del embarazo, prestar atención al historial de trombosis venosa personal y familiar, y prevenir activamente las complicaciones del embarazo durante el embarazo, como el trastorno hipertensivo del embarazo, enfermedades del corazón, La diabetes, etc., maneja correctamente el proceso de trabajo de parto, controla estrictamente las indicaciones de cesárea, previene la infección puerperal, fomenta las actividades tempranas después del nacimiento o postoperatorio, hace ejercicios de flexión y extensión del pie, tiene antecedentes de trombosis venosa, tendencia hereditaria o trombosis adquirida Las mujeres embarazadas, debido a su alto riesgo de recurrencia, abogan por la terapia anticoagulante profiláctica, desde la gestación hasta las 6 semanas posparto, especialmente aquellas con factores de riesgo adicionales, como edad> 35 años, obesidad, reposo prolongado en cama o inactividad durante el embarazo o La cesárea, etc., que usa heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, debe interrumpirse el tratamiento con heparina durante el embarazo después del parto, para no aumentar el riesgo de hemorragia, terapia anticoagulante con heparina después de 4 a 8 horas después del parto, antecedentes familiares o antecedentes de trombosis venosa personal. La incidencia de trombosis venosa en mujeres embarazadas es alta, pero los portadores asintomáticos tienen un riesgo significativamente menor de desarrollar trombosis venosa, como defectos de PC o defectos de PS, embarazo La terapia profiláctica con heparina se puede administrar durante el período de puerperio cuando la enfermedad no se administra durante el embarazo, pero es diferente para los portadores asintomáticos deficientes en AT. Debido al alto riesgo de embarazo complicado con trombosis, se recomienda administrar tratamiento preventivo al inicio del embarazo. .
Complicación
Obstetricia y ginecología complicaciones de trombosis venosa Complicaciones
La embolia vascular cardiovascular se produce cuando el émbolo se cae e incluso la muerte súbita.
Síntoma
Obstetricia y ginecología síntomas de trombosis venosa Síntomas comunes Dismenorrea primaria infección puerperal Hipoxemia Embolia pulmonar repentina Hipotensión por calor de relajación
1. Tromboflebitis venosa superficial Flebitis por trombosis venosa en las venas involucradas en la inflamación local roja, hinchada, dolorosa, caliente, verifique que las venas puedan tocar el cordón, comenzaron a estar suaves, hasta que la inflamación superficial disminuyó Después de eso, las tiras se endurecen, la tromboflebitis superficial tiene una reacción sistémica leve, los síntomas locales son obvios y hay dolor y sensibilidad obvios. El dolor se alivia o desaparece en 2 a 4 semanas. No es difícil de diagnosticar según el historial médico y el examen. Generalmente solo es necesario mejorar la circulación, con vendajes elásticos o analgésicos suaves y calor local, el paciente puede moverse, solo para administrar anticoagulantes cuando se sospecha trombosis venosa profunda.
2. La trombosis venosa profunda es más común en el plexo musculoesquelético de la pantorrilla y los intestinos. Crece y se propaga al sistema patelofemoral, a menudo en la extremidad inferior izquierda. Por lo general, ocurre después de la cirugía. Los síntomas comienzan desde la pantorrilla y luego involucran el muslo. Más insidioso, conscientemente detrás de la pantorrilla, dolor leve, sensación de pesadez, agravamiento al estar de pie, dorsiflexión de la dorsiflexión (signo Htoman positivo), debido a síntomas locales, a menudo cubiertos por otras molestias postoperatorias, y no prestó atención, hasta Cuando el agrandamiento del trombo afecta la vena ilíaca, se notan los síntomas correspondientes: parte de la trombosis de la vena de la pantorrilla se absorbe o mecaniza, y los síntomas desaparecen, pero nunca se encuentran.
La trombosis de la vena ilíaca forma la vena común de la cresta ilíaca, y la formación de trombos en el rango de la vena ilíaca externa a la vena femoral común puede ser secundaria a la expansión del plexo venoso del músculo de la pantorrilla o es primaria, y el lado izquierdo es más común en el lado izquierdo. Con la arteria ilíaca común derecha cruzando la vena ilíaca común izquierda (el tobillo), está sujeta a diferentes grados de compresión, lo que afecta el retorno venoso. Una vez que la vena ilíaca es trombo, causará síntomas obvios, dolor en las extremidades inferiores afectado, hinchazón Venas varicosas superficiales, temperatura corporal elevada (<38.5 ° C), dolor intenso, ubicado en el lado afectado del área de la ingle correspondiente a la sensibilidad local de la vena femoral, la pulsación periférica no se ve afectada, si el trombo se limita a la vena ilíaca, después de El tratamiento disminuyó rápidamente. Si la extensión retrógrada del trombo afectaba toda la vena de la extremidad inferior, los síntomas disminuían lentamente, la hinchazón era obvia y la trombosis se extendía anteriormente para invadir la vena cava inferior causada por el síndrome de la vena cava inferior. Si el trombo se cae, puede producirse una embolia pulmonar y se puede ver la trombosis de la vena ilíaca. Las extremidades están obviamente hinchadas, especialmente en el triángulo inguinal y la región suprapúbica. El grosor del lado afectado y el lado sano son muy diferentes. La diferencia entre los muslos es de 4-6 cm, y la pantorrilla es de 2 4cm, caminar a lo largo de las partes vena femoral tiene ternura.
3. La tromboflebitis pélvica infecciosa es más común después de una infección puerperal o un aborto infeccioso, y también puede observarse después de una infección postoperatoria.Un pequeño número de pacientes con absceso ovárico tubárico es causado principalmente por bacilos anaeróbicos o infección anaerobia. La infección se origina en el útero o el archivo adjunto. La inflamación se extiende sobre la vena pélvica. Por lo general, es la vena ovárica y la vena ilíaca interna. El daño endometrial afectado causa trombosis. La expansión del trombo puede afectar la vena ilíaca común e incluso la vena cava inferior. La expansión retrógrada puede involucrar . Vena femoral, las lesiones a menudo son unilaterales, también pueden ser afectación bilateral, primera infección posparto o postoperatoria, y luego tromboflebitis pélvica, que se manifiesta como escalofríos y fiebre alta, calor de relajación alterna, el pulso continúa aumentando, los pacientes El estado general es mejor, sin signos de intoxicación, sin dolor en la parte baja del abdomen o solo dolor leve y sensibilidad. No hay hallazgos positivos o masa palpable en el examen pélvico, lo que no es efectivo para el tratamiento antibiótico general, el tratamiento rápido de la heparina intravenosa y la fiebre de las venas ováricas. Aparece temprano, más de 1 semana, el efecto del tratamiento es bueno, la recuperación es más rápida, alrededor de 6 días pueden ser fiebre, solo se puede alcanzar el tratamiento con antibióticos Curación, afectación venosa o venosa ilíaca, fiebre tardía, más de 2 semanas después, clínicamente tiene dolor en el muslo, hinchazón, síntomas de embolia sensible, antibióticos y terapia anticoagulante con heparina, la recuperación también es lenta, duración de la fiebre Un promedio de 13 días más de fiebre, tromboflebitis venosa ovárica, puede ocurrir de 2 a 5 días después del parto, dolor abdominal repentino, con signos de abdomen agudo, temperatura corporal elevada, principalmente en el lado derecho, a menudo debido a la apendicitis propuesta Se descubrió que una laparotomía abierta se diagnosticaba como trombosis venosa ovárica. En general, el examen no invasivo no mostró vena ovárica ni vena ilíaca interna. El diagnóstico anterior se confirmó mediante cirugía, o se juzgó por el efecto terapéutico de la heparina. Es muy inexacto. Se han reportado 11 casos de tromboflebitis pélvica confirmados por CT y / o MRI. Se pueden ver claramente la vena ovárica afectada, la vena ilíaca interna, la vena ilíaca común y la vena cava inferior, y se encuentran 6 casos de tromboflebitis venosa ovárica. Tratados con antibióticos solos, estos 6 casos no pueden diagnosticarse si se juzga por la eficacia de la heparina.
Embolia pulmonar La embolia pulmonar es una complicación grave de la trombosis venosa, de inicio rápido, puede ser mortal en poco tiempo, embolia de la embolia pulmonar 75% ~ 90% de la vena de la extremidad inferior, extremidades tempranas o trombosis de la vena pélvica temprana, el trombo es fácil de caerse. Después de que el émbolo se cae, llega al corazón y al pulmón a través de la circulación venosa y bloquea los vasos sanguíneos pulmonares para formar una embolia pulmonar.Los síntomas clínicos de la embolia pulmonar varían desde la falta transitoria hasta la enfermedad cardíaca pulmonar aguda e incluso la muerte súbita. El número de oclusiones vasculares pulmonares, la tasa de ocurrencia y la condición subyacente del corazón y los pulmones del paciente.
La oclusión del lecho vascular pulmonar> 25% a 30% de la presión media de la arteria pulmonar puede aumentar ligeramente;> 50% de los pacientes pueden tener hipertensión pulmonar persistente; el bloqueo de hasta el 85% puede ser muerte súbita, la embolia pulmonar más grande puede causar broncoespasmo, alveolar Tensioactivo reducido, colapso alveolar y desequilibrio de la ventilación pulmonar / flujo sanguíneo, pacientes con diversos grados de hipoxemia, hipocapnia y alcaliemia.
Las manifestaciones clínicas son agudas, a menudo ocurren cuando se produce una actividad de despertar repentina a largo plazo o una fuerza para ir al baño, los síntomas clínicos son obvios y hay pocos signos positivos, síntomas comunes: dificultad repentina para respirar, muerte súbita, cianosis, insuficiencia cardíaca derecha, hipotensión, extremidades Frío húmedo; dolor en el pecho, opresión en el pecho, pánico, tos, hemoptisis o espuma o esputo rosado, síncope, etc., verifique si hay aumento de la respiración, cianosis, taquicardia, congestión de la vena yugular, etc., la auscultación cardíaca tiene galopante, las lesiones pulmonares secas , voz húmeda y sibilancias, sonido de fricción pleural y soplo vascular pulmonar.
Examinar
Obstetricia y ginecología examen de trombosis venosa
1. Dímero D de trombosis venosa profunda: la concentración de dímero D aumenta cuando se produce trombosis venosa, y menos de 0,5 mg / L puede excluir esta enfermedad.
2. Embolia pulmonar: las anomalías típicas de los gases sanguíneos son hipoxia y un intercambio excesivo de oxígeno que conduce a una baja PaO2 y baja PaCO2.
3. Trombosis venosa profunda
(1) Ecografía Doppler: es un método de examen no invasivo de uso común. Examen de ultrasonido del flujo sanguíneo, de acuerdo con la razón de los cambios en el flujo sanguíneo causados por el trombo intraluminal, la sonda se coloca en el extremo proximal del trombo venoso, en el trombo Si el extremo distal está presurizado, si no se detecta la señal del flujo sanguíneo venoso, significa que hay un bloqueo entre los dos. Este es un método simple y efectivo, y la precisión de la trombosis venosa gastrocnemio puede verificarse repetidamente.
Algunos académicos han informado que el uso de imágenes de flujo Doppler de coor (CDFI) para detectar trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores ha logrado resultados satisfactorios, puede observar con precisión la ubicación del trombo y mostrar dinámicamente varios trombos en tiempo real. La morfología, tipo; obstrucción intraluminal, estado del flujo sanguíneo; el diámetro de la luz y los cambios de la lesión en la pared del vaso, que proporcionan una gran cantidad de información para el diagnóstico clínico, la observación de los efectos del tratamiento y la estimación del pronóstico proporcionan indicadores objetivos, este examen es seguro, no invasivo, Sin contraindicaciones; la imagen es intuitiva, clara y fácil de identificar, y es un método ideal para diagnosticar la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores.
(2) Pletismografía de impedancia: la pletismografía de impedancia es el método de diagnóstico no invasivo y más utilizado. Este método puede causar cambios en la impedancia eléctrica de las extremidades inferiores de acuerdo con el cambio del volumen de sangre venosa. El método de obstrucción es el par de extremidades. La respuesta volumétrica de la oclusión venosa temporal, el diagnóstico de trombosis venosa depende del cambio del volumen venoso y la tasa de vaciado después del desbloqueo, agrupando 50totrr en el extremo proximal del muslo o llenando hasta el punto máximo, es decir, la señal eléctrica llega a la plataforma, luego la manga Con la deflación rápida, la sangre de las extremidades normales puede drenarse rápidamente, el volumen se reduce, la extensión de la onda de flujo externo, lo que sugiere trombosis venosa, el efecto en el examen de la trombosis venosa profunda de la parte inferior de la pierna es muy bueno, la sensibilidad es del 91%, la deficiencia es que no se puede embolizar Después de que se identifica la secuela.
(3) venografía (venografía): inyección de contraste de venografía del agente de contraste desde la vena dorsal del pie, observación directa del sistema venoso de la extremidad inferior, el método más preciso para el diagnóstico de trombosis venosa y su grado de afectación, si la inyección de agente de contraste en la vena femoral puede ser Al observar el sistema de la cresta ilíaca, la embolización aparece como un defecto de llenado o sin desarrollo, y un trombo que es libre de desplazarse o extenderse hacia la vena ilíaca es un signo de riesgo potencial. La eliminación de la presión intravenosa o el agente de contraste de las venas paralelas puede causar resultados falsos positivos. El mismo método puede inyectar radionúclidos, registrar el flujo de radionúclidos con un contador de centelleo gamma, retrasar el "punto caliente" continuo puede reflejar la acumulación de radionúclidos en el trombo, la venografía puede producir complicaciones como dolor, flebitis química. También puede producir reacciones alérgicas, no se puede rastrear la observación, no se deben usar mujeres embarazadas.
(4) Escaneo de 125I-fibrenogeno: el uso clínico requiere un contador de centelleo extraíble junto a la cama, yoduro de sodio oral 100 ~ 150 mg 24 horas antes del experimento para bloquear la absorción de yodo nuclear por la tiroides Función, se inyecta fibrinógeno marcado con 125I en la vena, es decir, combinado con el trombo, se calcula el sitio donde se concentran las extremidades inferiores y se mide el porcentaje de radioactividad que excede al corazón. Si el aumento es del 20% o más, se detecta el trombo. Este experimento se puede usar durante varios días. La exploración de seguimiento de extremidades es particularmente sensible a la trombosis de la pantorrilla y el plexo venoso gastrocnemio poco después de la cirugía, y el efecto sobre la trombosis de la vena ilíaca, femoral y femoral no es bueno.
(5) Otros: la medición de la presión venosa de las extremidades inferiores, el método de registro de temperatura, la ecografía bidimensional en tiempo real, la TC o la RM son útiles para el diagnóstico.
4. embolia pulmonar
(1) La mayoría de las radiografías de tórax son anormalidades normales o solo leves, que ocurren principalmente en 12 a 36 horas Manifestaciones comunes: infiltración pulmonar o infarto, elevación del diafragma debido al colapso pulmonar, ensanchamiento y engrosamiento de la arteria pulmonar , agrandamiento de la aurícula derecha, etc.
(2) Electrocardiograma: taquicardia sinusal generalmente normal o solo, los cambios comunes tienen desviación derecha del eje QRS, pecho derecho e I, IIIa, V, inversión de onda T de plomo F o depresión del segmento ST, más significativo El cambio en el ECG es Sl Q2-T3, y también puede ocurrir bloqueo parcial o completo de la rama derecha e hipertrofia ventricular derecha.
(3) Otro:
1 exploración pulmonar con radionúclidos: se ha convertido en el método más utilizado para detectar la embolia pulmonar, descubrió que la sensibilidad de los defectos de perfusión locales causados por la oclusión vascular es alta, pero las anormalidades de perfusión también se pueden observar en otras enfermedades, por lo que la mayoría de los pacientes necesitan hacer otras Verificar
Técnicas 2CT y MRI: gran valor para el cribado de la embolia pulmonar, ya que proporciona información sobre las estructuras vasculares pulmonares y el parénquima mediastino, hiliar y pulmonar.
3 angiografía pulmonar: si el riesgo de operación es muy bajo, la angiografía pulmonar no puede diagnosticar la tasa o la tasa de examen incompleta es del 3% y 1%, respectivamente, sensible a la embolia pulmonar clínicamente significativa, también puede encontrar más de 7 días de embolia pulmonar, lo anterior Se puede seleccionar adecuadamente un método de diagnóstico moderno de acuerdo con la condición y las condiciones de la unidad.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico diferencial de trombosis venosa ginecológica
Según el historial médico, los síntomas, los signos y las pruebas de laboratorio y los exámenes auxiliares anteriores, se puede diagnosticar la ubicación, el alcance y la permeabilidad de la tromboflebitis.
Diferente del síndrome de congestión pélvica.
