Fiebre tifoidea
Introducción
Introducción a la fiebre tifoidea La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa intestinal aguda causada por el bacilo tifoideo, con bacteriemia y toxemia persistentes, una respuesta proliferativa del sistema fagocítico mononuclear e hiperplasia, hinchazón y necrosis del tejido linfoide del íleon inferior. Formado con úlceras como características patológicas básicas, las manifestaciones clínicas típicas incluyen fiebre alta persistente, síntomas tóxicos sistémicos y síntomas gastrointestinales, pulso relativamente lento, erupción cutánea, hepatoesplenomegalia, leucopenia, esta enfermedad también se conoce como fiebre entérica (fiebre entérica ) Sin embargo, las manifestaciones clínicas de esta enfermedad son causadas principalmente por la propagación de agentes patógenos a través de la sangre a todo el cuerpo, pero no causadas por lesiones intestinales locales. La hemorragia intestinal y la perforación intestinal son las complicaciones graves más graves. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.0012% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: extensión del tracto digestivo Complicaciones: miocarditis, hepatitis, bronquitis, neumonía, uremia, anemia hemolítica.
Patógeno
Fiebre tifoidea
Infección por Salmonella typhimurium (35%):
Salmonella typhi (Salmonella typhi) es el patógeno de esta enfermedad. Se aisló del bazo de Gaffkey en Alemania en 1884. Pertenece al grupo D de Salmonella. Es bacilo corto, bacilos gramnegativos y tiene flagelo. , sin cápsula, sin formación de esporas, de 2 ~ 3 m de largo, 0.4 ~ 0.6 m de ancho, el bacilo tifoideo puede crecer en un medio ordinario, formando tamaño mediano, incoloro y translúcido, superficie lisa, colonias ordenadas cuidadosamente; La glucosa, no descompone la lactosa, sacarosa y ramnosa, produce ácido y no produce gases. En el medio que contiene bilis, es más probable que crezca el bacilo tifoideo. Salmonella typhimurium tiene una fuerte vitalidad en el ambiente natural. Puede sobrevivir de 2 a 3 semanas en las heces. Puede alcanzar temperaturas bajas durante 1 ~ 2 meses. Se puede mantener durante varios meses en un ambiente congelado. Es débil contra la luz solar, la sequedad, el calor y el desinfectante. Se mata cuando se expone a la luz solar directa durante varias horas. Se calienta hasta 60 ° C durante 30 minutos. O la ebullición murió de inmediato; el 3% de fenol, 5 minutos también se mató; la desinfección del cloro residual en 0.2 ~ 0.4 mg / L de agua se puede matar rápidamente, en los alimentos (como la leche) puede sobrevivir, e incluso puede reproducirse, el bacilo tifoideo solo se infecta Humano En condiciones naturales, los animales no están infectados. Salmonella typhimurium no produce exotoxina. Cuando las células se lisan, se libera endotoxina, que desempeña un papel importante en la patogénesis de esta enfermedad. Salmonella typhi tiene antígeno bacteriano ("O") y flagelos ( El antígeno "H") y el antígeno de superficie ("Vi"), etc., después de infectar a los humanos, pueden inducir los anticuerpos correspondientes, estos anticuerpos no son anticuerpos protectores, "O" y "H" son más antigénicos, La prueba de aglutinación sérica tifoidea (reacción grasa) se puede utilizar para detectar los anticuerpos "O" y "H" en muestras de suero, lo que es útil para el diagnóstico clínico de esta enfermedad. El bacilo tifoideo recientemente aislado de la fiebre tifoidea tiene antígeno Vi. El antígeno Vi puede interferir con la eficacia bactericida en el suero y prevenir la fagocitosis y mejorar la invasividad de las bacterias. Es un factor importante que determina la virulencia de Salmonella typhimurium. Debido a la débil antigenicidad del antígeno Vi, induce un título de baja aglutinación del anticuerpo Vi. El tiempo también es corto y el diagnóstico clínico del paciente tiene poco valor. Después de que el patógeno se elimina del cuerpo humano, el anticuerpo Vi también desaparece; por lo tanto, ayuda a la detección del bacilo bacilo, y el Salmonella typhimurium que contiene el antígeno Vi puede ser específico. La división de fagos, que se puede dividir en más de 100 tipos de fagos, la tipificación de fagos ayuda a la investigación epidemiológica y al seguimiento de fuentes infecciosas.
La cantidad de bacterias infectadas (25%):
El bacilo tifoideo ingresa al tracto digestivo desde la boca y generalmente es destruido por el ácido gástrico.Sin embargo, si la cantidad de bacterias invasoras es grande o el ácido gástrico se secreta, la función de defensa de la flora intestinal se destruye y el bacilo tifoideo puede ingresar al intestino delgado e invadir la mucosa intestinal. .
La Salmonella typhimurium prolifera en el intestino delgado y pasa a través de las células epiteliales de la mucosa intestinal para llegar a la lámina propia de la pared intestinal. Algunos patógenos son engullidos por los macrófagos y se multiplican en su citoplasma, y algunos entran al íleon para recoger los ganglios linfáticos, los folículos linfoides aislados y el mesenterio. Los ganglios linfáticos crecen y se multiplican, y luego ingresan al torrente sanguíneo a través del conducto torácico, causando bacteriemia transitoria, es decir, el período de bacteriemia primaria.Después de 1 a 3 días después de ingerir el patógeno, el hígado y el bazo toman rápidamente el patógeno que ingresa al torrente sanguíneo. El sistema mononuclear-macrófago en la médula ósea y los ganglios linfáticos fagocitóticos, el período de bacteriemia primaria es corto, el paciente aún está asintomático y se encuentra en período de incubación clínica.
Después de ser fagocitados por los macrófagos mononucleares, los bacilos tifoideos aún se multiplican en las células y luego ingresan nuevamente a la circulación sanguínea, causando una segunda bacteriemia severa, que dura varios días o varias semanas. Los pacientes tienen manifestaciones clínicas sucesivas, fiebre tifoidea Los bacilos se propagan a todo el cuerpo, invaden el hígado, la vesícula biliar, el bazo, el riñón, la médula ósea y otros tejidos orgánicos, liberan endotoxina, fiebre clínica, malestar general, síntomas tóxicos obvios, hepatoesplenomegalia, erupción cutánea, etc. Cuando la enfermedad es equivalente a la primera o segunda semana de la enfermedad, el cultivo de sangre y médula ósea a menudo puede obtener resultados positivos.El bacilo tifoideo se multiplica en el tracto biliar, se descarga al intestino con la bilis y se excreta parcialmente con las heces, extendiendo el patógeno al exterior y pasando parcialmente la mucosa intestinal. Invade el tejido linfático intestinal nuevamente, causando una reacción inflamatoria severa en el tejido linfático de la pared intestinal que se ha sensibilizado, infiltración de células mononucleares, hinchazón del tejido linfoide, necrosis y desprendimiento para formar úlceras. Si la lesión involucra vasos sanguíneos, puede causar sangrado intestinal. La invasión de la capa muscular y la capa serosa puede causar perforación intestinal, que son complicaciones clínicamente graves. Este proceso patológico generalmente corresponde a la segunda a la tercera semana del curso de la enfermedad.
Virulencia de la cepa (20%):
La endotoxina liberada por Salmonella typhimurium juega un papel importante en el proceso patológico de la fiebre tifoidea. Sin embargo, los estudios han demostrado que los síntomas clínicos de fiebre persistente y síntomas tóxicos en la fiebre tifoidea no son causados directamente por la endotoxemia. La causa real es mucho más simple que la simple. La endotoxemia es mucho más complicada: la endotoxina mejora la respuesta inflamatoria de las lesiones locales, activa los monocitos-macrófagos y neutrófilos, y produce y libera varias citocinas, además de sustancias tóxicas producidas por el tejido necrótico. Puede estar estrechamente relacionado con las manifestaciones clínicas de la fiebre tifoidea.Además, la endotoxina bacilo tifoidea también puede inducir DIC o síndrome urémico hemolítico, que es un síndrome clínico causado por la coagulación microvascular limitada al riñón.
El estado inmune del cuerpo (15%):
Después de la cuarta semana de la enfermedad, las diversas inmunidades del cuerpo se fortalecieron gradualmente, especialmente la inmunidad celular: los bacilos tifoideos desaparecieron gradualmente de la sangre y los órganos, las lesiones de úlcera en la pared intestinal se curaron gradualmente, las manifestaciones clínicas se recuperaron gradualmente y la enfermedad finalmente se recuperó. Probablemente debido a una inmunidad insuficiente, los agentes patógenos que no han sido eliminados en las lesiones latentes pueden reproducirse e invadir la circulación sanguínea para causar recurrencia. Las principales características patológicas de la fiebre tifoidea son el sistema sistémico mononuclear-macrófago (incluyendo hígado, bazo, médula ósea, tejido linfoide, etc.). ), la respuesta proliferativa de los macrófagos mononucleares forma un "nódulo tifoideo" y la lesión es más prominente en el intestino, especialmente en el extremo del íleon. El proceso patológico incluye cuatro etapas: hiperplasia, necrosis, formación de úlceras y cicatrización de úlceras. Durante la primera a la segunda semana de la enfermedad, el tejido linfático del intestino estaba hinchado y abultado, mostrando una protuberancia en forma de botón. Los ganglios linfáticos colectores y los folículos linfoides aislados eran más prominentes al final del íleon. Los ganglios linfáticos mesentéricos también estaban significativamente proliferados e inflamados. Los ganglios linfáticos y el bazo en otras partes. La médula ósea, las células sinusoidales hepáticas también tienen diferentes grados de hiperplasia, las lesiones del tejido linfoide intestinal se intensifican, el campamento local Obstrucción y necrosis, la formación de cicatrices amarillas, la tercera semana de la enfermedad, la formación de úlceras, la úlcera es ovalada o redonda, a lo largo del eje largo del intestino, necrosis si los vasos sanguíneos pueden causar sangrado, invasión de la capa muscular y La capa serosa puede causar perforación intestinal, porque las lesiones al final del íleon son las más graves, y la perforación es más común en esta parte. La enfermedad se cura de la cuarta a la quinta semana, la úlcera se cura, no queda cicatriz y no se produce la estenosis intestinal. Bajo el microscopio óptico. La característica destacada de las lesiones anteriores es la infiltración de células inflamatorias compuestas principalmente de macrófagos, que se encuentran abundantemente en el fondo y la periferia de la úlcera. La capacidad fagocítica de los macrófagos es fuerte, y el citoplasma contiene linfocitos fagocíticos, eritrocitos, bacilos tifoideos y necrosis. Los restos de tejido, también conocido como "células tifoideas", es un rasgo característico de esta enfermedad, estas células agregadas en un grupo, constituyen el llamado granuloma tifoideo o nódulos tifoideos, las lesiones intestinales no son necesariamente graves con síntomas clínicos El grado se correlaciona positivamente, especialmente en bebés con toxemia severa. Las lesiones intestinales pueden no ser obvias. Por el contrario, los pacientes con síntomas leves o ausentes pueden tener sangrado intestinal o perforación intestinal.
En los órganos fuera del intestino, las lesiones del bazo y el hígado son más prominentes, la esplenomegalia, el bazo y el seno se expanden y se congestionan, la médula obviamente está proliferada, los macrófagos se infiltran y los nódulos tifoideos están visibles, el hígado está obviamente hinchado y las células del hígado están turbias. Degeneración, necrosis focal, dilatación sinusoidal, nódulos tifoideos, inflamación leve de la vesícula biliar, toxemia severa, turbidez miocárdica y renal, erupción rosada es congestión capilar superficial, dilatación, infiltración de células mononucleares Se puede encontrar en el bacilo tifoideo, el sistema respiratorio es más común con bronquitis, puede haber neumonía bronquial secundaria o neumonía lobular, ocasionalmente puede haber riñón, meninges, médula ósea, pericardio, pulmón, oído medio y otras lesiones supurativas migratorias.
Ya sea que esté infectado después de la infección con el bacilo tifoideo, está estrechamente relacionado con la cantidad de bacterias infectadas, la virulencia de la cepa, el estado inmune del organismo, etc. Cuanto mayor es la cantidad de infección viva, mayor es la posibilidad de aparición; la cepa con el antígeno Vi es más virulenta. La misma cantidad de infección, la tasa de incidencia es mayor; la función de defensa inmune del cuerpo es baja, es más susceptible a la infección.
Prevención
Prevención de la fiebre tifoidea
El objetivo es fortalecer la dieta, la higiene del agua potable y el manejo del estiércol, y cortar la ruta de transmisión.Los pacientes y los portadores se aíslan según las enfermedades infecciosas intestinales hasta una semana después de la abstinencia del fármaco, una vez por semana para el cultivo fecal, dos vacunas negativas consecutivas y de larga duración. El efecto protector no es satisfactorio y la vacuna oral atenuada está en uso de prueba.
La prevención de esta enfermedad debe tomar medidas preventivas integrales con un enfoque en cortar la ruta de transmisión y adaptarse a las condiciones locales.
1. Controle la fuente de infección: el aislamiento temprano, el tratamiento de los pacientes, el período de aislamiento debe ser hasta que desaparezcan los síntomas clínicos, 15 días después de que la temperatura corporal vuelva a la normalidad, también se puede usar para el examen del cultivo fecal, de 1 a 5 a 7 días, 2 negativos consecutivos Se puede poner en cuarentena, se debe desinfectar adecuadamente la orina, el inodoro, los utensilios, la ropa, las necesidades diarias del paciente, se debe hacer cumplir estrictamente el manejo de los portadores crónicos, se debe controlar regularmente la dieta, la conservación, el suministro de agua y otros profesionales de la industria, detección temprana Los portadores, los portadores crónicos deben ser transferidos de los trabajos anteriores, el tratamiento, la supervisión y el manejo regulares, los contactos cercanos deben ser observación médica durante 23 días, la sospecha de fiebre tifoidea con fiebre, debe tratarse temprano.
2. Corte la ruta de transmisión: para prevenir las medidas clave de esta enfermedad, haga un buen trabajo en educación para la salud, haga un buen trabajo en estiércol, fuente de agua y manejo de la higiene de los alimentos, elimine moscas, desarrolle buenos hábitos de higiene, lávese las manos antes y después de las comidas, no coma o no Alimentos limpios, no beber agua cruda, leche cruda, etc., mejorar el saneamiento del suministro de agua e implementar estrictamente la supervisión del saneamiento del agua. Es el vínculo más importante para controlar la epidemia de fiebre tifoidea. La epidemia de fiebre tifoidea es la posición más importante en muchas áreas. La incidencia puede reducirse significativamente.
3. Protección de las personas susceptibles: la vacunación contra la fiebre tifoidea puede desempeñar un cierto papel protector para las poblaciones susceptibles, la fiebre tifoidea, la paratifoidea, el efecto de prevención triple de la vacuna B no es ideal, la respuesta también es grande, no se utiliza como una aplicación de prevención inmunológica de rutina, Existen diferentes opiniones sobre el problema de la inmunización de emergencia en áreas de brotes, que pueden tener cierto efecto en la epidemia de control. La vacuna viva atenuada oral Ty21a cepa, aprobada en los Estados Unidos en 1989, tiene menos reacciones adversas y tiene cierto efecto protector.
Complicación
Fiebre tifoidea Complicaciones Miocarditis, hepatitis, bronquitis, neumonía, uremia, anemia hemolítica.
Las complicaciones de la fiebre tifoidea son complejas y diversas, y la incidencia es diferente: el mismo paciente puede tener múltiples complicaciones al mismo tiempo o en sucesión.
1. Hemorragia intestinal : una complicación grave común, la tasa de incidencia es de aproximadamente 2.4% a 15%, más común en la segunda a tercera semana de la enfermedad, desde sangre oculta en heces hasta una gran cantidad de heces con sangre, una pequeña cantidad de sangrado puede ser asintomática o solo mareos leves, pulso Rápido; una gran cantidad de sangrado cuando el calor se desplomó, la velocidad del pulso, la temperatura corporal y el fenómeno de cruce de la curva del pulso, y mareos, palidez, irritabilidad, sudor frío, presión arterial y otros golpes, hay más posibilidades de diarrea complicada con sangrado intestinal, durante el curso de la enfermedad. Las actividades excesivas, una dieta inadecuada, una dieta demasiado dura, excesiva, un esfuerzo excesivo durante la defecación y un enema terapéutico inapropiado pueden ser causas de hemorragia intestinal.
2. Perforación intestinal : la complicación más grave, la tasa de incidencia es de aproximadamente 1.4% a 4%, más común en la segunda a la tercera semana de la enfermedad, la perforación intestinal a menudo ocurre en el extremo del íleon, pero también en el colon u otros segmentos intestinales; perforación El número es principalmente uno, unos pocos son 1 o 2, y hay informes de hasta 13 personas. El desempeño de la perforación intestinal es un dolor repentino y severo en el cuadrante inferior derecho, acompañado de náuseas, vómitos, sudor frío, pulso fino, promoción respiratoria, temperatura corporal y caída de la presión arterial. (período de shock), después de 1 ~ 2h, el dolor abdominal y otros síntomas se alivian temporalmente (período de calma), y pronto la temperatura corporal aumenta rápidamente y aparecen signos de peritonitis, que se manifiestan como distensión abdominal, dolor abdominal persistente, tensión de la pared abdominal, sensibilidad y dolor de rebote extensos, intestino El sonido se debilita para desaparecer, hay líquido libre en la cavidad abdominal, el examen de rayos X tiene gas libre debajo de la axila, el número de glóbulos blancos es mayor que el original con el desplazamiento izquierdo del núcleo (peritonitis), la causa de la perforación intestinal es aproximadamente la misma que la hemorragia intestinal, y algunos casos son complicados con el tracto intestinal. La perforación intestinal ocurre simultáneamente con el sangrado.
3. Miocarditis tóxica : la tasa de incidencia es de 3.5% a 5%, lo cual es común en la segunda a tercera semana de la enfermedad con toxemia severa. Las características clínicas son aumento de la frecuencia cardíaca, primeros ruidos cardíacos debilitados, arritmia, precontracción, El galope diastólico, la presión arterial baja, el ECG mostraron un intervalo PR prolongado, cambios en la onda T, desplazamiento del segmento ST, etc. Estos síntomas, signos y cambios en el ECG generalmente volvieron a la normalidad a medida que la afección mejoró.
4. Hepatitis tóxica: la tasa de incidencia es de aproximadamente 10% a 68.5% (principalmente 40% a 50%), generalmente en la primera a la tercera semana de la enfermedad, caracterizada principalmente por hígado grande, puede estar acompañada de sensibilidad, actividad de transaminasas levemente elevada Incluso la ictericia leve, clínicamente fácil de confundir con hepatitis viral, a medida que la afección mejora, el hígado y la función hepática pueden volver a la normalidad pronto, solo ocasionalmente la insuficiencia hepática puede ser potencialmente mortal.
5. Bronquitis y neumonía : la bronquitis es más común en la etapa temprana de la enfermedad, la neumonía (neumonía bronquial o neumonía lobular) a menudo ocurre en la etapa extrema y tardía de la enfermedad, principalmente infección secundaria, rara vez causada por bacilo tifoideo, toxemia En casos severos, puede haber dificultad para respirar, pulso y cianosis, pero la tos no es obvia. El examen físico puede revelar voz pulmonar y / o consolidación pulmonar.
6. Colecistitis aguda : aproximadamente 0.6% a 3%, caracterizada por fiebre, dolor abdominal superior derecho y sensibilidad, a menudo vómitos, ictericia, el recuento de glóbulos blancos es mayor que el original, la fiebre tifoidea y la colecistitis ayudan a la formación de cálculos biliares, Es fácil causar un estado bacteriano y también se considera que los pacientes con colecistitis crónica y colelitiasis son propensos a la fiebre tifoidea.
7. Síndrome urémico hemolítico: el número de casos reportados en el extranjero es tan alto como 12.5% a 13.9%. También hay informes intrínsecos en China. Generalmente se observa en la primera a la tercera semana de la enfermedad, y aproximadamente la mitad de ellos ocurren en la primera semana, principalmente debido a la hemólisis. Anemia e insuficiencia renal, con aumento de los productos de degradación de la fibrina, trombocitopenia y fragmentación de los glóbulos rojos, que puede ser causada por la coagulación microvascular glomerular inducida por la endotoxina del bacilo tifoideo.
8. Anemia hemolítica : la fiebre tifoidea puede complicarse por hemólisis intravascular aguda, manifestada como anemia aguda, aumento de reticulocitos, aumento del recuento de glóbulos blancos con desplazamiento nuclear izquierdo, algunos casos tienen hemoglobinuria, algunos casos de ictericia, uremia también puede ocurrir, pacientes La mayoría de ellos están asociados con la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) de los eritrocitos, y algunos están asociados con la enfermedad de la hemoglobina. La aparición de hemólisis a menudo se asocia con la infección por tifoidea y / o la aplicación de cloranfenicol.
9.DIC : Informes extranjeros de que algunos pacientes con fiebre tifoidea pueden tener trombocitopenia, reducción de protrombina e hipofibrinogenemia durante el curso de la enfermedad. Según el laboratorio de DIC, estas coagulopatías a menudo pueden volver a la normalidad a medida que la condición mejora. La fiebre tifoidea combinada con DIC puede manifestarse como una hemorragia sistémica grave grave, que puede ser mortal si no se trata a tiempo.
10. Enfermedades psiquiátricas: la mayoría de ellas se ven en el período febril. También pueden ocurrir antes o después de la fiebre. Algunos pacientes presentan psicosis infecciosa, tienen diversos grados de alteración de la conciencia, acompañados de ilusiones, alucinaciones y emociones, y trastornos del comportamiento. Algunos se caracterizan por encefalopatía tóxica, además de trastornos mentales y conscientes, acompañados de espasmo tónico, hemiplejia, parálisis del nervio craneal, reflejo patológico positivo y síndrome de Parkinson, puede ocurrir radiculitis aguda múltiple individual, después del balón. La neuritis óptica, la tifoidea y la meningitis vaginal representan alrededor del 5% al 8% de los casos de tifoidea, pero la meningitis tifoidea es rara (0.1% a 0.2%), la fiebre tifoidea y las enfermedades neurológicas generalmente mejoran con la fiebre tifoidea. A menudo recuperado en un corto período de tiempo, se ha informado que la fiebre tifoidea puede ir acompañada de encefalomielitis diseminada aguda (encefalomielitis diseminada aguda), la patogénesis puede ser similar a otras causas de encefalitis posterior a la infección.
Síntoma
Síntomas de la fiebre tifoidea síntomas comunes hemorragia intestinal papilar porcina respuesta de perforación intestinal expresión opaca apatía fatiga molestias abdominales calor irregular toxemia estado de desintoxicación
La fiebre tifoidea se puede diagnosticar según los datos epidemiológicos, los resultados de los exámenes clínicos e inmunológicos, pero el diagnóstico de la fiebre tifoidea se basa en la detección de bacterias patógenas, el período de incubación es de 5 a 21 días y el período de incubación está relacionado con la cantidad de infección.
1. Manifestaciones clínicas El curso natural de la fiebre tifoidea típica es de aproximadamente 4 semanas y se puede dividir en 4 fases.
(1) Etapa inicial: equivalente a la primera semana del curso de la enfermedad, el inicio es principalmente lento, la fiebre es el síntoma más temprano, a menudo acompañado de malestar general, fatiga, pérdida de apetito, dolor de cabeza, molestias abdominales, etc., la condición empeora gradualmente, la temperatura corporal aumenta paso a paso, Puede alcanzar los 39 a 40 ° C en 5 a 7 días. Puede haber escalofríos antes de la fiebre, menos escalofríos y menos sudoración. Al final del período, a menudo puede llegar al bazo e hígado inflamados.
(2) Período extremo: la segunda a la tercera semana del curso de la enfermedad, a menudo acompañada de las manifestaciones típicas de fiebre tifoidea, hemorragia intestinal y perforación intestinal y otras complicaciones ocurridas en este período, el rendimiento de la enfermedad se ha demostrado completamente durante el período.
1 calor alto: el calor de enfriamiento es un tipo de calor típico, algunos pueden ser del tipo de relajación o del tipo de calor irregular, el calor alto a menudo dura aproximadamente 2 semanas, el pico puede alcanzar los 39 ~ 40 ° C y hay más de 40 ° C.
2 síntomas del tracto digestivo: falta de apetito, distensión abdominal, molestias abdominales o dolor oculto, el abdomen inferior derecho es obvio, puede haber sensibilidad leve, más estreñimiento, algunos pueden tener diarrea.
3 síntomas neuropsiquiátricos: generalmente relacionados con la gravedad de la enfermedad, pacientes con debilidad, parálisis mental, apatía, lentitud, respuesta lenta, pérdida de audición, los casos graves pueden aparecer paralizados, coma, también pueden presentarse con un rendimiento de meningitis virtual, estos resultados Ambos están asociados con síntomas tóxicos graves y, a medida que la temperatura corporal desciende, la afección se reduce y restaura gradualmente.
4 síntomas del sistema circulatorio: a menudo tienen un pulso relativamente lento (la aceleración del pulso no es proporcional al aumento de la temperatura corporal) o venas severas, como la miocarditis complicada, el pulso lento relativo no es obvio.
5 hepatoesplenomegalia: en este período a menudo puede tocar el bazo inflamado, suave, leve sensibilidad, también se puede encontrar en el hígado, suave, sensible, la hepatoesplenomegalia suele ser leve, volver gradualmente a la normalidad con la recuperación de la enfermedad Si se inventa la hepatitis tóxica, se puede ver que la función hepática es anormal, como ictericia y alanina aminotransferasa.
6 erupción: en el día 7 al 12 de la enfermedad, algunos pacientes tienen una pequeña pápula roja (erupción rosa) con una piel rojiza. El diámetro es de aproximadamente 2 ~ 4 mm, el color se desvaneció, ligeramente más alto que la superficie del cuero, no muchos, generalmente en 10 Izquierda y derecha, aparecen en lotes, distribuidos en el pecho y el abdomen, también se pueden ver en la espalda y las extremidades, la mayoría desaparecerán después de 2 a 4 días, además, los pacientes con más sudoración pueden ver el tipo de sudor cristalino (peonía blanca).
(3) Período de remisión: durante la tercera a la cuarta semana de la enfermedad, la temperatura corporal comenzó a fluctuar y disminuyó gradualmente.El paciente todavía se sentía débil, el apetito comenzó a recuperarse, la distensión abdominal se alivió, el bazo inflamado se retrajo y la sensibilidad disminuyó. Todavía pueden ocurrir complicaciones graves como sangrado intestinal y perforación intestinal.
(4) Período de recuperación: en la quinta semana de la enfermedad, la temperatura corporal volvió a la normalidad, mejoró el apetito y los síntomas y signos volvieron a la normalidad. Por lo general, tardó aproximadamente 1 mes en recuperarse por completo.
El proceso mencionado anteriormente es un curso natural de la fiebre tifoidea típica (Fig. 1). Debido al estado inmune del paciente, la virulencia, la cantidad, las medidas de tratamiento, el tratamiento oportuno y apropiado, las complicaciones y si la enfermedad crónica original se ve afectada o no, las manifestaciones clínicas Ligero y pesado.
2. Tipos clínicos Además del proceso típico, la enfermedad puede tener los siguientes tipos.
(1) Tipo leve: la fiebre es de aproximadamente 38 ° C, los síntomas de la sangre tóxica sistémica son leves, el curso de la enfermedad es corto y se puede recuperar en 1 a 3 semanas. Los síntomas no son muchos, y la fiebre tifoidea típica es deficiente. Es fácil causar un diagnóstico erróneo y un diagnóstico perdido. Los casos infantiles no son infrecuentes. Aquellos que recibieron la vacuna contra la fiebre tifoidea antes de la enfermedad, o aquellos que fueron tratados con antibióticos efectivos en la etapa temprana de la enfermedad.
(2) fulminante (fuerte): inicio agudo, síntomas tóxicos severos, condición peligrosa, desarrollo rápido, escalofríos, fiebre alta o hipertermia, dolor abdominal, diarrea, shock, encefalopatía tóxica, miocarditis tóxica, hepatitis tóxica, El esputo tóxico, también puede ser complicado por DIC, etc., si el diagnóstico temprano, el tratamiento oportuno y el rescate, todavía es posible curarlo.
(3) Tipo prolongado: el rendimiento inicial del inicio es el mismo que el del tipo común (típico). Debido a la baja inmunidad del cuerpo, la fiebre persiste y puede durar varios meses. La relajación o el tipo de calor intermitente, la hepatoesplenomegalia también es significativa. La fiebre tifoidea con esquistosomiasis crónica a menudo tiene este tipo de rendimiento: el tratamiento con antibióticos de este paciente no es satisfactorio y, a veces, es necesario cooperar con el tratamiento contra la esquistosomiasis para controlar la enfermedad.
(4) Tipo Xiaoyao: los síntomas de la sangre tóxica sistémica son leves, el paciente a menudo vive como de costumbre, funciona, no nota la enfermedad, y algunos pacientes pueden tener repentinamente sangrado intestinal o perforación intestinal y buscar tratamiento médico.
(5) Tipo de frustración: el inicio es más urgente, que es similar al rendimiento típico de la fiebre tifoidea, pero los síntomas como la fiebre disminuyeron rápidamente y se curaron en aproximadamente 1 semana.
(6) Fiebre tifoidea pediátrica: el curso clínico de la fiebre tifoidea no es típico: cuanto más joven es la edad, más atípica; cuanto mayor es el paciente, más cerca está de la enfermedad del adulto, la fiebre tifoidea, el inicio de la enfermedad, la gravedad de la enfermedad, vómitos, dolor abdominal, diarrea Los síntomas gastrointestinales comunes son comunes, a menudo con fiebre alta irregular, acompañados de convulsiones, pulso rápido, erupción de rosa menos común, aumento del recuento de leucocitos en sangre periférica, a menudo acompañados de bronquitis o neumonía, los niños en edad escolar son en su mayoría leves o frustrados, con adultos El rendimiento es similar, la condición es leve, el curso de la enfermedad es más corto, el pulso lento relativo es raro, el número de glóbulos blancos no se reduce, las lesiones intestinales también son leves y las complicaciones del sangrado intestinal y la perforación intestinal son menores.
(7) tifoidea senil: los síntomas no son típicos, la fiebre no es alta, la debilidad es obvia, fácil de complicar con neumonía bronquial e insuficiencia cardíaca, disfunción gastrointestinal persistente, pérdida de memoria, curso prolongado, recuperación lenta, alta mortalidad.
3. Recurrencia y renacimiento
(1) Recurrencia: la enfermedad es propensa a la recurrencia, la tasa de recurrencia es generalmente de alrededor del 10%. En los primeros años, se utilizó cloranfenicol como tratamiento especial. Se ha informado que la tasa de recurrencia aumenta en un 20%. El paciente tiene de 1 a 3 semanas después del retiro, y los síntomas clínicos vuelven a aparecer. Aparece, pero a menudo es más ligero (ocasionalmente más grave que el inicial), el curso de la enfermedad es de aproximadamente 1 a 3 semanas, el hemocultivo puede ser readquirido con resultados positivos, la recurrencia es más de 1 vez, 2 veces son raras, ocasionalmente recurrencia 3 a 4 veces o En los casos anteriores, la causa de la recurrencia está relacionada con la baja función inmune del cuerpo. El bacilo tifoideo que acecha en los macrófagos del cuerpo reaparece e invade la circulación sanguínea, causando bacteriemia nuevamente. La recurrencia es más común en pacientes con terapia antibacteriana inadecuada.
(2) Recarga: en el transcurso de 2 a 3 semanas del curso de la enfermedad, el proceso de temperatura corporal comienza a fluctuar y cae, pero no ha alcanzado la normalidad. Dura de 5 a 7 días, y la fiebre vuelve a subir. Los síntomas pueden ser ligeramente obvios al volver a nacer, el hemocultivo puede ser positivo nuevamente y volver a nacer El mecanismo es similar a la recurrencia.
Examinar
Prueba de tifoidea
(1) inspección de rutina
Incluyendo sangre, orina y heces, sangre: el número total de glóbulos blancos a menudo se reduce, aproximadamente (3 ~ 5) × 10 ^ 9 / L, el recuento de clasificación ve reducción de neutropen con desplazamiento nuclear izquierdo, linfa, monocitos relativamente aumentados, Los eosinófilos disminuyen o desaparecen, como el recuento diferencial de eosinófilos de más del 2% o recuentos absolutos superiores a 0.04 × 10 ^ 9 / L, y sin enfermedades parasitarias (esquistosomiasis, anquilostoma, etc.), tifoidea El diagnóstico debe ser muy cuidadoso. Después de ingresar al período de recuperación, el número total de glóbulos blancos vuelve gradualmente a la normalidad y los eosinófilos aparecen nuevamente. Cuando la enfermedad recurre, los eosinófilos disminuyen o desaparecen nuevamente, lo que tiene ciertas pistas sobre el proceso de la enfermedad, los glóbulos rojos y la hemoglobina. En general, no se deben realizar cambios importantes, los pacientes graves con un curso más prolongado o complicados con hemorragia intestinal pueden presentar anemia, como hemólisis intravascular aguda, síndrome urémico hemolítico o DIC, etc., debe ser el examen especial correspondiente.
Orina: los pacientes con fiebre alta pueden tener proteinuria leve y ocasionalmente algunos yesos.
Estiércol: en el caso de hemorragia intestinal, puede haber sangre oculta en heces o heces con sangre.
(dos) examen bacteriológico
1 hemocultivo es la evidencia del diagnóstico, la enfermedad puede ser positiva en la etapa inicial, la tasa positiva del 7º al 10º día puede alcanzar el 90%, la tercera semana se reduce al 30% al 40% y la cuarta semana suele ser negativa;
2 La tasa positiva de cultivo de médula ósea es mayor que la de hemocultivo, especialmente adecuada para aquellos que han sido tratados con antibióticos y aquellos con hemocultivo negativo;
3 cultivo fecal, desde el período de incubación puede ser positivo, hasta el 80% en la tercera a cuarta semana, la tasa positiva de 6 semanas después de que la enfermedad disminuyó rápidamente, el 3% de los pacientes puede ser más de un año;
4 cultivo de orina: la tasa positiva en la etapa tardía de la enfermedad puede alcanzar el 25%, pero se debe evitar la contaminación fecal;
5 Las secciones de raspado de rosa o biopsia también se pueden cultivar positivamente.
(3) examen inmunológico
1. Prueba de Feidashi prueba de aglutinación del suero tifoideo, es decir, la persona con reacción a la grasa positiva tiene el valor de diagnóstico auxiliar para la fiebre tifoidea y la fiebre paratifoidea. El antígeno utilizado en el examen incluye el antígeno del bacilo tifoideo (O), antígeno flagelar (H), paratifoide A Hay 5 tipos de antígenos de flagelos B, C y C. El propósito es determinar el título de aglutinación de varios anticuerpos en el suero de los pacientes mediante el método de aglutinación. La tasa de reacción positiva no es mucho en la primera semana del curso de la enfermedad. En general, la tasa positiva aumenta gradualmente desde la segunda semana hasta la cuarta. Las semanas pueden alcanzar el 90%. Después de la recuperación, la reacción positiva puede durar varios meses. En algunos pacientes, el anticuerpo es muy tardío e incluso todo el curso del título de anticuerpos es muy bajo (14.4%) o negativo (7.8% a 10%), por lo que no puede De acuerdo con esto, la enfermedad está excluida.
La prueba de Widal se ha utilizado durante casi 100 años. En la década de 1960, algunas personas se opusieron a su especificidad. Los resultados mostraron que había confusión y confusión. La prueba de Widals de la enfermedad de la fiebre no tifoidea también mostró resultados positivos, como varias infecciones agudas, tumores y tejido conectivo. Las enfermedades hepáticas y la colitis ulcerosa crónica pueden tener resultados positivos. Perlnan et al creen que las células de colon estériles y las Enterobacteriaceae pueden tener antígenos comunes y anticuerpos anti-colon y antígenos bacterianos de Salmonella producidos por el daño de la mucosa del colon. La reacción cruzada, por lo tanto, el juicio de los resultados de la reacción de fatda debe ser prudente, debe combinarse estrechamente con los datos clínicos, también debe enfatizar la comparación de los títulos de anticuerpos en suero durante el período de recuperación, se ha sugerido que la tasa positiva se puede mejorar en comparación con las cepas internacionales que usan el antígeno de cepa epidémica. Se recomienda reemplazar la cepa estándar internacional con cepas epidémicas locales para aumentar la tasa positiva de diagnóstico de fiebre tifoidea en áreas endémicas.
2. Otros exámenes inmunológicos.
(1) Prueba de hemaglutinación pasiva (PHA): glóbulos rojos sensibilizados con antígeno de bacilo tifoideo para reaccionar con el suero analizado, y juzgar si existe un anticuerpo específico contra la fiebre tifoidea según el estado de aglutinación de glóbulos rojos. La tasa positiva en el hogar y en el extranjero es del 90% ~ 98,35%, la tasa de falsos positivos es de aproximadamente 5%. Bao Xinghao et al informaron que la tasa de detección de LSP-PHA para los pacientes con hemocultivo de fiebre tifoidea fue del 89,66%, los pacientes tempranos fueron del 90,02% y los diagnósticos clínicos fueron del 82,5%. Por lo tanto, se puede usar para el diagnóstico temprano.
(2) Inmunoelectroforesis convectiva (CIE): este método se puede utilizar para la detección de antígenos o anticuerpos tifoideos solubles en suero. Es fácil de operar, fácil de promover a nivel de base y tiene una alta especificidad. Sin embargo, la sensibilidad es baja. Los autores informan que es 24% -92. El% se ve afectado principalmente por el tiempo de recolección del suero, y se detecta más fácilmente en la etapa temprana de la enfermedad, por lo que puede usarse para el diagnóstico temprano de la fiebre tifoidea.
(3) Prueba de aglutinación cooperativa (COA): utilizando la proteína de la cepa A de Staphylococcus aureus (SPA) para unirse al segmento Fc del anticuerpo IgG, primero sensibilizando el S. aureus con SPA con anticuerpo contra la fiebre tifoidea y luego con el antígeno La tasa de reacción, la tasa positiva de esta prueba es 81% ~ 92.5%, la especificidad es 94% ~ 98%, en general, su sensibilidad es mayor que CIE, y la especificidad es peor que CIE.
(4) Ensayo de inmunofluorescencia (IFT): Doshi y cols. Realizaron el ensayo de anticuerpos inmunofluorescentes indirectos utilizando la suspensión de Salmonella typhimurium Vi como antígeno.140 pacientes con fiebre tifoidea con hemocultivo positivo (95.7%) fueron positivos; 394 sujetos de control solamente Cuatro casos (1%) fueron falsos positivos. En la actualidad, existen pocos informes sobre este método. Si la vacunación contra la vacuna contra la fiebre tifoidea y otras infecciones por Salmonella afectarán la especificidad de esta prueba, se necesita más investigación.
(5) Ensayo inmunosorbente ligado a enzimas (ELISA): el principio básico de ELISA es utilizar la amplificación de la reacción enzimática para mostrar la reacción inmunológica primaria, que puede detectar tanto el antígeno como el anticuerpo, y detectar el antígeno Vi en pacientes con fiebre tifoidea mediante ELISA. La sensibilidad es de hasta 1 ng / ml, que es más alta que el método de CoA de 9100 ng / ml, y el antígeno Vi en orina puede detectarse después de una dilución 1: 1024. ELISA externo y doméstico ha detectado antígeno Vi, antígeno V9, LPS, H en muestras clínicas. La sensibilidad de los antígenos es 62.5% -93.1%, que varía con la detección de antígenos, y la mayoría de ellos son más del 80%. Hangzhou Baoxinghao y otros ELISA detectan simultáneamente anticuerpos IgM e IgG, y la sensibilidad de LPS-IgM-ELISA es 91.38%. La especificidad es 99.02%, y el LPS-IgG-ELISA es 93.1% y 98.02%, respectivamente. En el método de diagnóstico inmunológico sérico de la fiebre tifoidea, el método ELISA es simple, rápido, sensible y específico, y es un método de diagnóstico bien reconocido. .
(4) métodos de diagnóstico biológico molecular
1. Sonda de ADN La sonda de ADN es un reactivo de diagnóstico preparado por ADN para detectar o identificar una bacteria específica mediante el uso de un fragmento de ADN específico marcado (sonda) y desnaturalizado en la muestra. La hibridación del ADN bacteriano se lleva a cabo midiendo si se produce una reacción de hibridación. Dado que la sonda está preparada por un fragmento de gen específico específico para bacterias, la especificidad es alta, y el bacilo tifoideo obtenido por el cultivo es detectado por una sonda de ADN. La sensibilidad requiere que se detecten hasta 1000 bacterias en la muestra. La sonda de ADN tiene alta especificidad y baja sensibilidad, y generalmente se usa para la identificación y aislamiento de cepas.
2. El método de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es un método de biología molecular desarrollado a mediados y finales de la década de 1980. Puede amplificar genes objetivo o fragmentos de ADN a millones de veces in vitro en unas pocas horas. En comparación con las sondas de ADN, es 100-10000 veces mayor que la de las sondas de ADN. El JAE HS extraño usa PCR para amplificar el gen que codifica el antígeno flagelar de la fiebre tifoidea. La sensibilidad puede detectar 10 bacterias tifoideas con una especificidad del 100%. El método de PCR es altamente sensible y fácil de usar. Se produce contaminación del producto, por lo que controlar los falsos positivos y falsos negativos del método de PCR es la clave para mejorar la precisión.
Diagnóstico
Diagnóstico de fiebre tifoidea
Diagnóstico
El diagnóstico se puede realizar en base a manifestaciones clínicas y exámenes.
Diagnóstico diferencial
1, infección viral: la infección por el virus del tracto respiratorio superior también puede tener fiebre persistente, dolor de cabeza, recuento de glóbulos blancos, similar a la fiebre tifoidea temprana, pero estos pacientes son de aparición más aguda, más con síntomas de las vías respiratorias superiores, a menudo sin pulso lento, sin esplenomegalia La erupción cutánea grande o rosada, la sangre y otros cultivos bacterianos y la reacción más oscura de la grasa del suero son negativos, el curso general de la enfermedad es corto, también puede curarse por sí mismo sin antibióticos.
2, malaria: todos los tipos de malaria, especialmente la malaria falciparum, es fácil de confundir con la fiebre tifoidea, pero la malaria fluctúa diariamente con una temperatura corporal grande, con escalofríos o escalofríos antes de la fiebre, sudoración cuando retrocede caliente, el bazo es un poco más difícil, la anemia es más evidente, periférica Se pueden encontrar frotis de sangre y médula ósea en Plasmodium, y el tratamiento antipirético rápido con medicamentos antipalúdicos efectivos no es efectivo.
3, leptospirosis: el tipo de influenza tifoidea de esta enfermedad es muy común durante la epidemia de verano y otoño, inicio agudo, acompañado de escalofríos y fiebre, la fiebre es de tipo persistente o de relajación, similar a la fiebre tifoidea, los pacientes tienen antecedentes de contacto con agua infectada, Congestión conjuntival, dolores corporales, especialmente dolor y sensibilidad del gastrocnemio, linfadenopatía inguinal, etc .; aumento del recuento de leucocitos en sangre periférica, velocidad de sedimentación globular, disminución de la producción de orina, prueba de inmunología sérica positiva.
4, hepatitis viral aguda: hepatitis aguda por ictericia en la etapa temprana de la fiebre por ictericia, malestar general, síntomas del tracto digestivo, leucopenia o normal, no es fácil de distinguir de la fiebre tifoidea, pero este paciente tiene ictericia cada 5 a 7 días de la enfermedad, La temperatura corporal también volvió a la normalidad, el hígado estaba sensible y la función hepática anormal. Se puede diagnosticar mediante marcadores serológicos de hepatitis viral. Además, la fiebre tifoidea complicada con hepatitis tóxica también se confunde con la hepatitis viral, pero el daño de la función hepática del primero. Relativamente leve, hay ictericia en presencia de ictericia y fiebre, y otras manifestaciones características de la fiebre tifoidea, el cultivo de sangre puede ser positivo, con la enfermedad mejorada, la función hepática y hepática vuelve a la normal, fiebre tifoidea Después del período extremo (semana 2), debe diferenciarse de las siguientes enfermedades.
5, sepsis: algunos bacilos gramnegativos deben diferenciarse de la fiebre tifoidea, esta enfermedad puede tener infecciones biliares, del tracto urinario, intestinales y otras infecciones primarias, fiebre a menudo acompañada de escalofríos, sudoración, tendencia a sangrado, muchos pacientes En la etapa inicial, puede producirse un shock y la duración es mayor, aunque los glóbulos blancos pueden ser normales o ligeramente inferiores, pero a menudo con el lado izquierdo del núcleo, el diagnóstico debe basarse en el cultivo bacteriano.
6, tuberculosis miliar: la fiebre es más irregular, a menudo acompañada de sudores nocturnos, pulso más rápido, dificultad para respirar, cianosis, etc., antecedentes de tuberculosis o contacto cercano con pacientes con tuberculosis, la película de rayos X muestra sombras miliares en los pulmones.
7. Brucelosis: Hay antecedentes de contacto con animales enfermos o de beber ganado no esterilizado, leche de cabra o productos lácteos, fiebre irregular a largo plazo, tipo de ola caliente en el ataque, articulaciones, dolor muscular y sudoración, suero de tela. La prueba de aglutinación de Brucella es positiva, el cultivo de sangre y médula ósea se puede aislar a Brucella.
8, tifus endémico: aparición más urgente, fiebre alta a menudo acompañada de escalofríos, pulso rápido, congestión conjuntival y erupción cutánea, erupción cutánea apareció antes (3 ° a 5 ° día), el número es mayor, la distribución es más amplia, el color es rojo oscuro, No hay retirada, hay pigmentación después de la erupción, el curso de la enfermedad es de aproximadamente 2 semanas, la cantidad de glóbulos blancos es mayormente normal y la aglutinación de proteobacterias es positiva. La sangre se inocula en la cavidad abdominal de los conejillos de Indias para aislar la rickettsia.
9, meningitis tuberculosa: algunos pacientes con fiebre tifoidea pueden tener dolor de cabeza intenso, esputo, letargo, resistencia en el cuello y otras manifestaciones de meningitis vaginal, fácilmente confundibles con meningitis tuberculosa, pero muchos pacientes con meningitis tuberculosa Con la tuberculosis de otros órganos, aunque hay fiebre persistente pero no hay erupción rosada y esplenomegalia, el dolor de cabeza y la resistencia del cuello son más significativos, pueden ir acompañados de nistagmo, espasmo de los nervios craneales, etc., sin el efecto antituberculoso, el tratamiento empeoró gradualmente, el examen del líquido cefalorraquídeo Cumpla con los cambios de meningitis tuberculosa; se puede encontrar frotis de líquido cefalorraquídeo, cultivo, vacunación animal en la tuberculosis.
10. Histiocitosis maligna: la característica patológica de esta enfermedad es que las células de tejido en el sistema mononuclear-macrófago están proliferadas e infiltradas de manera anormal, y las manifestaciones clínicas son complejas y variables, a veces caracterizadas principalmente por fiebre, hígado, esplenomegalia y leucopenia. Además, puede haber agrandamiento de células de tejido y fagocitosis en las tabletas de médula ósea tifoidea, por lo que es fácil confundirse, pero la enfermedad progresa rápidamente, hay anemia obvia, síntomas de sangrado; las tabletas de sangre y (o) las rebanadas de médula ósea tienen tejido maligno específico Células y (o) células de tejido gigante multinucleadas, células de tejido en proliferación de diferentes formas, y pueden fagocitar las células rojas, las células blancas de la sangre y las plaquetas; la sangre periférica parece tener una reducción significativa de las células de sangre entera, la terapia antibacteriana es ineficaz.
