colangiocarcinoma
Introducción
Introducción al colangiocarcinoma. El colangiocarcinoma se refiere a neoplasias extrahepáticas del conducto biliar que se originan en la confluencia de los conductos hepáticos izquierdo y derecho con el extremo inferior del conducto biliar común. El colangiocarcinoma se puede dividir en tres tipos: colangiocarcinoma hilar o colangiocarcinoma superior, colangiocarcinoma medio y colangiocarcinoma inferior. El colangiocarcinoma primario es raro, representa el 0.01% al 0.46% de la autopsia común, el 2% de la autopsia en pacientes con cáncer, el 0.3% al 1.8% de la cirugía biliar y 1.5 a 5 veces el cáncer de vesícula biliar en Europa y América. Los datos son más colangiocarcinoma que cáncer de vesícula biliar. La proporción de hombres a mujeres es de aproximadamente 1.5 a 3.0. La edad de inicio es principalmente de 50 a 70 años, pero también se puede ver en los jóvenes. Conocimiento basico La proporción de la enfermedad: la incidencia de esta enfermedad en personas de mediana edad y ancianos mayores de 50 años es de aproximadamente 0.004% -0.005% Población susceptible: pacientes con colitis ulcerosa, pacientes con quistes biliares congénitos, pacientes con antecedentes de cirugía biliar. Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: ascitis cirrosis
Patógeno
Causas del colangiocarcinoma
La etiología del colangiocarcinoma todavía no se conoce bien y se ha encontrado que está relacionada con los siguientes factores:
Inflamación crónica del tracto biliar, factores de infección (20%):
Los estímulos inflamatorios crónicos a largo plazo son la base del colangiocarcinoma, porque se encuentra clínicamente que las enfermedades asociadas con el colangiocarcinoma pueden causar inflamación crónica del conducto biliar, y ciertas sustancias en la bilis (como los metabolitos de los ácidos biliares) tienen una estimulación a largo plazo de la mucosa biliar. Causa displasia epitelial.
Colitis ulcerosa (15%):
Se ha informado que la incidencia de colangiocarcinoma en pacientes con colitis ulcerosa es 10 veces mayor que la de la población general. La edad de aparición del colangiocarcinoma con colitis ulcerosa es de 20 a 30 años antes que el promedio, con un promedio de 40 a 45 años, a menudo con un largo plazo. Una historia de colitis, bacteriemia crónica en el sistema portal del paciente puede ser la causa de colangiocarcinoma y PSC. Las lesiones son de ondas múltiples y todo el colon. El cáncer del tracto biliar causado por colitis ulcerosa puede estar relacionado con bacteriemia portal crónica.
Conducto biliar, cálculos biliares (30%):
Del 20% al 57% de los pacientes con colangiocarcinoma están asociados con cálculos biliares, por lo que la estimulación crónica de los cálculos puede considerarse un factor cancerígeno.
Malformación quística quística (dilatación biliar congénita) (10%):
Los quistes biliares congénitos son fáciles de volver cancerosos. La incidencia de colangiocarcinoma en pacientes con quistes biliares congénitos es tan alta como del 2.5% al 28%. La deformidad del quiste biliar es de 20 a 30 años antes de lo normal, aunque el 75% del quiste biliar Las malformaciones ocurren en la infancia y la niñez, pero en el caso del colangiocarcinoma, 3/4 de los pacientes tienen síntomas de malformación quística biliar en la edad adulta.El mecanismo de malformación quística biliar que conduce al colangiocarcinoma se considera pancreático. Cuando la apertura del conducto biliar al conducto biliar es anormalmente alta, el jugo pancreático fluirá de regreso al conducto biliar para causar la transformación maligna del epitelio del conducto biliar. Otros factores que pueden causar la transformación maligna incluyen estasis biliar, formación de cálculos e inflamación crónica en la cavidad quística.
Infección del trematodo hepático (gusano de la rama china) (10%):
La infección por Clonorchis sinensis también se considera asociada con la aparición de colangiocarcinoma.Aunque la clonorquiasis es parasitaria en el conducto biliar intrahepático, también puede ser parasitaria en el conducto biliar extrahepático, y el cuerpo del gusano y los metabolitos tienen una estimulación a largo plazo del epitelio de la mucosa del conducto biliar. , causando hiperplasia de la mucosa del conducto biliar, lo que resulta en cambios similares a tumores, cáncer
Historia de cirugía biliar (5%):
El colangiocarcinoma puede ocurrir después de muchos años de cirugía y puede ocurrir en los conductos biliares sin cálculos, principalmente debido a cambios epiteliales en las infecciones biliares crónicas, a menudo después del drenaje en el tracto biliar.
Óxido de cerio radiactivo
Entre los pacientes con antecedentes de exposición al esputo, la edad de inicio del colangiocarcinoma fue 10 años antes que la de aquellos sin exposición al esputo, y el período de incubación promedio fue de 35 años (después del contacto con el esputo), y se produjo más en el extremo distal del árbol biliar intrahepático.
Colangitis esclerosante
Los pacientes con colangitis esclerosante primaria (PSC) maligna tienen una mayor probabilidad de desarrollar colangiocarcinoma que la población general, y también se asocia con colitis ulcerosa.
Infección por el virus de la hepatitis B
Algunos pacientes con colangiocarcinoma en China están asociados con la infección por el virus de la hepatitis B, y queda por aclarar si existe alguna relación entre ellos.
Mutación del gen .K-ras
En los últimos años, los estudios de biología molecular han demostrado que la tasa de mutación del codón del gen K-ras 12 en el colangiocarcinoma es del 77,4%, lo que indica que la mutación del gen K-ras puede desempeñar un papel importante en la aparición del colangiocarcinoma.
Patogenia
El colangiocarcinoma puede ocurrir en varias partes del conducto biliar extrahepático, de los cuales el conducto biliar proximal (conducto biliar hepático) es el más común, representando el 58%; los conductos biliares medio y largo representan el 13% y el 18% respectivamente (Figura 1), que ocurren en el conducto cístico 4%, y otro 7% es difuso.
1, características patológicas
(1) Clasificación morfológica bruta
Según la morfología general del tumor, el colangiocarcinoma se puede dividir en cuatro tipos: tipo papilar, tipo esclerótico, tipo nodular y tipo de infiltración difusa. Entre ellos, el tipo infiltrativo es más común, seguido del tipo nodular, mientras que el tipo de pezón es menos común. El colangiocarcinoma generalmente tiene menos formación de masa, pero la mayor parte de la infiltración de la pared, engrosamiento, oclusión luminal; el tejido canceroso es fácil de infiltrar en los tejidos circundantes, a menudo invade los nervios y el hígado; los pacientes a menudo sufren infecciones intrahepáticas y biliares y la muerte.
1 carcinoma papilar: tejido frágil de color blanco grisáceo o rosado con una forma general de forma papilar, a menudo con múltiples lesiones en el tubo, creciendo hacia la superficie, formando estructuras papilares de diferentes tamaños, ordenadas ordenadamente, con tejido normal entre células cancerosas, buena En el conducto biliar inferior, es fácil causar una obstrucción incompleta del conducto biliar. Este tipo de tumor se infiltra principalmente a lo largo de la mucosa del conducto biliar. En general, no se infiltra en el conducto biliar que rodea el tejido, los vasos sanguíneos, el espacio linfático nervioso y la infiltración del tejido hepático. La tasa de éxito de la resección quirúrgica es alta y el pronóstico es bueno.
2 carcinoma esclerosante: una induración anular de color blanco grisáceo, a menudo infiltrada a lo largo de la capa inferior de la mucosa del conducto biliar, engrosando la pared del conducto biliar, una gran cantidad de hiperplasia de tejido fibroso e infiltrándose en el exterior del tubo para formar un bulto fibroso; con obstrucción biliar parcial, lesión del conducto biliar acompañado La úlcera, la inflamación crónica y la displasia, que se producen en el conducto biliar hiliar, es el tipo más común de colangiocarcinoma hiliar, las células cancerosas esclerosantes se diferencian bien, a menudo dispersas en una gran cantidad de tejido conectivo fibroso, fácil Se confunde con colangitis esclerosante, cicatrización causada por inflamación crónica de la pared del conducto biliar y fibroplasia. A veces es difícil hacer un diagnóstico correcto incluso en la biopsia histopatológica congelada. El cáncer esclerosante tiene una infiltración obvia a lo largo de la pared del conducto biliar. La tendencia a invadir los tejidos alrededor del conducto biliar y la invasión del parénquima hepático, por lo que a menudo es necesario extirpar el lóbulo hepático durante la resección quirúrgica radical. Sin embargo, el margen quirúrgico a menudo deja tejido canceroso, y la verdadera resección radical no se logra y el pronóstico es malo.
3 carcinoma nodular: la masa forma un nódulo que sobresale hacia la parte distal del conducto biliar. La base del nódulo es continua con la pared del conducto biliar. La superficie interna del conducto biliar es a menudo irregular. El tumor es generalmente pequeño, la base es ancha y la superficie es irregular. Los tumores a menudo se infiltran a lo largo de la mucosa del conducto biliar, y el grado de infiltración en los tejidos y los vasos sanguíneos alrededor del conducto biliar es más ligero que el de la esclerosis. La tasa de resección quirúrgica es más alta y el pronóstico es mejor.
4 carcinoma invasivo difuso: menos frecuente, que representa el 7% del colangiocarcinoma, tejido canceroso infiltrado ampliamente en el hígado a lo largo de la pared del conducto biliar, conducto biliar externo, engrosamiento de la pared, estenosis de la luz, inflamación obvia del tejido conectivo alrededor del tubo, difícil de determinar El sitio original del cáncer del conducto biliar es generalmente inoperable y tiene un mal pronóstico.
(2) Clasificación histológica
Más del 95% de los colangiocarcinomas son adenocarcinomas, y unos pocos son carcinomas de células escamosas, carcinomas mucinosos, cistadenocarcinomas, etc. En el colangiocarcinoma extrahepático primario, el cáncer del conducto biliar común es el más común, del 33% al 40%; Cáncer del conducto hepático, 30% a 32%; bifurcación del conducto hepático, 20%; conducto quístico 4%.
No existe una clasificación uniforme de la histología del colangiocarcinoma extrahepático, que generalmente se divide en 6 tipos según el grado de diferenciación y el patrón de crecimiento de las células cancerosas:
1 adenocarcinoma papilar; 2 adenocarcinoma bien diferenciado; 3 adenocarcinoma mal diferenciado; 4 carcinoma indiferenciado; 5 carcinoma de células en anillo de sello; 6 carcinoma de células escamosas.
El adenocarcinoma es más común y el informe de clasificación no es consistente, pero el tipo histológico más común sigue siendo el adenocarcinoma papilar, el adenocarcinoma altamente diferenciado, que representa más del 90%, y algunos son adenocarcinoma mal diferenciado y adenocarcinoma mucinoso. También hay informes raros de leiomiosarcoma del conducto biliar común.
2. Ruta de transferencia
Alrededor del 71.4% del colangiocarcinoma tiene infiltración directa o metástasis, de las cuales el 33.3% afecta el hígado, el 33.3% afecta los ganglios linfáticos, el 17.5% de la diseminación peritoneal, debido a los vasos sanguíneos alrededor del conducto biliar, la red linfática y los haces nerviosos, el colangiocarcinoma puede A través de múltiples canales a lo largo del conducto biliar para extenderse al hígado o fuera del hígado, la retención, el crecimiento y la reproducción, la metástasis de colangiocarcinoma, incluida la metástasis linfática, la metástasis hematógena, la metástasis nerviosa, la infiltración y la metástasis, etc., se pueden transferir a muchos otros órganos a través de varias formas Las células de colangiocarcinoma hiliar pueden diseminarse y diseminarse en la dirección intrahepática y el ligamento duodenal a través de múltiples canales a lo largo de los vasos linfáticos alrededor del conducto biliar, los vasos sanguíneos y los nervios, pero ocurre una metástasis menos distante.
(1) Metástasis linfática
Más común, a menudo metástasis en los ganglios linfáticos hiliares y peripancreáticos, metástasis linfáticas menos distantes, la tasa de metástasis en los ganglios linfáticos del colangiocarcinoma anterior es mayor, el conducto biliar en el hígado y la vena porta, la rama de la arteria hepática está envuelta en la vaina de Glisson, Hay abundantes fibras nerviosas y linfa, las vainas de Glisson se extienden hasta el ligamento hepatoduodenal, que es rico en fibras nerviosas, vasos linfáticos, ganglios linfáticos y tejido conectivo laxo, y el conducto biliar en sí es rico en vasos sanguíneos submucosos y linfáticos. En los últimos años, con el desarrollo de la resección de colangiocarcinoma de alto grado, se ha prestado atención al drenaje de los ganglios linfáticos del hilio hepático. Alguien ha confirmado el ganglio linfático en la vena porta posterior del surco transversal del hígado en la anatomía de 27 casos de ganglios linfáticos hiliares y la linfa de drenaje masivo. El tubo está acompañado por la vena porta, y existe una comunicación linfática gruesa entre el ganglio linfático común, el ganglio linfático del conducto biliar común y el ganglio linfático de la arteria hepática.
La metástasis linfática es la vía de metástasis más común del colangiocarcinoma y puede ocurrir en una etapa temprana. Se ha informado que solo el examen patológico se limita a la etapa temprana del colangiocarcinoma en la mucosa. Se produce metástasis en los ganglios linfáticos regionales. El grupo de ganglios linfáticos del colangiocarcinoma es:
1 ganglio linfático del conducto cístico; 2 ganglios linfáticos del conducto biliar común; 3 pequeños ganglios linfáticos del poro omental; 4 ganglios linfáticos pancreaticoduodenal anterior y posterior; 5 ganglios linfáticos pancreaticoduodenal; 6 ganglios linfáticos de la vena porta posterior; 7 ganglios linfáticos paraaórticos celíacos; 8 ganglios linfáticos de la arteria hepática; 9 ganglios linfáticos anterior y posterior de la arteria hepática común; 10 ganglios linfáticos mesentéricos superiores, divididos en arteria mesentérica superior, arteria pancreaticoduodenal inferior y raíz de la arteria colónica y la primera raíz de la arteria yeyunal 4 grupos de ganglios linfáticos.
En general, la metástasis de los ganglios linfáticos del colangiocarcinoma hiliar es principalmente a lo largo de la arteria hepática; el colangiocarcinoma medio tiene metástasis extensas de los ganglios linfáticos, además de invadir el ganglio linfático pancreático, también puede afectar la arteria mesentérica superior y los ganglios linfáticos paraaórticos; colangiocarcinoma distal, Los ganglios linfáticos metastásicos se limitan principalmente a la cabeza del páncreas.
(2) transferencia de infiltración
Más común, las células cancerosas biliares que se infiltran directamente hacia arriba y hacia abajo de la pared del conducto biliar es una de las características principales de la metástasis del colangiocarcinoma. El colangiocarcinoma superior se infiltra en el hígado del conducto biliar adyacente, el colangiocarcinoma central se infiltra en la arteria hepática y la vena porta, y el colangiocarcinoma inferior La infiltración pancreática, las células cancerosas difunden el crecimiento invasivo en la pared del conducto biliar y coexisten con el conducto biliar y la hiperplasia del tejido conectivo circundante, lo que dificulta la identificación del rango invasivo de colangiocarcinoma, lo que dificulta determinar el grado de resección durante la cirugía, además, el resultado de la infiltración directa También causa importantes estructuras adyacentes alrededor del conducto biliar, como vasos sanguíneos grandes, y se invade el hígado, lo que limita el alcance de la resección quirúrgica y dificulta la resección radical. El tejido residual de cáncer es una de las principales causas de recurrencia rápida después de la cirugía. La metástasis hepática es la parte superior. El modo principal de metástasis del colangiocarcinoma es menos común en la diseminación peritoneal.
(3) transferencia hematógena
Hasta todo el cuerpo, el más común es el pulmón, hasta 10% a 25%. Estudios patológicos han demostrado que 58.3% a 77.5% de la invasión vascular en y alrededor de las muestras de colangiocarcinoma indican que la invasión de los vasos sanguíneos es una biología común de las células de colangiocarcinoma. El fenómeno, la densidad vascular del colangiocarcinoma se correlaciona significativamente con la incidencia de metástasis de cáncer, y la incidencia de metástasis aumenta con el aumento de la densidad vascular del tumor, lo que sugiere que la angiogénesis tumoral juega un papel importante en la invasión y metástasis del colangiocarcinoma. Se observa que el colangiocarcinoma a menudo ocurre en la metástasis del sistema linfático. De hecho, la angiogénesis tumoral y la invasión vascular están estrechamente relacionadas con la metástasis linfática. Por lo tanto, la angiogénesis tumoral y la invasión vascular son los enlaces básicos en el proceso de infiltración y metástasis del colangiocarcinoma.
(4) propagación a lo largo del nervio
La incidencia de invasión neurológica puede alcanzar el 33,3% -83,4%, por lo que las manifestaciones clínicas de ictericia y dolor son síntomas comunes.El nervio vago y el nervio simpático que inerva el tracto biliar extrahepático constituyen el plexo anterior y las protuberancias posteriores del ligamento duodenal hepático. El plexo, rodeado de fibras nerviosas, tiene una membrana externa completa, un espacio continuo llamado espacio perineural. En el pasado, se pensaba que el espacio perivascular era un componente del sistema linfático, pero luego se confirmó por microscopía de luz y electrónica. El espacio periférico es un sistema independiente, que no tiene nada que ver con el sistema linfático. Las células tumorales pueden transferirse a la dirección proximal o distal a través del espacio perivascular. Las estadísticas muestran que las células cancerosas se infiltran alrededor del nervio y se conectan con el hígado y el ligamento hepatoduodenal. La metástasis tisular se correlacionó significativamente, lo que sugiere que la metástasis hepática del hígado, el ligamento duodenal y el tejido conectivo circundante se puede lograr mediante la propagación de células cancerosas alrededor del espacio intersticial del nervio. Por lo tanto, la infiltración perivascular debe ser el pronóstico del colangiocarcinoma. Factor importante
3. Estadificación patológica clínica del colangiocarcinoma
En la actualidad, el uso clínico de los criterios de estadificación TNM de la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) es una referencia importante para medir la condición, determinar la estrategia de tratamiento y evaluar el pronóstico.
Bismuth-Corlette divide el colangiocarcinoma hiliar en los siguientes cinco tipos según la ubicación de la lesión, y se usa ampliamente en la práctica clínica en el hogar y en el extranjero:
Tipo I: el tumor se encuentra en el conducto hepático común y no invade la confluencia;
Tipo II: el tumor se encuentra en la confluencia de los conductos hepáticos izquierdo y derecho, y no invade los conductos hepáticos izquierdo y derecho;
Tipo III: el tumor se encuentra en el conducto biliar de la confluencia y ha invadido el conducto hepático derecho (IIIa) o ha invadido el conducto hepático izquierdo (IIIb);
Tipo IV: el tumor ha invadido los conductos hepáticos bilaterales izquierdo y derecho.
Sobre esta base, los estudiosos nacionales han dividido IV en IVa y IVb.
Prevención
Prevención del colangiocarcinoma
1. Mantener un estado psicológico agradable, desarrollar buenos hábitos alimenticios, comida rápida, comer alimentos menos espesos y no beber alcohol.
2, para las personas mayores de 40 años, especialmente las mujeres, debe realizarse un examen de ultrasonido B regular, colecistitis encontrada, cálculos biliares o pólipos, etc., y los cambios en la afección deben tratarse temprano.
3, antes de tratar activamente las lesiones de cáncer, tarde o temprano, además de la causa del cáncer puede causar.
4, la prevención del tumor biliar debe centrarse en el tratamiento temprano de sus enfermedades estrechamente relacionadas y las lesiones precancerosas, el examen no invasivo B-ultrasonido debe utilizarse como el medio básico de la detección de la enfermedad.
1 prevención primaria
La etiología del colangiocarcinoma no está clara, y la relación con la colelitiasis no es tan cercana como el cáncer de vesícula biliar, por lo tanto, la prevención primaria del colangiocarcinoma carece de métodos efectivos, principalmente para la prevención y el tratamiento de la hepatolitiasis y el examen sistemático de salud regular.
2 prevención secundaria
La prevención secundaria es el foco de la prevención de esta enfermedad. Los pacientes con ictericia obstructiva deben estar muy alertas a la posibilidad de colangiocarcinoma en el diagnóstico de colelitiasis, hepatitis, cirrosis y otras enfermedades. Sobre la base de un historial médico detallado y un examen físico completo, debe realizarse lo antes posible. B-ultrasonido, CT, PTC y examen de CPRE para detección temprana, diagnóstico temprano, tratamiento temprano.
Complicación
Complicaciones del colangiocarcinoma Complicaciones cirrosis ascitis
1, se produjo hemorragia abdominal en pacientes con resección combinada del lóbulo hepático y lesión intraoperatoria de la vena porta, también observada en el sangrado anastomótico de la anastomosis biliar, drenaje abdominal> 200 ml / h, lo que sugiere un sangrado activo en la cavidad abdominal. Cirugía de emergencia para detener el sangrado.
2, las complicaciones más comunes de la fístula biliar, la resección frecuente del lóbulo hepático de la herida hepática, el tratamiento inadecuado del conducto biliar o el conducto biliar intrahepático y el yeyuno, respectivamente, debido a numerosas aberturas del conducto biliar intrahepático, a veces difíciles de manejar adecuadamente, después del uso de la formación del conducto biliar y la anastomosis del yeyuno, bilis Se produce una disminución del esputo; también puede ocurrir en la superficie del hígado a través del tubo de drenaje transabdominal.
3, insuficiencia renal aguda y más secundaria a ictericia severa. A menudo, debido a un volumen sanguíneo circulante insuficiente, excitación simpática, aumento de la actividad del sistema renina angiotensina, disminución de las prostaglandinas renales, aumento del tromboxano A2 y endotoxemia. Se caracteriza por oliguria espontánea o anuria, azotemia, hiponatremia diluida y bajo nivel de sodio en orina.
Síntoma
Síntomas de cáncer del conducto biliar Síntomas comunes Dolor abdominal Molestias abdominales con hinchazón y dolor en las articulaciones, náuseas, ascitis, diarrea, vesícula biliar, aumento de la excreción biliar bloqueada
La ictericia progresiva es el síntoma principal del colangiocarcinoma (80% a 90%). Otros como pérdida de peso, cuerpo delgado, hígado agrandado y, a veces, pueden llegar a la vesícula biliar agrandada, son síntomas comunes de esta enfermedad.
1, manifestaciones clínicas
Principalmente para la ictericia progresiva con molestias abdominales superiores, pérdida de apetito, pérdida de peso, picazón, etc., como cálculos biliares e infecciones del tracto biliar, pueden tener escalofríos, fiebre, etc., y dolor y dolor abdominal paroxístico, como los que se encuentran en un lado del hígado. Cáncer de tubo, a menudo asintomático, cuando afecta la apertura del conducto hepático contralateral, se produce ictericia obstructiva, como el cáncer del conducto biliar central sin cálculos biliares e infecciones, principalmente ictericia obstructiva progresiva indolora, la ictericia generalmente progresa Más rápido, sin volatilidad, el examen muestra hepatomegalia, dura, la vesícula biliar no está hinchada, como el extremo inferior del conducto biliar común, puede estar hinchada y la vesícula biliar hinchada, como hemorragia por ruptura del tumor, puede haber heces o heces negras. Prueba positiva de sangre oculta, anemia y otros resultados.
(1) Síntomas:
1 Astrágalo: el síntoma más común, que representa el 36.5%, la ictericia es el resultado de la obstrucción biliar, en su mayoría de profundización progresiva, cuyo alcance está relacionado con la ubicación y extensión de la obstrucción, la ictericia es más profunda en la obstrucción del conducto biliar extrahepático y la rama del conducto biliar intrahepático está bloqueada Cuando la ictericia es poco profunda, la ictericia es profunda cuando se obstruye el conducto biliar completo, y la ictericia es poco profunda cuando se obstruye el conducto biliar incompleto. Ocasionalmente, la inflamación del conducto biliar, el desprendimiento del esputo y el tumor y la desalineación tumoral del tipo papilar pueden hacer que la ictericia fluctúe, y los segmentos medio e inferior El colangiocarcinoma a menudo se presenta como ictericia colestática indolora, la orina del paciente es de color amarillo oscuro o marrón y las heces se vuelven claras o de terracota.
2 dolor abdominal: puede ser una leve molestia en la parte superior del abdomen después de comer, o molestias dolorosas debajo de la xifoides, o dolor de espalda, o cólico en el cuadrante superior derecho, la manifestación de invasión neurológica, puede aparecer antes o después de la ictericia.
Fiebre 3: causada principalmente por la inflamación del conducto biliar obstructivo, la incidencia es baja.
4 Otros: pueden tener pérdida de apetito, aceite, fatiga, pérdida de peso, picazón generalizada en la piel, náuseas y vómitos y otros síntomas acompañantes, o síntomas no específicos de cáncer, algunos pueden tener síntomas de hipertensión portal, cáncer causado por la infiltración de la vena porta.
(2) Señales:
1 agrandamiento del hígado: más del 80% de los pacientes tienen hígado grande, principalmente debido a colestasis intrahepática.
2 Agrandamiento de la vesícula biliar: si el cáncer ocurre en la parte inferior de la unión de los tres tubos, se puede tocar la vesícula inflamada.
3 ascitis: tardía debido a la invasión peritoneal, o la invasión de la vena porta, que conduce a la hipertensión portal, puede ocurrir ascitis.
2, la ubicación y las manifestaciones clínicas del cáncer
Las manifestaciones clínicas específicas variarán según la ubicación del cáncer y el curso de la enfermedad.
(1) Cáncer ubicado en la ampolla del extremo del conducto biliar común
La obstrucción del conducto biliar común y el conducto pancreático es un síntoma prominente, y debido al colapso del cáncer, puede haber sangrado intestinal y anemia secundaria. Los pacientes a menudo tienen ictericia progresiva y dolor de espalda persistente, pero si hay cálculos en el conducto biliar, el dolor también es Puede ser cólico, porque el conducto pancreático a veces está bloqueado, lo que puede afectar el sistema endocrino del páncreas y tener hiperglucemia o hipoglucemia. Es más probable que cause diarrea grasa debido a la pérdida de exocrino. Debido a que el conducto biliar está bloqueado, también afectará a los alimentos grasos. La digestión, debido a la bilis, el conducto pancreático está bloqueado al mismo tiempo, el examen de colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) puede tener un "signo de doble tubo" típico, y a menudo tiene hinchazón de la vesícula biliar y agrandamiento del hígado, las lesiones de cáncer ampular pueden aparecer muy pequeñas El astrágalo, y es propenso a la hemorragia por úlceras, las heces pueden ser similares a alquitrán y anemia severa, por lo que los pacientes con ictericia progresiva, a menudo hemorragia intestinal y diarrea grasa obstinada, muy probablemente cáncer ampular.
(2) Cáncer común del conducto biliar entre la ampolla y el conducto cístico
Los síntomas son similares al cáncer de cabeza pancreático, pero debido a que el conducto pancreático no está involucrado, no debe haber trastornos endocrinos y exocrinos pancreáticos en la clínica.Si el paciente no ha tenido colecistitis crónica en el pasado, la vesícula biliar se agrandará significativamente, de acuerdo con la ley de Courvoisier.
(3) Cáncer localizado en el conducto hepático común
El astrágalo es extremadamente prominente, y el agrandamiento del hígado también es muy obvio; la vesícula biliar no está inflamada, a veces solo contiene moco y bilis blanca.
Examinar
Examen de colangiocarcinoma
Inspección de laboratorio:
La prueba de sangre oculta en heces puede ser positiva, el antígeno carcinoembrionario (CEA) y los antígenos de carbohidrato CA-199, CA-50, CA-242 en suero y bilis tienen una cierta tasa positiva en colangiocarcinoma, que puede usarse para diagnóstico auxiliar y seguimiento postoperatorio.
1, bilirrubina directa aumentada
Las pruebas de laboratorio mostraron el desempeño de la ictericia obstructiva, y la bilirrubina total sérica elevada y la bilirrubina directa se manifestaron como ictericia colestática.
2, el rendimiento del daño hepático secundario
En pacientes con obstrucción biliar a largo plazo, puede haber daño hepático secundario, la elevación leve de ALT y AST es una manifestación de daño hepático secundario, las proteínas séricas totales y la reducción de albúmina son manifestaciones de desnutrición y daño hepático, protrombina Obstrucción biliar prolongada en el tiempo y daño hepático secundario, -GT y fosfatasa alcalina aumentaron, ALP, -GT aumentó en ausencia temprana de ictericia, lo que sugiere obstrucción biliar.
3, análisis de sangre
Más del 50% de los pacientes con recuentos de glóbulos blancos por encima de 8 × 109 / L, si aumentan significativamente, lo que sugiere una infección del tracto biliar, entre el 61% y el 70% de los pacientes pueden tener diferentes grados de reducción de Hb.
Examen de imagen:
El objetivo principal del examen de imágenes es diagnosticar la ubicación de la obstrucción, determinar la naturaleza de la lesión y estimar la extensión de la lesión y su relación con los tejidos y órganos circundantes.
1, B-ultrasonido
En muchos exámenes por imágenes, el ultrasonido en modo B es el método de diagnóstico preferido. El examen por ultrasonido en tiempo real tiene una alta tasa de diagnóstico para la ubicación y extensión de la obstrucción del conducto biliar. La tasa de detección de dilatación del conducto biliar puede alcanzar más del 95%, que es la primera opción para el examen por ultrasonido. La citología por aspiración con aguja fina es un método simple, seguro y efectivo: la sonda de ultrasonido endoscópico (EUS) y el sistema biliar están separados por una sola capa de la pared intestinal, excluyendo la interferencia de la pared torácica y abdominal y la superposición del tracto gastrointestinal. El tracto biliar se puede observar con mayor claridad. La ecografía intraductal (IDUS) puede ingresar directamente a la exploración del tracto biliar a través del seno PTC o CPRE a través de la sonda de micro-ultrasonido, eliminando por completo la interferencia de cubrir el tejido biliar. La imagen es más EUS. Más claramente, IDUS puede detectar microcarcinoma biliar, la precisión de la profundidad de infiltración del colangiocarcinoma es del 73%, y la precisión de la afectación del páncreas y el duodeno es del 100%, y el uso adicional del color intraluminal Ultrasonido El ultrasonido (ECDUS) puede detectar el flujo sanguíneo alrededor del sistema biliar y determinar con precisión si la arteria hepática y la vena porta están invadidas en un 100%.
(1) El conducto biliar intrahepático se expande en diversos grados.
(2) Conducto biliar inferior o segmento medio del cáncer con dilatación extrahepática del conducto biliar y agrandamiento de la vesícula biliar, el colangiocarcinoma hiliar ve el vacío de la vesícula biliar, el conducto biliar extrahepático no se expande.
(3) En los casos avanzados en el conducto biliar, la parte media e inferior del cáncer, respectivamente en el área hilar, la parte media del conducto biliar o la parte inferior del conducto biliar se puede ver en la sombra del grupo de eco bajo, se puede ver un pequeño número de colangiocarcinoma en la invasión o metástasis del tumor parenquimatoso hepático.
(4) La ecografía B también puede mostrar la extensión de la invasión tumoral, la extensión de la compresión o invasión de la vena porta y de la arteria hepática; junto con el médico y el clínico, B puede proporcionar la base diagnóstica y estimar la posibilidad de resección tumoral.
2, CT
La tomografía computarizada sigue siendo un método de examen de rutina, que puede mostrar la expansión del conducto biliar dentro y fuera del hígado. Se puede ver que el conducto biliar proximal está obviamente dilatado, la vesícula biliar se agranda, el conducto biliar dilatado se interrumpe repentinamente, la forma del extremo roto es irregular y se observa la sombra del bloqueo. A veces, la pared del conducto biliar se agranda. La luz gruesa e irregular, la vesícula biliar agrandada y los tejidos y órganos circundantes, la afectación de los vasos sanguíneos o los pequeños nódulos desde la pared del conducto biliar hacia la cavidad, proporcionan una base para la posibilidad de estadificación de la lesión y resección quirúrgica, vasos sanguíneos en espiral CT La tecnología de contraste mejorado (SCTA) puede completar una serie de imágenes vasculares de sección transversal de sección delgada en poco tiempo. La técnica de revascularización tridimensional también proporciona información importante para comprender la relación entre el tumor y los vasos sanguíneos, y si se puede extirpar el tumor hiliar. La tomografía computarizada se puede obtener con ultrasonido B. El mismo efecto, y la imagen es más clara.
3, ultrasonido endoscópico (EUS)
El EUS es un nuevo tipo de herramienta de diagnóstico combinada con ultrasonido endoscópico e intracavitario. El EUS de la pared del conducto biliar se puede dividir en tres capas: la primera capa de eco alto es equivalente a mucosa más eco de interfaz; la segunda capa de eco bajo es músculo liso. Fibra y tejido elástico de fibra; la tercera capa de eco alto es tejido conectivo laxo más eco de interfaz, el colangiocarcinoma EUS es una masa hipoecoica o hiperecoica, la tasa de detección es del 96% y puede indicar el tamaño del tumor y la presencia o ausencia de ganglios linfáticos Transferencia
4, colangiografía transhepática percutánea (PTC)
Es el medio básico para el diagnóstico de tumores biliares. Puede mostrar la ubicación y extensión de los tumores. La tasa de diagnóstico es superior al 90%. La PTC es adecuada para pacientes con dilatación del conducto biliar intrahepático. Después de la cirugía, se puede colocar un catéter para drenaje biliar (PTCD). El examen de CT muestra que los pacientes con dilatación del conducto biliar intrahepático pueden realizar el examen PTC, que no solo puede mostrar y confirmar directamente la ubicación del tumor, el borde superior de la lesión y la extensión del conducto hepático, sino también la relación entre el tumor y el conducto hepático. La determinación preoperatoria del plan quirúrgico es de gran importancia, la tasa de diagnóstico correcta de más del 90%, pero esta prueba es traumática y fácil de causar fuga de bilis y colangitis, para evitar las complicaciones anteriores, es mejor verificar el día antes de la cirugía. Después del examen, intente drenar el agente de contraste y esté listo para realizar la operación.
5. Colangiopancreatografía retrógrada (CPRE)
Aplicable a casos de obstrucción incompleta del conducto biliar, el sitio de obstrucción se puede mostrar desde el extremo distal del conducto biliar, se puede juzgar la extensión de la lesión y se puede realizar un drenaje biliar (ENBD / ERBD) después de la operación. La combinación de PTC y ERCP puede mejorar significativamente la tasa de diagnóstico de colangiocarcinoma. La bilis también se puede usar para la detección de marcadores tumorales y la citología. El uso de CPRE solo solo puede mostrar la parte media e inferior del conducto biliar común, pero la combinación con PTC puede ayudar a identificar la ubicación de la lesión, los límites superior e inferior de la lesión y la naturaleza de la lesión, especialmente adecuada para Los pacientes con obstrucción biliar incompleta y coagulopatía fueron diagnosticados con CPRE y la tasa de coincidencia diagnóstica fue del 75,5%.
6, coledocoscopia de fibra
Se puede usar para identificar la ubicación y extensión de la lesión, especialmente para el conducto biliar intrahepático, la etapa temprana del conducto pancreático duodenal y la coledocoscopia no solo puede mostrar la forma de la lesión, sino que también se puede usar para una biopsia para confirmar el diagnóstico. (PCS) y la coledocoscopía de fibra pueden observar directamente las lesiones en el conducto biliar y la biopsia de tejido de pinza o el cepillado celular.
7. Angiografía selectiva (SCAG) y venografía transhepática portal (PTP)
Puede mostrar la condición del portal hepático en la vasculatura hepática y su relación con el tumor. El colangiocarcinoma es principalmente un tumor con menos suministro de sangre. La angiografía generalmente no puede diagnosticar la naturaleza y extensión del tumor. Principalmente puede mostrar si el vaso sanguíneo en el hilio está Invasión, si se violan las arterias y las venas porta del hígado, significa que el tumor tiene expansión extrahepática y es difícil realizar una resección radical. Esta prueba es útil para estimar la resecabilidad del tumor antes de la cirugía.
Para lograr el propósito del diagnóstico preoperatorio, en los últimos 10 años, se han utilizado PTC, CPRE y otros métodos para tomar bilis o tejido vivo para citología y examen histológico, pero la tasa positiva no es alta.
8, colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP)
Puede mostrar casi el 100% de los conductos biliares extrahepáticos.El 90% de los conductos biliares intrahepáticos no dilatados también se pueden rastrear a lo largo de los conductos biliares extrahepáticos.El 85% 100% puede identificar sitios de obstrucción. En comparación con PTC y ERCP, MRCP puede mostrar obstrucción al mismo tiempo. Por lo tanto, los conductos biliares proximales y distales pueden calcular la longitud de la obstrucción y la longitud de la ampolla, facilitando el desarrollo de un plan quirúrgico. La transección de rutina de MRI y la exploración coronal también pueden proporcionar información sobre la participación del hígado y los tejidos circundantes.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de colangiocarcinoma.
Diagnóstico
Los pacientes con ictericia mayor de 40 años o molestias abdominales superiores inexplicables, dolor, anorexia y otros síntomas digestivos, agrandamiento del hígado con o sin agrandamiento de la vesícula biliar, deben sospecharse de colangiocarcinoma y más ultrasonido B, CT, La resonancia magnética, la CPRE, la ecografía endoscópica, la coledocoscopia, la PTC, la angiografía duodenal hipotónica o la angiografía selectiva pueden confirmar el diagnóstico.
En general, aunque Huangqi es un síntoma obvio de esta enfermedad, a menudo es difícil de diagnosticar correctamente. Es fácil confundirlo con los cálculos del conducto biliar común. Especialmente el diagnóstico claro antes de la aparición de ictericia no es fácil. A menudo es necesario tener dolor o molestias en la parte superior del abdomen. Los pacientes con ictericia obstructiva pueden hacer un diagnóstico más preciso mediante un examen exhaustivo y cuidadoso. La moda puede usarse para confirmar la verdad después de la laparotomía exploratoria. La literatura previa y el diagnóstico preoperatorio estadístico es solo 1/3 del caso, pero en los últimos años, Con el desarrollo y la mejora de las técnicas de diagnóstico por imágenes, la tasa de diagnóstico correcta antes de la cirugía mejora considerablemente. Es importante seleccionar rápidamente los exámenes apropiados para pacientes con sospecha, de modo que se pueda hacer un diagnóstico y tratamiento tempranos de la enfermedad.
El colangiocarcinoma combinado con manifestaciones clínicas, estudios de laboratorio y de imágenes puede hacer un diagnóstico preliminar.
Las características del colangiocarcinoma son: 1 dolor abdominal es más obvio que la ictericia; 2 dolor nocturno, dolor en reposo principalmente; 3ALP, aumento temprano de -GPT; se puede observar 4B súper y TC que obstruyen la dilatación de la bilis superior, bultos raramente vistos; 5 directos La colangiografía muestra una imagen específica de obstrucción del conducto biliar.
El diagnóstico preoperatorio de colangiocarcinoma extrahepático incluye:
1 para determinar la naturaleza de la lesión; 2 para determinar la ubicación y extensión de la lesión; 3 para determinar la presencia o ausencia de metástasis dentro y fuera del hígado; 4 para comprender si el lóbulo hepático con atrofia e hipertrofia; 5 para comprender la dificultad de la resección quirúrgica.
Diagnóstico diferencial
El colangiocarcinoma debe diferenciarse de las siguientes enfermedades benignas y malignas.
1, enfermedad benigna biliar
(1) Tumor benigno del conducto biliar: en el historial médico, el examen físico y la colangiografía directa, la identificación de tumores biliares benignos y malignos es difícil. En general, depende de la histología y la citología. Sin embargo, si las lesiones metastásicas se encuentran antes de la cirugía, definitivamente es maligno.
(2) cálculos en el conducto biliar común: una larga historia, una historia de episodios de dolor abdominal, la ictericia también es intermitente, con síntomas obvios de remisión, dolor a menudo acompañado de diversos grados de colangitis, como fiebre, escalofríos, sangre Se pueden ver signos localizados de peritonitis, etc., aumentados en la colangiografía en la estenosis de la sombra esclerosante y de copa, y la pared del conducto biliar es lisa, pero la identificación del colangiocarcinoma polipoide es difícil, la coledocoscopia es útil para el diagnóstico.
(3) Síndrome de Mirrizzi: la colangiografía se puede ver en el lado derecho del tubo hepático común, cuyo borde es liso, se puede ver una ecografía B en el conducto quístico incrustado en el cálculo, no se puede confirmar la operación del examen histológico del conducto biliar.
(4) estenosis biliar benigna: se produce más después de la cirugía abdominal, una pequeña cantidad de traumatismo abdominal, la estenosis del tracto biliar también se puede mostrar en la colangiografía, pero su borde es liso, simetría bilateral, si es necesario, la coledocoscopia se puede utilizar para identificar muestras de tejido.
(5) colangitis esclerosante primaria: más común en personas de mediana edad, más hombres que mujeres, el dolor abdominal es principalmente paroxístico, rara vez cólico biliar, ictericia es agravamiento progresivo intermitente, pruebas de laboratorio para obstrucción Ictericia sexual, la colangiografía a menudo ve estenosis crónica extensa y rigidez del conducto biliar, pero también hay lesiones confinadas a solo una parte del conducto biliar, este tipo no es fácil de distinguir del colangiocarcinoma, solo puede confiar en el ojo desnudo para ver el ojo desnudo y el examen histológico confirmado.
(6) Pancreatitis crónica: esta enfermedad también puede causar ictericia u oclusión del conducto pancreático, pero la ictericia es más larga y la ictericia es más ligera. En la colangiografía, la estenosis del conducto biliar es bilateralmente simétrica y los bordes son lisos. Se necesitan exámenes adicionales de la función pancreática, CPRE, TC y biopsia intraoperatoria.
(7) Hepatitis biliar capilar: esta enfermedad también puede aparecer náuseas, anorexia, ictericia, picazón en la piel, heces con aspecto de arcilla, etc., se confunde fácilmente con el colangiocarcinoma, pero la diferencia es: la vesícula no está inflamada, no tiene cólico biliar La cantidad de tracto urinario urinario aumentó, la prueba de función hepática fue anormal y la ecografía B no mostró dilatación del conducto biliar. El diagnóstico debe basarse en una biopsia hepática.
2, enfermedad maligna del conducto biliar
(1) Cáncer pancreático: esta enfermedad a menudo se acompaña de obstrucción del conducto pancreático. La estenosis u oclusión del conducto pancreático se puede ver en la imagen de CPRE. En las imágenes de ultrasonido B y TC, la masa de la cabeza pancreática y el conducto pancreático del cuerpo pancreático se expanden significativamente. Hay una reducción significativa o falta de enzima pancreática en la solución de drenaje diftálico. Clínicamente, la ictericia es más prominente, mayormente indolora y se agrava progresivamente.
(2) cáncer de pezón: la angiografía duodenal baja puede mostrar el defecto de llenado del margen izquierdo de la parte descendente del duodeno. El endoscopio puede mirar directamente el tumor y puede examinarse histológicamente.
(3) cáncer de vesícula biliar: esta enfermedad invade el conducto biliar hiliar o el conducto biliar superior es difícil de distinguir del colangiocarcinoma, pero se puede ver la consolidación u ocupación de la vesícula biliar en la ecografía B y la TC, se puede observar angiografía selectiva en el tumor isquémico del área de la vesícula biliar Sombra
(4) Cáncer de hígado: el colangiocarcinoma intrahepático y el cáncer de hígado a veces son difíciles de identificar en la colangiografía, pero el cáncer de hígado primario tiene antecedentes de cirrosis, la detección de AFP es positiva, por lo que es necesario combinar el historial médico, AFP, B-ultrasonido, CT, selección La angiografía completa y otros juicios y análisis completos, a veces necesitan ser confirmados por el examen histológico de las muestras resecadas.
(5) Cáncer duodenal o sarcoma: en algunos casos, pueden ocurrir anormalidades del conducto biliar común, estenosis o incluso oclusión en la colangiografía, pero el bario del tracto digestivo superior a menudo puede ver la imagen ocupante en el duodeno. El examen espejo es un diagnóstico más claro.
(6) cáncer gástrico avanzado: la metástasis a los ganglios linfáticos del cáncer gástrico también puede causar oclusión biliar, pero la comida de bario gastrointestinal superior y la endoscopia son suficientes para confirmar el diagnóstico.
