úlcera sangrante
Introducción
Introducción al sangrado de úlceras. La cantidad y la tasa de sangrado dependen del tipo y diámetro del vaso sanguíneo erosionado, el estado vasomotor del vaso sanguíneo y el mecanismo de coagulación del paciente. El llamado sangrado masivo se refiere a la aparición clínica de shock hipovolémico, la hemoglobina es inferior a 8 g / 100 ml y el recuento de glóbulos rojos es inferior a 3 millones / mm3. En general, a menudo hay una pequeña cantidad de sangrado en la superficie de la úlcera, que es causada por la corrosión y la destrucción de los capilares en la parte inferior de la úlcera. Cuando los vasos sanguíneos en el fondo de la úlcera se erosionan, las arterias o venas pueden erosionarse y romperse, y el tejido del fondo progresa constantemente durante el progreso de la úlcera. Se erosiona, las úlceras continúan profundizándose y finalmente penetran en la capa serosa del estómago o la pared duodenal para causar perforación. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.02% Personas susceptibles: personas con úlceras. Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: síncope shock
Patógeno
Causa de sangrado de úlcera
(1) Causas de la enfermedad
Ya sea una úlcera gástrica o una úlcera duodenal, se puede combinar con sangre, especialmente las úlceras grandes y las úlceras profundas a menudo corroen los vasos sanguíneos en la base de la úlcera y causan sangrado. La úlcera pilórica y la úlcera ampolla duodenal tienen más probabilidades de causar sangrado. A menudo es difícil detener el sangrado después del sangrado.
(dos) patogénesis
En general, a menudo hay una pequeña cantidad de sangrado en la superficie de la úlcera, que es causada por la corrosión y la destrucción de los capilares en la parte inferior de la úlcera. Cuando los vasos sanguíneos en el fondo de la úlcera se erosionan, las arterias o venas pueden erosionarse y romperse, y el tejido del fondo progresa constantemente durante el progreso de la úlcera. Se erosiona, la úlcera se profundiza y, finalmente, puede penetrar en la capa serosa del estómago o la pared duodenal para causar perforación. La perforación aguda es común en la úlcera de la pared anterior, y el duodeno o el contenido del estómago fluyen hacia la cavidad abdominal, lo que resulta en una difusa aguda. Peritonitis; la penetración de la úlcera crónica es común en las úlceras de la pared posterior, el área pilórica anterior, la úlcera pilórica o duodenal puede formar una gran cantidad de cicatrices durante la cicatrización, debido a la contracción del tejido cicatricial puede causar estenosis pilórica, pero también alrededor de la úlcera La inflamación secundaria, el edema o el tendón pilórico conducen a una obstrucción pilórica funcional.
Prevención
Prevención de sangrado de úlceras
Todos los pacientes con antecedentes de úlceras deben ser tratados de forma activa, estandarizada y sistemática para prevenir la aparición de complicaciones de la úlcera: sangrado de la úlcera. Preste atención al descanso adecuado, no domine la combinación de movimiento y descanso, descanse bien, es propicio para la recuperación del cuerpo; el ejercicio puede mejorar la fuerza física y la resistencia a las enfermedades, y la combinación de los dos puede recuperarse mejor.
Complicación
Complicaciones por sangrado de úlcera Complicaciones
1. La hemorragia aguda, como más de 1000 ml, puede aparecer palpitaciones, mareos, sudor frío, síncope, piel fría, frecuencia cardíaca, velocidad del pulso y otros signos de insuficiencia circulatoria periférica hemorrágica e incluso irritabilidad, convulsiones, la frecuencia cardíaca a menudo excede 120 veces / min, la presión arterial se reduce significativamente, puede producirse un shock.
2. Fiebre, los pacientes pueden tener fiebre baja, la temperatura corporal a menudo no supera los 38.5 ° C.
Síntoma
Síntomas de sangrado por úlcera Síntomas comunes Tensión de ansiedad Palpitaciones de náuseas Mareos Hipotensión Hipertensión Dolor de estómago Efecto compensatorio Sangrado esofágico
La manifestación clínica del sangrado de la úlcera depende de la cantidad y la velocidad de la pérdida de sangre, si el sangrado continúa, la edad del paciente, si hay anemia y deshidratación y el estado mental, generalmente adultos sanos, la cantidad de sangrado no excede los 500 ml, sin ningún síntoma. El volumen de sangre puede recuperarse del líquido tisular en 36 horas, pero el contenido de proteínas es bajo y la sangre se diluye. Los glóbulos rojos y la hemoglobina deben recuperarse en 2 semanas. Las reservas normales de bazo son pequeñas y no pueden desempeñar un papel importante.
Pérdida de sangre por encima de 1000 ml, pueden aparecer palpitaciones, náuseas, debilidad, más de 1500 ml, puede ocurrir hipotensión, dependiendo de la velocidad de sangrado y mareos, desmayos y shock, etc., si se pierden 2000 ml en 15 minutos, es inevitable El shock profundo, incluso la muerte, perdió la mitad de la circulación dentro de las 10 h, el 10% de los pacientes no tratados murieron; si la misma cantidad de sangre se perdió más de 24 h, se produjeron muy pocas muertes.
La cantidad de pérdida de sangre es grande, el volumen de sangre se reduce, el volumen de sangre se reduce y el gasto cardíaco también se reduce.Por la acción de la adrenalina simpática, se produce vasoconstricción refleja; principalmente se contraen arterias y venas pequeñas, por lo tanto piel, músculo esquelético y órganos internos. La reducción del flujo sanguíneo puede aumentar el gasto cardíaco en un 25% para satisfacer el suministro de sangre al centro vital de la vida. La vasoconstricción facilita el retorno venoso. De hecho, la sangre se transfiere desde el estanque venoso a la parte arterial circulante para aumentar la perfusión tisular. Es el desempeño de la función de precompensación antes del shock. Especialmente cuando el sangrado es lento, el efecto compensatorio es más prominente. Por lo tanto, en el sangrado crónico, la presión arterial no es un buen indicador de la cantidad de sangrado, especialmente en personas jóvenes; la presión arterial diastólica refleja el volumen sanguíneo en comparación con la presión arterial sistólica. La reducción es más valiosa, excepto para pacientes con hipertensión, cuya presión arterial diastólica es más fácil de mantener que la presión arterial normal. Cuando el volumen sanguíneo disminuye, la frecuencia cardíaca aumenta a menudo antes de que la presión arterial disminuya, por lo que los cambios en la frecuencia del pulso pueden proporcionar más pérdida de sangre. El indicio de significado, pero el pulso se ve afectado por el estado mental y la infusión rápida, la presión venosa central se refleja de nuevo al flujo sanguíneo Por signos, el volumen de orina por unidad de tiempo para reflejar el caso de la perfusión tisular, se debe excluir la posibilidad de un síndrome nefrótico de alto rango y la insuficiencia renal.
El shock hipovolémico es la principal manifestación de una hemorragia mayor: el pulso es rápido, la presión arterial sistólica es inferior a 10,7 kPa (80 mmHg), la piel de las extremidades está fría y húmeda, pálida, la respiración es superficial y la sed, las náuseas, la ansiedad y la ansiedad son características. La perfusión insuficiente puede conducir a menos orina e hipoxia; el metabolismo anaeróbico produce una gran cantidad de piruvato y ácido láctico. En el caso de la acidosis metabólica, el tono vascular desaparece gradualmente, y la adrenalina interna y la noradrenalina también Poco a poco pierde la reacción, y finalmente los vasos sanguíneos se dilatan, y el paciente puede morir debido a insuficiencia circulatoria.
Examinar
Examen de sangrado de úlcera
Imagen de sangre
Los recuentos de glóbulos blancos y neutrófilos a menudo están ligeramente elevados, y los recuentos de hemoglobina y glóbulos rojos disminuyen (puede que no sea obvio a principios).
2. Nitrógeno ureico en sangre
Después de la hemorragia, puede producirse una azotemia enteógena debido al nitrógeno intestinal elevado. Si la función renal del paciente es normal, el grado de elevación del nitrógeno ureico en sangre puede reflejar la cantidad de sangrado.
3. Angiografía de rayos X con comida de bario gastrointestinal
Tiene una precisión del 70% al 90% para el diagnóstico de enfermedad ulcerosa. Sin embargo, en estado de shock, cuando el paciente no puede pararse o el coágulo de sangre se acumula en el estómago, no es adecuado. En general, se recomienda que la condición sea estable después de 48 horas y luego se verifique. No es adecuado presionar, la presencia de tintura en el tracto gastrointestinal es obstructiva para observar los resultados, debe considerarse con anticipación, actualmente en el diagnóstico de hemorragia digestiva alta aguda no es el método preferido de examen, y la elección de la gastroscopia de emergencia.
4. Examen gastroscópico
La tasa positiva puede alcanzar el 80% ~ 95%. Es superior a la angiografía con esputo gastrointestinal de rayos X en el diagnóstico del sangrado gastrointestinal superior. El examen gastroscópico no solo puede ver la naturaleza de la lesión, sino que también puede ver signos confiables de actividad o sangrado reciente, es decir, fresco. Sangrando o supurando, el área de la lesión es de color marrón oscuro o con coágulos.Según la experiencia de 248 casos de gastroscopia de emergencia en 8 hospitales principales de Beijing, se considera que no aumenta el riesgo de hemorragia mayor. Si es necesario, se puede realizar con endoscopia. El tratamiento de la hemostasia, siempre que la presión arterial del paciente sea estable y cercana a lo normal, después de que se eliminen las preocupaciones y tensiones del paciente, se lleva a cabo junto a la cama o en la mesa de operaciones. El proceso de examen debe ser ligero y rápido, evitando una inserción brusca, y el tiempo de inspección debe ser de 24 después del sangrado. ~ 48 h, de lo contrario, algunas lesiones superficiales de la mucosa, como erosión, úlceras superficiales, desgarros de la mucosa, etc., pueden perder los signos de diagnóstico debido a una reparación parcial o completa, no necesitan lavado gástrico antes del examen, si se observan debido al impacto de la sangre, Antes del examen, el estómago se lava con agua helada a través del tubo del estómago. La observación debe ser exhaustiva. No se conforme con encontrar una lesión. Conclusión: El esófago, el estómago y el duodeno deben examinarse cuidadosamente. Después de eso, haga un diagnóstico, si es necesario, tome un cuerpo vivo para un examen patológico, pero tenga cuidado con las venas varicosas en la parte inferior del estómago a veces aparecen abultamiento nodular gris, pero el toque suave y elástico, fácil de tomar biopsia tiene un grave riesgo de sangrado.
5. Angiografía celiaca selectiva.
La hemorragia digestiva alta aguda también contribuye al diagnóstico de localización. La tasa positiva de hemorragia crónica pequeña no es alta. Algunos hospitales usan esto como el primer paso diagnóstico, y luego hacen una comida de bario u otro examen después del fracaso.
6. Prueba de deglución
El método de prueba de deglución es simple, generalmente usando una línea blanca ordinaria, 30 minutos después de tragar un extremo. Después de extraer, el sangrado se juzga de acuerdo con el área de los incisivos. Pittman introduce la prueba de banda fluorescente para diagnosticar el sangrado gastrointestinal superior; Después de un extremo, se inyectó fluoresceína por vía intravenosa, y luego se observó la banda bajo luz ultravioleta para observar la porción manchada de sangre de fluoresceína, y se calculó la longitud del incisivo para determinar la ubicación del sangrado.
7. Otras pruebas
Por ejemplo, si se usa el tubo de doble luz Miller-Abbott (MA), después de la inserción en el tracto gastrointestinal, se aspira continuamente. Cuando se extrae sangre del tubo, se fija con una cinta y se usa la película de rayos X para examinar la porción del extremo del tubo. Donde se localiza el sangrado, es efectivo para el posicionamiento lento del sangrado, y hay glóbulos rojos marcados con cromo. Después de la inyección intravenosa, cada radiografía muestreada por el tubo MA se usa para medir la radiactividad, y la muestra más radiactiva contiene 51 cromo. La ubicación del sangrado, esta prueba es de poco valor en el diagnóstico de una pequeña cantidad de sangrado intestinal, por lo que rara vez se usa.
8. Escaneo de radionúclidos
Los glóbulos rojos marcados con 99mTc de uso común, después de la inyección intravenosa, se desbordan en el sangrado y se acumulan en el tracto gastrointestinal, escanean para detectar la señal radiactiva en el tracto gastrointestinal, lo que indica la ubicación del sangrado gastrointestinal, pero a veces es difícil de localizar con precisión.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de enfermedad ulcerosa.
Criterios diagnósticos
El historial de úlceras, el historial de preparaciones de ácido salicílico u hormonas, combinado con el desempeño del sangrado, es útil para diagnosticar esta enfermedad. El 90% de los pacientes con enfermedad de úlcera tienen "dolor de estómago", pero después del sangrado, el dolor desaparece y debe evitarse al verificar Examen manual necesario, el abdomen no debe tener sobrepeso, para comprender mejor el sangrado y el desequilibrio electrolítico causado por la pérdida de sangre y la función cardíaca y renal, se debe tomar sangre para verificar la hemoglobina, el recuento de glóbulos rojos y plaquetas, hematocrito, sodio, potasio, cloro, nitrógeno ureico O la unión de nitrógeno, pH o dióxido de carbono no proteico y factores de coagulación, etc., si es necesario, deben medir la presión parcial de oxígeno y dióxido de carbono, el volumen sanguíneo y el ECG, medir la presión venosa central para comprender el estado del sistema circulatorio, morar el catéter para observar La cantidad de orina por hora, la inserción del tubo del estómago tiene importancia diagnóstica y terapéutica, primero se inserta en los 40 cm, bombea si hay sangre para excluir la hemorragia esofágica, y luego se inserta en el estómago, puede confirmarse como hemorragia gástrica o duodenal, y mediante observación La dinámica del sangrado, para determinar aún más el diagnóstico, debe considerarse como un examen auxiliar.
Diagnóstico diferencial
1. Gastritis erosiva aguda o úlcera por estrés y sangrado
Causas comunes de gastritis erosiva aguda o úlceras de estrés, como tomar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, trauma cerebral, quemaduras graves, insuficiencia orgánica múltiple, etc., la gastroscopia puede confirmar la congestión de la mucosa gástrica, edema, erosión y sangrado. O úlceras por estrés.
2. Cirrosis de sangrado de varices esofágicas
Los pacientes a menudo tienen antecedentes de cirrosis, el examen físico se puede encontrar en los ácaros, la palma del hígado, la hepatoesplenomegalia, la ascitis y el edema, las pruebas de laboratorio a menudo tienen daño hepático, reducción completa de las células sanguíneas, etc., se puede encontrar comida de bario o gastroscopia en el esófago inferior y el estómago Venas varicosas inferiores.
3. Sangrado de cáncer gástrico
El estado general del paciente es deficiente, el apetito está disminuido y la pérdida de peso es evidente: en los pacientes con cáncer gástrico medio y avanzado, los ganglios linfáticos inflamados a menudo se pueden tocar en la clavícula izquierda, la parte superior del abdomen se puede hinchar y la masa, la comida de bario y la gastroscopia combinada con el examen patológico de biopsia de la mucosa pueden ser claros. Diagnóstico
