síndrome de Mirizzi
Introducción
Introducción al síndrome de Mirizzi El síndrome de Mirizzi (síndrome de Mirizzisy) no se ve comúnmente clínicamente como una enfermedad obstructiva biliar causada por el cuello de la vesícula biliar o los cálculos del conducto cístico y su inflamación. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.05% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: dolor abdominal, ictericia, cálculos en el conducto biliar común, ictericia
Patógeno
Causas del síndrome de Mirizzi
Variación anatómica del conducto cístico (36%):
Didlake y otros enfatizaron que la variación anatómica del conducto cístico está relacionada con la aparición de la enfermedad intrínseca.La base de la lesión es: la apertura del conducto cístico es demasiado baja o paralela al conducto biliar común; las dos paredes adyacentes a veces están ausentes, y solo una capa de membrana fibrosa delgada cubierta con epitelio del conducto biliar está separada. A veces, el tejido circundante forma una estructura en forma de vaina y el conducto cístico se envuelve junto con el conducto hepático común. Una vez que el cálculo se invade en el conducto cístico, es fácil comprimir el conducto hepático común para estrecharlo o incluso formar una hernia. Existen otros factores. También:
Piedras grandes (26%):
Muchos estudiosos han creído previamente que los cálculos grandes son el factor principal en la aparición del síndrome de Mirizzi. Se ha descubierto que los cálculos biliares con un tamaño de 5 a 15 mm se invaden fácilmente en el cuello de la vesícula biliar o el conducto cístico, lo que resulta en el síndrome de Mirizzi.
Inflamación de la vesícula biliar (15%):
Cuello de la vesícula biliar o cálculos del conducto cístico encarcelados, cálculos biliares o compresión de la inflamación del conducto hepático común o inflamación que afecta al conducto hepático común.
1. Con inflamación alrededor de la vesícula biliar, el triángulo de la vesícula biliar tiene una infiltración celular inflamatoria severa.
2. Debido a la disminución en el número de neuronas en la pared del conducto biliar común, el trastorno de regulación del conducto biliar común.
Patogenia
Tian Yifeng y otros estudios creen que el tamaño del cálculo está relacionado con la aparición del síndrome de Mirizzi. El diámetro del cálculo es de 0.5-1.5 cm, y la incidencia de encarcelamiento es la más alta. También es más probable que cause la fístula de la vesícula biliar. La incidencia de hernia es 5.8 veces mayor que la de otros cálculos. Huang Zhiqiang cree que esto La enfermedad se debe a los cambios patológicos complejos causados por la presión del conducto hepático común o la propagación de la inflamación. Según la gravedad de la lesión, se divide en cinco etapas:
1. Debido a la presión del cálculo, el conducto hepático común se estrecha.
2. El encarcelamiento de cálculos en la vesícula biliar y la inflamación de la vesícula biliar afectan el conducto biliar, la inflamación desaparece después de la colecistectomía.
3. Colangitis, úlceras del conducto biliar, cálculos intrabiliares y estenosis del conducto hepático común.
4. Causa la fístula del conducto biliar de la vesícula biliar.
5. La estenosis cicatricial de las fibras del conducto biliar común, la obstrucción, las diferentes etapas conducen a diferentes manifestaciones clínicas.
Prevención
Prevención del síndrome de Mirizzi
Prevención: mantenga un espíritu feliz, haga ejercicio adecuadamente, organice y regule racionalmente la dieta, prevenga y trate activamente la ascariasis biliar, la diabetes, la nefritis, la enfermedad hemolítica, controle la infección, no tome medicamentos antihipertensivos a largo plazo, controle las hormonas femeninas, estrictamente Domina la operación correcta.
Complicación
Complicaciones del síndrome de Mirizzi Complicaciones, dolor abdominal, ictericia, cálculo común, ictericia.
1. Los pacientes con colangitis concurrente pueden presentar dolor abdominal típico, ictericia, fiebre alta y escalofríos.
2. Complicado con cálculos en el conducto biliar común / papilitis duodenal / estenosis puede haber ensanchado el conducto biliar común.
3. La mayoría de los pacientes tienen ictericia leve.
Síntoma
Síntomas del síndrome de Mirizzi síntomas comunes fiebre alta escalofríos dolor abdominal ictericia volumen del cólico biliar encogimiento
Clínicamente, el síndrome de Mirizzi tiene muchos síntomas y signos específicos. Las manifestaciones clínicas son indistinguibles de los cálculos del conducto biliar común. Esta enfermedad es más común en los ancianos. La mayoría de los pacientes con síndrome de Mirizzi tienen antecedentes de cálculos biliares, cólico biliar recurrente e ictericia. Los pacientes con colangitis concurrente pueden presentar dolor abdominal típico, ictericia, fiebre alta y tríada de escalofríos; la mayoría de los pacientes tienen antecedentes de ictericia leve o ictericia, y sin ictericia. England et al informaron 25 pacientes con síndrome de Mirizzi, 19 de los cuales tenían obstrucción. Con antecedentes de ictericia, 4 pacientes con antecedentes de colangitis, Myrian et al informaron que en 17 pacientes, 12 pacientes tenían cólico biliar recurrente, 10 pacientes con ictericia obstructiva y 6 pacientes con colangitis, pacientes con síndrome de Mirizzi. La vesícula biliar puede agrandarse, atrofiarse o no cambiar, la mayoría de los informes de atrofia de la vesícula biliar; el conducto hepático común puede ser normal, ensanchado o estrecho, si los cálculos del conducto biliar común / papilitis duodenal / estenosis pueden tener un ensanchamiento común del conducto biliar En general, no hay cambios específicos en la vesícula biliar y el conducto biliar.
La relación entre el síndrome de Mirizzi y el cáncer de vesícula biliar se ha prestado cada vez más atención. Redaelli et al informaron 1759 casos de colecistectomía y se diagnosticaron 18 casos de síndrome de Mirizzi. Entre ellos, se encontraron 5 casos de cáncer de vesícula biliar, lo que representa el 27,8%. En la cirugía de cálculos biliares, hay una diferencia de menos del 2% en el cáncer de vesícula biliar.Hay 12 casos en los que el antígeno asociado al tumor CA199 es más alto de lo normal en 18 casos de síndrome de Mirizzi, y 5 casos de cáncer de vesícula biliar son más comunes. Aumento significativo, lo que indica que el síndrome de Mirizzi tiene una cierta relación con la transformación maligna tumoral. La razón puede ser que la estimulación crónica a largo plazo de los cálculos biliares conduce a hiperplasia, degeneración y carcinogénesis de la mucosa. Por lo tanto, el diagnóstico preoperatorio o la criosección intraoperatoria de la vesícula biliar es importante. .
Clínicamente, el síndrome de Mirizzi es más tipificado. En 1982, Mcsherry et al. Clasificaron el síndrome de Mirizzi en 2 tipos según la CPRE: el tipo I fue encarcelado por cálculos en el conducto cístico / conducto hepático de presión externa del cuello y causó ictericia; Algunos o todos los cálculos se rompen en el conducto hepático común para formar el conducto hepático común de la vesícula biliar. El tipo I se divide además en dos subtipos: el tipo IA es el conducto cístico paralelo al conducto hepático común, la longitud del conducto cístico es> 3 cm; el tipo IB es el conducto cístico es completamente Bloqueo, el tipo II se divide en tipo IIA y tipo IIB: el tipo IIA está abierto para la fístula del conducto biliar; el tipo IIB se forma por el encarcelamiento de piedras en la boca de la fístula para formar una fístula pseudobiliar, y la fístula se encuentra después de que la piedra está en funcionamiento. En 1989, Csendes et al. La extensión de la fístula del conducto biliar de la vesícula biliar y las hemorroides internas causadas por el daño de la pared del conducto biliar se divide en 4 tipos: el tipo I es el conducto común quístico o el conducto común hepático encarcelado de cálculos en el cuello, también llamado prototipo del síndrome de Mirizzi; el tipo II es la formación de fístulas en el conducto biliar de la vesícula biliar, calibre de la fístula 1/3 de la circunferencia del canal general; el tipo III es la formación de la fístula del conducto biliar de la vesícula biliar, el diámetro de la fístula> 2/3 de la circunferencia del conducto biliar común; el tipo IV es la fístula del conducto biliar de la vesícula biliar destruye completamente la pared del conducto biliar común, pero England et al creen que el tracto biliar preoperatorio Por el contrario, es imposible medir el tamaño del esputo y proponer la tipificación de Csendes. De hecho, en 1997, Nagakawa y otros dividieron el síndrome de Mirizzi en los siguientes cuatro tipos desde la perspectiva del diagnóstico y el tratamiento: tipo I, cuello de la vesícula biliar, cálculos encarcelados del conducto cístico causados por estenosis hepática común; tipo II, conducto cístico, cuello de la vesícula biliar Piedras encarceladas, la formación de fístula del conducto hepático de la vesícula biliar; tipo III, debido a la unión de tres tubos en la unión de la estenosis hepática común; tipo IV, conducto quístico, cuello de la vesícula biliar sin encarcelamiento de cálculos y colecistitis causada por la estenosis del conducto hepático común, algunas personas lo harán Mirizzi El síndrome se divide en 3 tipos: el tipo I es el tipo de encarcelamiento de cálculos en los conductos quísticos o de la vesícula biliar; el tipo II es el tipo de conductos biliares en la vesícula biliar; el tipo de encarcelamiento de cálculos en la vesícula biliar y los conductos biliares en la vesícula biliar, y algunos otros tipos, en resumen, la síntesis de Mirizzi La clasificación de la tasa aún no ha llegado a un consenso, y la clasificación de Csendes se usa ampliamente en la actualidad.
Examinar
Examen del síndrome de Mirizzi
Aumento de la función hepática anormal, como bilirrubina sérica, AST, AKP.
1. El examen B-Super BUS no es invasivo, es seguro, rápido, económico y reproducible. A menudo se usa como el primer método de examen para el síndrome de Mirizzi y tiene valor de detección. El ultrasonido B es la primera opción para el diagnóstico del síndrome de Mirizzi. Existen los siguientes puntos:
(1) La mayoría de los pacientes tienen cálculos biliares. Los cálculos se encuentran en la vesícula biliar o el cuello de la vesícula biliar. La pared de la vesícula biliar está engrosada, la vesícula biliar está dilatada y el tamaño de la atrofia o vesícula biliar es normal.
(2) El conducto hepático común por encima de la abertura del conducto quístico, el conducto biliar intrahepático está dilatado o no expandido.
(3) El diámetro del conducto biliar común es normal.
Joseph describió el diámetro del conducto biliar común como normal, y el conducto cístico dilatado, el conducto hepático común y la vena porta, el llamado "signo de triple canal" y el "signo de tres tubos" deben considerarse como síndrome de Mirizzi, pero clínicamente. Raramente se ven "signos de tres tubos", He Xiaodong y otros informes de 32 casos de síndrome de Mirizzi en 23 casos de ultrasonido B, solo 2 casos de "signos de tres tubos", estenosis hepática común y fístula del conducto biliar de la vesícula biliar, debido a la vesícula biliar del paciente. La atrofia, la imagen deficiente, junto con la visualización poco clara del conducto biliar común, es difícil de juzgar, los cálculos de síndrome de Mirizzi tipo I encarcelados son fáciles de mostrar, la literatura cree que todas las colangitis recurrentes clínicas, ictericia obstructiva y ultrasonido muestran el cuello de la vesícula biliar O los cálculos en los conductos quísticos, el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, especialmente el diagnóstico de BUS, encontraron que el conducto hepático común y la dilatación del conducto biliar intrahepático y la no expansión del conducto biliar común deben ser altamente sospechosos de la enfermedad, el BUS no se puede usar como diagnóstico definitivo.
2. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) pacientes con síndrome de Mirizzi con agente de contraste de la vesícula biliar no se desarrolla, CPRE como uno de los métodos de colangiografía directa, es un método de diagnóstico, la literatura considera CPRE Expresado como:
(1) Un defecto de llenado liso con un borde liso en el conducto hepático común se conoce como "signo anti-C." El conducto hepático y el conducto biliar intrahepático por encima del defecto de llenado están significativamente dilatados, y el conducto biliar común debajo del defecto está ligeramente dilatado o normal. Ocasionalmente, el conducto hepático común se tira y se desplaza para formar una forma "<" del conducto biliar común, que es causada por la atrofia centrípeta de la vesícula biliar.
(2) Dilución intrínseca del conducto biliar intrahepático tipo I de dilatación leve a moderada, dilatación de moderada a severa tipo II, III, con el conducto hepático común y la dilatación del conducto biliar intrahepático, el segmento superior de la obstrucción completa no está desarrollado.
(3) atrofia de la vesícula biliar, algunos pacientes con vesícula biliar no desarrollada, conductos quísticos con expansión evidente con sombras de cálculos, sombras de tráfico entre los conductos biliares de la vesícula biliar, lo que indica la presencia de hemorroides internas.
(4) Algunos pacientes se han combinado con cálculos del conducto biliar común.
(5) En algunos pacientes, el extremo inferior de la estenosis inflamatoria del conducto biliar común o la obstrucción de los cálculos causaron un vaciado deficiente, el conducto biliar no está desarrollado o está poco desarrollado.
Sin embargo, el estrechamiento del conducto hepático común y los signos de rayos X causados por el encarcelamiento del cuello de la vesícula biliar o los cálculos del conducto cístico no son específicos. En consideración del síndrome de Mirizzi, se debe excluir el rendimiento postoperatorio de la colecistitis aguda, el colangiocarcinoma, el cáncer de vesícula biliar y el hígado. La posibilidad de lesiones benignas y malignas como la linfadenopatía portal, la CPRE aún puede pasar por alto el diagnóstico de la presencia de fístula del conducto hepático de la vesícula biliar, Myrian et al. Realizaron el examen de CPRE en 8 pacientes con fístula del conducto hepático de la vesícula biliar, y 2 pacientes no encontraron la presencia de la fístula. Por lo tanto, no se puede considerar que la CPRE negativa excluya por completo la presencia del síndrome de Mirizzi tipo II, y la colangiografía intraoperatoria puede compensar este defecto. Cuando la estenosis del hígado es grave, es difícil comprender el conducto biliar en la parte superior de la obstrucción cuando la estenosis del conducto hepático es grave. La angiografía con tubo (PTC) es una indicación, pero la PTC también tiene defectos: si la vesícula biliar y el conducto hepático común descienden en paralelo, el efecto de desarrollo es deficiente y esta variación anatómica es más común en el síndrome de Mirizzi; cuando la obstrucción del conducto hepático común es más pesada El conducto biliar puede no estar desarrollado.
3. TC (tomografía computarizada) Diagnóstico por TC del síndrome de Mirizzi, existen pocos informes en la literatura en el hogar y en el extranjero, pero la TC puede mostrar mejor la relación anatómica entre los cálculos que contienen calcio y la región hiliar, lo que puede indicar el diagnóstico diferencial de este síndrome y otras enfermedades. Signos, TC que se manifiesta principalmente como: ensanchamiento del cuello de la vesícula biliar; cálculos que contienen calcio fuera de la vesícula biliar; una cavidad quística irregular cerca de la vesícula biliar; signos de obstrucción del conducto biliar por encima del segmento pancreático, signo de múltiples tubos polihepáticos en la región hiliar y dilatación de la región hiliar El engrosamiento de la pared del conducto biliar y la brecha de grasa entre las estructuras en la región hiliar muestra signos de desenfoque y desaparición. Esto último se debe a que el cuello de la vesícula biliar o los cálculos encarcelados del conducto cístico causan dilatación, distorsión e inflamación del conducto cístico alrededor de la vesícula biliar, ya que la TC no muestra Cálculos que contienen calcio, pero la dilatación del conducto biliar superior, el engrosamiento, la brecha de grasa en el área hilar no está clara y desaparecen, la posibilidad de este síndrome también debe considerarse, pero debe diferenciarse de signos similares causados por tumores y otras enfermedades, debido a la TC La limitación de la sección transversal a menudo no muestra signos directos de encarcelamiento del cálculo del cuello / tubo de la vesícula biliar del conducto hepático común. No tiene más ventajas que la ecografía, pero con el desarrollo de la tecnología de reconstrucción tridimensional en espiral CT y en el sistema biliar. La aplicación de la enfermedad tiene cierto potencial en el diagnóstico de este síndrome, y no se ha informado de literatura al respecto.
MR colangio pancreatografía (MRCP) MRCP como uno de los nuevos avances en la aplicación clínica de la tecnología de imágenes de agua MR, ha sido ampliamente utilizado en el diagnóstico clínico de varias lesiones de los conductos biliares y pancreáticos, no invasivo, seguro y simple No hay necesidad de agente de contraste ni de irradiación de rayos X. La imagen de reconstrucción tridimensional es similar a la angiografía del conducto pancreático biliar directo, y puede ser rotación multidireccional, observación de ángulo múltiple, etc., lo que puede mejorar aún más la tasa de diagnóstico preoperatorio de enfermedades del conducto pancreático biliar como el síndrome de Mirizzi. El rendimiento de la imagen es similar al de la CPRE. Se caracteriza por dilatación del conducto biliar intrahepático, estenosis del conducto hepático común y encarcelamiento de cálculos. El nivel de obstrucción generalmente se encuentra en el conducto quístico. Debido a que puede observar la estructura del tejido circundante y la anatomía del sistema biliar, puede diferenciarse de otras enfermedades. No invasivo, reemplazará a ERCF y PTC, actualmente considerado: MRCP es el mejor método para el diagnóstico del síndrome de Mirizzi.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación del síndrome de Mirizzi.
Las manifestaciones clínicas del síndrome de Mirizzi son complejas, inespecíficas y no existen indicadores específicos en las pruebas de laboratorio. La tasa de detección del diagnóstico por imágenes también es muy baja, causando objetivamente una baja tasa de diagnóstico del síndrome de Mirizzi antes de la cirugía. Los pacientes con antecedentes de cálculos biliares deben considerar la posibilidad del síndrome de Mirizzi, pruebas de laboratorio para la función hepática anormal, como bilirrubina sérica, AST, elevación del AKP, vesícula atrófica con ultrasonido B, "signo de tres tubos" o CPRE, MRCP Al ver que el conducto cístico es demasiado largo o que el conducto cístico es paralelo al conducto hepático común, el "signo anti-C" es altamente sospechoso de síndrome de Mirizzi.
El diagnóstico diferencial del síndrome de Mirizzi es principalmente difícil de distinguir de la colangitis esclerosante primaria, ambas de ictericia obstructiva, pero la mayoría de ellas están acompañadas de enfermedades inflamatorias intestinales. Se pueden ver algunas o todas las imágenes extrahepáticas de bilis. El anillo del conducto biliar es estrecho, el conducto biliar intrahepático a menudo está involucrado, el grado es más grave que el extrahepático, el conducto biliar levemente dilatado es similar a un cordón, y el otro es la identificación de tumores biliares. El estado general de los pacientes con colangiocarcinoma es pobre y la ictericia se agrava progresivamente. Irreversible, la tomografía computarizada es útil para la identificación; la coledocolitiasis se puede descartar mediante un examen por imágenes y la estenosis traumática o iatrogénica del conducto biliar se puede descartar a través del historial médico.
