Neuropatía periférica por hematoporfiria
Introducción
Introducción a la neuropatía periférica hematoporfirínica La porfiria (porfiria), también conocida como enfermedad clorótica de la sangre, es un metabolismo anormal del pigmento.Durante el proceso de biosíntesis del hemo, debido a los defectos genéticos de ciertas enzimas relacionadas con el metabolismo de la porfirina, la actividad de la enzima se reduce y la porfirina se reduce. Y el precursor de porfirina se acumula en el cuerpo. Según diferentes defectos enzimáticos, la enfermedad se divide clínicamente en varios tipos, algunos de los cuales pueden causar daño al sistema nervioso y se caracterizan principalmente por daño a los nervios periféricos. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.0001% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: hipertensión, epilepsia
Patógeno
Causas de la neuropatía periférica hematoporfirínica
Causa:
La porfirina es la sustancia principal para la síntesis de hemo. La combinación de hemo y proteína no solo puede sintetizar hemoglobina, sino que también sintetiza mioglobina, citocromo y peroxidasa, que son indispensables para el metabolismo in vivo. Se sintetiza principalmente en la médula ósea y el hígado rojos, aunque los sitios sintéticos son diferentes, los pasos de síntesis son idénticos y cada uno está regulado independientemente.
Hay 8 enzimas en el proceso de síntesis de hemoglobina. Diferentes defectos enzimáticos pueden conducir a diferentes tipos clínicos de porfiria. En la actualidad, la localización genética de estas enzimas es básicamente clara.
Patogenia
La síntesis del hemo se divide principalmente en dos etapas: pre-metabolismo y metabolismo tardío.
Pre-metabolismo
En este período, la glicina se sintetiza a partir de glicina, glicina y succinil-CoA, y el ácido -amino-r-cetovalerico se sintetiza por la sintetasa -amino-r-cetoglutarato. Ácido, ALA), este proceso se lleva a cabo en las mitocondrias y el fosfato de piridoxal se utiliza como coenzima. El ALA producido se transporta al citoplasma de las mitocondrias in vitro. Dos moléculas de ALA se condensan bajo la catálisis de la deshidratasa. Porfobilinógeno molecular (PBG).
2. Metabolismo tardío
En esta fase, PBG sintetiza hemo, PBG a través de uroporfirinógeno I y porfirinógeno II sintetasa, sintetiza uroporfirinógeno I y activa la sintetasa de uroporfirinógeno III, que será PBG Se condensa en uroporfirinógeno III, y la uroporfirina III descarboxilasa produce uriporfirinógeno III urinario para formar coproporfirinógeno III (CPGIII). Luego se produce CPGIII mediante coproporfirinógeno III oxidasa. Protoporfirinógeno, la protoporfirina está formada por la protoporfirinógeno oxidasa para formar protoporfirina. Finalmente, la protoporfirina es hidrolizada por la quelatasa de hierro para sintetizar el hemo en las mitocondrias. Función de retroalimentación para ajustar, es decir, cuando la hemoglobina se sintetiza demasiado, puede inhibir la síntesis de ALA sintasa y ralentizar la síntesis de ALA. En este momento, el precursor de porfirina también se reduce. Por lo tanto, la ALA sintasa es la enzima limitante de la velocidad. Normalmente, el contenido es muy pequeño, la porfirina urinaria se excreta por la orina, la coproporfirina se excreta por la orina y la bilis, y la protoporfirina se excreta por las heces. La protoporfirina se conecta mediante cuatro anillos de pirrol a través del puente de metileno (-CH2-). , el sub-puente es fácil de oxidar en el tejido para hacer el original La porfirina se convierte en una porfirina, y la protoporfirina es incolora, y la porfirina absorbe la luz visible y se decolora, que es la causa de los síntomas de decoloración de la piel de la porfiria. Los pacientes que mueren rápidamente, independientemente del sistema nervioso central o periférico, se pueden encontrar sin ninguna anormalidad.
En pacientes con enfermedad más lenta, los nervios periféricos pueden tener diferentes grados de degeneración de mielina, acompañados de una degeneración axonal en retroceso. Pathak y Asbury (1970) creen que el daño de las fibras motoras es más grave que el de las fibras sensoriales. La degeneración axonal de la fibra a menudo se desarrolla en la raíz anterior, mientras que la fibrosis sensorial no es extensa. Las fibras nerviosas en el músculo distal del paciente severo desaparecen por completo, pero las fibras grandes del huso muscular no se dañan, y las neuronas motoras en la médula espinal y el tallo cerebral no se dañan. Puede haber cambios retrógrados con la disolución central de Nissl. En los pacientes con síntomas mentales, el cerebro no tiene daños, además, los órganos internos tienen una congestión pasiva crónica leve y los túbulos renales pueden presentar necrosis escamosa.
Prevención
Prevención de la neuropatía periférica hematoporfirínica
Lo más importante para prevenir los ataques de porfiria es el principio de individualización, que incluye lo siguiente:
1. Los miembros de la familia deben ser examinados para establecer medidas preventivas e identificar pacientes potenciales.
2. Deben evitarse las drogas tóxicas.
3. Debe evitarse el ayuno, incluso durante un corto período de hambre (como una enfermedad posoperatoria o intermitente), la terapia de dieta para pacientes obesos en el período de remisión clínica de la porfiria debe reducir gradualmente el peso.
4. El tratamiento con hemo puede prevenir la recurrencia frecuente, pero no existe un plan de tratamiento estándar, ahora el estudio recomienda el tratamiento con hemoglobina una o dos veces por semana.
5. Para las pacientes que a menudo tienen ataques premenstruales, se pueden prevenir los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina y la terapia de reemplazo de estrógenos en dosis bajas, pero queda por estudiar. Los anticonceptivos orales a veces son efectivos, pero la progesterona tiene el riesgo de exacerbar la porfiria.
Complicación
Complicaciones de la neuropatía periférica hematoporfirínica Complicaciones, hipertensión, epilepsia.
Las ampollas crónicas se encuentran en las lesiones cutáneas expuestas a la luz. La formación de cicatrices es un sello distintivo de PCT; la taquicardia, la hipertensión, la sudoración y la irritabilidad son comunes; pueden ocurrir temblores, epilepsia y síntomas psiquiátricos. La taquicardia, la hipertensión arterial, la sudoración y la irritabilidad son comunes. Esto puede deberse a la liberación de sangre excesiva en el sistema nervioso autónomo y las catecolaminas. Cuando los nervios periféricos están involucrados, aproximadamente la mitad de los pacientes tienen pérdida sensorial o dolor, que afecta las extremidades individuales. O atrofia muscular más rápida y de varias extremidades en 1 semana y se convierte en parálisis flácida.
Síntoma
Síntomas de neuropatía periférica hematoporfirínica Síntomas comunes Dolor abdominal fotoalérgico, hinchazón, náuseas, estreñimiento, calambres intestinales, diarrea, temblor, incontinencia urinaria.
Existen muchos métodos de clasificación para la porfiria, que se clasifican según la ubicación de los trastornos metabólicos de la porfirina: 1 porfiria eritropoyética que ocurre en la médula ósea. 2 Enfermedad de hematoporfiria hepática que ocurre en el hígado. 3 Enfermedad por protoporfirina que ocurre en el hígado o la médula ósea.
Algunos estudiosos también se dividen en neuroporfiria, porfiria neurocutánea y porfiria basadas en manifestaciones clínicas. Las principales manifestaciones clínicas de tres enfermedades de porfiria que son propensas al daño neurológico se describen a continuación.
1. porfiria aguda intermitente (AIP)
Es la herencia autosómica dominante, porfiria hepática, más que el inicio post-puberal, manifestaciones clínicas de calambres abdominales paroxísticos con náuseas, vómitos y estreñimiento, pero también fístula intestinal, la frecuencia cardíaca se acelera (generalmente 100 ~ 160 Tiempos / min), la presión arterial aumenta la disfunción autonómica, y una cuarta parte de los pacientes pueden tener convulsiones.
El dolor abdominal es el más común, su gravedad puede diagnosticarse erróneamente como abdomen agudo, otros síntomas abdominales incluyen náuseas, vómitos, estreñimiento y diarrea, el íleo paralítico puede causar distensión abdominal, los síntomas abdominales se deben al papel de los nervios viscerales, la misma vejiga también puede verse afectada Se puede observar que hay retención urinaria, incontinencia urinaria, disuria y micción frecuente. Debido a que no hay inflamación, la sensibilidad abdominal y la sensibilidad de rebote no son obvias, y la temperatura corporal es normal o ligeramente más alta. Por lo tanto, los síntomas no son tan obvios como los síntomas.
La taquicardia, la presión arterial alta, la sudoración, la irritabilidad son comunes, lo que puede ser causado por la liberación excesiva del sistema nervioso autónomo y la catecolamina en la sangre, neuropatía motora común, parálisis severa, insuficiencia respiratoria y muerte rara. Debido a las lesiones del hipotálamo, la secreción inadecuada de ADH puede provocar retención de agua e hiponatremia, lo que puede causar epilepsia. La hipertensión puede persistir, lo que puede estar relacionado con daño renal. Las anomalías crónicas del hígado son comunes y hay carcinoma hepatocelular inexplicable. La tasa está subiendo.
Cuando los nervios periféricos están involucrados, aproximadamente la mitad de los pacientes tienen sensaciones de sensación o dolor, que afectan las extremidades individuales o múltiples, y con mayor frecuencia, dentro de 1 semana, la atrofia muscular se desarrolla y se convierte en parálisis flácida. Esta última se enfoca en las extremidades proximales e inferiores, y algunos pacientes tienen extremidades. Pérdida de la sensación distal, reflejos del esputo debilitados o desaparecidos, y la condición puede mejorar en unos pocos días, pero la debilidad muscular severa puede durar meses o años, especialmente cuando se retrasa el diagnóstico y el tratamiento.
El cerebro a menudo se ve afectado por el VII, X es el más común, los pares V, XI, XII también pueden verse afectados, principalmente por la formación de sonido, trastornos de la deglución y espasmo hemifacial, además de temblores y epilepsia, otros síntomas del sistema nervioso central. Incluyendo trastornos mentales, como irritabilidad, alucinaciones y síntomas como depresión y manía.
Los síntomas anteriores pueden agravarse al tomar fenobarbital, sulfonamidas, aminopirina, estrógeno, succinamida, etc., porque estos medicamentos causan una mayor demanda de hemoglobina hepática, promueven la síntesis del citocromo P450 hepático y, por lo tanto, ALA sintasa Al aumentar, la orina excreta una gran cantidad de precursores de porfirina PBG y ALA.
2. Variante porfiria (variante porfiria)
Es una porfiria hepática autosómica dominante, que se encuentra en la pubertad.
Manifestaciones clínicas de pigmentación de la piel y calambres abdominales fotoalérgicos, paroxísticos y neuropatía periférica múltiple, similar a la porfiria intermitente aguda, aumento de la excreción urinaria de ALA y PBG durante la exacerbación aguda, porfirina fecal en orina y heces La protoporfirina también mostró un aumento.
3. Porfiria fecal (coproporfiria)
También conocida como porfiria fecal hereditaria, es una herencia autosómica dominante, que es la porfiria hepática.
Puede ocurrir a cualquier edad, mostrando calambres abdominales, nervios periféricos y síntomas psiquiátricos, a veces la piel es sensible a la luz, pero leve, Kuhnel et al informaron 53 casos de porfiria fecal hereditaria, dolor abdominal, neuropatía periférica, síntomas mentales, corazón La frecuencia de enfermedad vascular y síntomas cutáneos fue del 89%, 33%, 28%, 25% y 14%, respectivamente.
Algunos pacientes son clínicamente asintomáticos, pero una gran cantidad de porfirina fecal puede excretarse en orina y heces, y el ALA y PBG en orina aumentan significativamente durante el ataque.
Examinar
Examen de neuropatía periférica hematoporfirínica
La determinación de porfirina urinaria 1.24h, porfirina fecal total y porfirina plasmática total, precursor de porfirina urinaria ALA y detección de PBG también es útil para el diagnóstico.
2. La actividad eritrocitaria PBG desaminasa de la mayoría de los pacientes con AIP es aproximadamente del 50% de las personas normales, lo que es útil para el diagnóstico de pacientes con niveles elevados de PBG en plasma u orina.
Cuando la actividad de PBG desaminasa en la familia disminuye, es útil medir la eritrocitos PBG desaminasa para la detección de la familia. A diferencia de los pacientes con nuevos síntomas, los miembros de la familia asintomáticos con baja actividad de PBG desaminasa son Su orina PBG no se eleva.
Al evaluar a los miembros de la familia, se deben medir tanto la PBG desaminasa de eritrocitos como la PBG urinaria, porque ninguno de los portadores puede detectar completamente a todos los portadores de la enfermedad. Para las familias con mutaciones genéticas AIP, la detección de ADN es la más Métodos sensibles y más específicos, pero solo si las mutaciones genéticas están bien definidas.
3. Otros análisis de sangre
Incluyendo hierro sérico, función hepática, función renal, examen de rutina de la velocidad de sedimentación globular; series de reumatismo, electroforesis de inmunoglobulina y otras pruebas serológicas relacionadas con la autoinmunidad.
4. Detección de metales pesados en suero (plomo, mercurio, arsénico, antimonio, etc.).
5 EMG y examen neurofisiológico.
6. Organice biopsias (incluyendo piel, nervios surales, músculos y riñones) según sea necesario para identificar otras neuropatías periféricas sensoriales.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificación de neuropatía periférica hematoporfirínica
La enfermedad no tiene manifestaciones clínicas específicas y el diagnóstico es difícil. El color de la orina se oscurece después de la exposición a la luz solar. El color marrón o rojo vino indica la posibilidad de la enfermedad. El diagnóstico depende de la porfirina urinaria 24 horas, la porfirina fecal total y el plasma. La determinación de la cantidad total de porfirina, el precursor de porfirina urinaria ALA y la detección de PBG también contribuyen al diagnóstico.
La neuropatía periférica de la porfiria aguda intermitente es similar a la del síndrome de Guillain-Barré. Se diagnostica fácilmente de manera errónea. La primera tiene dolor abdominal, dolor lumbar en el área del riñón, anomalías mentales, arritmia obvia y proteína del líquido cefalorraquídeo normal o ligeramente elevada. La intoxicación por plomo y la porfiria pueden tener parálisis de las extremidades, dolor abdominal, arritmia, hipertensión y encefalopatía, y la intoxicación por plomo también puede tener trastornos del metabolismo de la porfirina, que son confusos, pero la porfirina fecal urinaria y ALA durante la intoxicación por plomo La cantidad de eliminación aumenta significativamente, mientras que la porfirina urinaria urinaria y la bilirrubina porfirina son solo ligeramente elevadas, lo que es diferente de la enfermedad de porfiria. El aumento del nivel de plomo en sangre en la intoxicación por plomo puede ser identificado por ambos. El dolor abdominal agudo de porfiria abdominal se diagnostica fácilmente como abdomen agudo y exploración quirúrgica; los síntomas mentales se diagnostican fácilmente como esquizofrenia o encefalitis; los cambios en la piel se diagnostican fácilmente como congelación, los clínicos deben prestar atención a la identificación.
