Nefritis púrpura alérgica
Introducción
Introducción a la nefritis alérgica púrpura. La púrpura anafilactoide, también conocida como veneno capilar hemorrágico, es una enfermedad hemorrágica alérgica capilar que puede estar asociada con daño autoinmune a los vasos sanguíneos. Características clínicas Además de la púrpura, a menudo hay erupción cutánea y angioedema, artritis, dolor abdominal y nefritis. Clínicamente, el daño renal causado por la púrpura alérgica se llama nefritis alérgica púrpura. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.006% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: síndrome nefrótico hipertensión
Patógeno
Causas de la nefritis alérgica púrpura.
(1) Causas de la enfermedad
Infección del tracto respiratorio superior (30%):
La nefritis purpúrica alérgica es una enfermedad secundaria de la púrpura alérgica, y la causa de la púrpura alérgica no está clara y puede estar relacionada con toxinas y alergias. Algunos casos tienen infecciones antes del inicio, siendo las más comunes las infecciones del tracto respiratorio superior (infecciones inespecíficas o estreptocócicas).
Factores farmacológicos (30%):
Antibióticos farmacológicos (como tetraciclina, vancomicina, etc.), sulfonamidas, isoniacida, ácido salicílico, barbital, quinina, yoduro, estreptoquinasa, vacunación (vacuna contra el sarampión, vacuna epidémica contra la meningitis cerebroespinal, etc.), tuberculosis La prueba de bacteriocina se ha convertido en la causa de esta enfermedad.
Otros factores (28%):
Polen o picaduras de insectos, estimulación por frío. También hay un pequeño número de pacientes sin incentivos obvios. Una gran cantidad de datos indica que la enfermedad es una enfermedad del complejo inmune.
(dos) patogénesis
Actualmente se cree que esta enfermedad es una enfermedad del complejo inmunitario, y la nefritis alérgica púrpura causada por diversas causas es un proceso que incluye la formación, circulación y deposición de complejos inmunes. El complejo inmunitario circulante se puede medir en el suero de los pacientes, principalmente IgA, IgA aumentó más obviamente después de la infección, se detectaron gránulos de IgA y C3 en vasos sanguíneos y glomérulos enfermos. Por lo tanto, los datos indican que la IgA juega un papel importante en la patogénesis de la nefritis alérgica púrpura, y las técnicas inmunopatológicas confirman que La IgA depositada no tiene tabletas secretoras, pero tiene una cadena J, lo que sugiere que es una deposición de poli-IgA. La tasa de deposición de IgA en el riñón, el mesenterio y la piel es mayor que la de otros tejidos orgánicos. En cuanto al mecanismo exacto de IgA en la patogénesis de esta enfermedad, no está claro. Es un antígeno, y también se considera un anticuerpo o un anticuerpo no específico. Se produce cuando el cuerpo estimula un antígeno para que produzca el anticuerpo correspondiente. Actualmente, hay dos opiniones sobre el efecto de la IgA. Uno piensa que la IgA puede ser la respuesta del cuerpo a diferentes antígenos. El anticuerpo resultante, que luego forma un complejo inmune, se deposita en la membrana mesangial, y el otro se considera IgA, que se dirige contra el mesangial glomerular. O un antígeno que se ha fijado al mesangio y se ha depositado en el mesangio. Recientemente, se ha sugerido que la IgA no es un anticuerpo sino un antígeno, y que la IgG es un anticuerpo de la IgA. Dado que a menudo se encuentran C3 y properdina en la lesión, C1q no se encuentra fácilmente. C4 y otros creen que es posible causar daño inmunitario a los tejidos al activar el sistema de derivación del complemento.Otras anormalidades inmunitarias incluyen aumento de células B secretadas por IgA, cambios de células reguladas por T, y algunos estudios han encontrado que existe tejido renal en pacientes con nefritis alérgica púrpura. Se infiltra una gran cantidad de linfocitos y monocitos, y la diversificación clínica y patológica, la respuesta al tratamiento no es la misma, por lo que la patogénesis de la nefritis alérgica púrpura no es un factor único, el daño tisular mediado por células en la patogénesis de la nefritis alérgica púrpura Juega un papel importante.
Además, el mecanismo de coagulación intravascular también está involucrado en la patogénesis, el aumento de los productos de degradación de fibrina (FDP) del paciente, la agregación plaquetaria y el depósito de fibrina y la trombosis se encontraron en la luz capilar glomerular, lo que sugiere que existe una coagulación microvascular que conduce al riñón. Daño
Estudios recientes han encontrado que las citocinas juegan un papel importante en la mediación del desarrollo de vasculitis. IL-1 puede afectar la función de las células mesangiales a través de la formación autocrina o paracrina. Además de promover la proliferación de células mesangiales, IL-1 puede promover la proliferación de células mesangiales. Aumento de la liberación de citocinas (1L-6, IL-8, MCP-1, PDGF) y moléculas de adhesión (ICAM-1, VCAM-1) y el papel de la matriz extracelular, así como las medias lunas glomerulares. Formulario relacionado.
Los estudios nacionales han encontrado que la tasa de alelo antagonista del receptor de interleucina-1 (IL-1 RN * 2) en pacientes con nefritis alérgica púrpura es significativamente mayor que la de las personas normales, debido a la inflamación causada por antecedentes genéticos específicos, El cuerpo no puede antagonizar eficazmente el efecto inflamatorio de IL-1 y puede ser uno de los factores más importantes en la patogénesis de la nefritis alérgica púrpura. Además, la tasa de portación del alelo IL-1 RN * 4 en pacientes con nefritis alérgica púrpura también es significativamente mayor. En personas normales y pacientes con nefropatía por IgA, su importancia clínica queda por dilucidar.
Prevención
Prevención de la nefritis por púrpura alérgica
En primer lugar, debe evitar el contacto con varios "qi injustos" que inducen esta enfermedad, evitar el pescado, los camarones, el cangrejo, el polen, la leche y otras dietas que pueden provocar alergias. En segundo lugar, debe prestar atención al frío y al calor, prevenir los resfriados, prestar atención al ejercicio, mejorar el estado físico y mejorar Resistencia a las enfermedades del cuerpo, reposo en cama después de la enfermedad, evitar el exceso de trabajo, evitar el consumo de alcohol y tabaco, la dieta debe ser rica en nutrición, fácil de digerir, comer más verduras frescas, frutas, para pacientes con hematuria, no debe comer picante, fragante e irritante Y los mariscos y el cabello como el gallo, el pescado de mar, la carne de res, el cordero, el ganso, etc., para no ayudar a calentar el fuego y agravar la condición, más proteína en la orina, deben prestar atención para no comer una dieta alta en proteínas, para prevenir la deficiencia.
Complicación
Complicaciones de la nefritis púrpura púrpura alérgica Complicaciones síndrome nefrótico hipertensión
La nefritis alérgica púrpura es principalmente complicada por el síndrome nefrótico severo, la hipertensión y la insuficiencia renal aguda.
Síntoma
Púrpura alérgica síntomas de nefritis síntomas comunes púrpura de la piel espinillas sangrado gastrointestinal proteinuria náuseas y vómitos sangre angioedema urinario convulsiones de bajo calor hematemesis repetida
Además de las manifestaciones extrarrenales, la enfermedad, las manifestaciones clínicas, especialmente los cambios inmunopatológicos, son muy similares a la nefropatía por IgA.
Rendimiento extrarrenal
(1) púrpura de la piel: una de las principales razones para el diagnóstico clínico de esta enfermedad es que la mayoría de los pacientes con púrpura de la piel como primer síntoma, la púrpura de la piel a menudo ocurre en las extremidades distales de las extremidades, las nalgas y la parte inferior del abdomen, principalmente distribución simétrica, piel El tamaño de la lesión no es igual, es una mancha hemorrágica, que sobresale ligeramente de la piel, se puede fusionar en una pieza, pica, sin dolor, puede tener una o más recurrencias, o puede aparecer en lotes, desaparecer gradualmente después de 1 a 2 semanas, también hay 4 ~ 6 semanas de remisión tardía, a veces urticaria y erupción maculopapular hemorrágica, angioedema y otros síntomas pueden ocurrir en lotes.
(2) síntomas articulares: 1/2 ~ 2/3 pacientes tienen síntomas articulares, principalmente en las articulaciones más grandes, como la rodilla, la articulación del tobillo, seguidas de las articulaciones de la muñeca y los dedos, a menudo expresadas como sensibles e hinchadas alrededor de las articulaciones, pero Sin rojo, caliente, sin deformidad.
(3) síntomas del sistema digestivo: aproximadamente 2/3 pacientes tienen síntomas gastrointestinales, la dislocación abdominal es más común, el examen físico del abdomen tiene sensibilidad, generalmente no hay tensión muscular abdominal o sensibilidad de rebote, acompañado de náuseas, vómitos, a menudo Hay sangrado gastrointestinal, edema intestinal, hemorragia o rigidez, puede formar intususcepción, perforación intestinal, manifestaciones clínicas de hematemesis o melena, hay informes de pancreatitis.
(4) Otras manifestaciones: las personas con antecedentes de infección del tracto respiratorio superior pueden tener dolor de cabeza, fiebre baja, malestar general, hemorragia nasal o hemoptisis ocasionales, afectación del sistema nervioso como dolor de cabeza, anomalías conductuales y convulsiones, y un pequeño número de pacientes tienen miocarditis.
2. Rendimiento intrarrenal
La tasa de afectación renal de la púrpura alérgica es extremadamente alta. Incluso en pacientes con examen de orina normal, se encuentran lesiones inflamatorias glomerulares en el examen histológico renal. Los síntomas renales se pueden ver en cualquier momento de la enfermedad, pero dentro de las 4 semanas posteriores a la aparición de la púrpura. Más común, también puede aparecer más tarde, incluso después del inicio de la enfermedad durante varios meses a más de 2 años, ocasionalmente un pequeño número de pacientes, primero bajo el microscopio hematuria, después de la aparición de erupción cutánea y otros síntomas, la gravedad de la afectación renal y la piel, las articulaciones, No hubo una correlación significativa entre el grado de afectación gastrointestinal, y las principales manifestaciones clínicas de afectación renal fueron las siguientes:
(1) Hematuria: las manifestaciones clínicas más comunes de afectación renal son hematuria macroscópica o hematuria microscópica, que puede ocurrir de forma continua o intermitente. Es más común en niños con hematuria macroscópica que en adultos, y se exacerba después de una infección o cianosis. La mayoría de los casos son diferentes. El grado de proteinuria, la hematuria es causada principalmente por la nefritis, ocasionalmente debido al sangrado del uréter, la vejiga o la superficie de la uretra mucosa.
(2) proteinuria: la mayoría de los casos tienen diferentes grados de proteinuria, la proteinuria es principalmente moderada, cuantitativa más de 2 g / día, y la gravedad de la hematuria no es necesariamente proporcional, los niveles de proteína sérica disminuyeron más que la proteinuria, La razón puede ser que, además de la fuga a través del riñón, la proteína también puede filtrarse de otras partes, como el tracto gastrointestinal, el tejido subcutáneo, etc. En algunos casos, la proteinuria puede estar presente en el rango del síndrome nefrótico.
(3) Hipertensión: generalmente hipertensión leve, hipertensión obvia y mal pronóstico.
(4) Otros: un pequeño número de pacientes tiene edema, la mayoría de los cuales son leves. La causa del edema está relacionada con proteinuria, pérdida de proteínas gastrointestinales y cambios en la permeabilidad capilar. La función renal es generalmente normal, y un pequeño número de pacientes tiene un aumento transitorio de la creatinina sérica.
3. Clasificación clínica
Según los cambios histológicos renales de la nefritis alérgica púrpura, la gravedad de la enfermedad es muy diferente y las manifestaciones clínicas generalmente se dividen en 5 tipos:
(1) síndrome de nefritis púrpura aguda: las características clínicas de este tipo son hematuria, proteinuria, edema e hipertensión, aparición aguda, similar a la nefritis aguda, la mayoría de las cuales son de este tipo, los cambios histológicos son principalmente nefritis proliferativa focal o difusa Nefritis proliferativa.
(2) nefritis purpúrica leve: manifestada como hematuria asintomática, proteinuria, edema, hipertensión o disfunción renal, la incidencia de este tipo solo es superada por el síndrome de nefritis púrpura aguda, el pronóstico es bueno, patológicamente en su mayoría anormalidades menores O cambios focales segmentarios.
(3) Síndrome de nefritis crónica púrpura: este tipo de inicio es lento, los síntomas de la nefritis persisten después de los cambios en la piel, a menudo acompañados de diversos grados de disfunción renal, más comunes en adultos, mal pronóstico, cambios patológicos en cambios proliferativos difusos, Puede estar asociado con la formación de media luna o esclerosis glomerular.
(4) síndrome nefrótico púrpura: este tipo tiene el síndrome nefrótico típico, la mayoría de los cuales están asociados con disfunción renal, mal pronóstico, lesiones glomerulares severas, nefritis proliferativa difusa, a menudo acompañada de diversos grados de formación de media luna.
(5) Nefritis púrpura progresiva rápida: pacientes con inicio agudo, oliguria temprana o ausencia de orina, daño renal progresivo, nefritis progresiva rápida, deterioro rápido de la enfermedad, a menudo murieron por insuficiencia renal en poco tiempo, Este tipo es raro, más del 50% de los exámenes patológicos tienen formación de media luna.
Examinar
Examen de nefritis alérgica púrpura
Examen de rutina de sangre
Las plaquetas, el tiempo de sangrado, el tiempo de coagulación, el tiempo de retracción del coágulo y el tiempo de protrombina son normales, y el sangrado severo puede estar asociado con anemia.
2. Examen inmunológico
La IgA sérica aumentó, la IgG, la IgM fue normal, la IgA comenzó a aumentar 2 semanas después del inicio, C3, C4, CH50 mayormente normal o mayor, la interleucina-6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral (TNF-a) Levantar
3. Función renal
El nitrógeno ureico en sangre, la creatinina se pueden aumentar y el aclaramiento de creatinina se puede reducir.
4. Control de orina
Se pueden observar hematuria, proteinuria y orina tubular.
Biopsia renal: la condición patológica principal de la nefritis alérgica púrpura es la proliferación de células mesangiales, a menudo acompañada de diferentes grados de proliferación de células endoteliales y células epiteliales. La proliferación de células epiteliales a menudo se adhiere al globo y forma una pequeña media luna. La mayoría de los glomérulos afectados están por debajo del 50%. Aunque algunas lesiones focales muy leves también pueden tener formación de media luna, la mayoría de los estudiosos creen que la formación de media luna es una manifestación patológica prominente.
Otra inspección
Espejo de luz
Las lesiones mesangiales son causadas principalmente por cambios leves a severos.Las lesiones principales de las esferas pequeñas son hiperplasia mesangial segmentaria focal con varios grados de proliferación celular, necrosis focal pequeña, exudación y capilaridad. La trombosis intravascular, la hialinosis glomerular, los cambios capilares de doble vía, etc., a menudo acompañados por diversos grados de media luna, los glomérulos agudos pueden tener formación de cicatriz segmentaria focal Endurecimiento, casos más graves de lesiones tubulares e intersticiales renales, hinchazón de las células epiteliales tubulares, vacuolización, necrosis, atrofia, infiltración de células inflamatorias intersticiales o fibrosis (Figura 1).
Zollinger resumió 349 casos de cambios patológicos de nefritis alérgica púrpura y los dividió en 4 tipos:
(1) nefritis proliferativa focal, 49%.
(2) lesiones leves o tipo de nefritis proliferativa mesangial, 37%.
(3) tipo de nefritis creciente, 5%.
(4) Tipo de nefritis capilar mesangial, 1%.
De acuerdo con las lesiones de hiperplasia mesangial leve a diferentes grados de formación de media luna, de acuerdo con los estándares de la Sociedad Internacional de Nefrología Infantil (ISKDC), combinadas con las características patológicas de la nefritis alérgica púrpura de China, puede cambiar la microscopía óptica de la nefritis alérgica púrpura. Dividido en 6 niveles,
Grado I: lesiones menores.
Grado II: hiperplasia mesentérica focal o difusa.
Grado III: hiperplasia mesangial focal o difusa, <25% de formación de media luna y / o esclerosis glomerular.
Grado IV: Igual que III, formación de media luna y / o esclerosis glomerular, la proporción es entre 25% y 50%.
Grado V: Igual que III, esclerosis creciente y / o glomerular, con una proporción del 50% al 75%.
Grado VI: Igual que III, esclerosis creciente y / o glomerular> 75%, o nefritis proliferativa de membrana.
2. Inmunofluorescencia
La inmunofluorescencia es principalmente deposición de IgA, la tasa positiva es del 90% al 100%, distribuida principalmente en el área mesangial, también en la pared de los vasos sanguíneos, algunos pueden estar acompañados por IgG, IgM, C3, properdina y fibrina difusa granular o Depósitos a granel, depósito de antígeno asociado a fibrina en el área creciente o necrótica, con menos depósitos de C4 o C1q (13/104, 12.5%), patología Uab, IGH, R-GH II, III La mayoría de los grados, mientras que la patología de tipo NS, HT, RPGN es más de grado IV ~ VI, los primeros tres tipos de depósito clínico simple de IgA, mientras que los tres últimos depósitos clínicos simultáneos de IgA, IgG, IgM, láser Muda enfocado La microscopía de barrido (CLSM) se utilizó para observar los componentes principales de los complejos inmunes como IgA y C3. La estructura espacial de la capa externa de IgA se dañó levemente, mientras que el complejo inmunitario se expuso sin IgA. El daño renal fue intenso, lo que sugiere que los componentes del complemento estaban en contacto directo. Los receptores de células o mesangiales intersticiales causan descomposición celular e inflamación. La biopsia de la piel reveló la deposición de IgA en la pared capilar, ya sea en el sitio con erupción o sin erupción.
3. Microscopía electrónica.
Se puede ver que las células mesangiales proliferan, la matriz aumenta, hay áreas mesangiales extensas y depósitos densos de electrones irregulares debajo de las células endoteliales. Los componentes de IgA en la sustancia densa de electrones se confirman por microscopía inmunoelectrónica. Ocasionalmente, la densidad electrónica es densa bajo las células epiteliales. Deposición con rotura de la membrana basal e infiltración de neutrófilos luminales.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación de la nefritis alérgica púrpura.
La nefritis alérgica púrpura debe tener las características de púrpura alérgica y nefritis para confirmar el diagnóstico. Debido a que la enfermedad tiene un compromiso especial de la piel, las articulaciones, el tubo digestivo y el riñón, el riñón tiene cambios patológicos proliferativos mesangiales basados principalmente en el depósito de IgA. No es difícil diagnosticar el diagnóstico. Alrededor del 25% de los pacientes tienen afectación renal leve. Se necesita un examen de orina repetido para detectar la base principal de la afectación renal. Si es necesario, el examen patológico del riñón puede ayudar a confirmar el diagnóstico. La prueba de suero para IgA e IgM es mayormente elevada, IgG. Normal, en muchos casos, aumenta la cantidad de crioglobulina en la sangre. Los cambios patológicos del riñón en esta enfermedad son similares a los de la nefropatía por IgA, pero la necrosis capilar glomerular y el grado de deposición de celulosa son más pesados, por lo que debe distinguirse.
Diagnóstico diferencial
Nefritis aguda
La enfermedad es diferente de la nefritis púrpura porque el C3 sérico está mayormente disminuido; no hay erupción, artritis y cólico; la biopsia de piel y la biopsia renal pueden ayudar a identificar.
2. Nefritis lúpica
La erupción por nefritis lúpica tiene un eritema característico de mariposa o eritema discoide, principalmente eritema congestivo; además del lupus, además de las articulaciones, erupción, abdomen y riñón, hay muchos daños sistémicos que incluyen fotoalérgica, úlcera oral, serositis, nervio Las manifestaciones sistémicas, el examen anormal del sistema sanguíneo, el examen inmunológico mostraron disminución de C3 en suero, anti-dsDNA positivo, anticuerpo anti-Smith positivo, anticuerpo antinuclear positivo; biopsia de la piel: lupus positivo; biopsia renal: lupus renal con cambios patológicos de tipo V, renal pequeña La pared capilar de la pelota fue cambiada por "oreja de platino", y la inmunofluorescencia mostró un "hall lleno brillante". IgG, IgM, IgA, C3 depositados conjuntamente, principalmente IgG, IgM.
3. Vasculitis primaria (micro poliarteritis, granuloma de Wegener)
Además de la erupción, el daño renal, el tracto respiratorio superior, el rendimiento pulmonar, la biopsia de piel o nódulo mostraron hinchazón de las células endoteliales de la pared de los vasos sanguíneos, hiperplasia, necrosis de células medias con infiltración inflamatoria de células, edema, a veces acompañado de una gran cantidad de linfocitos. , monocitos, células gigantes multinucleadas e infiltración de neutrófilos, incluso lesiones granulomatosas, sin depósito de inmunoglobulinas, inmunofluorescencia negativa, biopsia renal: necrosis segmentaria glomerular con infiltración periférica inflamatoria celular e incluso granuloma La formación, puede estar asociada con el cuerpo creciente, la inmunofluorescencia más negativa, a veces manifestada como arteriitis necrotizante, se pueden encontrar autoanticuerpos antigénicos citoplasmáticos (ANCA) en la sangre, la micro-poliarteritis es principalmente PANCA perinuclear, El antígeno objetivo es la mieloperoxidasa (MPO), el granuloma de Wegener es principalmente C-ANCA citoplasmático y el antígeno objetivo es la proteasa 3 (PR3).
4.Nefropatía por IgA (IgAN)
La nefropatía por IgA es causada principalmente por hematuria macroscópica repetida, con pocas erupciones cutáneas, dolor en las articulaciones y manifestaciones abdominales; IgAN es más común en la edad adulta; el examen patológico es más común en depósitos de IgA, IgG, IgM, y la proporción de depósito de C4 / C1q en la activación del complemento clásico aumenta significativamente. La nefritis por púrpura sexual es difícil de distinguir de la nefropatía por IgA según los cambios en la patología renal y la inmunopatología. La mayoría de los autores creen que el proceso clínico y patológico de la nefritis alérgica por púrpura renal es muy similar a la nefropatía por IgA, por lo que se consideran dos enfermedades diferentes de la misma enfermedad. Rendimiento, la nefropatía por IgA se ve afectada principalmente por la afectación renal, la nefritis alérgica púrpura además de la afectación renal y el daño sistémico del sistema, otros estudios genéticos encontraron que las dos enfermedades ocurrieron en la misma familia, fenotipo genético C4 homocigoto ineficaz (homocigoto Fenotipo C4 nulo) aumentó en frecuencia, todos los cuales mostraron anormalidades inmunorreguladoras de IgA, como IgA y macromolecular (poli) IgA aumentaron, la proporción de células plasmáticas IgA / células plasmáticas IgG en el tejido linfoide de las amígdalas aumentó en ambos pacientes, alergias La nefritis de púrpura sexual es una vasculitis sistémica, también una nefropatía secundaria por IgA, que se asocia patológicamente con nefropatía por IgA con enfermedad mesangial. Principalmente, con formación creciente y esclerosis glomerular, especialmente en pacientes con nefropatía por IgA, episodios recurrentes de hematuria, independientemente de las manifestaciones clínicas o antecedentes genéticos, en comparación con otros tipos clínicos de nefropatía por IgA y alergias. Hay muchas similitudes en la nefritis púrpura, pero aunque hay muchas similitudes entre la nefritis alérgica púrpura y la nefropatía por IgA, todavía hay diferencias significativas entre los dos (Tabla 1).
5. Enfermedad de la sangre causada por la púrpura.
Debido al recuento de plaquetas y la hemorragia de la nefritis alérgica púrpura, el tiempo de coagulación es normal, por lo que puede distinguirse de la púrpura causada por enfermedades de la sangre.
6. abdomen agudo
Debido a que la púrpura alérgica abdominal es propensa a la nefritis, especialmente antes de la aparición de la púrpura, debe diferenciarse de apendicitis aguda, enteritis hemorrágica, perforación intestinal, pancreatitis aguda o cálculos renales; si hay hemoptisis, insuficiencia renal y Goodpaschu Identificación del síndrome (Goodpasture).
