pericarditis tuberculosa en niños
Introducción
Introducción a la pericarditis tuberculosa en niños. La pericarditis tuberculosa en China ocupa una posición importante en las enfermedades pericárdicas, representando del 21,3% al 35,8% de las enfermedades pericárdicas. En la actualidad, la incidencia de tuberculosis en el mundo está aumentando. La transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una de las principales causas. La pericarditis tuberculosa no es rara en la práctica clínica. Es más común en niños en edad escolar. La pericarditis tuberculosa se puede dividir en exudativa Y estrechando dos tipos. La aparición de pericarditis tuberculosa a menudo incluye tuberculosis linfática intratorácica, tuberculosis pleural o peritoneal, que puede ser causada por reflujo linfático o diseminación directa. También puede romperse directamente en la cavidad pericárdica por los ganglios linfáticos de licuefacción cerca del pericardio, o por diseminación de sangre sistémica. El proceso patológico de la pericarditis tuberculosa incluye cuatro períodos: sequedad, exudación, absorción y estrechamiento, dos etapas de exudación clínica y estrechamiento, y la pericarditis exudativa puede ser serositis múltiple sistémica. En parte, refleja la reacción de alta sensibilidad del cuerpo a la tuberculosis, y hay muchos tipos diferentes de exudado fibroso seroso acumulado en la cavidad pericárdica. Hay lesiones de tuberculosis miliar dispersas o cambios similares a los quesos en la superficie del pericardio, y el pericardio está hinchado y cubierto. Celulosa, empañada, cuando el curso de la enfermedad es suave, el pericardio y la celulosa pueden restablecerse completamente a la normalidad después de la absorción del exudado y la celulosa. Por ejemplo, el exudado se absorbe y la celulosa se mecaniza. La hiperplasia del tejido conectivo hace que el pericardio se espese y se adhiera ampliamente. Puede causar oclusión pericárdica e incluso adhesión de la pared torácica pleural, clínicamente conocida como pericarditis constrictiva o enfermedad Pick (Pick), el grado de engrosamiento pericárdico varía, casos severos de pericardio de hasta 2 cm De vez en cuando pericardio calcificación. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: la probabilidad de enfermedad en bebés y niños pequeños es 0.0031% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: cirrosis cardiógena, edema
Patógeno
Causas de pericarditis tuberculosa en niños
Causa:
Existen 4 tipos de Mycobacterium tuberculosis: humanos, bovinos, aves y ratones, mientras que las bacterias patógenas humanas son tuberculosis humana y tuberculosis bovina. La mayoría de la tuberculosis infantil en China es causada por tuberculosis humana, bacilo tuberculoso Fuerte resistencia, además de resistencia al ácido, resistencia a los álcalis, resistencia al alcohol, frío, calor, sustancias secas, ligeras y químicas tienen una fuerte tolerancia, el calor húmedo tiene un fuerte poder bactericida contra la tuberculosis, A 65 ° C durante 30 min, 70 ° C durante 10 min, 80 ° C durante 5 min para matar, la esterilización por calor seco es deficiente, el calor seco a 100 ° C tarda más de 20 minutos en matar, por lo que la esterilización por calor seco, la temperatura es alta, el tiempo debe ser largo, dentro Las bacterias de la tuberculosis se matan dentro de las 2 horas de la luz solar directa, mientras que la luz ultravioleta solo toma 10 minutos. Por el contrario, puede sobrevivir durante varios meses en la oscuridad. Las bacterias de la tuberculosis en el esputo usan 5% de ácido carbólico (fenol) o 20% de polvo blanqueador. Para la desinfección líquida, tarda 24 horas en surtir efecto.
Patogenia
La aparición de pericarditis tuberculosa a menudo incluye tuberculosis linfática intratorácica, tuberculosis pleural o peritoneal, que puede ser causada por reflujo linfático o diseminación directa. También puede romperse directamente en la cavidad pericárdica por los ganglios linfáticos de licuefacción cerca del pericardio, o por diseminación de sangre sistémica. El proceso patológico de la pericarditis tuberculosa incluye cuatro períodos: sequedad, exudación, absorción y estrechamiento, dos etapas de exudación clínica y estrechamiento, y la pericarditis exudativa puede ser serositis múltiple sistémica. En parte, refleja la reacción de alta sensibilidad del cuerpo a la tuberculosis, y hay muchos tipos diferentes de exudado fibroso seroso acumulado en la cavidad pericárdica. Hay lesiones de tuberculosis miliar dispersas o cambios similares a los quesos en la superficie del pericardio, y el pericardio está hinchado y cubierto. Celulosa, empañada, cuando el curso de la enfermedad es suave, el pericardio y la celulosa pueden restablecerse completamente a la normalidad después de la absorción del exudado y la celulosa. Por ejemplo, el exudado se absorbe y la celulosa se mecaniza. La hiperplasia del tejido conectivo hace que el pericardio se espese y se adhiera ampliamente. Puede causar oclusión pericárdica e incluso adhesión de la pared torácica pleural, clínicamente conocida como pericarditis constrictiva o enfermedad Pick (Pick), el grado de engrosamiento pericárdico varía, casos severos de pericardio de hasta 2 cm De vez en cuando pericardio calcificación.
Prevención
Prevención de la pericarditis tuberculosa en niños.
1. Controle la fuente de infección y reduzca la posibilidad de infección. El frotis positivo de tuberculosis es la principal fuente de tuberculosis en los niños. La detección temprana y el tratamiento racional de los pacientes con tuberculosis con baciloscopia positiva es una medida fundamental para prevenir la tuberculosis en los niños. Los miembros deben realizar exámenes detallados (fotografiar cofres, PPD, etc.) Se deben realizar exámenes físicos regulares para que las instituciones de atención primaria y de niños detecten y aíslen las fuentes de infección de manera oportuna, lo que puede reducir efectivamente la posibilidad de infección de tuberculosis en los niños.
2. La popularización de la vacuna BCG ha demostrado que la vacunación con BCG es una medida efectiva para prevenir la tuberculosis en los niños. BCG fue inventada por los médicos franceses Calmette y Guerin en 1921, por lo que también se llama BCG. En China, se prescribe para inocular BCG en el período neonatal. El músculo deltoides superior izquierdo se inyectó por vía intradérmica a una dosis de 0.05 mg / hora. El método de rascado ahora rara vez se usa. El Ministerio de Salud notificó en 1997 para cancelar el plan de reintegración de BCG de 7 y 12 años, pero si es necesario, el método relacionado con la edad A los niños que son negativos en la prueba aún se les puede dar múltiples cultivos. En el período neonatal, se puede inyectar BCG el mismo día que la vacuna contra la hepatitis B.
Contraindicaciones para la vacunación con BCG: respuesta positiva a la lignina; pacientes con eccema o enfermedad de la piel; período de recuperación de enfermedad infecciosa aguda (1 mes); displasia tímica congénita o enfermedad de inmunodeficiencia combinada severa.
3. La quimioterapia profiláctica se usa principalmente para los siguientes sujetos:
(1) Los bebés menores de 3 años no han sido vacunados con BCG y tienen una prueba positiva.
(2) Contacto cercano con pacientes con tuberculosis abierta (múltiples miembros de la familia).
(3) La prueba de esputo ha cambiado recientemente de negativa a positiva.
(4) La prueba de esputo es una respuesta positiva fuerte.
(5) Los niños con prueba de serotonina positiva necesitan usar hormona adrenocortical u otros agentes inmunosupresores por un período de tiempo más largo.
El medicamento utilizado para los medicamentos quimiopreventivos es principalmente isoniacida, la dosis es de 10 mg / (kg · d), el curso del tratamiento es de 6 a 9 meses, los recién nacidos de los padres de tuberculosis recién nacidos menores de 6 años y los recién nacidos de las mujeres con tuberculosis, independientemente del nudo Si los resultados de la prueba son todos iguales, se debe administrar la isoniacida. La dosis es la misma que la anterior. Después de 3 meses de administración, se realiza la prueba. Si es positiva, la isoniacida se continúa durante 9 meses; si la prueba es negativa (<5 mm) ), luego detenga la isoniacida.
Los niños anti-VIH positivos con antecedentes de tuberculosis deben recibir isoniazida durante 12 meses, independientemente del resultado de la prueba de nódulos.
Si el paciente con tuberculosis contactado por niños es resistente a la isoniazida, el fármaco quimioterapéutico debe cambiarse a rifampicina, 15 mg / (kg · d), 6-9 meses; si es resistente a la isoniazida y resistente a la rifampicina, Se recomienda administrar pirazinamida más ofloxacina durante 6 a 9 meses, o pirazinamida más etambutol durante 6 a 9 meses.
Complicación
Complicaciones de la pericarditis tuberculosa en niños. Complicaciones edema de cirrosis cardiogénica
Las complicaciones comunes de esta enfermedad incluyen taponamiento cardíaco y cirrosis cardiogénica.
1. El taponamiento cardíaco con pericarditis tuberculosa tiene una gran cantidad de derrame pericárdico, pero la tasa de formación es lenta, generalmente no causa complicaciones hemodinámicas agudas, como el taponamiento pericárdico agudo, pero puede tener síntomas y signos de taponamiento pericárdico crónico, Es un tampón de baja presión.
2. La cirrosis cardíaca debido a la constricción pericárdica crónica, hipertrofia, rigidez del pericardio limita el llenado ventricular, presión diastólica del ventrículo derecho y aumento de la presión auricular derecha, obstrucción del retorno venoso hepático, expansión y congestión de los senos intrahepáticos, opresión de adyacentes Los hepatocitos promueven la atrofia de los hepatocitos y aceleran la hiperplasia del tejido fibroso. Además, aumenta la permeabilidad de los senos hepáticos, se infiltra alto líquido de proteínas en la cavidad de Disse y el edema del seno paranasal, lo que dificulta la difusión de nutrientes desde el plasma hacia las células del hígado, lo que agrava el daño hepático. Finalmente, se forma cirrosis cardiogénica.
Síntoma
Síntomas de pericarditis tuberculosa en niños Síntomas comunes Fiebre inexplicada, enojo de la vena yugular, engrosamiento de la fibra pericárdica, ronquera, derrame pericárdico, hipoproteinemia, fiebre alta, reflujo yugular hepático, dolor sordo positivo, tos seca
1. Pericarditis tuberculosa exudativa: el inicio puede ser agudo y lento, tan corto como varios días, durante varios meses, la duración de la enfermedad está relacionada con la cantidad de exudado en la cavidad pericárdica y la tasa de producción, el paciente puede tener fiebre, más Para la fiebre baja, algunos casos pueden ser hipertermia, los primeros síntomas son principalmente dolor, principalmente debajo del esternón, principalmente dolor sordo o opresión en el pecho. Vale la pena señalar que los pacientes con pericarditis tuberculosa son mucho menos dolorosos que la pericarditis inespecífica aguda y el pericardio supurativo. La inflamación es obvia y grave. Cuando la cantidad de derrame pericárdico es grande, pueden aparecer síntomas de compresión cardíaca y de la vena cava, como tos seca, hipo, ronquera y edema de las extremidades inferiores. El corazón común aumenta más que moderadamente en el corazón, el ápice se debilita y el sonido cardíaco está muy lejos. Caballo corriendo, agrandamiento del hígado, ascitis, edema de las extremidades inferiores, congestión de la vena yugular, pulso impar, presión de pulso pequeña, expansión de la inhalación de la vena yugular, retorno venoso hepático-yugular positivo, debido a la presión de derrame pericárdico forzado del pulmón izquierdo inferior, Puede haber opacidad, ruidos respiratorios bronquiales y otros signos de consolidación pulmonar en la parte inferior izquierda de la espalda, pero cuando el inicio es lento, el exudado es menor o una gran cantidad de acumulación es muy lenta, no hay síntomas obvios de taponamiento cardíaco, aproximadamente la mitad de los pacientes sufren de En la etapa temprana de la inflamación, se puede escuchar el sonido de fricción pericárdica y la presión venosa aumenta significativamente.
2. Pericarditis constrictiva: inicio lento, que puede ser causado por el tipo de exudación aguda, pero la mayoría de los casos están ocultos debido a la etapa aguda, no se han encontrado, se han formado estrechamiento en el momento del tratamiento y la duración de la enfermedad puede ser de varios meses a varios Años, pero también hay menos de 2 semanas de enfermedad, el pericardio se ha engrosado para formar pericarditis constrictiva, más común en niños mayores, pero el caso más pequeño en nuestro caso es solo de 2 años, confirmado por cirugía, clínicamente, excepto por síntomas generales, principalmente disnea Y una serie de síntomas y signos de taponamiento cardíaco, que se manifiesta principalmente como hígado grande, seguido de ascitis, edema de las extremidades inferiores, congestión de la vena yugular, ronquidos pulmonares y cianosis labial, etc., también hay algunos casos típicos, los síntomas de taponamiento cardíaco no son obvios El derrame pleural, que tiene causas inexplicables a largo plazo, he visto 1 caso de pleuresía tuberculosa en un hospital extranjero durante 8 meses, eventualmente pericarditis constrictiva y otro caso de hipoproteinemia a largo plazo inexplicable. Después del diagnóstico de pericarditis constrictiva tuberculosa, que resulta en enteropatía perdedora de proteínas, una gran cantidad de proteínas del tracto intestinal perdió hipoproteinemia.
Examinar
Examen de pericarditis tuberculosa en niños.
1. Prueba de tuberculina: la prueba de tuberculina positiva y la presencia de tuberculosis en otras partes del cuerpo son útiles para el diagnóstico, y el 25% de los pacientes tienen una prueba de tuberculina negativa.
2. Examen de líquido de punción pericárdica: similar al exudado de pleuresía tuberculosa, puede tener derrame pericárdico sanguinolento, tuberculosis confirmada en el derrame pericárdico, pero la tasa positiva es baja, 20% a 50% de los casos de cultivo de Mycobacterium tuberculosis positivo, pericardio Un aumento significativo en la adenosina desaminasa ADA en el líquido es útil para el diagnóstico.
3. Biopsia pericárdica: puede verse en tejido de granulación similar al queso, la tasa positiva es del 50% al 75%.
4. Examen de rayos X: es muy importante determinar el derrame pericárdico. Cuando el derrame> 300 500 ml, la sombra del corazón se expande en forma de pera o matraz bajo fluoroscopia. El arco original desaparece, el corazón late debilitado o desaparecido, y la parte inferior del corazón se encuentra en la parte posterior. La sombra se ensancha y es esférica, la aorta se hace más pequeña y la vena cava superior se ensancha, y la radiografía es útil para el diagnóstico.
5. Examen de ECG
(1) Elevación del segmento ST: temprano (horas a días) a excepción de aVR, el segmento ST de V1 cae, el segmento ST de otras derivaciones está elevado, con V5, V6 obvio, el arco hacia atrás está hacia abajo y luego disminuye gradualmente, hacia atrás A la línea equipotencial.
(2) Cambio de la onda T: la onda T temprana está erecta. Cuando el segmento ST vuelve a la línea de base, la onda T se aplana o invierte gradualmente. Después de que la inflamación disminuye (semanas a varios meses), la onda T vuelve gradualmente a la normalidad, como volverse crónica. La inversión de la onda T puede existir por mucho tiempo.
(3) Se puede ver que la onda compleja QRS es de bajo voltaje.
(4) taquicardia sinusal.
(5) Un gran número de derrames pericárdicos puede causar alternancia eléctrica de ondas P, QRS y T, y puede ocurrir un bloqueo de rama derecha.
6. Ecocardiografía: se pueden detectar 15 ml de derrame, hay un área oscura líquida sin eco entre la pared posterior del ventrículo izquierdo y el pericardio posterior, de manera similar, puede haber esto entre la pared anterior del ventrículo derecho y la pared torácica. Existen áreas oscuras.
7. Exploración isotópica: la inyección intravenosa de albúmina marcada con 131I o la inyección intravenosa de 99mTc para exploración cardíaca, en comparación con la sombra del corazón de las radiografías, pueden determinar la presencia o ausencia de exudado.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de pericarditis tuberculosa en niños.
Criterios diagnósticos
El diagnóstico temprano es muy importante. Cualquier paciente con fiebre inexplicable, una gran cantidad de derrame pericárdico, especialmente el exudado con sangre, debe pensar primero en la pericarditis tuberculosa. Vale la pena señalar que la pericarditis tuberculosa también puede ocurrir durante el tratamiento de la tuberculosis. El diagnóstico exacto de la pericarditis tuberculosa es difícil de determinar por bacteriología, porque la tasa de crecimiento bacteriano en el derrame pericárdico es muy baja, no es fácil teñirla o detectarla microscópicamente, y lleva mucho tiempo obtener un cultivo de bacilos ácido-rápido, y la tasa positiva también es baja. En la etapa inicial, se pueden encontrar bacilos acidorresistentes en derrames pericárdicos o muestras de biopsia pericárdica, y se puede confirmar el diagnóstico. Se debe enfatizar que las limitaciones del sitio de la biopsia, la biopsia pericárdica negativa no puede excluir la pericarditis tuberculosa; No se observan bacilos acidorresistentes en sustancias hinchadas o similares al queso, y no se puede hacer un diagnóstico positivo de pericarditis tuberculosa, ya que estas sustancias también se pueden ver en lesiones pericárdicas crónicas reumatoides o similares al sarcoma para el taponamiento cardíaco o La punción pericárdica se debe realizar para derrames pericárdicos con un curso de al menos 1 semana y se deben examinar las muestras de esputo y aspiración gástrica del paciente. bacterias nucleares, en las siguientes circunstancias pueden ocurrir biopsia pericárdica quirúrgica:
1 aliviar el taponamiento del corazón
2 En el hospital durante más de 3 semanas, se desconoce el diagnóstico de etiología, o el tratamiento antituberculoso a ciegas durante más de 5 semanas todavía tiene fiebre y derrame pericárdico. En pacientes con pericarditis aguda que no conocen la causa, las pruebas de laboratorio deben incluir una prueba cutánea de tuberculina, también debe tenerse en cuenta que La prueba cutánea de tuberculina negativa por sí sola no puede negar la pericarditis tuberculosa, porque en pacientes con tuberculosis, aproximadamente el 30% puede no responder y ser negativa, y la actividad de adenosina desaminasa (ADA) del derrame pericárdico aumenta (Normal <45U / L) es útil para el diagnóstico de pericarditis tuberculosa. Por lo tanto, es necesario hacer un diagnóstico inferencial de pericarditis tuberculosa clínicamente, pero debe identificarse cuidadosamente. Por un lado, los pacientes con tuberculosis con enfermedades graves no deben ser ignorados. Por otro lado, los pacientes con tuberculosis no deben ser colocados en el tratamiento a largo plazo de múltiples fármacos antituberculosos.
Diagnóstico diferencial
En el área pre-cardíaca, se puede establecer el sonido de fricción pericárdica, y se puede establecer el diagnóstico de pericarditis.En el proceso de posible pericarditis, como dolor torácico, disnea, taquicardia y congestión venosa sistémica inexplicada o agrandamiento del corazón. Teniendo en cuenta la posibilidad de pericarditis acompañada de exudado, a menudo se produce la diferenciación de pericarditis supurante y otras causas de agrandamiento cardíaco, la vena yugular se dilata con venas extrañas, el ápice late débilmente, el sonido del corazón es débil y no hay soplo valvular. El tono extra diastólico temprano, el examen de rayos X o la fonografía cardíaca muestran que el contorno normal del corazón desaparece, el latido es débil; el electrocardiograma muestra bajo voltaje, el ST-T cambia y el intervalo QT no se prolonga, lo que es beneficioso para el diagnóstico del primero y más para el examen de ultrasonido. El examen con radionúclidos y la resonancia magnética, la punción pericárdica y la biopsia pericárdica pueden ayudar a confirmar el diagnóstico.El dolor intenso de la pericarditis inespecífica es similar al infarto agudo de miocardio, pero el primero a menudo tiene antecedentes de infección del tracto respiratorio superior antes del inicio, y el dolor es causado por la respiración. , tos o cambios en la posición del cuerpo y un aumento significativo del sonido de fricción pericárdica temprana, así como de la aspartato transferasa sérica, la lactato deshidrogenasa y el fosfato de creatina La quinasa es normal, el electrocardiograma no tiene onda Q anormal; esta última es más antigua, a menudo tiene antecedentes de angina o infarto de miocardio, el sonido de fricción pericárdica aparece de 3 a 4 días después del inicio, el electrocardiograma tiene onda Q anormal y la elevación del segmento ST de la espalda del arco Los cambios de inversión altos y de la onda T, a menudo arritmia severa y bloqueo de la conducción, como el dolor de pericarditis aguda principalmente en el abdomen, pueden diagnosticarse erróneamente como abdomen agudo, el historial médico detallado y el examen físico pueden evitar un diagnóstico erróneo, diferentes causas Las manifestaciones clínicas de la pericarditis son diferentes y el tratamiento es diferente, por lo tanto, después de establecer el diagnóstico de pericarditis aguda, es necesario aclarar aún más la causa y proporcionar instrucciones para el tratamiento, y el diagnóstico diferencial de cuatro pericarditis agudas comunes.
